Гломерулонефриты - особенности клиники, диагностика, лечение

в патологический процесс клубочков с последующим поражением канальцев и интерстиция,

что приводит к прогрессированию заболевания, а в конечном итоге к развитию ХПН.

участке (2000 человек) должно быть 2 больных с гломерулонефритом.
Тенденция к

росту гломерулонефрита:
по С-Петербургу с 1980 по 1995 гг с 0,19% до 0,41%.
Смерть от гломерулонфрита наступает в возрасте 40-50 лет, от ХПН. Как причина смерти при заболеваниях почек ГН установлен у 20-25% больных.
Гломерулонефрит занимает 3-4 место среди больных с патологией почек.

на

данном этапе нефрологии можно говорить с уверенностью о конкретном этиологическом факторе лишь в 10% случаев
острая бактериальная инфекция: -гемолитический стрептококк группы А («нефритогенный») стафилококк, пневмококк, их L-формы
вирусы (реже), в том числе HBV
простейшие (малярийный плазмодий)
вакцины, сыворотки
лекарства: аналгетики, сульфаниламиды, антибиотики
алкоголь, наркотики
опухоли (паранеопластический синдром)
профессиональные воздействия: ионизирующая радиация, углеводороды и органические растворители, бензол
ГН в «рамках» других заболеваний: инфекционный эндокардит, системная красная волчанка, геморрагический васкулит и др.)

при отсутствии связи с морфологической формой. ЦИК могут быть и

при обострении и в ремиссии. Антигены могут быть эндогенной и экзогенной природы.
ЦИК поглощаются и перевариваются моноцитами (макрофагами). Однако крупные ЦИК нейтрофилы не могут нейтрализоваать (реакция «сорванного фагоцитоза») и происходит запуск серии метаболических реакций («респираторный взрыв»).

(БМК).
Природа АГ различна: неколлагеновая часть БМК, перекрестное реагирование между

АГ гемолитического стрептококка типа А12 и структурными элементами почечных клубочков.
АТ в сыворотке встречаются в 15-18% случаев и они не имеют диагностического значения.

/острая(ый): - гломерулонефрит - гломерулярная болезнь – нефрит/
N01 Быстро

прогрессирующий нефритический синдром
N02 Рецидивирующая и устойчивая гематурия
N03 Хронический нефритический синдром
N04 Нефротический синдром
N05 Нефритический синдром неуточненный
N06 Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим поражением
N07 Наследственная нефропатия, не классифицированная в других рубриках
N08* Гломерулярные поражения при болезнях, классифицированных в других рубриках

г/сутки, микрогематурия). Протеинурия до 1 г/сутки иммуносупрессивная терапия не показана.

2. Гематурический ГН (постоянная или эпизодическая микро- или макрогематурией, протеинурией менее 1г/л.) Иммуносупрессивная терапия не показана.
3. Гипертонический вариант ГН (артериальная гипертония и протеинурия до 1 г/сутки, микрогематурия). АД не выше 130/80-85 мм рт.ст., а у больных с протеинурией более 1 г/сут – АД не выше 120-125/70-75 мм рт. ст.
4. Нефротический вариант ГН (протеинурия более 3,5 г/сутки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия и отеки). Требует агрессивной иммуносупрессивной терапии.
5. Смешанный вариант течения ГН. Агрессивная иммуносупрессивная терапия абсолютно показана, цитостатики предпочтительны.

гипертензии
отечный
«Большие синдромы»:
остронефритический
нефротический
почечной недостаточности: - острой

- хронической

мочевой синдром, олигурия, АГ, отеки


это может быть проявлением:
острого гломерулонефрита (нефротическая, развернутая форма)
быстропрогрессирующего гломерулонефрита (морфологически – экстракапиллярный)
обострения хронического гломерулонефрита, ранее никогда себя не проявлявшего
дебюта других заболеваний с поражением почек

(не является самостоятельной нозологической формой)
альбуминурия более 3,0 г/сутки

(селективная протеинурия)
гипоальбуминемия
диспротеинемия (гипер 2-глобулинемия)
гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия
липоидурия (обнаружение при микроскопии двоякопреломляющих кристаллов липидов)
отечный синдром (отсутствует в протеинурическую стадию, появляется в отечную стадию)
АД не повышено (или повышено незначительно)

мочи
Пастозность лица (в частности, век)
Увеличение веса тела
Тяжесть в области поясницы
Иногда

дизурические явления
Иногда незначительное повышение АД
Изменение цвета мочи: цвета крепкого чая, кофе, крайне редко – цвета «мясных помоев»;
Изменения цвета могут отсутствовать
Небольшой субфебрилитет
Ухудшение общего самочувствия
Все эти симптомы держатся недолго, их выраженность значительно вариирует

ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
моносимптомный - наиболее частый

(до 85%)
изолированный мочевой синдром при отсутствии артериальной гипертензии и отеков
нефротического типа - встречается редко (8-10%)
выраженная протеинурия, олигурия, отеки, иногда нерезкое повышение АД
развернутая (отечно-гипертоническая) форма - встречается в настоящее время редко (5%)
выраженная протеинурия, отеки, артериальная гипертензия (при данном варианте возможны осложнения)

подострое течение;
наличие множественной симптоматики (все «малые» симптомы);
необходимость проведения

«агрессивной» терапии (кортикостероиды, цитостатики);
различный исход: крайне редко – выздоровление; как правило – хронизация с быстрым развитием почечной недостаточности

артериальной гипертензией
Жалоб нет
Диагноз ставится случайно
Эта форма часто переходит в хроническую

ниже 60 г/л
Диспротеинемия
Гиперхолестеринемия более 6,5 мг/л
Массивные отеки

тонов
Тахи- бладисистолия
Развитие сердечной недостаточности

в легких
Отек сетчатки

2-4 недели и проходят первыми, затем нормализуется АД
Изменения в анализах

мочи до года
При их сохранении более года – хронизация процесса (ХГН)
Если эти изменения 8-9 месяцев, то это ОГН затянувшегося течения

1. Острая сердечная недостаточность (не более 3%):

левожелудочковая
тотальная
2. Острая почечная недостаточность (у 1%)
3. Эклампсия (судорожный синдром)
4. Кровоизлияние в головной мозг
5. Острые нарушения зрения (преходящая слепота)

(гормоны, иммунодепрессанты, гепарин, антиаггреганты, аминохинолиновые препараты)
Симптоматическое лечение
Санаторно-курортное лечение
Диспансеризация

отеков и АГ (2-4 недели, в тяжелых случаях до 6

недель)
Общий срок временной нетрудоспособности – 45-50 суток
Охранительный режим не менее 2 лет

и воды
Ограничение простых углеводов
Ограничение количества белка
Снижение энергетической ценности рациона
Уменьшение экстрактильных

продуктов
Достаточное витаминное обеспечение
Диеты 7а, 7б, 7 (последовательно)
Количество жидкости = диурез + 400 мл

инфекции в развитии острого гломерулонефрита (высокие титры противострептококковых антител, положительные

результаты смыва носоглотки па стрептококк, четкая связь с перенесенной ангиной, скарлатиной, рожистым воспалением кожи и др.) следует провести лечение пенициллином.

форма ОГН без АГ и гематурии;
Затянувшееся течение ОГН (протеинурия более

месяца) без АГ и сердечной недостаточности;
ОПН при ОГН
дозировка 1 мг/кг веса 1,5-2 месяца преднизолона
При высокой активности ОГН – пульстерапия метилпреднизолоном

резистентный к лечению ГК;
Противопоказания к ГК при нефротическом синдроме (АГ,

диабет, язвенная болезнь);
Развитие глюкокортикондной зависимости и побочных явлений глкокортикоидов

меркаптопурин назначают но 2 — 3 мг на 1 кг

массы тела больного (150 — 200 мг) в сутки, циклофосфамид — по 1,5 — 2,0 мг/кг (100 — 150 мг) в сутки, лейкеран — по 0,2 мг в сутки в течение 4 — 8—10 недель.
В дальнейшем рекомендуется поддерживающая терапия в суточной дозе, равной 1/2 или 1/3 оптимальной, на протяжении 4 — 6 месяцев (при необходимости — дольше)

ОГН
Развитие ОПН
Развитие ДВС-синдрома в фазе гиперкоагуляции

по 5000 — 10000 ЕД через каждые 4 — 6

ч. Суточная доза гепарина составляет 10000 — 40000 ЕД. Доза считается адекватной, если спустя 5 ч после подкожного введения гепарина время свертывания крови увеличивается в 2-4 раза по сравнению с исходным, тромбиновое время — в 2 раза.

Курс лечения гепарином обычно составляет 6 — 8 недель, при необходимости — до 3 — 4 месяцев.

По окончании курса лечения гепарином для продолжения антикоагулянтной терапии могут быть назначены антикоагулянты прямого действия в течение 1 2 месяцев в дозе, достаточной для поддержания протромбинового индекса на уровне 45 — 60 %.

В связи с медленным развитием аптикоагулянтного эффекта прямые антикоагулянты следует назначать за 1 — 2 дня до окончания лечения гепарином. Отмена гепарина производится путем медленного снижения доз в последнюю педелю лечения.

вариант ОГН, кроме гематурического

дозировки:
До 400 мг/сутки 4-8 недель;
Поддерживающая доза 50-75

мг/сутки до года и более.

снижение клубочковой фильтрации, почечного плазмотока, уменьшение экскреции натрия с мочой,

повышение АД. В этой связи показания к назначению их при остром гломерулонефрите резко ограничены.
Показанием к применению НПВС является ЗАТЯНУВШАЯСЯ ПРОТЕИНУРИЯ при отсутствии артериальной гипертензии, отеков, олигурии, выраженной активности воспалительного процесса.

группы препаратов;
Лечение отечного синдрома: диета 7, ограничение жидкости, разгрузочные дни

(овощной, арбузный, фруктовый), фуросемид, гипотиазид, верошпирон;
Лечение гематурического синдрома: аминокапроновая кислота, дицинон, аскорутин

недостаточности (традиционно);
Лечение ангиоспастической энцефалопатии (эклампсии):
режим голода и жажды, кровопускание

500 мл, в/м сульфат магнезии 2-4 раза в сутки – 10 мл, фуросемд в/в струйно 120-150 мг, эуфиллин 10 мл 2,4% медленно на глюкозе, в/в 2 мл 2,4% дроперидола или в/м 1 мл 2,5 аминазина;
При сохранении АД – в/в нитраты
При неэффективности – люмбальная пункция

недостаточности:
Ограничение жидкости, калия и белка, исключение из рациона натрий хлорида,

большие дозы мочегонных, гепарин, преднизолон;
При неэффективности - гемодиализ

течение ОГН
Противопоказания:
Выраженные проявления заболевания
Выраженная макрогематурия
Выраженные экстраренальные проявления ОГН (высокая, стойкая

АГ, выраженные отеки)

экстраренальных признаков заболевания и нормальной мочей – освобождение от работы

на 2 недели для продолжения патогенетической терапии

Лица перенесшие ОГН наблюдаются 2 года

– ограничение белка
Сочетанная терапия цитостатиками, преднизолоном, гепариног и курантилом. (месяцы-годы)
Пульс-терапия

метилпреднизолоном 2-3 раза через 3 дня
Пульс-терапия максимально возможными дозами циклофосфамида
Плазмофорез на фоне цитостатиков и иммунодепрессантов
Гемодиализ при длительной азотемии, гиперкалиемии, олиганурии
Симптоматическая диуретическая и гипотензивная терапия
Пересадка почек

АД
Наличие осложнений
Наличие почечной недостаточности
Клиническое выздоровление через 3-8 месяцев
Морфологическое выздоровление до

3 лет
Переход в хронический гломерулонефрит
Летальный исход около 1%
Выздоровление с дефектом (эпизодически эритроциты и белок в моче)

почечная недостаточность

персистирующим или мочевым синдромом и постепенным ухудшением почечных функций.

ХГН –

основная причина ХПН, требующая програмного гемодиализа или трансплантации почек.

ХВГБ, болезнь Крона, болезнь Шегрена, аденокарциномы ЖКТ, болезнь Бехтерева.

гломерулонефрит), лимфомы, лейкозы, СКВ, сифилис, малярия, шистоматоз, воздействия лекарственных средств

(золото, ртуть, Д-пенициламин)

инфекциях, повреждениях лекарственными средствами.

фоне приема НПВС, рифампицина, интерферона, сахарный диабет, лимфома Ходжкина

иссечение части почечной паренхимы, хр. мочеточниково-пузырный рефлюкс, героин, ВИЧ-инфекция

и мочевого синдромов, АГ;
2-я стадия – ЛАТЕНТНАЯ через год, иногда

и более (нет клиники, только изменения в моче). Может протекать от 5 до 15 лет в латентной стадии.

моче появляются или повышение АД или отеки или нефротический синдром.

Протекает 3-4 года и более;
4-я стадия – ТЕРМИНАЛЬНАЯ (вторично сморщенная почка) Клиника ХПН.

иммунодепрессанты, гепарин, антиагреганты, аминохинолиновые препараты)
Симптоматическое лечение
Санаторно-курортное лечение
Диспансеризация

указываются его форма, фаза заболевания (обострение, ремиссия), наличие ХПН и

ее стадия, при возможности выполнения биопсии почек — морфологический вариант.
Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, фаза обострения, хроническая почечная недостаточность.
Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, фаза ремиссии, без нарушения функции почек.