Слайд 1Герминоклеточные опухоли у детей
Демидчик ЮЕ
Слайд 2План лекции
Общие положения
Классификация
Этиология
Принципы лечения
Стадирование
Результаты и прогноз
Слайд 3Общие положения (1)
Герминоклеточные опухоли составляют 2-3% от всех злокачественных новообразований
детского возраста
Встречаются с частотой 4-6: 1 000 000 детского населения
Два
пика заболеваемости: до 3 лет и после 12
Чаще встречаются у девочек, реже – у мальчиков
Слайд 4Общие положения (2)
Основная локализация – яичники, яички
В 50% выявляются при
рождении
В 40% - развиваются в крестцово-копчиковой области
Слайд 6Общие положения (2)
В 80% герминоклеточные опухоли детского возраста доброкачественные
Редкие локализации
– шея, средостение, забрюшинное пространство и полость черепа
Гистогенез остается неясным
(примордиальные зародышевые клетки, клетки желточного мешка, плюрипотентные эмбриональные клетки и т.п.)
Слайд 7Общие положения (3)
Зародышевые клетки (germ cells) впервые появляются в эндодерме
желточного мешка и затем мигрируют в половой гребень эмбриона на
заднюю поверхность брюшной стенки. Образуют скопления
Опухоли могут возникать из этих скоплений, а также из мест, где миграция была неполной
Слайд 9Классификация
Опухоль желточного мешка
Герминома
Эмбриональный рак
Хорикарцинома
Полиэмбриома
Гонадобластома
Тератома
Зрелая
Незрелая
Злокачественные
опухоли
Слайд 10Злокачественные опухоли (1)
Опухоли желточного мешка (эндодермального синуса)
Напоминает желточный мешок в
ранних стадиях эмбиогенеза или эндодермальный синус мышей
На разрезе солидные струтуры
белого цвета с кистозными образованиями
Микроскопически – гетерогенные, состоят из производных желточного мешка, ретикулярных, псевдопапиллярных образований
Слайд 11Злокачественные опухоли (2)
Опухоли желточного мешка (эндодермального синуса)
Пик выявляемости – 1-4
года (в среднем 1,5 года
Описаны у мертворожденных
Основная локализация – корестцово-копчиковая
область // яички и яичники
У мальчиков составляет 80% злокачественных опухолей яичка
У девочек – 10% от всех опухолей яичников
Слайд 12Злокачественные опухоли (3)
Опухоли желточного мешка (эндодермального синуса)
Редкие локализации: средостение, влагалище,
забрюшинное пространство
Крайне редкие локализации: тимус, желудок, печень, мочевой пузырь
М.б. Изолированными
или частью тератом
Слайд 13Злокачественные опухоли (4)
Эмбриональный рак (состоит из недифференцированных клеток)
Состоит из эмбриональных,
железистых, папиллярных или светлоклеточных железистых структур эпителиального типа
Встречается у подростков
Часто
сочетается с тератомой
Слайд 14Злокачественные опухоли (5)
Хорионкарцинома
Существует в 2 различных формах
Гестагенной (происходит из плаценты)
Негестагенной
(происходит из неплацентарной ткани вне периода беременности)
Оба варианта состоят из
клеток хориона
Продуцирует гонадотропин
Слайд 15Злокачественные опухоли (6)
Герминома (семинома, дисгерминома)
Составляет 10% всех герминоклеточных опухолей
Экстрагонадные локализации
– гипофиз и средостение
Прогноз плохой
Слайд 16Злокачественные опухоли (7)
Семинома
Чаще бывают у мальчиков в возрастной группе
10-15 лет
Основная причина – крипторхизм и интратубулярная неоплазия
Слайд 17Злокачественные опухоли (8)
Дисгерминома
30% всех злокачественных опухолей у детей
Часто бывает при
недоразвитии половых органов, инфантилизме и псевдогермафродитизме
У части больных имеется аномальный
кариотип (мозаицизм 45XO/46XY)
Слайд 18Злокачественные опухоли (10)
Гонадобластома (Scully,1952)
Чаще возникает при дисгенезии гонад
80% больных фенотипически
женского пола, 20% - мужского
Описан мужской гермафродитизм
У мальчиков
сочетается с гипостадией, крипторхизмом, гинекомастией
Слайд 19Тератомы (1)
Состоят из трех слоев: эктодермы, мезодермы и эндодермы
Могут состоять
из кистозных и солидных элементов
Способны к малигнизации
Слайд 20Тератомы (2)
Чаще всего приводят к возникновению аденокарциномы и рабдомиосаркомы
Из экстраэмбриональных
структур могут возникать опухоли эндодермального синуса и хорионкарцинома
Слайд 21Тератомы (3)
Морфологически могут быть:
Зрелые
Состоят из высоко дифференцированных тканевых структур
Незрелые
Содержат
нейроглиальный или нейроэпителиальный элементы
Тератомы со злокачественными компонентами
Слайд 22Классификация герминоклеточных опухолей
Зародышевые клетки
Герминома/Семинома/
Гонадобластома
Недифференцированные
клетки
Эмбриональный рак
Дифференцировка
(Halperin E.C., Constine L.S., Tarbell
N.J. “Pediatric Radiation Oncology”, 1999)
Эмбрион
Экстраэмбриональная ткань
Опухоли желточного мешка
(эндодермального синуса)
Хорионкарцинома
Тератома
Слайд 23Этиология (1)
12-18% детей с герминоклеточными опухолями страдают сопутствующими врожденными аномалиями
Чаще всего – стеноз или атрезия анального кольца
Пример – триада
Currarino (1981):
Пресакральные герминоклеточные опухоли
Стеноз или атрезия анального кольца
Деформация мошонки
Слайд 24Этиология (2)
Синдром Klinefelter (ассоциирован с медиастинальными герминоклеточными опухолями)
Клиническое проявление полисомии
по X-хромосоме у мужчин (кариотипы 47,XXY; 48XXXY, 49 XXXXY; 48XXYY;
49XXXYY)
Первичный гипогонадизм, евнухоидное телосложение, высокий рост, гинекомастия, расстройства поведения, отставание в психическом развитии
Слайд 25Этиология (3)
Синдром Turner
Аномалия одной из X-хромосом у женщин. Обычно отсутствует
отцовская X-хромосома. В 60% случаев обусловлен монососмией X-хромосомы (кариотип 45,Х),
в 20% - мозаицизм (например 45,Х/46,XX). В 20% - 46,Х[delXp-]
Низкий рост, крыловидные складки шеи, бочкообразная грудная клетка, O-образное искривление рук, X-образное искривление ног, птоз, нарушение пропорций лица, низкий рост волос на затылке
Коарктация аорты, подковообразная почка, недоразвитие яичников (первичная аменорея), множественные пигментные невусы
На месте яичников находятся недифференцированные соединительнотканные тяжи без половых клеток и фолликулов
Слайд 26Этиология (4)
Синдром тестикулярной феминизации (синдром резистентности к андрогенам, AIS)
Причина –
отсутствие или дефект рецепторов к андрогенам в клетках-мишенях
Мужской кариотип (46,XY)
Женский
фенотип, отсутствие оволосения, аменорея в начале пубертатного возраста
Локализация яичек в паховом канале или в брюшной полости
Слайд 27Этиология (5)
Дисгенезия гонад
Причина – точечные мутации генов X-хромосомы, что
приводит к ранним нарушениям дифференцировки половых желез
Ооциты I порядка не
вступают в первое деление мейоза, не формируются первичные фолликулы
У всех больных женский фенотип (46,XX; 46XY).
Гонады – тяжистые, без ооцитов и фолликулов. Матка и придатки недоразвиты
Слайд 28Общие свойства (1)
Герминоклеточные опухоли часто производят белки – маркеры, определение
которых используется в диагностике и мониторинге
Слайд 29Общие свойства (2)
Альфа-фетопротеин (АФП)
Опухоли желточного мешка
Эмбриональный рак
Гликопротеин, который в
физиологических условиях обнаруживается в желточном мешке, фетальной печени и ЖКТ
Физиологическая
роль АФТ – ингибирование протеаз, промоция роста клеток и органов, иммуносупрессия во время беременности
В постнатальном периоде определяются только следы АФТ
Слайд 30Общие свойства (3)
Бета хорионический гонадотропин
Хориокарцинома (100%)
Герминома
Эмбриональный рак
Слайд 31Общие свойства (4)
Раково-эмбриональный антиген (РЭА)
Хориокарцинома (25%)
Опухоли желточного мешка
Эмбриональный рак
Онкофетальный
антиген, продуцируется в эмбриональном периоде и обнаруживается в ЖКТ и
сыворотке плодов
У взрослых имеются следы РЭА
Слайд 33Растут от передней поверхности крестца
Чаще всего проявляются наружным новообразованием, располагающимся
между анальным кольцом и крестцом
Кожа над опухолью м.б. нормальной, атрофичной,
напряженной или изъязвленной
Крестцово-копчиковые тератомы (2)
Слайд 34Опухоль может состоять только из тазового компонента
Тазовый компонент опухоли может
вызвать обструкцию прямой кишки или способен сдавливать мочеточники и мочевой
пузырь
В диагностике имеет значение определение уровней АФП и ХГТ
Крестцово-копчиковые тератомы (3)
Слайд 35Клинически проявляются наличием новообразования на шее или в полости рта,
носоглотки и ротоглотки
Часто бывают причиной обструкции респираторного тракта
Продуцируют опухолевые маркеры
Герминоклеточные
опухоли головы и шеи
Слайд 36Чаще всего развиваются бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании
Тератомы
и семинома могут достигать гигантских размеров
Медиастинальные герминоклеточные опухоли (2)
Слайд 37Несеминомные герминоклеточные опухоли средостения характеризуются высоко агрессивным течением
Производят маркеры –
АФП и ХГТ
Медиастинальные герминоклеточные опухоли (3)
Слайд 38Часто сочетается с гидроцефалией
Основные проявления – повышение внутричерепного давления, головные
боли, сонливость, тошнота
АФП и ХГТ
Слайд 39Абдоминальные и забрюшинные опухоли
Проявляются пальпируемым новообразованием
Другие признаки – тошнота,
боль в животе, анорексия
АФП и ХГТ
Слайд 40Герминоклеточные опухоли влагалища
Основное проявление – кровянистые выделения из половых путей
Чаще
всего бывают в возрасте до 3 лет
АФП и ХГТ
Слайд 41Стадии заболевания (1)
Экстрагонадные герминоклеточные опухоли:
I ст. - выполнение радикальной
операции при любой локализации, удаление копчика при крестцово-копчиковых тератомах, отсутствие
опухолевого роста в краях резецированных тканей и лимфатических узлах. Отсутствие опухолевых маркеров.
II ст. - микроскопические признаки резидуальной опухоли; вовлечение ЛУ и(или) наличие опухолевых маркеров
Слайд 42Стадии заболевания (2)
Экстрагонадные герминоклеточные опухоли:
III ст. - Макроскопическая резидуальная
ткань, массивное поражение ЛУ (> 2 cm). Опухолевые маркеры могут
выявляться или не выявляться
IV ст. - Висцеральные абдоминальные или отдаленные метастазы
Слайд 43Основное проявление в детском возрасте – пальпируемая опухоль в брюшной
полости
Другие проявления (обычно в возрасте 10-14 лет) – боль, тошнота,
рвота (м.б. при отсутствии пальпируемого новообразования)
Герминоклеточные опухоли яичника (2)
Слайд 44В 5% - двусторонние поражения
Характерно повышение уровней АФП и ХГТ
Герминоклеточные
опухоли яичника (3)
Слайд 45Стадии заболевания (1)
Опухоли яичника:
I ст. - опухоль ограничена одним
или обоими яичками, отсутствие злокачественных клеток в смывах из брюшной
полости. Показатели опухолевых маркеров не повышены в пределах времени их полужизни
II ст. - микроскопические признаки распространения резидуальной опухоли или метастазы в лимфатических узлах, отсутствие злокачественных клеток в смывах из брюшной полости. Опухолевые маркеры могут определяться или не определяться
АФП – 5 дней, ХГТ – 16 часов
Слайд 46Стадии заболевания (2)
Опухоли яичника:
III ст. - Вовлечение забрюшинных лимфатических
узлов > 2 cm при отсутствии висцеральных и экстраабдоминальных метастазов.
Наличие злокачественных клеток в смывах из брюшной полости
IV ст. - Висцеральные абдоминальные или отдаленные метастазы
Слайд 47Герминоклеточные опухоли яичка
Семинома
Слайд 48Основное проявление – бессимптомное новообразование мошонки
В 15-25% опухоль ассоциирована с
водянкой яичка
Опухоль часто бывает двусторонней
Герминоклеточные опухоли яичка (2)
Слайд 49Вероятность злокачественной опухоли увеличивается в 20-40 раз при неопущении яичка
Герминоклеточные опухоли яичка часто производят АФП и ХГТ
Герминоклеточные опухоли яичка
(3)
Слайд 50Стадии заболевания (1)
Опухоли яичка:
I ст. - опухоль ограничена одним
или обоими яичками без признаков распространения опухоли за пределы органа.
Показатели опухолевых маркеров не повышены в пределах времени их полужизни
II ст. - микроскопические признаки распространения опухоли за пределы яичка в мошонке или по ходу семенного канатика на расстояние менее 5 см от проксимальной границы опухолевого роста. Метастатическое поражение забрюшинных ЛУ < 2 cm и(или) повышение уровня опухолевых маркеров за пределами времени их полужизни
АФП – 5 дней, ХГТ – 16 часов
Слайд 51Стадии заболевания (2)
Опухоли яичка:
III ст. - Вовлечение забрюшинных лимфатических
узлов > 2 cm при отсутствии висцеральных и экстраабдоминальных метастазов
IV
ст. - Висцеральные абдоминальные или отдаленные метастазы
Слайд 52Общие принципы лечения (1)
Зрелые тератомы – операция
Незрелые тератомы – в
зависимости от степени дифференцировки подлежат только операции или операции и
адъювантной ХТ
Крестцово-копчиковые тератомы предполагают обязательное удаление копчика.
Без удаления – вероятность рецидива – 40%
Слайд 54Общие принципы лечения (2)
Герминоклеточные опухоли головы и шеи удаляются in
utero или в течение 50-60 минут после кесарева сечения
Герминоклеточные опухоли
яичников предполагают выполнение сальпингоовариоэктомии, оментэктомии, промывания брюшной полости и биопсии брюшины
Слайд 55Общие принципы лечения (3)
Герминоклеточные опухоли яичек - ингвинальная орхэктомия с
удалением оболочек
При эмбриональном раке яичек всегда следует выполнять радикальную лимфодиссекцию
(паховые, подвздошные и парааортальные лимфоузлы)
Слайд 57Результаты и прогноз
После хирургического лечения зрелых тератом – излеченность достигает
100%
Семиномы яичек и дисгерминомы яичников у девочек – от 80
до 100%
Плохой прогноз наблюдается при опухолях эндодермального синуса, эмбриональном раке
Слайд 58Месяцы
%
Выживаемость больных тератомой
