Слайд 1Гипертензия при беременности
Учебный модуль 4MO
Слайд 2Преэклампсия (1)
Преэклампсия развивается у 3% беременных
Последствия для матери – эклампсия,
почечная и печеночная недостаточность, отек легких, внутримозговое кровоизлияние и др.
Последствия
для плода – плацентарная недостаточность, низкий вес при рождении и недоношенность
В развитых странах она является причиной 25% случаев рождения детей с очень низким весом (<1500 г) и 15% преждевременных родов
BMJ (2003)
Слайд 3Преэклампсия (2)
Повышает перинатальную смертность в 5 раз
Относительный риск рождения мертвого
плода при преэклампсии повышается в 9,6 раз
От преэклампсии ежегодно во
всем мире умирают 50000 женщин
Является одной из 3 основных причин материнской смертности.
Roberts JM (1998)
Слайд 4Преэклампсия - генерализованная
эндотелиальная болезнь
Спазм кровеносных сосудов
гипертония
Повышенная проницаемость,
«протекающий эндотелий» отек
ГИПОВОЛЕМИЯ
Гиперкоагуляция
тромбоз
Слайд 5Микроциркуляция при преэклампсии
Нормальная Преэклампсия
беременность
Эритроцит
Эритроцит
Отек
Гиповолемия
Тромбоз
Слайд 6Естественная история развития преэклампсии
Гипертензия недели, месяцы
Преэклампсия дни, недели
(гипертензия
и протеинурия)
Протеинурия – обычно первый симптом поражения органа-мишени
Тяжелая
преэклампсия часы, дни
Слайд 7Профилактика
Является необоснованным:
ограничение питания женщины для снижения сильного прироста веса тела.
утверждение
что потребление полноценной пищи в достаточном количестве надежно защитит от
пре-эклампсии
рекомендация о потреблении пищевых добавок с микроэлементами или
ограничение потребления соли и жидкости
Слайд 8Антитромбоцитарные средства и кальций
Применение антитромбоцитарных средств (аспирин в низкой дозе
75 мг)
снижает риск развития преэклампсии на 19% (ЧБНЛ =
69)
умеренно снижает частоту неблагоприятных исходов для плода (для детской смертности ЧБНЛ = 227)
Могут быть полезны в некоторых группах с повышенным риском – хроническая гипертония, антифосфолипидный синдром и т.д.
В группе высокого риска в дозировке 1-2 гр/сутки снижает риск развития преэклампсии на 60 %
Cochrane Review 2003
Слайд 9Слабая или умеренная гипертензия в период беременности
Гипотензивные средства снижают риск
развития тяжелой гипертензии в 2 раза
ОДНАКО
Не изменяют риск развития преэклампсии
[ОР 0,99 (от 0,84 до 1,18)]
Не оказывают отчетливого влияния на перинатальную смертность, преждевременные роды или на детей с низким весом для данного гестационного возраста
Cochrane Review (2001)
Слайд 10Гипотензивное лечение
Не предотвращает прогрессирование болезни до тяжелых осложнений
Не улучшает исходы
беременности
Считается, что лечение следует проводить при уровне артериального давления 160-170/110
мм рт. ст. и выше, в основном, с целью предотвращения внутричерепных кровоизлияний
Сильное снижение артериального давления может привести к нарушению маточно-плацентарной перфузии и вызвать дистресс плода
Слайд 11Лечение преэклампсии
Увеличение объема крови
Имеется недостаточно доказательств эффективности
Риск развития отека
легких и головного мозга
Диуретики
Усугубляют гиповолемию
Могут вызывать опасные побочные
эффекты
Антикоагулянты и антитромбоцитарные средства
Любое другое лечение
Отсутствуют доказательства эффективности
Слайд 12Применение препаратов при преэклампсии
Препараты для симптоматического лечения:
не влияют на прогрессирование
болезни и лишь до некоторой степени предотвращают опасные для жизни
осложнения у женщин
могут маскировать угрожающие симптомы
Единственным эффективным способом лечения является прерывание беременности сразу при появлении угрозы жизни матери и/или ребенка
Слайд 13Когда следует сохранять беременность?
Продление беременности – только для повышения
вероятности выживания плода
Выжидательная тактика может быть обоснованной при сроке беременности
менее 34-36 недель
Обязательным является тщательное контролирование состояния матери и плода
Слайд 14Показания для родов при преэклампсии
Доношенная / почти доношенная беременность
Нарушения в
состоянии плода
Развитие тяжелой преэклампсии
Слайд 15Тяжелая преэклампсия
Тяжелая гипертензия плюс протеинурия ИЛИ
Гипертензия любой степени плюс протеинурия
плюс один из усугубляющих симптомов:
гиперрефлексия, головная боль, нечеткость зрения
олигурия
боль в
верхней части живота, рвота
отек легких
тромбоцитопения, микроангиопатическая анемия
нарушение функции печени
нарушение функции почек
задержка роста плода
Слайд 16Лечение тяжелой преэклампсии (1)
Контроль артериального давления
Профилактика судорог
Обычно рекомендуется прерывание
беременности, независимо от ее срока
Слайд 17Лечение тяжелой преэклампсии (2)
Пролонгирование беременности (при необходимости) для
введения кортикостероидов
перевода в
лечебное учреждение более высокого уровня
Слайд 18Контроль артериального давления (1) Быстродействующие гипотензивные средства
Гидралазин
Внутривенное введение, обычно
в виде капельного вливания вместе с физиологическим раствором
Неприятные побочные эффекты,
примерно в 50% - тяжелые головные боли, пальпитация, беспокойство и тревога
Может скрывать симптомы приближающейся эклампсии
Нифедипин
Снижает артериальное давление, можно принимать внутрь
Головные боли даже чаще, чем при применении гидралазина
Лабеталол
Внутривенное введение, как альтернатива нифедипину
Меньше побочных эффектов
Нитропрусит натрия ?
Изокет ?
Слайд 19Контроль артериального давления (2) Гипотензивные средства длительного действия
Метилдопа
Вызывает чрезмерную
сонливость в первые 48 часов,
Является единственным гипотензивным препаратом, который,
кроме первоначального снотворного действия, практически не оказывает отсроченного влияния на ребенка
Бета-блокаторы, например, окспренолол, лабеталол и атенолол
Вызывают меньше побочных действий по сравнению с метилдопой
Клонидин
Начинает действовать быстрее метилдопы (примерно через 30 мин)
Слайд 20Профилактика судорог (1)
РКИ Эклампсия
Сульфат магния является препаратом выбора при
лечении эклампсии (для предотвращения повторных судорог).
Lancet (1995)
Он эффективнее диазепама на
50 % в отношении снижения материнской смертности (3,8% и 6,4%, соответственно) и частоты повторных приступов судорог (10% и 23%).
Значительно ниже неонатальные осложнения
Duley L, Henderson-Smart D (2003)
Слайд 21Профилактика судорог (2)
РКИ MAGPI
Риск развития эклампсии у пациентов с
тяжелой преэклампсией составлял 0,8 % при использовании сульфата магния и
1,9% в контрольной группе (плацебо)
11 предотвращенных случаев развития эклампсии на 1000 леченых пациенток
тенденция к снижению материнской смертности
снижение частоты отслойки плаценты (ОР = 0,67; 99% ДИ 0,45-0,89).
Lancet (2002)
Слайд 22Профилактика судорог (3)
Сульфат магния при нетяжелой преэклампсии
При нетяжелой преэклампсии
лечение сульфата магния, по-видимому, является неэффективным
В исследовании «MAGPI» побочные эффекты
после введения препарата магния отмечались у 25% женщин
Получены данные об увеличении смертности новорожденных при использовании препаратов магния для предотвращения преждевременных родов
Следует избегать продолжительного применения сульфата магния
Слайд 23Профилактика судорог (4)
Схема внутривенного введения сульфата магния (Зуспан)
Начать с
внутривенного введения нагрузочной дозы 4 -5 г в течение 20
минут (16-20 мл 25% раствора)
Затем продолжать вливание при скорости 1-2 г/час
Обычно лечение продолжают через 24 часа после родов или после последних судорог (в случае эклампсии)
Контроль: наличие надколенного рефлекса, частота дыхания выше 16 в минуту, а диурез в течение предыдущих 4 часов превышает 100 мл
Слайд 24Профилактика судорог (5)
Схема внутримышечного введения
сульфата магния (Притчард)
Начать с
введения 5 г 50% раствора сульфата магния путем глубокой внутримышечной
инъекции в верхний наружный квадрант каждой ягодицы (всего 10 г)
После этого внутримышечно вводить по 5 г 50% раствора через каждые 4 часа попеременно в верхний квадрант ягодицы
Внутримышечные инъекции болезненны и в 0,5% случаях могут сопровождаться образованием абсцесса. Поэтому более предпочтительным является внутривенный путь введения
Слайд 25Лечение повторных припадков
Если несмотря на введение препарата магния появятся повторные
припадки, то можно ввести диазепам (10 мг, внутривенно) или Тиопентал
(50 мг, внутривенно). Таким женщинам может потребоваться интубация трахеи для защиты дыхательных путей и обеспечения адекватной оксигенации
Последующие припадки следует контролировать путем периодической искуственной вентиляции с положительным давлением на выдохе и введения миорелаксантов
RCOG (1999)
Слайд 26Классификация гипертензивных нарушений при беременности (МКБ-10)
Хроническая гипертония и/или заболевание почек
диагностированная
до 20-й недели или продолжающаяся через 6 недель после родов
Хроническая
гипертония с сопутствующей протеинурией
сопутствующая преэклампсия
Протеинурия беременных (транзиторная)
Гипертония беременных (транзиторная)
Преэклампсия (гипертензия в сочетании с протеинурией при беременности)
Эклампсия (генерализованные судороги, судороги, не связанные с эпилепсией или другой известной патологией)
Неклассифицируемая гипертензия и/или протеинурия
Слайд 27Гипертензивные состояния у беременных
Хроническая гипертония
Индуцированная беременностью гипертония
Гестационная гипертония
Преэклампсия
Нетяжелая
Тяжелая
HELLP
- синдром
Эклампсия
3. Преэклампсия на фоне хронической гипертонии
Слайд 28Критерии гипертензии
Гипертензия
диастолическое АД ≥110 мм рт.ст. в единичном случае или
диастолическое
АД ≥ 90 мм рт.ст. при 2 измерениях с интервалом
в 4 часа
Тяжелая гипертензия
диастолическое АД ≥ 120 мм рт.ст. в единичном случае или
диастолическое АД ≥ 110 мм рт.ст. при 2 измерениях с интервалом в 4 часа
Слайд 29Критерии протеинурии
Протеинурия
≥ 0,3 г/24 часа или
≥ 0,3 г/л или ≥
1+ в двух пробах мочи, взятых с интервалом в 4
часа
Слайд 30Отеки
Отеки кистей и щиколоток часто являются нормальной физиологической реакцией (50-80%)
на усиление кровообращения и увеличение веса при беременности
Для диагностики преэклампсии
этот признак является почти бесполезным (если только отеки не появились внезапно и не являются сильными), а при неправильном применении он может стать причиной ненужной гипердиагностики.
Слайд 31Риск гипердиагностики
Слишком частая госпитализация
Излишние вмешательства с недоказанной эффективностью или даже
опасные для матери и ребенка
Необходимо применять строгие критерии для диагностики
При
слабо выраженном заболевании более безопасным является амбулаторное лечение
Слайд 32Преэклампсия: выводы (1)
Невозможно предотвратить во всей популяции
Невозможно вылечить у
беременной женщины
Возможно диагностировать с последующим тщательным контролированием основных симптомов путем
введения гипотензивных и противосудорожных средств
Слайд 33Преэклампсия: выводы (2)
Целью ведения таких пациенток является не профилактика, ранняя
диагностика и лечение, а выявление опасных изменений, их правильное устранение
и своевременные роды
Никакие другие способы лечения не оказывают положительного влияния на улучшение перинатальных исходов
Слайд 34Гипертензивные нарушения
Тактика ведения тяжелой преэклампсии и послеоперационного периода у женщин
с тяжелой преэклампсией / эклампсией
Слайд 35Основные причины материнской смерти при преэклампсии в Великобритании (1988-1990)
Церебральные осложнения 14
внутримозговые
кровоизлияния 10
субарахноидальные 2
ишемический инсульт 1
отек 1
Легочные осложнения 10
респираторный дистресс-синдром 9
отек 1
Другие 3
Слайд 36Опасности / трудности кесарева сечения под общей анестезией
Трудная интубация (отек
гортани)
Внутримозговые кровоизлияния
сильное повышение среднего артериального давления (САД) во время
интубации и экстубации / аспирации
если САД > 140 мм рт.ст., то внутримозговые кровеносные сосуды теряют способность контролировать тонус, что может привести к разрыву сосуда
Отек легких
очень высокое давление в легочных сосудах
Слайд 37Среднее артериальное давление (САД) и давление в легочной артерии во
время интубации / экстубации
ДЛА – давление в легочной артерии
ДЗЛ
– давление заклинивания в легочных сосудах
САД
мм рт. ст.
Аспирация
и
экстубация
Время (минуты)
ДЛА
ДЗЛ
Слайд 38Среднее артериальное давление (САД) и давление в легочной артерии при
эпидуральной анестезии
САД
мм рт. ст.
ДЛА
ДЗЛ
Время (минуты)
перерыв
ДЛА – давление в легочной артерии
ДЗЛ – давление заклинивания в легочных сосудах
Слайд 39Имеют ли преимущества немедленные роды путем кесарева сечения ?
Для пациенток
с выраженной преэклампсией немедленные роды путем кесарева сечения не являются
преимущественными
при кесаревом сечении чаще развиваются легочные осложнения как у матери, так и у новорожденного
родоразрешение посредством кесарева сечения не сопровождается снижением частоты каких-либо осложнений
Coppage KH, Polzin WJ (2002)
Слайд 40Кесарево сечение при эклампсии
Окончательным лечением эклампсии являются роды. Однако при
нестабильном состоянии матери нельзя проводить роды, даже в случае нарушения
состояния плода.
Роды можно проводить после адекватного контроля судорог и устранения выраженной гипертензии и гипоксии
Следует рассмотреть возможность вагинальных родов, однако для первобеременных женщин с неподготовленной шейкой матки при недоношенной беременности, скорее всего, потребуется кесарево сечение
RCOG (1999) Hood D. (1997)
Слайд 41Послеоперационные осложнения
Эклампсия (44 % от всех случаев)
Коагуляционные нарушения, кровотечения
Отек легких (70-80% - после родов), вызванный
мобилизацией интерстициальной жидкости
повышением
давления наполнения в сердце (увеличение преднагрузки и чрезмерная постнагрузка)
повышенной проницаемостью легочных капилляров
снижением коллоидного осмотического давления
Слайд 42Баланс жидкости после родов (кесарева сечения) у женщин с тяжелой
преэклампсией
Одной из основных причин смерти матери при преэклампсии /
эклампсии является ятрогенная перегрузка жидкостью
United Kingdom (1996)
Введение жидкости: стандартной схемой внутривенного введения жидкости является 85 мл/час.
RCOG Guidelines (1998)
Слайд 43Ведение послеоперационного периода при тяжелой преэклампсии
Продолжение введения сульфата магния (для
снижения риска развития эклампсии)
Тщательный контроль потребления жидкости (очень ограниченное)
Тщательный контроль
артериального давления
