Головная боль : классификация и принципы диагностики Кафедра клинической

ФПК и ППВ НГМУ
Городской научно-практический неврологический центр
Мясникова Н.Г

расстройство
-- Железодефицитная анемия
-- Головные боли в целом
--

с мигренью - 2 млрд $ США
• суммарный ущерб

– 56.3%
Хронические ГБ: 17% (!)
Первичные ГБ: 91.4% •
ГБН

заболеваниями)-90-95%
Вторичные ГБ (симптоматические) (связаны с другими заболеваниями)-5-10%

или предполагаемым повреждением тканей, и одновременно реакция организма, мобилизующая различные

до шейно-затылочной области, обусловленное детерминированной дисфункцией вазомоторной регуляции

головы
Мышцы головы и шеи
Крупные венозные синусы
Артерии мозговых оболочек
Крупные мозговые артерии
Чувствительные

гемикрания
Головная боль

токсикоинфекции и др.)
Воспаление придаточных пазух носа (синусит)
Заболевания органа

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ

воспалительные заболевания (менингит, энцефалит, арахноидит)

Гормональные нарушения (предменструальный синдром, гипогликемия)

прием лекарственных препаратов

анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (особенно аспирин, индометацин, кодеин) —

контрацептивы
симпатомиметики (в том числе сосудосуживающие препараты для лечения ринита,

Международная классификация головных болей (МКГБ)
--1 издание (МКГБ-1, 1988)
-- 2 издание

не связанные с заболеваниями мозга и других структур головы и

связанные с:
5. травмой головы и/или шеи
6. поражением сосудов головного

лицевые боли (Главы 13-14)
13.1. Тригеминальная невралгия
13.2. Глоссофарингеальная невралгия
13.19.

ГБ, которая имеется у пациента в настоящий момент или отмечалась

приступов ГБ (или болевых дней), которое специфично для каждого подтипа

интенсивной ГБ пульсирующего характера, чаще односторонней, локализующейся преимущественно в глазнично-лобно-височной

системы
Нейрогенное воспаление - Расширение сосудов ТМО
Центральная и периферическая сенситизация

мере 5 приступов, отвечающих критериям В-D
В. Продолжительность приступов 4-72

повторяющимися эпизодами обратимых локальных неврологических симптомов (аурой), обычно нарастающих в

По меньшей мере 2 приступа, отвечающие критерию В
В. Мигренозная аура,

комплекс фокальных неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед или в самом

–
продромальная
(1-3 часа)
2я фаза – аура
(до 1 часа)
3я фаза –

4я фаза –
постдромальная
(до 24 часов)

время

часов или 2 суток до приступа мигрени (с аурой или

аура, во время которой возникает спазм сосудов в зоне разветвления

и/или чувствительные симптомы и/или речевые нарушения с постепенным развитием симптомов,

По меньшей мере 2 приступа, отвечающие критериям В-D
В. Аура

меньшей мере два из нижеперечисленных:
гомонимные зрительные нарушения и/или односторонние чувствительные симптомы
как

чувствительные симптомы и/или речевые нарушения с постепенным развитием симптомов, продолжительностью

чувствительные симптомы, с речевыми нарушениями или без них, с постепенным развитием симптомов,

из симптомов не должен длиться более 60 мин.;
длительность

аурой, включающей моторную слабость, а также наличие по меньшей мере

1 типа (мутация гена СACNA1F на 19 хромосоме)
1.2.3.1.2 СГМ 2

ни у одного из родственников первой или второй степени родства

ствола мозга и/или обоих полушарий, и не сопровождающаяся моторной слабостью.
Аура включает

(мерцание), скотому или слепоту и сочетающиеся с мигренозной головной болью.
Необходимо

изнуряющих ,следующих один за другим приступов с многократной рвотой, либо

симптомов мигренозной ауры с ишемическим повреждением мозга, подтвержденным адекватными нейровизуализационными методами

с аурой
Припадок, эквивалентный эпилептическому приступу

дней в месяц в течение более чем 3 месяцев при

ауры, поэтому хронизация может рассматриваться как осложнение периодической мигрени.
По мере

в день
Период трансформации ГБ (увеличение частоты приступов, снижение интенсивности) –

+ при необходимости, противорвотное средство
2-ой этап: специфическая терапия- триптаны 

European principles

Воздействуют на причину боли
Эффективно купируют основные симптомы
Головная боль

(Almatriptan)

 2. Неселективные:
Эрготамин
Дигидроэрготамин

алмотриптан и фроватриптан. ( только 4 первых ЛС есть в

в виде назального спрея (5 и 20 мг) и для

достигается в течение первого часа.
Зомиг применяется для лечения мигрени без

на 5-НТ1D, 5-НТ1B и 5-НТ1F подтипы серотониновых рецепторов, что

эффекты внутримозговых сосудов и сосудов оболочек мозга, активируя расположенные на

при мигрени резко ограничено.
НЛР : тошнота, рвота, парестезии,

более в месяц) или 2 продолжительные тяжелые атаки (2 и

Neurology. 2002;58:885-894.
Профилактическая терапия мигрени
Потребность в профилактическом лечении
Только10% пациентов с мигренью

25% с высокой частотой приступов

28% с тяжелым состоянием

частоты приема препаратов для купирования приступов
Профилактика и лечение

EFNS 2010)

Бета - блокаторы – неселективные (метопролол, пропранолол,атенолол)
Антагонисты кальция

недостаток/избыток сна
3. Гормональные- менструация, беременность , ОК
4.Внешние ф-ры- метеозависимость, яркий

китайской и мексиканской кухни)
Продукты, содержащие нитраты (холодное копчение)
Маринованые, соленые, квашеные

ГБ через 2 ч (максимум 4 ч) после приема препарата;
3)

сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
2.1.2 Нечастая эпизодическая ГБН, не

НПМ
Хроническая ГБН, не сочетающаяся с НПМ
2.4 Возможная ГБН


Примеры диагнозов:

контроля
Напряжение перикраниальных мышц
Длительная болевая импульсация от мышц

Признаки гипервентиляции во время осмотра
Облегчение боли при положительных эмоциях

общей популяции)

Нечастая эпизодическая ГБН - нечастые эпизоды головной боли, продолжительностью

нескольких минут до нескольких суток (сочетающаяся/не сочетающаяся с напряжением перикраниальных

проявляющееся очень частыми или ежедневными эпизодами головной боли продолжительностью от

абузуса
Уменьшение болевого и мышечно-тонического синдромов &
Предотвращение трансформации ЭГБН в

толперизон)
-- НПВС (диклофенак, кетопрофен, напроксен)
-- Флупиртин (катадолон)
-- Ботулинотерапия
-- При

50 лет, чаще у мужчин
Продолжительность – 15 – 180 минут

15 мин)
Суматриптан – 6 мг п/к
Диета
Исключение алкоголя

ГБ при физическом напряжении
3. Первичная ГБ, связанная с сексуальной активностью
4.

постановка диагноза
Разъяснение и подбадривание пациента / реалистичность ожиданий
«Первичные ГБ

природа и механизмы ГБ, нет органической патологии мозга
Нецелесообразность доп.

абузус, эмоц. нарушения, кофеин)
Выявление коморбидных нарушений
Реальные цели лечения

является исключительно клинической, т.е. базируется на жалобах, данных анамнеза и

Международная классификация головных болей



Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными

изменения
ЭЭГ: дисфункция срединных структур мозга, снижение порога судорожной

с ГБ!)
-- Дисциркуляторная / атеросклеротическая / гипертоническая энцефалопатия
--

следует провести тщательное обследование пациента



European principles of management of common

обострением основного заболевания
2. ГБ исчезает во время ремиссии или при

вероятном клиническом диагнозе первичной формы ГБ (мигрень, ГБН, кластерная ГБ)

лет
Внезапное возникновение новой, необычной для пациента ГБ

анамнезом, ВИЧ- инфекцией или иммунодефицитным состоянием

Изменения в сфере сознания

дня
Присутствует в момент пробуждения
Слабая, умеренная, тупая, двусторонняя
Усиление при физической и

большого количества медикаментов

доз препаратов
Количество дней ГБ в месяц уменьшается на 50% через

дольше 3 месяцев);
2. Злоупотребление триптанами (≥ 10 дней/месяц, дольше

стационарных условиях: 1) при наличии лекарственной зависимости более 5 лет;

нарушением гомеостаза)
10.3. ГБ, связанная с артериальной гипертензией
ГБ, связанная с

нарушением гомеостаза
ГБ возникает при резком повышении АД (повышение диастолического

ГБН!

ГБ, чаще двусторонняя и пульсирующая, вызванная острым повышением АД (САД

6, МКГБ-3 бета)
ГБ, связанная с:
ишемическим инсультом
транзиторной ишемической атакой

признаки
Тесная временная связь между ГБ и началом ЦВЗ +

тяжести травмы и вероятностью развития и тяжестью ГБ!
Чем тяжелее

ГБ + 2-ая/3-я форма ГБ + коморбидные/сопутствующие состояния

Например-
Частая эпизодическая

терапия
Кинезиотерапия
Массаж и мануальная терапия
Иглорефлексотерапия (ИРТ)
Физиотерапия

(панические атаки, ГВС, обмороки)
Мышечная дисфункция (мышечно-тонические синдромы)
Лекарственный абузус

препаратов
Низкая частота назначения специфической терапии
Недооценка факторов хронизации ГБ:-- психические

анальгетиков самолечение
Недостаточное применение специфических патогенетических средств (триптанов и эрготаминовых

нервов: тройничного, промежуточного, верхнегортанного, языкоглоточного

органического происхождения при интракраниальных процессах, при заболеваниях ЦНС (болевая анестезия,

слизистых оболочек, десен
Артрогенные
Миогенные
Отраженные

его корешка или ветвей
В настоящее время наиболее частой причиной тригеминальной

Во время приступа обычны локальные (слезотечение, ринорея) и общие (гиперемия,

ударам электрического тока ланцинирующими болями, ограниченными распределением одной или более

сильно сжать рукой охваченный болью участок лица (жест-антагонист), в то

внутреннего угла глаза, у крыла носа, в носогубной складке и

при котором приступ невралгии приобретает необычно затяжной характер

первого выбора . Начальная доза составляет 200–400 мг/сут, постепенно ее

ризотомия; – периферическая блокада или перерезка нерва проксимальнее узла Гассера; – нейроэктомия; –

при НТН, выделяют чрескожную высокочастотную селективную ризотомию (ЧВСР), баллонную микрокомпрессию

от нескольких секунд до минуты. Боль резкая, локализуется в области

зоне иннервации языкоглоточного нерва могут быть перегиб (ангуляция) и сдавление

расположение в области миндалины, в корне языка.
Во время пароксизма больной

при приеме горячей или холодной пищи, чаще возникают в утренние

лица - постганглионарные волокна - аксоны клеток, тела которых расположены

многочисленные анастомозы. Поэтому раздражение нервных структур лица в большинстве случаев

приступы мучительной жгучей боли в зоне глазницы, надбровья и особенно

время приступов обычны светобоязнь на стороне поражения, болезненность при пальпации

впереди от наружного слухового прохода, иррадиируют в нижнюю челюсть, в

интенсивной жгучей, ломящей, распирающей болью в верхней челюсти, в носу,

лечении необходимы санация полости рта, носоглотки, лечение синусита.
Для снятия

ноющей, пульсирующей болью в области виска, в ухе, в зоне

всегда провоцируется охлаждением головы или шеи. Охлаждение может быть следствием

зубным прикусом, патологией зубов, пародонта, травмой, воспалительными процессами в зубочелюстной

височно-нижнечелюстного сустава, усиливающиеся при приме пищи, разговоре с иррадиацией в