Гемофилии

характеризующееся снижением или нарушением синтеза факторов свёртывания крови VIII (FVIII)

(при гемофилии А) или фактор IX (FIX) (при гемофилии В). Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, сцеплено с Х-хромосомой. Это определяет преимущественное возникновение болезни у лиц мужского пола, а носительство – у лиц женского пола.

новорожденных мальчиков) 80%
снижение активности фактора IX-гемофилия В (1 на 30

тыс) 20%

женщины выступают носителями. У мужчин с гемофилией дочь всегда является

носителем, а сын всегда будет без гемофилии.

кровоизлияниями как в мягкие
ткани, так и в суставы, выраженной патологией

опорно-двигательного аппарата -
типичен для гемофилии А и В;
2) петехиально-пятнистый (синячковый) - характерен для тромбоцитопений,
тромбоцитопатий и некоторых нарушений свертываемости крови (исключительно
редких) - гипо- и дисфибриногенемий, наследственного дефицита факторов Х и II,
иногда VII;
3) смешанный синячково-гематомный - характеризуется сочетанием
петехиально-пятнистой кровоточивости с появлением отдельных больших гематом
(забрюшинных, в стенке кишечника и т.д.) при отсутствии поражений суставов и
костей ( отличие от гематомного типа) либо с единичными геморрагиями в суставы:
синяки могут быть обширными и болезненными.Такой тип кровоточивости наблюдается
при тяжелом дефиците факторов протромбинового комплекса и фактора XIII,
болезни Виллебранда, ДВС-синдроме, передозировке антикоагулянтов и
тромболитиков, при появлении в крови иммунных ингибиторов факторов VIII или IX;

эритемы ( на воспалительной основе), возможно присоединение нефрита и
кишечных кровотечений;

наблюдается при инфекционных и иммунных васкулитах,
легко трансформируется в ДВС- синдром (разграничение представляет большие
трудности);
5) ангиоматозный тип наблюдается при телеангиэктазах, ангиомах,
артериовенозных шунтах, характеризуется упорными строго локализованными и
привязанными к локальной сосудистой патологии геморрагиями.

пуповины у новорождённых, кефалогематома, кровоизлияния под кожу. На первом году

жизни у детей, страдающих гемофилией, кровотечение может возникнуть во время прорезывания зубов. Заболевание чаще выявляют после года, когда ребёнок начинает ходить, становится более активным, в связи с чем возрастает риск травматизации. 

мышечные ткани, наиболее часто локализуются в области мышц, несущих на

себе наибольшую статическую нагрузку (подвздошно-поясничная, четырехглавая мышца бедра, трехглавая мышца голени); гематомы в местах инъекций (поствакцинальные, манипуляционные)

обусловленным повышением внутрисуставного давления. Сустав увеличен в объеме, кожа над

ним гиперемирована и горячая на ощупь. При больших кровоизлияниях может определяться флюктуация. Если гемартроз возник после травмы, нужно исключить дополнительные повреждения (внутрисуставной перелом, отрыв мыщелка, ущемление тканей).

в связи с травмами поясничной области. Гематурия может сопровождаться дизурическими

явлениями, приступами почечной колики, обусловленными образованием сгустков крови в мочевыводящих путях. На основании исследования почек у больных гемофилией могут быть обнаружены такие нефрологические нарушения, как почечный капиллярный некроз, гидронефроз, пиелонефрит.
Кровоизлияния в головной и спинной мозг и их оболочки - возникают в связи с травмой. В отдельных случаях причиной таких кровоизлияний может быть гипертонический криз или прием препаратов, значительно нарушающих гемостатическую функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, бутадион и др.). Проявляются симптоматикой, характерной для нарушения мозгового кровообращения.
Кровотечения при экстракции зубов - «Отсроченные» кровотечения

кишечного тракта. Характеризуются появлением гематомезиса - рвоты в виде «кофейной

гущей», меленой. Профузные желудочно- кишечные кровотечения при гемофилии могут быть спонтанными. Они могут быть вызваны приемом ацетилсалициловой кислоты, других нестероидных противовоспалительных средств. Кроме того, источником кровотечения являются латентные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, также эрозивные гастриты, геморроидальные узлы.
Кровоизлияния в брыжейку и сальник - могут имитировать острое хирургическое заболевание органов брюшной полости (острый аппендицит, кишечную непроходимость и др.) и сопровождаются соответствующими симптомами.

находится в пределах референтных величин и нет явных причин дисфункции

тромбоцитов; при отсутствии кровотечений, достаточном уровне фактора свертывания в крови, в общем анализе крови может не определяться никаких патологических изменений.
Общий анализ мочи (выявляются признаки гематурии: содержание эритроцитов, белка); тест генерации тромбина определяет индивидуальный режим подбора вида препарата, дозы, режима введения.
Коагулограмма: определяется удлинение активированного частичного тромбопластинового времени при нормальных показателях протромбинового времени, тромбинового времени. Снижение активности фактора свертывания крови VIII/IX ниже 50%, при нормальной активности и свойствах фактора Виллебранда; дополнительно для исключения ингибиторной формы проводят тест на наличие ингибирующих антител (IgG) к факторам свертывания VIII или IX. Определение ингибирующих антител (IgG) в крови пациента расценивается как наличие осложнения в виде ингибиторной формы гемофилии.
Группа крови и резус фактор (определяется каждый раз при госпитализации и острых кровотечениях при намерении применить трансфузионную терапию компонентами крови (свежезамороженной плазмы и криопреципитата), при хирургических вмешательствах.

Лабораторные исследования: 

креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза);
ИФА на маркеры вирусных гепатитов

(при постановке диагноза и, при гемотрансфузиях согласно соответствующим и нормативно – правовых актов в области трансфузиологии)
ПЦР на маркѐры гепатитов В и С при положительных тестах ИФА на маркеры вирусных гепатитов (согласно соответствующим и нормативно – правовых актов в области трансфузиологии);
ИФА на маркеры ВИЧ (раз в год и после гемотрансфузий и хирургических вмешательств согласно соответствующим и нормативно – правовых актов в области трансфузиологии);
Генетические исследования крови. Анализ мутаций на основе ДНК для определения специфических мутаций
Бактериологическое исследование биологического материала; данный вид исследования следует проводить для идентификации возбудителя инфекции.
Сывороточное железо, ферритин; выполняется с целью выявления постгеморрагической и/или иной сидеропении и назначения адекватной заместительной ферротерапии.
Определение активности фактора виллебранда для проведения дифференциальной диагностики.

катаральный, эрозивный, язвенный);
ЭКГ: для определения степени поражения миокарда;
УЗИ

органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь, почек) – выявление возможных гематом, псевдоопухолей;
Рентгенография органов грудной клетки выявление возможных гематом, псевдоопухолей;
УЗИ суставов, мягких тканей определение органических изменений костных структур сустава и околосуставных тканей, в том числе синовиальной дистрофии, при артропатии обнаружение сужение хрящевого пространства, наличия поверхностных эрозий, субхондральных кист, ангулярных деформаций;
Компьютерная томография, Магнитно-резонасная томография выявление возможных гематом, гемартрозов, псевдоопухолей, синовиальной дистрофии, итд
Эхокардиография: определение возможных очагов кровоизлияния;
Бронхоскопия: обнаружение источника кровотечения;
Колоноскопия: обнаружение источника кровотечения;
Обзорный снимок органов брюшной полости и малого таза: обнаружение источника кровотечения.
Рентгенография суставов:

Инструментальные исследования:

активность и поэтому их называют ингибиторными или ингибитором коагуляционного фактора

VIII. Появление таких антител есть тяжелым осложнением гемофи­лии А. астота ингибиторной формы гемофилии колеблется от 7 до 12%, а при очень тяжелой гемофилии - до 35%. Ингибитор чаще возникает у детей в возрасте 7-10 лет
Кровотечения становятся профузными, сочетанными, развивается тяжелая степень артропатии , приводящая к ранней инвалидности.

Ингибиторная гемофилия

свиной фактор свертывания крови VIII, активированные препараты протромбинового комплекса : антиингибиторный коагулянтный комплекс

(Фейба) и эптаког альфа [активированный] (НовоСэвен) . Свиной фактор свертывания крови применяют при высоком титре ингибиторов в крови (от 10 до 50 ВЕ и выше). У 40% пациентов через 1-2 нед лечения возникает ингибитор к свиному фактору VIII. Лечение начинают с дозы 100 МЕ/кг (2-3 раза/сут в течение 5-7 дней), которую при необходимости увеличивают. Для профилактики аллергических реакций и тромбоцитопении обязательно выполнение премедикации гидрокортизоном .

обход действия фактора VIII/IХ. В их состав входят факторы VII

и Х в активированном виде, что значительно повышает эффективность лечения. Антиингибиторный коагулянтный комплекс (Фейба) вводят в дозе 40-50 МЕ/кг (максимальная разовая доза - 100 ед/кг) каждые 8-12 ч.

Эптаког альфа [активированный] (НовоСэвен) образует комплекс с тканевым фактором и активирует факторы IХ или Х. Препарат вводят каждые 2 ч. Дозы от 50 мкг/кг (при титре ингибитора менее 10 ВЕ/мл) и 100 мкг/кг (при титре 10-50 ВЕ/мл) до 200 мкг/кг (при титре более 100 ВЕ/мл). В комбинации с ним, как и с антиингибиторным коагулянтным комплексом (Фейба), назначают антифибринолитические средства . Превышение доз антиингибиторного коагулянтного комплекса (Фейба) и эптакога альфа [активированного] (НовоСэвен) приводит к тромботическим побочным реакциям.

В комплексном лечении ингибиторных форм гемофилии возможно применение плазмафереза. После удаления ингибитора пациенту вводят концентрат фактора свертывания крови VIII в дозе 10000-15000 МЕ. Применяют различные виды иммуносупрессии: ГК , иммунодепрессанты .

вводят фактор свертывания крови VIII по 100 МЕ/кг и антиингибиторный

коагулянтный комплекс (Фейба) по 40-60 МЕ/кг 2 раза в сутки ежедневно до снижения уровня ингибитора до 1 ВЕ/мл.
Во второй период фактор свертывания крови VIII вводят по 150 МЕ/кг 2 раза в сутки до полного исчезновения ингибитора. В дальнейшем большинство пациентов возвращают к профилактическому лечению.
- II. Высокодозное лечение по протоколу Мальме. Лечение назначают пациентам с титром ингибитора более 10 ВЕ/кг. Проводят экстракорпоральную абсорбцию антител с одновременным введением циклофосфамида ( циклофосфана ) по 12-15 мг/кг внутривенно в первые 2 сут, а затем по 2-3 мг/кг применяют внутрь с 3 по 10 сут. Первоначальную дозу фактора свертывания крови VIII рассчитывают так, чтобы полностью нейтрализовать оставшийся в циркуляции ингибитор и повысить уровень фактора свертывания крови VIII более чем на 40%. Затем фактор свертывания крови VIII вводят повторно, 2-3 раза/сут, чтобы его уровень в крови сохранялся в пределах 30-80%. Кроме этого, сразу после первого применения препарата пациенту внутривенно вводят иммуноглобулин человека нормальный ( габриглобин-IgG ) в дозе 2,5-5 г в 1-е сутки или 0,4 г/кг в сутки в течение 5 сут.
Лечение с использованием промежуточных доз препаратов фактора VIII включает их ежедневное введение в дозе 50 МЕ/кг.
Применение низких доз фактора свертывания крови VIII предполагает первичное введение его в высокой дозе для нейтрализации ингибитора. В дальнейшем фактор вводят по 25 МЕ/кг каж-дые 12 ч на протяжении 1-2 нед ежедневно, далее - через день. Протокол применяют при угрожающих жизни кровотечениях и хирургических вмешательствах.

возникших кровоизлияний или кровотечений. Иными словами данное лечение проводится при

остро возникших геморрагических состояниях.

парентерального питания (Препараты, получаемые из крови)
 фактор свертывания крови

VIII, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконе (при гемофилии А);
 фактор свертывания крови IX,порошок Лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконе (при гемофилии В);
 октоког альфа, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконе (при ингибиторной форме гемофилии А или В);
 мороктоког альфа, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконе (при гемофилии А);
 нонаког альфа, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконе (при гемофилии В);
 эптаког альфа, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконе (при ингибиторной форме гемофилии А или В);
 Антиингибиторный коагулянтный комплекс, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконе (при ингибиторной форме гемофилии А или В)

Перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения)

 этанол раствор 70, 90 %;
 повидон – йод

раствор для наружного применения;
 перекись водорода раствор 3 %;
 йод раствор спиртовой 5 %.
Для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса:
 натрий уксуснокислый, натрия хлорид;
 калия хлорид раствор для инфузий;
 декстроза 5% –раствор для инфузии;
 натрия хлорид 0,9% –раствор для инфузии;
 калия хлорид 7,5% –раствор для инъекции в ампулах;
 декстроза 10%- раствор для инфузии.
Спазмолитические лекарственные средства: дротаверин таблетки;
Группа Опиоидные анальгетики:
 трамадол таблетки; или
 морфин 1% –раствор для инъекции.

инъекций; или
 транексамовая кислота таблетки.
Группа Нестероидные противовоспалительные препараты:

 целекоксиб, капсула; или
 мелоксикам таблетка; или
 парацетамол, таблетка; или
 нимесулид таблетка.
Группа Препараты моноклональных антител:
 ритуксимаб, концентрат для приготовления раствора для инфузии. Группа Противотуберкулезные лекарственные средства:
 рифампицин лиофилизат для приготовления раствора для инъекций