Слайд 1 «Голова без памяти – все равно,
что крепость без
гарнизона»
29 марта, 2016 г. Е.В. Вострикова
Кафедра клинической неврологии
и алгологии ФПК и ППВ НГМУ
Зав. Городским научно-практическим неврологическим центром. г. Новосибирск
Когнитивные нарушения: терминология, терапия, профилактика
Слайд 2DSM - V
Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-5).
DSM
– IV
DSMV
1994 г.
2013 г.
МКБ - 10
1990 г.
(пересмотр ранее 1989г.!!!), применяется с 1994г.
МКБ – 11
2018 г.?
Франсуа Босье де Лакруа.
(1706-1767)
Россия перешла на МКБ – 10 с 1999г.
Слайд 3МКБ 11
http://www.who.int/classifications/icd/revision/en/
Слайд 4DSM V – Нейрокогнитивные нарушения:
Легкие нейрокогнитивные расстройства
Тяжелые нейрокогнитивные расстройства
Делирий
Где деменция?
Слайд 5Нейрокогнитивные нарушения
(Diagnostic and statistical manual of mental diseases – DSM-V)
Слайд 7Приобретенные расстройства высших корковых функций:
-Возрастная когнитивная дисфункция (ВКД)
Умеренные когнитивные расстройства
(УКР)
-Деменция
Слайд 8Единственное крупное исследование в России - Прометей:
Яхно Н.Н., 2008
Слайд 9Умеренные (мягкие, легкие) когнитивные расстройства
«mild cognitive impairment»
Захаров В.В. Умеренные
когнитивные расстройства. Диагностика и лечение.//Русский медицинский журнал. – 2006, Т.14,
№9 (261). – С.685–688. В.В. Захаров, Н.Н. Яхно, РМЖ, 2004. Petersen R.C., Stevens J.C., Ganguli M. et al. Practice parameter: early detection of dementia: mild cognitive impairment (an evidence–based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. //Neurology. –2001. – V.56. – P.1133–1142.
Слайд 10Легкие нейрокогнитивные расстройства
А. Подтвержденное легкое (умеренное) снижение когнитивных функций по
сравнению с предыдущим уровнем в одной или нескольких когнитивных сферах
(внимание, исполнительные функции, обучение, память, речь, социальная активность) на основе:
1. Жалоб пациента, информатора (родственник, знакомый, сиделка..), или врача, подтверждающих легкое снижение когнитивных функций; а также:
2. Когнитивные нарушения подтверждены стандартизированными нейропсихологическими тестами.
B. Когнитивное нарушение не вызывает нарушений независимости в повседневной активности (счета, лекарства, планирование и пр., хотя может требоваться больше времени на выполнение привычных процедур).
Слайд 11Легкое нейрокогнитивное расстройство
- свидетельство легкого снижения когнитивных процессов с первоначального
уровня (или по сравнению с людьми того же возраста, пола
и уровня образования), которое не мешает самостоятельности, но требует больших усилий или компенсаторных стратегий.
Слайд 12Умеренные нейрокогнитивные расстройства (перекликаются с МКБ - 10)
Критерии диагностики
- МКБ–10:
• снижение памяти, внимания или способности к обучению;
• жалобы
пациента на повышенную утомляемость при выполнении умственной работы;
• нарушения памяти и других высших мозговых функций не вызывают деменцию и не связаны с делирием;
• указанные расстройства имеют органическую природу.
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. (МКБ–10). // –Женева, ВОЗ. –1995. –С.317.
Слайд 13
- Распространенность УКР – от 3,2 до 53,8% (17%) в
популяции;
- Распространеность УКР увеличивается с возрастом: риск развития УКР в
возрасте старше 65 лет в течение одного года - 5%, а за 4 года наблюдения – 19%;
DiCarlo A., Baldereschi M., Amaducci L. Et al. Cognitive impairment without dementia in older people: prevalence, vascular risk factors, impact on disability. The Italian Longitudinal Study on Aging. //J Am Ger Soc. –2000. –V.48. –P.775–782; Ritchie K., Artero S., Touchon J. Classification criteria for mild cognitive impairment: a population–based validation study. //Neurology. – 2001, V.56. – P.37–42.;Schroeder J., Kratz B., Pantel J. et al. Prevalence of mild cognitive impairment in an elderly community sample. //J Neural Transm Suppl.– 1998, V. 54. – P.51–59.
Умеренные когнитивные расстройства
Слайд 14Клинические варианты УКР
Petersen R., Doody R., Kurz A. et al.
Current Concepts in Mild Cognitive Impairment. //Arch Neurol.– 2001.– V.58,
N.12. – P.1985–1992.
Слайд 15Умеренные когнитивные расстройства
DiCarlo A., Baldereschi M., Amaducci L. Et al.
Cognitive impairment without dementia in older people: prevalence, vascular risk
factors, impact on disability. The Italian Longitudinal Study on Aging. //J Am Ger Soc. –2000. –V.48. –P.775–782. Rasquin S.M., Lodder J., Visser P.J.et al. Predictive accuracy of MCI subtypes for Alzheimer’s disease and vascular dementia in subjects with mild cognitive impairment: a 2–year follow–up study.// Dement Geriatr Cogn Disord. – 2005. – V.19, N. 2–3. – P.113–9.
Слайд 16Легкое нейрокогнитивное расстройство
Варианты течения:
Ремиттирующее (с выздоровлением до нормального когнитивного
уровня);
Флуктуирующее (колебания между легкими когнитивными нарушениями и нормальным когнитивным
функционированием);
Стабильное (течение когнитивных нарушений со временем не улучшается и не ухудшается);
Прогрессирующее (развитие деменции).
Landqvist Waldo M. et al. Somatic complaints in frontotemporal dementia. Am J Neurodegener Dis. 2014 Sep 6; 3(2): 84-92.
Слайд 18Амнестический вариант ЛНКР?
Начинаем лечить как болезнь Альцгеймера
Слайд 19Основные этапы развития нервной системы
1) органогенез и нейронная мультипликация;
2)
спурт (с англ. – внезапное усилие, рывок) мозга, включающий рост
аксонов, дендритов, мультипликацию глии, миелинизацию и увеличение размеров мозговой ткани;
3) созревание и достижение размера мозга, соответствующего взрослым людям;
4) старение - когда?
Слайд 20Темпы наступления старения:
Естественное
Преждевременное
Замедленное (сохранение интеллекта, физических способностей, социальной активности).
М.Л.
Чухловина, 2010
Слайд 21Факторы риска БА
• Достоверные
• Пожилой возраст (после 65 лет
частота случаев утраивается каждые 10 лет)
• БА в семейном
анамнезе
• Наличие дефектного аллеля Е4 гена аполипопротеина Е
• Синдром Дауна
Гиперхолестеринемия
Артериальная гипертензия
Слайд 22• Возможные
•ЧМТ в анамнезе
• Заболевания щитовидной железы в
анамнезе
• Возраст матери старше 30 лет при рождении ребёнка
• Депрессивные эпизоды в анамнезе (?)
• Низкий уровень образования (достоверный?) –
Высшее образование ассоциировано с меньшим индексом массы тела, с большей двигательной активностью, меньшая ассоциация с депрессией
• Ранее: У некурящих риск возникновения заболевания выше, чем у курящих
Сейчас – курение увеличивает риск БА (почти в 2 раза).
Хирургические вмешательства под общим наркозом!
Слайд 23• Спорные
Частые стрессовые ситуации
• Высокое
содержание алюминия в
питьевой воде
• Алкоголь
• Монотонная работа нетворческого характера
• ЛС (НПВС, эстрогены, назначаемые при
менопаузе) могу снижать риск заболевания БА.
Слайд 24Инфекции и патогенез болезни Альцгеймера
ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ:
Наличие антител IgM к
вирусу простого герпеса повышает риск развития болезни Альцгеймера у
носителей генетического аллеля АпоЕε4 (относительный риск около 12!)
Данная ассоциация может участвовать в патогенезе более 50% случаев болезни Альцгеймера
Alzheimers Dement. 2009 Jul;5(4):348-60.
Слайд 25Инфекции и патогенез болезни Альцгеймера
• Высокий уровень антител IgG класса
к ВЭБ или к ВГЧ-6 может повышать риск развития
БА.
• ДНК условно-патогенных спирохет в мозге умерших от БА обнаруживают в 20 раз чаще.
Itzhaki RF1, Klapper P. Cytomegalovirus: an improbable cause of Alzheimer disease. J Infect Dis. 2014 Mar;209(6):972-3.
Kamer AR, Pirraglia E, Tsui W, et al. Periodontal disease associates with higher brain amyloid load in normal elderly. Neurobiol Aging. 2014 Nov 5. pii: S0197-4580(14)00704- 0.
Слайд 26Иммунологическое обследование УНКР
У пациентов с МКР отмечаются признаки активации
иммунного ответа (повышение CD8+ Т-клеток, большинства воспалительных цитокинов, IgM);
Уровень CD4+ T-хелперов в СМЖ и их активность при МКР повышены (схожи с таковым при рассеянном склерозе).
Дидковский Н. А., Малашенкова И. К., 2015
Слайд 27Обследование оценки наличия и уровня воспалительного или инфекционно-воспалительного ответа.
• Исследование
на наличие полиморфного гена АпоЕε4
• Серологическое и ПЦР-исследование на
герпетическую группу инфекций ( ВПГ, ВЭБ, ВГЧ 6-го типа)
• Исследование гомоцистеина в крови
• Исследование показателей естественного и
адаптивного иммунитета (субпопуляции лимфоцитов, иммуноглобулина А, М, G), СРБ, фибриногена, СОЭ
для для оценки наличия и уровня воспалительного или
инфекционно-воспалительного ответа
Дидковский Н. А., Малашенкова И. К., 2015
Слайд 28Тяжелое нейрокогнитивное расстройство
– свидетельство тяжелого снижения когнитивных процессов
с первоначального уровня, существенно нарушающее повседневную активность.
Слайд 29 -
приобретенные нарушения памяти и еще минимум одной
когнитивной сферы, приводящие к нарушениям в профессиональной деятельности и бытовой
независимости, длительностью более 6 месяцев
Слайд 30Подтипы нейрокогнитивных нарушений
Alzheimers disease
Vascular
Frontotemporal
Traumatic brain injury
Lewy
body dementia
Parkinson’s disease
HIV infection
Prion Disease
Other medical
condition
Substance induced
Medication induced
Multiple etiolоgy
Unspecified
Слайд 31Легкое/тяжелое НКР
Нарушение функционирования
6 когнитивных характеристик должно быть оценено.
Обязательное указание на
подтип НКР (вероятное/возможное)
Когнитивное тестирование
Наличие поведенческих нарушений (с/без)
НКР
Слайд 32DSM V
Когнитивные категории
ВОСПРИЯТИЕ
ВНИМАНИЕ
ОБУЧЕНИЕ И ПАМЯТЬ
РЕЧЬ
УПРАВЛЯЮЩИЕ ФУНКЦИИ
ПСИХОМОТОРНАЯ ФУНКЦИЯ
СОЦИАЛЬНО-КОГНИТИВНАЯ ФУНКЦИЯ –
СОЦИАЛЬНЫЙ ИНТЕЛЛЕКТ*
ТАКТИКА?
В.В.Захаров, Неврология №1, 2016
Слайд 33Субъективные когнитивные нарушения
(subjective cognitive impairment, SCI)*
• жалобы пациента на стойкое ухудшение
по сравнению с прошлым умственной работоспособности, возникшее без видимой причины;
• отсутствие каких-либо
отклонений от возрастной нормы по данным когнитивных тестов, используемых для диагностики болезни Альцгеймера и других дементирующих заболеваний;
• когнитивные жалобы не связаны с каким-либо установленным диагнозом неврологического, психиатрического заболевания или интоксикацией.
*James BD, Leurgans SE, Hebert LE, Scherr PA, Yaffe K and Bennett DA. Contribution of Alzheimer disease to mortality in the United States. Neurology. 2014; 82:1045-50:
Dale E. Bredesen, Edwin C. Amos, Jonathan Canick, Mary Ackerley, Cyrus Raji, Milan Fiala, Jamila Ahdidan. Reversal of cognitive decline in Alzheimer's disease. Research Paper. Advance Articles. 2016, June, pp. 1250—1258.
Слайд 34 Когнитивный резерв
КР объясняет разную чувствительность и толерантность людей к
возрастным и патологическим изменениям альцгеймеровского типа, способность к функциональной компенсации
и минимизации клинической манифестации когнитивной несостоятельности.
Дайникова Е.И., Пизова Н.В., Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика., 2014; Stern Y., J Int Neuroppsyhol., 2002. Katzman R, Terry R, DeTeresa R, et al. Clinical, pathological and neurochemical changes in dementia: a subgroup with preserved mental status and numerous neocortical plaques. Ann Neurol 1988; 23:138-144.
Слайд 35Когнитивный резерв
Резерв мозга;
Когнитивный резерв.
Слайд 36
Brain Reserve and the Prevention of Dementia
Michael J. Valenzuela
Disclosures
Curr Opin
Psychiatry. 2008;21(3):296-302.
Нейрональная сеть при БА и нормальном старении
Слайд 37Когнитивный тренинг у здоровых лиц старшей возрастной группы
Слайд 38Когнитивные категории
ВНИМАНИЕ
ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СПОСОБНОСТИ
ОБУЧЕНИЕ И ПАМЯТЬ
РЕЧЬ
ЗРИТЕЛЬНО-ПРОСТРАНСТВЕННАЯ ФУНКЦИЯ
СОЦИАЛЬНО-КОГНИТИВНАЯ ФУНКЦИЯ
Слайд 39DSM IV – Критерии диагностики деменции
1. Нарушение памяти (кратковременной и
долговременной).
2. Нарушение, по крайней мере, еще одной из ниже перечисленных
высших мозговых функций:
праксиса
гнозиса
речи
способности к обобщениям и абстрагированию
регуляции производственной деятельности.
3. Затруднения в профессиональной сфере и в быту.
4. Органическое поражение головного мозга.
5. Сохранность сознания.
Слайд 40 «Великие изобретения и бред сумасшедшего имеют одну общую черту
– и то и другое стоит вне нашего обычного понимания»
«Гениальность
и помешательство» Дж. Селли (J. Selly), 1895 г.
Слайд 41
ЭТИОЛОГИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ
Слайд 43“Деменция” - “без ума”
(от латинского demens)
в европейские разговорные языки
был введен
в XVII-XVIII столетиях
.
Приобретенные нарушения памяти и
других высших
корковых функций, приводящие к затруднениям в
профессиональной жизни и быту,
являясь результатом органического заболевания
головного мозга длительностью не менее 6 месяцев.
Слайд 44Болезнь Альцгеймера поражает население планеты во много раз быстрее, чем
СПИД, а по частоте смертельных исходов стоит на четвертом месте.
и
пока мы не в состоянии эту эпидемию остановить
Слайд 45Alzheimer Dementia 2009
Maurer K., Ihl R., Fröhlich L., Alzheimer, Springer-Verlag,
Heidelberg, 1993
Мужчины/женщины
100
80
60
40
20
0
1910
1988
2030
Слайд 461864-1915
1906г.
«Необычное заболевание коры головного мозга»
Алоис Альцгеймер
Слайд 47История Фрау Августы
«Как Вас зовут?» — «Фрау Августа».
«Кто Вы?» —
«Фрау Августа».
«Сколько Вам лет?» — «51».
«Где Вы живете?» — «Ах,
Вы уже были у нас!»
«Где Вы живете?» — «Ах, я так запуталась!»
«Вы замужем?» — «Я не знаю. У меня же есть дочка 52 лет в Берлине».
Слайд 48Мать пациентки после менопаузы страдала приступами конвульсий, в 49
течение
которых она не теряла сознание, умерла от пневмонии в 64
года. Отец умер от кар- бункула глотки в 45 лет. Она имела трех здоровых братьев и сестер. Семейный анамнез не содержал данных об алкоголизме или психических заболеваниях. Августа никогда не болела до этого времени; была счастлива, вышла замуж в 1873 г., имела здоровую дочь, не делала абортов, не было выкидышей. Она была вежливой, трудолюбивой, застенчивой, слегка бес- покойной женщиной. Не отмечено данных о наличии сифилитической инфекции у нее или ее мужа. Начиная с 18 марта 1901 г. Августа начала страдать от мании, что ее мужа видели с соседкой. убочки.
Августа Д., жена железнодорожного рабочего, родилась 16 мая 1850 г., поступила в больницу в возрасте 51 года, 25 ноября 1901г.
Со слов мужа: мать пациентки после менопаузы страдала приступами конвульсий, в течение которых она не теряла сознание, умерла от пневмонии в 64 года.
Отец умер от карбункула глотки в 45 лет.
Она имела трех здоровых братьев и сестер.
Семейный анамнез не содержал данных об алкоголизме или психических заболеваниях.
Августа никогда не болела до этого времени; была счастлива, вышла замуж в 1873 г., имела здоровую дочь, не делала абортов, не было выкидышей. Она была вежливой, трудолюбивой, застенчивой, слегка беспокойной женщиной. Не отмечено данных о наличии сифилитической инфекции у нее или ее мужа.
Начиная с 18 марта 1901 г. Августа начала страдать от мании, что ее мужа видели с соседкой.
Слайд 49В скором времени для вспоминания отдельных эпизодов ей требовались усилия,
через два месяца стала делать серьезные ошибки при ведении хозяйства.
Постоянно
блуждала беспокойно по дому без явных причин.
Стала индифферентной ко всему и потеряла ощущение ценности денег. Эти симптомы ухудшались неуклонно.
Она думала, что каждый говорит о ней.
Пациентка была не способна найти предметы, которые она сама убрала.
Состояние ее когнитивных и соматических функций прогрессивно ухудшалось, и она умерла после перенесенной пневмонии через пять лет после поступления в больницу.
Причиной смерти была признана септицемия.
Аутопсия - незначительная смешанная гидроцефалия, церебральная атрофия. Микроскопическя - нейрофибриллярные клубки и просовые зерна – б-амилоида.
Слайд 50Эмиль Крепелин, 1910 г.
«Психиатрия – учебник для студентов и врачей»:
“….необычайно
тяжелая душевная болезнь с размытыми проявлениями органических заболеваний мозга..” –
болезнь Альцгеймера
1986г., А. Фуртмауэр-Шу, «Большая забывчивость» «….Полное замешательство и беспомощность специалистов перед болезнью через 80 лет после ее открытия….»
Слайд 511999г., конференция
«Молекулярные механизмы болезни Альцгеймера»
Лауреат Нобелевской премии Ф.С. Прузинер вместе
с 200 учеными расписались в бессилии перед БА
2005г., Новосибирск, Россия
– в нашем городе такой болезни - НЕТ.
2014г. Новосибирск, Россия - БА в Новосибирске болеют, но Умеренными когнитивными расстройствами – практически - НЕТ.
2016г. – УКР - опять нет.
Слайд 52Кто должен лечить
Болезнь Альцгеймера?
ПСИХИАТРИЯ
F00-F99 Психические расстройства и расстройства поведения
F00.0 Деменция при
болезни Альцгеймера с ранним началом
F00.1 Деменция при болезни Альцгеймера с
поздним началом
F00.2 Деменция при болезни Альцгеймера атипичная или смешанного типа
F00.9 Деменция при болезни Альцгеймера неуточненная
НЕВРОЛОГИЯ
G30-G32 Другие дегенеративные болезни нервной системы
G30 Болезнь Альцгеймера
G30.0 Ранняя болезнь Альцгеймера
G30.1 Поздняя болезнь Альцгеймера
G30.8 Другие формы болезни Альцгеймера
G30.9 Болезнь Альцгеймера неуточненная
Не важно, кто – главное, чтобы были
заинтересованные люди и была преемственность!
Слайд 53Критерии «вероятной» болезни Альцгеймера:
1. Основные признаки:
1) прогрессирующая деменция, проявляющаяся в
возрасте 40 лет и старше;
2) поражение не менее двух когнитивных
сфер (память, речь,праксис, гнозис, внимание, ориентация);
3) ясное сознание;
4) нет других неврологических или соматических заболеваний,
способных объяснить развитие деменции.
2. Признаки, свидетельствующие в пользу диагноза:
1) положительный семейный анамнез;
2) наличие прогрессирующей церебральной атрофии на КТ/
МРТ в динамике или атрофия медиальных отделов височной
доли (гиппокампа, миндалин, парагиппокампальной извилины)
на МРТ.
Критерии NINCDS-ADRDA
точность до 80-90 % для «Вероятной болезни Альцгеймера»
(McKhann et al., 1984)
Слайд 543. Признаки, противоречащие диагнозу:
1) острое начало;
2) очаговые неврологические изменения на
ранней стадии.
4. Признаки, не противоречащие диагнозу:
1) наличие периодов стабилизации (плато);
2)
неврологические симптомы на поздней стадии (изменения
походки, акинетико-ригидный синдром, миоклония);
3) психиатрические нарушения: депрессия, тревога, апатия, аспонтанность, расторможенность;
4) отсутствие изменений на КТ.
5. Признаки, свидетельствующие против диагноза:
1) внезапное начало;
2) очаговые неврологические знаки;
3) эпилептические припадки или нарушение ходьбы на ранней
стадии заболевания.
Слайд 55Критерии диагностики деменции альцгеймеровского типа DSM-IV
A. Развитие множественного когнитивного дефекта,
проявляющегося следующими двумя признаками:
Нарушением памяти (нарушением способности запоминать новую или
воспроизводить ранее заученную информацию)
Одним (или несколькими) из следующих когнитивных расстройств:
Афазия
Апраксия
Агнозия
Расстройство регуляторных (исполнительных) функций
Слайд 56Б. Каждое из когнитивных нарушений, указанных выше, вызывает существенное расстройство
жизнедеятельности в социальной или профессиональной сферах и представляет собой существенное
снижение по отношению к прежнему уровню функционирования
В. Течение характеризуется постепенным началом и неуклонным нарастанием когнитивных нарушений
Г. Когнитивные дефекты не вызваны каким-либо из заболеваний ЦНС центральной нервной системы, системными заболеваниями, приемом лекарственных препаратов
Д. Когнитивный дефект не развивается исключительно во время делирия
Е. Состояние нельзя лучше объяснить наличием другого расстройства (например, большого депрессивного расстройства, шизофрении).
Слайд 57НЕ БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА?
КОГНИТИВНЫЕ:
нарушения концентрации внимания
когнитивная замедленность, «брадифрения»
инертность и
персеверации
нарушения оперативной памяти
АФФЕКТИВНЫЕ:
анергическая депрессия:
повышенная утомляемость, трудности сосредоточить-ся, головные боли
и тяжесть в голове, несистемное головокруже-ние, нарушение сна
НЕВРОЛОГИЧЕС-КИЕ:
псевдо-бульбарный синдром
пирамидные нарушения
экстра-пирамидные нарушения
нарушения ходьбы
тазовые нарушения
Слайд 59 Патогенез БА
Генетические
факторы риска
Мутации генов
APP (Х21)
Пресинилин 1
(Х14)
Пресинилин 2 (Х1)
ApoE4 (Х19)
CR1, PICALM, CLU, ABCA7, MS4A6A/MS4A4E,
EPHA1, CD33, CD2AP
Гиперхолестеринемия
Артериальная гипертензия
Курение
Гипергомоцистеинемия
Диабет
Гиподинамия
Низкая умственная активность, низ. ур. образования
Модифицируемые
факторы риска
Генетические
факторы
Слайд 62Объем гиппокампа уменьшается с каждым днем нелеченной депрессии*
Частота депрессии в
позднем возрасте в общесоматической практике колеблется от 15 до 75%
*Husseini Manji, Laboratory of Molecular Pathology at the National Institutes of Mental Health., Сh.6, 2014, http: psycheducation.org
Слайд 63Не всегда уменьшение объема гиппокампа
при депрессии
позднего возраста ассоциировано с
БА*
Уменьшение объема гиппокампа в
меньшей степени коррелирует с прогрессированием
БА, чем амилоидные отложения и нейродегенерация
по данным ПЭТ: лонгитудинальное исследование с
марта 2006-январь 2015**
*François-Laurent De Winter, Louise Emsell, Filip Bouckaert, et all.
No Association of Lower Hippocampal Volume With Alzheimer’s Disease Pathology in Late-Life Depression, Amer J of Psych 2016
**Knopman DS, Jack CR Jr, Lundt ES, et al. Role of Beta-Amyloidosis and Neurodegeneration in Subsequent Imaging Changes in Mild Cognitive Impairment, JAMA Neurol. 2015 Oct 5.
Слайд 64Диагностика депрессии при БА
Корнельская шкала депрессии
А. Аффективные симптомы
1. Тревога, озабоченность.
Проявлялась ли за последнюю неделю тревога в поведении? Тревожился ли
больной о чем-то, что обычно не вызывает у него тревоги? Проявлял ли озабоченность в связи с незначимыми событиями и безобидными ситуациями?
2. Печаль, слезливость. Находился ли больной в подавленном состоянии? Как долго продолжалось такое состояние? Случалось ли ему плакать? Сколько раз за последнюю неделю?
3. Отсутствие реакции на позитивные события. В состоянии ли больной обрадоваться приятным событиям или новостям?
4. Раздражительность. Насколько легко больной выходит из себя? Проявлялись ли у больного раздражительность и нетерпимость на этой неделе?
Слайд 65Б. Поведенческие расстройства
5. Возбуждение, беспокойство. Проявлял ли больной беспокойство, выражающееся
в неспособности сидеть спокойно по меньшей мере один час? Отмечались
ли такие признаки беспокойства, как заламывание рук, кусание губ, перебор волос.
6. Заторможенность (движений, речи, реакций).
7. Жалобы на физическое состояние. Жаловался ли больной чаще, чем обычно, на нарушенное пищеварение, запоры, диарею, мышечную боль, учащенное мочеиспускание, потливость, головные боли или другие проблемы? Насколько серьезны были эти жалобы? Часто ли случались? (Если проблемы затрагивают исключительно пищеварительный тракт, баллы не начисляются.)
8. Потеря интереса, отказ от привычных повседневных занятий. Как прошла последняя неделя? Занимался ли больной обычными делами? В нормальном объеме или меньше? (Если интерес к повседневным делам утрачен давно, баллы не начисляются.)
Слайд 66В. Физические симптомы
Г. Циклические функции
Д. Идеаторные нарушения
0 – отсутствие признаков,
1 – при эпизодическом или незначительном их проявлении,
2 –
при регулярном проявлении.
Сумма больше 10 - вероятная депрессия.
Сумма более 18 баллов - выраженная депрессия.
Шкала депрессии Гамильтона
Рабочие критерии депрессии при болезни Альцгеймера
Слайд 67 Концепция «Доминирующего синдрома»
А.Е. Дубенко, В.И. Коростий. Депрессия и деменция:
коморбидность, дифференциальная диагностика и тактика ведения пациентов. НЕЙРОNEWS, 2016, №2
/1 .
Слайд 69
Повышение уровня холестерина в среднем возрасте (> 6,5 ммоль/л) удваивает
риск развития деменции, в том числе болезни Альцгеймера, независимо от
других факторов риска, таких как артериальная гипертензия и аллель АРОЕ4 (21 год наблюдения, 2000 пациентов)
Kivipelto, M., Helkala, E. L., Laakso, M. P., et al (2002) Apolipoprotein E epsilon4 allele, elevated midlife total cholesterol level, and high midlife systolic blood pressure are independent risk factors for late-life Alzheimer disease. Annals of Internal Medicine, 137, 149–155.
Нет строгих рекомендаций по назначению статинов для профилактики и лечения БА;
Слайд 70Сертралин, 50-200 мг однократно утром;
Флуоксетин, 20 мг/сут;
Тианептин, 37,5 мг/сут.
В
случае преобладания в клинике депрессии тревожного компонента, следует предпочесть:
Тразодон, 50-200
мг/сут.;
Пароксетин, 10-40 мг/сут.
Слайд 72П№1: женщина, 78 лет
БА, длительность заболевания - несколько лет.
Проживала
самостоятельно одна в квартире.
Лечение: сосудистые средства, нейропротекторы. Противодементных препратов –
нет.
Весна 2016 г. – зрительные иллюзии и галлюцинации.
Рисперидон – 2 мг. 2 р.д., Скованность – трудно ходить - апатия
Что сказал врач?
Грубейшие нарушения памяти, мышления – перестала вставать с кровати – с трудом принимала пищу – не могла говорить + зрительные иллюзии и галлюцинации - нуждалась в уходе – сын стал сиделкой
Конец мая 2016 г. приехали дети из других городов прощаться с мамой.
Последние дни мая – отмена рисперидона + ИХЭ.
Август - активна, самокритична, адекватна, готовит пищу, живет самостоятельно.
Периодически – зрительные иллюзии, галлюцинации.
25 октября 2016 г. – слова сына «мама такой же хорошей как год назад»
Слайд 73Начало октября 2016 года – ишемический инсульт гемиплегия, бульбарные нарушения,
деменция (мнестические, эмоционально-волевые нарушения).
Конец октября 2016 года – выписка из
стационара + постоянный плач, крик.
Психиатрическая бригада – аминазин в/м, далее в таблетках.
Постоянные стоны, пытается кричать, нарушения глотания, сопор?
П.№2: женщина, 65 лет
Слайд 74П.№3: женщина, 82 года
Учительница
На протяжении последних 3-4 лет ухудшалась
память, нарушения поведения.
Сосудистая терапия, противодементных препаратов не было -
отрицание болезни
Проживала с мужем, ухаживала за ним (лежачий после ОНМК), ведение хозяйства, совершение покупок.
Середина октября 2016 г. – ухудшилась память, бредовые идеи.
Психиатр – кортексин, церебролизин, актовегин, рисперидон.
4-ый день после начала терапии – ПОСТОЯННО СПИТ.
Дочь переехала, ухаживает за двумя родителями
Слайд 75HALT проект: РЕЗУЛЬТАТЫ
Низкая эффективность терапии более, чем у 30%
Избыточное
назначение нейролептиков без должных показаний
Чрезмерная длительность
Избыточная седация - угнетение
поведения - угнетение когнитивных функций
Нарушения равновесия, падения
Инсульты
Риск смерти
2016, Henry Brodaty; Tiffany Jessop. Deprescribing Antipsychotics in Long Term Care Residents with Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia.
Слайд 76Alzheimer’s Association AAICalz.org/AAIC
2016
STOPPING SYSTEMIC SEDATION: AUSTRALIAN RESEARCHERS
SUCCESSFULLY DECREASE USE
OF ANTIPSYCHOTICS IN DEMENTIA CARE
Слайд 77Постепенная отмена нейролептика;
Немедикаментозная персонифицированная терапия
Полная отмена нейролептика и не возврат
к нему на протяжении более чем 12 месяцев после отмены
у 76% пациентов с поведенческими и психотическими нарушениями в анамнезе
HALT проект: РЕЗУЛЬТАТЫ
Слайд 78Alzheimer’s Association + Medicare & Medicaid Services =
National Partnership (Национальное
партнерство), США
HALT проект: РЕЗУЛЬТАТЫ в действии - с 2011г.
- к 2015г. на 28.8 % снизилось число пациентов, принимающих нейролептик в домах-интернатах для пожилых.
ОСНОВА МЕТОДА - Немедикаментозная персонифицированная терапия
Слайд 79П. №4: женщина, 58 лет
2014г.
Семья: дочь 30 лет, внучка 14
лет.
БА, второй год болезни. Основная кормилец в семье, потеряла работу.
Осознает свое заболевание, часто переспрашивает, плачет. В семье постоянные конфликты с дочерью. Периодически (когда?), со слов дочери, становится «совсем неадекватной – ничего не может понять, громко рыдает, мечется по квартире, чем пугает ребенка”.
“Дайте препарат, чтобы это прекратить, мы так больше жить не можем”.
MMSE – 24 балла. Поведенческая терапия, семейная психотерапия. Замена Мемантина на ИХЭ, СИОЗС с положительной динамикой. Самостоятельна, полностью справляется с хозяйством, адаптирована.
2015г. - отмена всех препаратов
2016г. - оформление в психодиспансер. MMSE 15 баллов.
Перспективы?
Слайд 80КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Профилактика, диагностика, и лечение болезни Альцгеймера
и других видов
деменции в общей врачебной практике (2014)
Слайд 81Эффект б-амилоида:
Запуск нейродегенеративных
изменений в рядом расположенных нейронах
С.И.Гаврилова, 2002
Слайд 82Эффект б-амилоида:
Глутаматные NMDA-рецепторы: сконцентрированы в лобной коре, гиппокампе, лимбической
системе, стриатуме. Играют важную роль в приобретении и хранении новой
информации.
Слайд 83Основные патоморфологические находки при БА
Слайд 84Патогенез БА
ядро Мейнерта
Гиппокамп
Амигдалярное ядро
Медиальные отделы височных долей
Теменные отделы
Слайд 85Модель клинического течения БА
30 лет?!
+10-14 лет
Развитие БА предопределено с рождения?
Слайд 86Теория «динамических биомаркеров»
Асимптоматическая БА
Пресимптоматическая БА
Латентная БА
Преклиническая БА
Клиническая БА
Слайд 87Теория «динамических биомаркеров»
Асимптоматическая БА
Пресимптоматическая БА
Латентная БА
Преклиническая БА
Клиническая БА
1. Стадия - асимптоматического церебрального амилоидоза
Биомаркеры, подтверждающие накопления
B-амилоида: уменьшение содержания Aβ42 в ликворе/ПЭТ+
Слайд 882. Стадия - появление биомаркеров синаптической дисфункции и/или нейродегенерации
Появление в
ликворе тау-протеина или фосфорилированного тау-протеина;
Гипометаболизм в структурах, связанных с БА
(задняя часть поясной извилины, прекунеус, кора височно-теменных отделов на ФДГ-ПЭТ ( FDG - PET))
Истончение коры в соответствующих БА зонах
(латеральных, медиальных отделах теменных долей, задней части поясной извилины, латеральных отделах височной коры) и/или атрофия гиппокампа на МРТ с изм. объема)
Слайд 893. стадия – появление минимальных когнитивных нарушений, не соответствующих уровню
УКН
- маркеры церебрального амилоидоза
+ маркеры нейродегенерации
+ признаки
минимальных когнитивных нарушений
(по данным нейропсихологического тестирования)
Слайд 90БА: фазы
Фаза 1 — это
возрастная норма по Райсбергу.
Фаза 2 - Образование нейрофибриллярных клубков в
гиппокампе и в миндалевидном ядре мозга ведет к незначительным нарушениям памяти.
Слайд 91попытка избежать выполнения задач, решение которых представляется пациентом сложным (например,
они начинают ходить пешком вместо езды на транспорте);
снижение уровня активности
(нежелание действовать наряду с действительной неспособностью)
требующая внимания и особого прилежания
профессиональная активность все еще сохраняется,
хотя уже наблюдаются случаи перебоев в нормальной
деятельности. Сохраняется способность заниматься
различного вида хобби, требующего внимания, но
начатое так и не доводится до конца.
Слайд 92Фаза 4
Дальнейшее распространение альцгеймеровской патологии
(бляшки в височных областях мозга,
нейрофибриллярные клубки в гиппокампе и миндалевидном ядре)
Слайд 93Фаза 5
Длительность чаще 3-5 лет,
Вследствие недостатка ацетилхолина и распространенной гибели
нейронов память и мышление разрушаются настолько,
что больной
нуждается в постоянной помощи в повседневной
жизни — при гигиеническом уходе, посещении туалета,
одевании и раздевании.
Слайд 94Фаза 6
Распространенная гибель нейронов и синапсов, недостаток ацетилхолина и
других трансмиттеров - грубое разрушение запасов знаний и приобретенных в
течение жизни навыков.
теряется значение слов, предложений, назначение предметов, пропадает представление о собственной личности.
Слайд 95Фаза 7
Беспомощность и зависимость от ухаживающего персонала.
Дальнейшая дегенерация височных областей
- потеря речи;
Дальнейшее повреждение лобной части мозга обусловливает появление
дефектов двигательного аппарата:
- пропадает способность ходить;
- появляется инконтиненция;
- нарушается способность владеть собственным телом;
- нарушение глотательного рефлекса.
Слайд 96БА: «модель каскада биомаркеров»: доклиническая диагностика
В ликворе:
-снижение содержания б-амилоида
-увеличение
фосфорилированного тау-протеина
В Крови: - увеличение б-амилоида
-Нейровизуализация: определение б-амилоида при
помощи ПЭТ
(Питсбургская субстанция)
Слайд 97Приобретенные когнитивные расстройства
Слайд 98Диагностика БА
Жалобы
Активный опрос пациента/родственника/ухаживающего лица
Нейропсихологическое тестирование
APOE-4 и другие мутации
МРТ, ПЭТ
(1 раз в 6 месяцев-год)
Слайд 100 Сравнительный анализ объема гиппокампа
МРТ 1.5
Тс и МРТ 3.0 Тс
Слайд 101Болезнь Альцгеймера: новые возможности диагностики - ПЭТ
Eur J Nucl Med
Mol Imaging. 2016; 43: 1139–1150.
Published online 2015 Nov 16. doi:
10.1007/s00259-015-3231-2
Слайд 102Умеренные когнитивные нарушения
Устранение модифицируемых факторов риска (дислипидемия, АГ)
- Пирибедил -
1 таб 1 р.д. - 3-6 мес (Прометей)
Слайд 103Egb 761®
GUIDAGE
5 лет наблюдения, крупномасштабное европейское исследование по
профилактике болезни Альцгеймера
120 мг x 2 раза в день
Умеренные
когнитивные нарушения
Исследование PAQIUD: 20 лет наблюдения
Наилучшая динамика когнитивных функций по сравнению с группой плацебо и группой, получающей Пирацетам
Слайд 104Болезнь Альцгеймера: лечение
Многокомпонентная система помощи
пациентам и их семьям
Как рассказать
о болезни и кому?
Объяснить и успокоить.
Слайд 105Деменции – лечение когнитивных нарушений
Клинические национальные рекомендации по лечению БА.
2014г.
Препараты первой линии
- ингибиторы ацетилхолинэстеразы
Дефицит ацетилхолина достигает 60-90% в
нейронах коры и гиппокампа
Выраженность когнитивных нарушений коррелирует с дефицитом холинергической системы
Слайд 106ЗАБОЛЕВАНИЯ С АЦХ-НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Болезнь Альцгеймера
Сосудистая деменция
Смешанная деменция
Деменция с тельцами Леви
Деменция при
болезни Паркинсона
Слайд 107Донепезил
Алзепил (5 мг, 4 нед – 10 мг.)
Ривастигмин
Экселон (4.6 мг,
9.5 мг, 13.3)
Галантамин
Реминил (8 мг, 16 мг, 24 мг)
Ингибитор
ацетилхолинэстеразы
Ингибитор
ацетилхолинэстеразы
Ингибитор
ацетилхолинэстеразы
Ингибитор
бутирилхолинэстеразы
Деменции – лечение когнитивных, поведенческих, психотических нарушений
Слайд 108Общие правила проведения холинергической терапии:
титрование дозы ингибитора АХЭ до
максимально переносимой дозы (A);
замена на другой препарат этой группы
или на глутаматергическую терапию в случае непереносимости начальной дозы ингибитора АХЭ (A);
Ингибиторы холинестеразы не комбинируются;
Одновременно применение только одного из
ингибиторов АХЭ с доказанной клиническои ̆
эффективностью;
Слайд 109Ингибиторы холинэстеразы нужно принимать длительно не менее 6 месяцев (1+,
A) и избегать больших перерывов в лечении (2++, В);
Чтобы улучшить
комплайенс, рекомендуется назначать всю суточную дозу ингибиторов холинэстеразы один раз в день (A).
Слайд 110Донепезил (Алзепил)
«Золотой стандарт»
лечения БА в Европе и Америке
Легкая и
средняя степень тяжести
Эффективен при смешанной деменции, «+» эффект при сосудистой
деменции, деменции с Тельцами Леви
5 мг – вечер – 4 нед.
10 мг – вечер – длительно.
20 мг в сутки?
Однократный вечерний
приверженность
пациентов к
лечению на 20 %
Деменции – лечение когнитивных нарушений
Слайд 111Мемантин одобрен для лечения больных БА на стадии умеренной и
тяжелой деменции (1++, А).
На стадии мягкой деменции мемантин рекомендуют
применять при отсутствии эффекта холинергической терапии или при наличии в структуре синдрома деменции нарушений моторики (моторная дисфазия, моторная диспраксия).
(2++, B).
Слайд 112У пациентов с тяжелой или умеренно-тяжелой деменцией при болезни Альцгеймера
(MMSE 5–14 баллов) эффективно использование комбинированной терапии донепезилом и мемантин
(1+, A).
Тяжелая деменция – мемантин (1+, A).
Слайд 113Оценка эффективности терапии
Осуществляется через 3, 6 и 12 месяцев от
начала терапии
Базируется на словах родственников и динамике нейропсихологических шкал (например,
MMSE).
Критерий эффективность терапии – стабилизация симптомов в течение 6-12 месяцев.
Захаров В.В. , 2012
Слайд 114
Варианты терапевтического ответа
20% - «драматический» эффект
50% - умеренный эффект
30% -
слабый эффект или отсутствие эффекта (англ. – non-responders)
Захаров В.В. ,
2012
Слайд 115Преимущества раннего начала лечения
Время
Когнитивные функции
Позднее начало
лечения
Левин
О.С., из доклада на конференцию «Спорные вопросы неврологии», март 2016
г.
Слайд 116
1. ИХЭ, мемантин
2. Бензодиазепины: - не рекомендованы для лечения поведенческих
нарушений при деменции;
3. СИОЗС могут быть рекомендованы для лечения поведенческих
нарушений при фронто-темпоральной деменции.
Деменции – лечение поведенческих нарушений
Слайд 117Лечение депрессии при деменции
СИОЗС предпочтительнее, т. к. лучше переносятся;
Бупропион,
венлафаксин, миртазапин также показали свою эффективность при депрессии;
НЕ РЕКОМЕНДУЮТСЯ:
Препараты
с преимущественно антихолинергическими эффектами (амитриптилин, мелипрамин).
Слайд 118Сертралин, 50-200 мг однократно утром;
Флуоксетин, 20 мг/сут;
Тианептин, 37,5 мг/сут.
В
случае преобладания в клинике депрессии тревожного компонента, следует предпочесть:
Тразодон, 50-200
мг/сут.;
Пароксетин, 10-40 мг/сут.
Слайд 119
Нарушения сна при деменциях
Поддержание дневной активности, гигиена сна.
Фармакологическое
лечение должно проводиться при неэффективности других лечебных подходов.
Если больному
требуются другие препараты в связи с его психиатрическими проблемами, то должны выбираться седативные препараты, которые даются перед сном.
Для первичного лечения нарушений сна могут применяться препараты с вероятной эффективностью (тразодон, золпидем, залеплон), но имеется небольшое количество данных об их эффективности.
Слайд 120Бензодиазепины для лечения нарушений сна не рекомендованы
(высокий риск развития побочных эффектов (дневная сонливость,
развитие зависимости, ребаунд инсомния, ухудшение когнитивных
функций, падения, развитие делирия).
Антипсихотические препараты не должны использоваться для
лечения нарушений сна у дементных больных.
При нарушениях ритма сна-бодрствования – препараты из группы мелатонина (не всегда эффективны).
Нарушения сна при деменциях
Слайд 121Селегилин НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ для лечения основных и сопутствующих симптомов при
БА;
Высокие дозы витамина Е (свыше 400 МЕ в день )
НЕ РЕКОМЕНДУЮТСЯ для профилактики или лечения БА;
Слайд 122Лечение поведенческих и психотических проявлений
Невысокий, но значимый риск развития неблагоприятных
цереброваскулярных нарушений у людей пожилого возраста, особенно старше 80 лет,
при применении рисперидона и оланзапина
(Royal College of Psychiatrists et al, 2004).
Кветиапин 25-100 мг/сут;
Клозапин 25 - 50 – 150 мг/сут;
Рисперидон 0,5-2 мг/сут;
Оланзапин 2,5 - 10 мг/сут;
Тиоридазин 5,0-150 мг/сут.
Слайд 123«…Я оказался вовлеченным в длительный и изнуряющий марафон приближения к
смерти, отнимающий у здорового человека физическую стабильность и психическую уравновешенность….»
АРКАДИЙ
ЭЙЗЛЕР. БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ УХОД
Слайд 125Естественное старение
Известно, что гиппокамп состоит из аммонового рога и зубчатой
извилины, тесно связан с корой височной доли и перегород- кой,
образно его называют «сердцем лимбической системы». Углубленный анализ взаимо- связей гиппокампа и нарушений познавательной деятельности показал, что клетки гиппо- кампа отличаются особой полимодальностью в отношении реакции на сенсорные, прежде всего зрительные и слуховые, стимулы, участвующие в процессах восприятия [10]. Появ- ление и перемещение изображений на экране или включение звуковых сигналов сопровож- дается активацией структур гиппокампа. При естественном старении головного мозга ней- роны парагиппокампальной извилины постепенно утрачивают шипики на дендритах, что снижает их функциональную активность и сопряжено с ухудшением когнитивных способ- ностей. Выявляется высокая чувствительность клеток гиппокампа к ишемии и гипоглике- мии, что объясняют особенностью нейромедиаторного обмена: ведущим нейротрансмитте- ром в афферентных путях к гиппокампу, в кортико-кортикальных синапсах, эфферентных путях из коры к подкорковым структурам является глутамат. Уровень глутамата резко уве- личивается в синапсах при ишемии, метаболических и нейродегенеративных процессах, что ускоряет программированную гибель клеток.
