Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального

университет»
Кафедра анестезиологии и реаниматологии

Клинический ординатор 1 года
Виноградова Р.С.
г. Архангельск

19.02.2019 г.

Инвазивный мониторинг внутричерепного давления

в объеме костными структурами черепа (V=1900 мл):
Ткань ГМ
Церебральный объем крови
ЦСЖ
Доктрина

Монро-Келли: 

1.Патофизиология

Табл.№1 Выраженность внутричерепной гипертензии (ВЧГ)

МОЗГ(85%)

КРОВЬ (5%)

ЦСЖ (10%)

субкомпенсации
Фаза декомпенсации: ↑ВЧО=> ↑ВЧД=> повреждение церебральных артерий, прекращение кровотока (ишемия).

Рис.№1 Кривая «объём–давление»

ЦПД = САД – ВЧД

Рис.№2 Соотношение между ВЧО и ВЧД. Одинаковый прирост ВЧО сопровождается различным увеличением ВЧД (dP) при нормальном (1) и сниженном (2) церебральном комплайнс

КТ ГМ (гематома, ушиб, отёк, дислокация)
ШКГ (3-8)+2/> признаков:
– возраст

более 40 лет;
– появление ½ сторонних познотонических реакций;
– наличие артериальной гипотензии (АД сист. менее 90 мм рт. ст.).

Пациенты с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями:
Прогрессирующее угнетение уровня бодрствования до 10 баллов по ШКГ и менее.

Пациенты с опухолями мозга:
Угнетение уровня бодрствования до комы (до 8 баллов по ШКГ и менее).

2. Показания для измерения ВЧД

в полости черепа


Американской ассоциацией, контролирующей применение медицинского инструментария были разработаны

требования :

Диапазон давления от 0 до 100 мм Hg;
Точность измерения ВЧД ±2 мм Hg в указанном диапазоне;
Максимальная ошибка

из точки Кохера, Денди или Кина).

Системы для внутрижелудочкового измерения

ВЧД:
вентрикулярный дренаж, подключаемый к тензометрическому датчику измерения давления (гидравлические системы, монитор «Liquoguard»);
двухпросветный пневматический датчик (монитор «Spiegelberg»);
интегрированный в вентрикулярный дренаж датчик микродеформации (микрочип) или фиброоптический датчик (мониторы «Codman», «Camino», «Raumedic», «Sophyssa»).

Табл.№3 Достоинства и недостатки измерения ВЧД методом вентрикулярного дренажа

Денди, для пункции заднего рога бокового желудочка
Рис.№6 Интравентрикулярный датчик с

возможностью дренирования цереброспинальной жидкости (3.0 мм) (зонд 3XL)

Рис.№7 Антибактериальный интравентрикулярный датчик с возможностью дренирования цереброспинальной жидкости с краниальным болтом (8F)

датчика для измерения ВЧД «Camino» (1) через фиксирующее устройство «bolt»

(2)

Рис.№9 Установка датчика «Air-Pouch Probe, 3 ХL». Датчик (1) проведен через подкожный тоннель (2) и установлен через фрезевое отверстие (3) в желудочек мозга

помощью воздушного столба по трубке, являющейся одновременно частью измерительного катетера,

который устанавливается в желудочек мозга.

Рис.№11 Внешний вид датчика для вентрикулярного измерения ВЧД монитором Шпигельберга:
1 – баллончик для измерения давления;
2 – канал для дренирования цереброспинальной жидкости;
3 – канал, подключаемый к монитору ВЧД;

(стрелка). ВЧД можно измерять;
б) Катетер установлен в правый боковой

желудочек (стрелка). Однако в связи с выраженным отеком мозга боковые желудочки значительно сужены, что не позволит измерять ВЧД при помощи гидравлической системы;

в) Неудачная попытка дренирования переднего рога левого бокового желудочка. Катетер установлен в вещество мозга (стрелка). Измерение ВЧД невозможно;

Рис.№12 КТ-картина ГМ пациентов, с датчиками замера ВЧД

датчики располагают непосредственно в веществе головного мозга на глубине 15–20

мм, в лобной или височной долях мозга, контрлатерально основному очагу повреждения.

Системы для интрапаренхиматозного измерения ВЧД :
– пневматический датчик с раздуваемым воздухом баллончиком (монитор «Spiegelberg»);
– датчик микродеформации (микрочип) (монитор «Codman»);
– фиброоптический датчик (мониторы «Camino», «Raumedic», «Liquoguard», «Sophyssa»).

Табл.№4 Достоинства и недостатки измерения ВЧД методом установки интрапаренхиматозного датчика

системой «Болт» (3 PS)
Рис.№15 КТ-ГМ пациента с внутричерепным кровоизлиянием (разрыв

артериальной аневризмы). На аксиальном срезе виден диффузный отек вещества ГМ, зоны отёка и ишемии с геморрагическим пропитыванием (1). Желудочки мозга значительно сужены (2), имеется трепанационный дефект после декомпрессивной краниотомии (3). Датчик измерения ВЧД установлен в паренхиму правой височной доли (контрлатерально очагу, на глубину 20 мм. (4)

в область между внутренней поверхностью черепной коробки и ТМО.
Субдуральный метод:

сенсор имплантируется глубже – в область между ТМО и паутинной оболочками мозга.

Табл.№5 Достоинства и недостатки измерения ВЧД методом установки эпи/субдурального датчика

Рис.№16Эпидуральный датчик под расширенную трепанацию и фрезевое отверстие. Воздушный баллончик располагается на твердой мозговой оболочке. Эпидуральный датчик используется тогда, когда необходим мониторинг ВЧД с минимальным риском инфекционных осложнений.

забор ЦСЖ;
Внутричерепное кровоизлияние (особенно с прорывом в желудочки), САК;
Перелом костей

черепа с истечением ликвора;
Сопутствующие инфекции;
Использование стероидов;
Нарушение правил асептики при установке дренажа;
Продолжительность мониторинга более 5 дней.
Геморрагические осложнения (внутричерепные гематомы)

Факторы
риска

Рис.№17 КТ ГМ пациента с тяжелой ЧМТ после декомпрессивной трепанации черепа с правой стороны. Визуализируется внутримозговая гематома вокруг датчика ВЧД (1) в левой височной доле (2)

асептики при установке датчиков ВЧД и при дальнейшем ведении пациента

Применение закрытых систем для сброса ЦСЖ
Проведение катетера не далее 10 мм от треф (тунелирование)
Контроль клеточного и биохимического состава ЦСЖ (определяют соотношение количества эритроцитов к лейкоцитам, концентрацию глюкозы и лактата)
Минимизация необоснованного (рутинного забора ЦСЖ/замены катетера = по показаниям
Использование покрытых антибиотиком вентрикулостомических катетеров снижает риск инфекции от 9,4% до 1,3% (профилактическая послеоперационная АБ-терапия, катетеры с Ag-покрытием)

Табл.№6 Частота встречаемости осложнений при установке датчиков замера ВЧД

и лечение внутричерепного гипертензионного синдрома» М.: Иркутск: ГИУВ 2008г. —

88 с.
Горбачев В.И. , Ковалев В.В., «Дислокационный синдром» М.: Иркутск: ГИУВ 2008г. — 60 с.
Горбачёв В.И., Горбачёв С.В., Лихолетова Н.В. « Мониторинг ВЧД: настоящее и перспективы (сообщение 1-3)» М.: Политравма №4,2013 г. — 69-78 с.
Горбачёв В.И., Лихолетова Н.В. «Методы контроля внутричерепного давления» Иркутск ИГМАПО — 2014г. — 52 с.
Потапов А.А., Захарова Н.Е., Пронин В.Н., Корниенко В.Н., Гаврилов А.Г., Кравчук А.Д. и др. «Прогностическое значение мониторинга внутричерепного давления и церебрально-перфузионного давления, показателей регионарного кровотока при диффузных и очаговых повреждения мозга» М.: Вопросы нейрохирургии №3, 2011г. — 3-18 с.
Ошоров А.В. Савин И.А. Горячев А.С. Попугаев К.А. «Плато волны ВЧД у пострадавших с тяжелой ЧМТ» М.: Анестезиология и реаниматология № 4, 2014г. — 44-50 с.
Горбачёв В. И. , Лихолетова Н. В. « Инвазивный мониторинг внутричерепного давления» М.: Сибирский медицинский журнал, № 6, 2012г., 20-23с.
Костомарова Л.Г. , Поляков С.В., «Методические рекомендации. Диагностика и лечение внутричерепной гипертензии у больных с внутричерепными кровоизлияниями» М.: Москва 2010 г. — 28с.
Крылов В.В., Петриков В.В., Солодов А. А., «Внутричерепная гипертензия» М.:Бином. Лаборатория знаний , 2015 г. — 132 с.
Крылов В.В., Петриков С.С. «Нейрореанимация. Практическое руководство» М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010г. — 176 с.
Крылов В.В., Петриков С.С., Белкин А.А. «Лекции по нейрореанимации» М.: Медицина — 2009г.— с. 192.