"Герпесвирусные инфекции
будут определять
будущее инфекционной
патологии в XXI веке"
Доклад Европейского
бюро ВОЗ (1987 г.)
ГОУ ВПО "РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И
СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ“
Доктор медицинских наук, профессор Э.Н.Симованьян
ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
9 ноября 2006 г.
Слайд 2АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ
1. Широкое эпидемическое распространение
2. Многообразие
этиологических агентов и клинических форм
3. Значимость системы "Герпесвирусы ― организм
ребенка" в формировании инфекционного процесса
4. Разработка программы диагностики и комплексной терапии, в том числе реабилитационой
5. Профилактика на прегравидарном, гравидарном и постнатальном этапах
Слайд 3 ШИРОКОЕ ЭПИДЕМИЧЕСКОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ
1. Антитела к герпесвирусам (ВПГ-1,
ВПГ-2, ВВЗ, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6, ВГЧ-7, ВГЧ-8) обнаруживают у 60-100%
населения Российской Федерации
2. Увеличение заболеваемости герпесвирусными инфекциями, особенно у пациентов с ИДС (50-75%), беременных женщин (20%)
3. Развитие внутриутробных герпесвирусных инфекций ― у 0,5-2% новорожденных
Слайд 4 МНОГООБРАЗИЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ АГЕНТОВ И КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ
ГЕРПЕСВИРУСЫ ЧЕЛОВЕКА
И ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Слайд 5ЧАСТОТА ГЕРПЕСВИРУСНЫХ МИКСТ-ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ
БОЛЬНЫЕ ОСТРОЙ ЭПШТЕЙНА-БАРР ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
(245 ЧЕЛ.)
БОЛЬНЫЕ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЭПШТЕЙНА-БАРР ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
(120 ЧЕЛ.)
Слайд 6ХАРАКТЕРИСТИКА МИКРОФЛОРЫ СЛИЗИСТОЙ РОТОГЛОТКИ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ (245 ЧЕЛ.) И
ХРОНИЧЕСКОЙ (120 ЧЕЛ.) ЭБВИ
ОСТРАЯ ЭБВИ
ОСТРАЯ ЭБВИ
ХРОНИЧЕСКАЯ ЭБВИ
Слайд 7ЧАСТОТА ХЛАМИДИЙНОЙ И МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИЙ (ПО ДАННЫМ ИФА) У БОЛЬНЫХ
ОСТРОЙ (245 ЧЕЛ.) И ХРОНИЧЕСКОЙ (120 ЧЕЛ.) ЭБВИ
ОСТРАЯ ЭБВИ
ОСТРАЯ ЭБВИ
ХРОНИЧЕСКАЯ
ЭБВИ
Слайд 8СИСТЕМА "ГЕРПЕСВИРУСЫ ― ОРГАНИЗМ РЕБЕНКА
Инфекционный процесс ― это взаимодействие
микроорганизма и макроорганизма в условиях влияния факторов окружающей среды
(Академик
РАМН В.И. Покровский, 2004 г.)
Герпесвирусные инфекции у ребенка
Герпесвирусы:
Широкий клеточный тропизм
Иммунодепрессивная активность
Состояние макроорганизма:
Группы риска
Нарушение иммунного ответа
Неблагоприятные факторы окружающей среды
Слайд 9СИСТЕМА "ГЕРПЕСВИРУСЫ ― ОРГАНИЗМ РЕБЕНКА"НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
Экологическое неблагополучие
Нарушение питания,
дефицит витаминов и микроэлементов
Стресс
Ухудшение социально-экономических условий
Организованные коллективы
Низкая санитарная культура
"Сексуальная
революция"
Слайд 10
СОСТОЯНИЕ ПРЕМОРБИДНОГО ФОНА БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ЭБВИ (245 ЧЕЛ.) И ХРОНИЧЕСКОЙ
ЭБВИ (120 ЧЕЛ.)
Слайд 12Особенности вирусной инфекции ВПГ
Слайд 15ИММУНОДЕПРЕССИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ ГЕРПЕСВИРУСОВ
МЕХАНИЗМЫ ИММУНОДЕПРЕССИВНОЙ АКТИВНОСТИ
ГЕРПЕСВИРУСОВ
Слайд 16ФОРМИРОВАНИЕ ВТОРИЧНОГО ИММУНОДЕФИЦИТА ПРИ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ
Распознавание антигена:
Макрофаги, дендриные клетки, В-лимфоциты
Активация
ИКК
Пролиферация ИКК
Клеточный ответ
Th0→Th1
Гуморальный ответ
Th0→Th2
Дифференцировка ИКК
CD8-ЦТЛ, CD4-ЦТЛ
CD20, IgA, IgM, IgG
IgA, IgM,
IgG, нейтрофилы
Элиминация антигена
CD8-ЦТЛ, CD4-ЦТЛ, макрофаги, NK-клетки
ОГВИ
ХГВИ
Апоптоз
ОГВИ
ХГВИ
ИЛ-1
ИФНγ
ОГВИ
ХГВИ
ХГВИ
ОГВИ
ИПГ
ЦМВИ
ЭБВИ
ОГВИ
ХГВИ
―
+
+
+
―
―
―
―
―
―
―
―
―
+++
ИЛ-4
Слайд 17ОТСУТСТВИЕ ПОЛНОЦЕННОГО ИММУННОГО ОТВЕТА У ДЕТЕЙ С ГЕРПЕСВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОГО
СТАТУСА БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ЭБВИ (245 ЧЕЛ.)
1. Иммунный ответ по клеточному
типу: повышение CD3, CD8, инверсия CD4/CD8, снижение CD16
2. Повышение активационных маркеров (HLA-DR) и рецепторов апоптоза (CD95)
3. Иммунный ответ по гуморальному типу: повышение CD20, IgA, IgM, IgG, ЦИК.
4. Повышение НСТ, снижение К ст. НСТ
Слайд 18ОТСУТСТВИЕ ПОЛНОЦЕННОГО ИММУННОГО ОТВЕТА У ДЕТЕЙ С ГЕРПЕСВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОГО
И ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЭБВИ (120 ЧЕЛ.)
1. Иммунный ответ по клеточному типу: снижение ИФНγ, CD3, CD4/CD8, CD16, рецепторов к ИЛ-2 (CD25), повышениме CD8
2. Снижение активационных маркеров (HLA-DR), повышение готовности к апоптозу (CD95)
3. Иммунный ответ по гуморальному типу: повышение ИЛ-4, CD20, IgA, IgM, IgG, ЦИК.
4. Повышение НСТ, снижение К ст. НСТ
5. Цитокиновый статус: снижение продукта Th1 (ИФНγ), хемотаксического фактора (ИЛ-8), повышение продукта Th2 (ИЛ-4), антагониста ИЛ-1 (ИЛ-1RA)
Слайд 19ПРОГРАММА ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ
1. Серологическое обследование (ИФА)
― ВПГ, ВВЗ, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6, ВГЧ-7, ВГЧ-8, хламидии, микоплазмы,
токсоплазмы и др.
2. Молекулярно-генетическое обследование (ПЦР) ― кровь, ликвор, мазки из носоглотки и др.
3. Бактериологическое и микологическое обследование
4. Иммунологическое обследование ― иммунограмма второго уровня, цитокиновый и интерфероновый статус
5. Цитологическое обследование ― ЦМК в слюне, моче.
6. Общий анализ крови, мочи.
5. Биохимическое обследование.
6. Инструментальное обследование (РКТ, МРТ, ЭЭГ, РЭГ, нейросонография, УЗИ, допплерометрия и др.)
Слайд 20
ЛАБОРАТОРНЫЕ МАРКЕРЫ АКТИВНОСТИ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ
ЦМВИ
Серологические маркеры (ИФА): IgM-АТ, IgM и IgG-АТ к предранним белкам ЦМВ, увеличение титра IgG в четыре и более раз в парных сыворотках, низкая и средняя авидность IgG-АТ (менее 50%)
Молекулярно-генетические маркеры (ПЦР): обнаружение ДНК ЦМВ в крови, ликворе
ИПГ
Серологические маркеры (ИФА): IgM-АТ, увеличение титра IgG в четыре и более раз в парных сыворотках низкая и средняя авидность IgG-АТ (менее 50%)
Молекулярно-генетические маркеры (ПЦР): обнаружение ДНК ВПГ в крови и ликворе
ЭБВИ
Серологические маркеры (ИФА): IgM и IgG-АТ к капсидному антигену ВЭБ (VCA), IgG-АТ к раннему антигену ВЭБ (ЕА)
Молекулярно-генетические маркеры (ПЦР): обнаружение ДНК ВЭБ в крови и ликворе
Слайд 21ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ
У ДЕТЕЙ
Комплексное использование медикаментозных средств этиотропной,
патогенетической направленности и немедикаментозных методов лечения.
Длительность, непрерывность и преемственность лечения
на этапах "Стационар → поликлиника → реабилитационный центр".
Составление индивидуальной программы терапии с учетом возраста пациента, активности инфекционного процесса, клинических, серологических, иммунологических и молекулярно-генетических показателей.
Слайд 22В 1996-2006 г.г. ПРОЛЕЧЕНИЕ 1425 ДЕТЕЙ С ГЕРПЕСВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ
ГЕРПЕСВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ ПО ЭТИОЛОГИИ
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГЕРПЕСВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ ПО ФОРМЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Слайд 23СТАНДАРТ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ГЕРЕПСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ
1. Базисная терапия
1.Охранительный режим
2. Лечебное питание
3. Противовирусные препараты:
виростатики ― изопринозин, валтрекс,, арбидол
препараты интерферона ― виферон, реаферон-ЕС-липинт
индукторы интерферона ― амиксин, анаферон, циклоферон, неовир
в/в иммуноглобулины
4. Иммунотропные прпараты:
иммунномодуляторы - полиоксидоний, ликопид и др.
цитокины - ронколейкин, лейкинферон
5. Системные и локальные антибактериальные препараты (имудон, деринат, ИРС-19, рибомунил, коллоидное серебро и др.)
6. Витаминно-минеральные комплексы ― мультитабс, вибовит, витасил-селен, киндер-биовиталь и др.
Слайд 24Механизм противовирусного действия препаратов в отношении ВЭБ
Внеклеточные вирионы
Абсорбция
и проникновение
Синтез ДНК
Синтез вир. белков
Сборка вириона
Выход вириона
В/в иммуногл., цитокины, изопринозин
Антиоксиданты
(вит Е,С,А,цинк,селен)
Аномальные нуклеозиды (ацикловир,валацикловир)
Интерфероны, индукторы интерферона
Изопринозин
Препараты метаболической терапии
Антиоксиданты
Интерфероны, индукторы интерферона
Слайд 25ЭТАПЫ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ГЕРПЕССВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ
1 этап ― монотерапия
Препараты
интерферона ― виферон
Индукторы интерферона ―амиксин, циклоферон, неовир, анаферон детский
Аномальные нуклеозиды
― валтрекс, ацикловир
2 этап ― комбинированная терапия
Изопринозин + интерфероны
Аномальные нуклеозиды (валтрекс или ацикловир) + интерфероны, затем индукторы интерферона
Слайд 26ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОТИВОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ МОНОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ЭПШТЕЙНА-БАРР ВИРУСНОЙ
ИНФЕКЦИИ
Количество больных, получавших лечение ― 68 чел.:
Виферон ― 23
чел.
Неовир ― 20 чел.
Амиксин ― 15 чел.
Арбидол ― 10 чел.
Слайд 27Форма выпуска:
- таблетки, покрытые оболочкой,
по 0,125 г № 6
-
таблетки, покрытые оболочкой,
по 0,06 и 0,125 г №10
Слайд 28Фармакодинамика
1. Является индуктором образования альфа-, бета- и гамма-интерферонов
Слайд 29Фармакодинамика
(продолжение)
2. Обладает иммуномодулирующим действием:
- восстанавливает нарушенное соотношение
Т-хелперы/Т-супрессоры
- активирует макрофаги
и цитотоксические ЕК-клетки
- стимулирует стволовые клетки костного мозга при
их депрессии
- повышает гуморальный ответ на внедрение патогенного вируса, в зависимости от дозы усиливает антителообразование
3. Оказывает прямое противовирусное действие
Слайд 30ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНОМАЛЬНЫХ НУКЛЕОЗИДОВ ПРИ ОСТРОЙ ЭПШТЕЙНА-БАРР ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
Количество больных, получавших
лечение ― 28 чел.:
Ацикловир перорально ― 15 чел.
Валтрекс ― 13
чел.
Слайд 31Механизм противовирусного действия ВАЛТРЕКСа (ВАЛацикловира)
Ф
Ацикловир
Здоровая клетка:
нет вируса
герпеса - нет вирусной тимидинкиназы - ацикловир не “активируется “
Ацикловир
Ф
Ф
Ф
Ф
Ф
Ацикловир
Ацикловир
Ф
Ф
Ф
Вирусна тимидин киназа
“активированный” ацикловир
Инфицированная вирусом герпеса клетка: вирус герпеса присутствует - вирусная тимидинкиназа присутствует - ацикловир “активируется “
Слайд 32ВАЛТРЕКС (ВАЛацикловир)
- хорошо проникает в организм
- сразу и полностью превращается
в ацикловир
- специфически активируется только в пораженных герпесом клетках
- специфически
встраивается в ДНК герпеса, блокируя его репликацию
- не накапливается и не действует в здоровых клетках
- одномоментно обрывает удлинение ДНК герпес-вируса
Только Валтрекс унаследовал профиль эффективности и безопасности ацикловира, подтвержденный 23-летним опытом применения в клинической практике.
Слайд 33 АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ
ИЗОПРИНОЗИН + ВИФЕРОН
ВАЛАЦИКЛОВИР ИЛИ
АЦИКЛОВИР+ВИФЕРОН
1. СТАРТОВАЯ ТЕРАПИЯ
2. ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
ПОВТОРНЫЕ КУРСЫ ИЗОПРИНОЗИНА + ПРЕПАРАТЫ
ИНТЕРФЕРОНА ПО ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ СХЕМЕ + ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ (ПОЛИОКСИДОНИЙ, ЛИКОПИД)
3. ЗАКРЕПЛЯЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
ИНДУКТОРЫ ИНТЕРФЕРОНА (АМИКСИН, АНАФЕРОН, ЦИКЛОФЕРОН) ПО ПРОЛОНГИРОВАННЫМ СХЕМАМ
Слайд 34Клинические показатели больных ОЭБВИ в периоде поздней реконвалесценции с учетом
схемы терапии
*
*
*
*
*
*
*
1. СТАРТОВАЯ ТЕРАПИЯ
Слайд 35СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ БОЛЬНЫХ ОЭБВИ В ПЕРИОДЕ ПОЗДНЕЙ РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ С УЧЕТОМ
СХЕМЫ ТЕРАПИИ
Слайд 36ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ БОЛЬНЫХ ОЭБВИ В ПЕРИОДЕ ПОЗДНЕЙ РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ С УЧЕТОМ
СХЕМЫ ТЕРАПИИ
Слайд 37Эффекты
Полиоксидония
Иммуно-
стимулирующий
Детоксицирующий
Антиоксидантный
Мембрано-
стабилизирующий
2. ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ
ТЕРАПИЯ
Слайд 38 Принцип
применения Полиоксидония в комплексной терапии
инфекционных процессов
1. Полиоксидоний целесообразно назначать
одновременно с антимикробными
химиотерапевтическими препаратами: антибиотиками, противогрибковыми
или противовирусными средствами.
2. Полиоксидоний повышает функциональную активность клеток
фагоцитарной системы, усиливая их способность поглощать и убивать
микробы, Т-лимфоцитов и NK-клеток, усиливая их способность разрушать клетки, инфицированные внутриклеточными возбудителями.
Антимикробные химиотерапевтические препараты, убивая или подавляя
функциональную активность возбудителя, делают их более чувствительными
к действию защитных сил организма: фагоцитов, NK-клеток, Т-лимфоцитов.
ПРИНЦИП ДВОЙНОГО УДАРА
Слайд 39Иммуномодулятор
с противовирусной
активностью
1-1
3.Закрепляющая терапия
Слайд 40 СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ
2. Интенсификация
Пробиотики и пребиотики ― бифиформ, бактериобаланс, дюфалак и др.
Препараты метаболической реабилитации ― актовегин, мексидол, эльквертин и др.
Энтеросорбенты ― смекта,неосмектин, фильтрум, энтерос-гель и др.
Гепатопротекторы (хофитол, галстена, урсосан и др.)
Нейро- и ангиопротекторы (глиатилин, энцефабол, инстенон, кавинтон, циннаризин и др.) ― по показаниям
Кардиотропные препараты (рибоксин, кокарбоксилаза, цитохром С, и др.) ― по показаниям
Ферменты (креон и др.) ― по показаниям
Антигомотоксические и гомеопатические средства ― афлубин, лимфомиозот, тонзилотрен, оциллококцинум и др.
ФТЛ ― массаж, ЛФК, магнитотерапия, лазеротерапия, иглорефлексотерапия электрофорез с гидрокортизоном, ГБО и др.
. Энргоинформационные препараты (имовины направленного действия
Слайд 41Бифиформ
Комбинированный пробиотик
ЛАКТУЛОЗА
ГЛЮКОЗА
ФАКТОР РОСТА
- дрожжевой экстракт
ФАКТОР АДГЕЗИИ - камедь
выпускается в кислотоустойчивых капсулах
обладает как про-, так и пребиотическими свойствами
штаммы бактерий, входящие в состав препарата, устойчивы ко многим антибиотикам
Слайд 42в качестве пребиотика и средства детоксикационной терапии
Слайд 46ДЛИТЕЛЬНАЯ ЭТАПНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ГЕРПЕСВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
1. Систематическое наблюдение участковым
врачом и инфекционистом до 6-12 месяцев ремиссии
2. По показаниям
― консультации специалистов (гематолога, ЛОР-врача, иммунолога, онколога и др.)
ЛАБОРАТОРНОЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. ОАК 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, затем 1 раз в 3 месяца, по показаниям ― чаще
2. Серологические маркеры герпесвирусов (ИФА)
3. ПЦР крови, мазков из ротоглотки и др.
4. Иммунограмма второго уровня
5. Биохимическое исследование
6. Инструментальное обследование (УЗИ органов брюшной полости, нейросонография и др.)
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Слайд 47ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ НА ПРЕГРАВИДАРНОМ, ГРАВИДАРНОМ И ПОСТНАТАЛЬНОМ ЭТАПАХ
Слайд 50
Благодарю коллег за участие в выполнении работы и присутствующих за
внимание!