Разделы презентаций

ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф

Содержание

АктуальностьНеотложные состояния в уроандрологии составляют до 50% среди всех госпитализированных в специализированные стационары больных.Причиной развития неотложного состояния у 46% пациентов явилась почечная колика, у 22% - острые воспалительные заболевания органов мочеполовой

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения

и социального развития РФ» Кафедра урологии, андрологии и сексологии ИПО
кандидат

мед. наук, доцент Павловская З.А.

Неотложная урология

Красноярск - 2010

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Слайд 2Актуальность
Неотложные состояния в уроандрологии составляют до 50% среди всех госпитализированных

в специализированные стационары больных.
Причиной развития неотложного состояния у 46% пациентов

явилась почечная колика, у 22% - острые воспалительные заболевания органов мочеполовой системы, у 18% - острое нарушение мочеиспускания, у 4% - профузные кровотечения, у 2% - различные повреждения.
Вызовы бригад скорой помощи к пациентам уроандрологического профиля составляют 4-5% от числа нуждающихся в неотложном лечении
В урологические отделения доставляется до20% “непрофильных“ больных
АктуальностьНеотложные состояния в уроандрологии составляют до 50% среди всех госпитализированных в специализированные стационары больных.Причиной развития неотложного состояния

Слайд 3Ситуации, требующие неотложного вмешательства встречаются в урологической практике довольно часто.

Быстрое распознавание и дифференцированное лечение часто уменьшает вероятность развития осложнений

и увеличивает длительность эффекта от проведенной терапии.  

ЗАДЕРЖКА МОЧИ
ПОЧЕЧНАЯ ИЛИ МОЧЕТОЧНИКОВАЯ КОЛИКА
УРОСЕПСИС  
МАКРОГЕМАТУРИЯ
ДИЗУРИЯ И СТРАНГУРИЯ
ОСТРАЯ МОШОНКА: ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА, СЕМЕННОГО КАНАТИКА, ГИДАТИД МОРГАНЬИ 
ПРИАПИЗМ

Ситуации, требующие неотложного вмешательства встречаются в урологической практике довольно часто. Быстрое распознавание и дифференцированное лечение часто уменьшает

Слайд 4Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ)
ОЗМ – внезапно возникающая невозможность опорожнить переполненный

мочевой пузырь
ОЗМ диагностируется у 18,2% доставленных в порядке неотложной помощи

при самых различных урологических и неурологических заболеваниях, что требует дифференцированного подхода к оказанию неотложной помощи пациентам.
ОЗМ чаще всего связана с механическим препятствием по ходу мочеиспускательного канала
Основные причины ОЗМ:ДГПЖ,РПЖ, склероз ПЖ, острый простатит, камни , опухоли, травмы мочевого пузыря и уретры, стриктуры уретры, травмы спинного мозга
ОЗМ нередко носит рефлекторный характер, может наблюдаться и медикаментозная ОЗМ.
Наиболее выраженные изменения в стенке мочевого пузыря обнаруживаются через 3 суток от начала ОЗМ, а через 5 суток – появляются очаги некроза.
В результате нарушения уродинамики и почечной гемодинамики у большинства пациентов обостряется ХПН

Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ)ОЗМ – внезапно возникающая невозможность опорожнить переполненный мочевой пузырьОЗМ диагностируется у 18,2% доставленных в

Слайд 5Острая задержка мочи
Любой из предрасполагающих моментов приводит к перерастяжению мочевого

пузыря и потере функции детрузора
При аденоме предстательной железы I-II степени

острой задержке мочи дополнительно способствуют гиперемия тазовых органов (употребление алкоголя, переохлаждение, переутомление, длительное задерживание мочеиспускания, длительное нахождение в положении сидя или лежа), реже - назначение мочегонных средств.
В РФ за 5 лет число мужчин с зарегистрирован-ными болезнями предстательной железы увеличилось на 40,6%.
Распространенность этой группы заболеваний в
РФ составляет 19,46 на 1000 взрослого мужского
населения, прирост за 5 лет достиг 38,2%.
.

Острая задержка мочиЛюбой из предрасполагающих моментов приводит к перерастяжению мочевого пузыря и потере функции детрузораПри аденоме предстательной

Слайд 6Этиология и патогенез
Причины ОЗМ:
Механические:
доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы;


острый простатит;
склероз шейки мочевого пузыря;
инородное тело;
камень и

разрыв уретры;
новообразование нижних мочевых путей;
выпадение матки.
Заболевания и повреждения центральной нервной системы - ЦНС (опухоль, травма и т.д.).
Рефлекторные нарушения функции мочевого пузыря.
Отравления психоактивными веществами (снотворные средства, наркотические анальгетики).
Этиология и патогенез Причины ОЗМ:Механические: доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы; острый простатит; склероз шейки мочевого пузыря;

Слайд 7Актуальность
Задержка мочеиспускания встречается при самых различных уроандрологических и неурологиче-ских заболеваниях,

в связи с чем требуется диф-ференцированный подход для выбора

диагнос-тического и лечебного алгоритмов
Нарушение опорожнения мочевого пузыря наибо-лее часто наблюдается из-за механического пре-пятствия по ходу мочеиспускательного канала на фоне заболеваний и повреждений мочеполовых органов
Острое нарушение мочеиспускания является причиной развития неотложного состояния у 18,2% пациентов, доставленных в порядке неотложной помощи

АктуальностьЗадержка мочеиспускания встречается при самых различных уроандрологических и неурологиче-ских заболеваниях, в связи с чем требуется диф-ференцированный подход

Слайд 8Острая задержка мочи
Внезапно наступившее отсутствие акта мочеиспускания при переполненном мочевом

пузыре и болевом позыве.

Острая задержка мочиВнезапно наступившее отсутствие акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре и болевом позыве.

Слайд 9Клиническая картина
Больной беспокоен, испытывает сильные боли в надлобковой области, мучительные

позывы к мочеиспусканию, ощущение распирания внизу живота.
• ОЗМ сопровождается

серьезными патологическими нарушениями в различных органах и системах организма, особенно выраженными у больных пожилого и старческого возраста.


Клиническая картинаБольной беспокоен, испытывает сильные боли в надлобковой области, мучительные позывы к мочеиспусканию, ощущение распирания внизу живота.•

Слайд 10Симптомы острой задержки мочи
Боль в нижней половине живота, позывы

на мочеиспускание.
При пальпации над лобком определяется грушевидной формы малоболезненное образование

плотно-эластической консистенции.
Диагноз уточняют при катетеризации мочевого пузыря.
Симптомы острой задержки мочи Боль в нижней половине живота, позывы на мочеиспускание.При пальпации над лобком определяется грушевидной

Слайд 12Диагностика
Диагноз ставят при физикальном обследовании.

При этом традиционно пальпируют

мочевой пузырь над лобком. Он может выступать над симфизом на

1-2 см и более.

Информацию можно получить и при УЗИ брюшной полости после мочеиспускания или катетеризации и измерении объема остаточной мочи. По мере того, как мочевой пузырь начинает выступать над симфизом, становится возможным уловить границу расположения его купола. Если после усиленного мочеиспускания в мочевом пузыре все равно остается более 200 мл мочи, то делают вывод о неэффективном опорожнении мочевого пузыря.
Диагностика Диагноз ставят при физикальном обследовании. При этом традиционно пальпируют мочевой пузырь над лобком. Он может

Слайд 13Задержка мочи
Наиболее частые причины задержки мочи

Задержка мочиНаиболее частые причины задержки мочи

Слайд 14Алгоритмы диагностики и лечения
ОЗМ

Алгоритмы диагностики и лечения ОЗМ

Слайд 15Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ)
ОЗМ – внезапно возникающая невозмож-ность опорожнить переполненный

МП
Основные причины ОЗМ:ДГПЖ,РПЖ, склероз ПЖ, острый простатит, камни , опухоли,

травмы мочевого пузыря и уретры, стриктуры уретры, травмы спинного мозга
ОЗМ нередко носит рефлекторный характер, может наблюдаться и медикаментозная ОЗМ.
ОЗМ сопровождается серьезными патологическими нарушениями в различных органах и системах организма, особенно выраженными у больных пожилого и старческого возраста.
Наиболее выраженные изменения в стенке мочевого пузыря обнаруживаются через 3 суток от начала ОЗМ, а через 5 суток – появляются очаги некроза.
В результате нарушения уродинамики и почечной гемодинамики у большинства пациентов обостряется ХПН


Выступающий над лоном в виде холма мочевой пузырь

Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ)ОЗМ – внезапно возникающая невозмож-ность опорожнить переполненный МПОсновные причины ОЗМ:ДГПЖ,РПЖ, склероз ПЖ, острый простатит,

Слайд 16Возможные осложнения
У пожилых мужчин ОЗМ часто переходит в хроническую форму

и вызывает:
воспаление в мочевых путях (инфекционные агенты могут быть привнесены

при катетеризации мочевого пузыря);
хронические цистит и пиелонефрит;
камнеобразование.
При гипотрофированной стенке мочевого пузыря развиваются пузырно-мочеточниково-лоханочные рефлюксы, приводящие к билатеральному уретерогидронефрозу и хронической почечной недостаточности.   

Возможные осложнения У пожилых мужчин ОЗМ часто переходит в хроническую форму и вызывает:воспаление в мочевых путях (инфекционные

Слайд 17Диагностика
Опрос и осмотр
При опросе выясняют:
как пациент мочился до ОЗМ;


какого цвета была моча;
принимал ли он препараты, способствующие ОЗМ.


При осмотре у больных астенического телосложения определяют симптом "шара" в надлобковой области. Перкуторно - над мочевым пузырем тупой звук. Пальпация болезненная из-за сильного позыва к мочеиспусканию.   

ДиагностикаОпрос и осмотрПри опросе выясняют: как пациент мочился до ОЗМ; какого цвета была моча; принимал ли он

Слайд 18Дифференциальная диагностика
Острую задержку мочи дифференцируют с анурией: при анурии нет

позывов к мочеиспусканию, пальпация надлобковой области не болезненна.
При парадоксальной ишурии

мочевой пузырь переполнен, больной не может самостоятельно мочиться, но при этом моча непроизвольно выделяется каплями. После выпускания мочи уретральным катетером ее подтекание прекращается, пока мочевой пузырь снова не переполнится.   

Дифференциальная диагностика Острую задержку мочи дифференцируют с анурией: при анурии нет позывов к мочеиспусканию, пальпация надлобковой области

Слайд 19Лечение острой задержки мочи
Однократная или постоянная катетеризация мочевого пузыря вплоть

до восстановления его функции.
После ликвидации острой задержки мочи необходимо провести

обследование больного и лечение основного заболевания, приведшего к ее развитию.
Лечение острой задержки мочиОднократная или постоянная катетеризация мочевого пузыря вплоть до восстановления его функции.После ликвидации острой задержки

Слайд 20Лечение медикаментозной ОЗМ
В случае острой задержки мочеиспускания, возникшей вследствие приема

медикаментов или рефлекторного характера, проводят консервативное лечение. Необходимо решить вопрос

о целесообразности продолжения приема препаратов, вызвавших острую задержку мочеиспускания.
Лечение медикаментозной ОЗМВ случае острой задержки мочеиспускания, возникшей вследствие приема медикаментов или рефлекторного характера, проводят консервативное лечение.

Слайд 21Основные направления терапии
Срочное опорожнение мочевого пузыря путем введения эластичного катетера. Противопоказания

к катетеризации мочевого пузыря:
острый уретрит и эпидидимит (орхит);
острый

простатит и/или абсцесс предстательной железы;
травма уретры.
В этом случае необходимо прибегнуть к пункции мочевого пузыря, которую выполняют только в урологическом или хирургическом стационаре.
Назначают антибиотики с целью профилактики воспалительных заболеваний органов мошонки и препараты группы b-адреноблокаторов.
Алгоритм неотложной помощи при ОЗМ представлен в таблице.

Основные направления терапии Срочное опорожнение мочевого пузыря путем введения эластичного катетера. Противопоказания к катетеризации мочевого пузыря: острый

Слайд 22ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧЕИСПУСКАНИЯ: АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧЕИСПУСКАНИЯ: АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Слайд 23Алгоритм неотложной помощи при ОЗМ

Алгоритм неотложной помощи при ОЗМ

Слайд 24Показания к катетеризации МП
Катетеризацию мочевого пузыря производят с целью его

опорожнения. Катетеризировать мочевой пузырь чаще приходится у мужчин, так как

анатомическое строение женской уретры очень редко ведет к задержке мочи. В мочевой пузырь можно вводить эластические резиновые или металлические катетеры.

Показания к катетеризации МПКатетеризацию мочевого пузыря производят с целью его опорожнения. Катетеризировать мочевой пузырь чаще приходится у

Слайд 25Катетеризация мочевого пузыря

Катетеризация мочевого пузыря

Слайд 26Катетеризация мочевого пузыря мужчины мужским металлическим катетером
Кончик катетера вводится

в наружное отверстие уретры и половой член “натягивается” на катетер,

при этом катетер постепенно переводится в положение параллельное паховой складке. Не ослабевая натяжение полового члена, катетер продвигается до препятствия. Катетер с “натянутым” на него половым членом переводится в центральное положение (периферический конец катетера направлен к пупку). Плавно о пуская перемещая катетер с натянутым на него половым членом по направлению вниз, проводят катетер в мочевой пузырь - по катеру начинает поступать моча (рис. а, б, в)

Катетеризация мочевого пузыря мужчины мужским металлическим катетером Кончик катетера вводится в наружное отверстие уретры и половой член

Слайд 27Осложнения катетеризации:
повреждение стенки мочеиспускательного канала
“перфорация” стенки мочеиспускательного канала
острый орхоэпидидимит,
инфекция

мочевых путей.


Осложнения катетеризации: повреждение стенки мочеиспускательного канала“перфорация” стенки мочеиспускательного каналаострый орхоэпидидимит,инфекция мочевых путей.

Слайд 28Схематическое изображение образования ложных ходов при неправильной катетеризации мочевого пузыря:направления

ложных ходов.

Схематическое изображение образования ложных ходов при неправильной катетеризации мочевого пузыря:направления ложных ходов.

Слайд 29Эпицистостомия

Эпицистостомия

Слайд 30ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ, СВЯЗАННЫЕ С КРАЙНЕЙ ПЛОТЬЮ

        Фимоз - патологическая ситуация,

когда крайняя плоть не может заведена за головку полового члена,

т.е. последняя не может быть обнажена. У маленьких детей эта ситуация не является патологической, пока не возникает картина воспаления, инфекции или отека крайней плоти. У детей старше 5 лет и у взрослых обнажение головки должно осуществляться свободно. У пациентов с фимозом трудно осуществить гигиенические мероприятия, и больной оказывается предрасположен к баланиту и раку полового члена. Методом лечения является циркумцизия.

        Парафимоз - патологическая ситуация, когда кольцо крайней плоти, заведенное за головку полового члена, сдавливает ее и возникает отек последней. Лечение должно быть проведено немедленно, так как в противном случае может развиться ишемия и гангрена головки.


Лечение заключается в устранении парафимоза мануально или путем рассечения ущемляющего кольца крайней плоти по дорсальной поверхности.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ, СВЯЗАННЫЕ С КРАЙНЕЙ ПЛОТЬЮ        Фимоз - патологическая ситуация, когда крайняя плоть не может заведена за

Слайд 31Лечение
Срочное опорожнение мочевого пузыря:
Катетеризация.
Надлобковая пункция.
Если ОЗМ продолжается более 2 суток,

оправдано оставление катетера в мочевых путях с назначением профилактической антибиотикотерапии.

ЛечениеСрочное опорожнение мочевого пузыря:Катетеризация.Надлобковая пункция.Если ОЗМ продолжается более 2 суток, оправдано оставление катетера в мочевых путях с

Слайд 32Часто встречающиеся ошибки терапии
Самолечение, прием диуретиков.
Неправильная, неумелая катетеризация и

образование ложных ходов уретры.
На догоспитальном этапе не следует использовать

металлический катетер.

Часто встречающиеся ошибки терапии Самолечение, прием диуретиков. Неправильная, неумелая катетеризация и образование ложных ходов уретры. На догоспитальном

Слайд 33Госпитализация
Показания к госпитализации
Срочная госпитализация в урологическое отделение показана в

случаях:
затрудненной первой катетеризации;
уретроррагии, острого воспаления уретры, органов мошонки и предстательной железы,

травмы уретры;
невозможности проведения катетера (нельзя делать больше 2 попыток);
не увенчавшихся успехом повторных катетеризаций мочевого пузыря.

Госпитализация Показания к госпитализацииСрочная госпитализация в урологическое отделение показана в случаях:затрудненной первой катетеризации;уретроррагии, острого воспаления уретры,

Слайд 34Рассечение наружного отверстия мочеиспускательного канала (меатотомия)

Рассечение наружного отверстия мочеиспускательного канала (меатотомия)

Слайд 35Патологический фимоз
Рубцовый фимоз
Сохранившийся с детства фимоз со временем преобразуется в

рубцовый фимоз
Крауроз

Патологический фимозРубцовый фимозСохранившийся с детства фимоз со временем преобразуется в рубцовый фимоз Крауроз

Слайд 36Физиологические фимозы
Атрофический фимоз (резкое сужение отверстия крайней плоти с недоразвитием

последней)

Физиологические фимозыАтрофический фимоз (резкое сужение отверстия крайней плоти с недоразвитием последней)

Слайд 374 степень фимоза

4 степень фимоза

Слайд 38Лечение фимоза
Консервативное- бескровное раннее раскрытие препуциального мешка.
Показания:
Дети до 1,5 лет
Нарушения

мочеиспускания(раздувания крайней плоти)
Частые баланопоститы
Рецидивы инфекций мочевыводящих путей

Лечение фимозаКонсервативное- бескровное раннее раскрытие препуциального мешка.Показания:Дети до 1,5 летНарушения мочеиспускания(раздувания крайней плоти)Частые баланопоститыРецидивы инфекций мочевыводящих путей

Слайд 39Лечение фимоза
Метод Розера. Между головкой и внутренним листком

препуциального мешка вводят до коронарной бороздки желобоватый зонд, по которому

рассекают оба листка крайней плоти. Наружный листок рассекают несколько больше, в результате чего при отодвигании препуциума кзади он становится проксимальнее внутреннего. Оба препуциальных листка сшивают узловыми кетгутовыми швами.
Лечение фимоза Метод Розера. Между головкой и внутренним листком препуциального мешка вводят до коронарной бороздки желобоватый

Слайд 40Осложнения фимоза
Синехии - приращением крайней плоти к головке полового члена.


Этиология

синехий - тесный продолжительный контакт головки и внутреннего листка крайней

плоти приводит к эпителиальному склеиванию соприкасающихся поверхностей и образованию сращений.
Осложнения фимозаСинехии - приращением крайней плоти к головке полового члена.Этиология синехий - тесный продолжительный контакт головки и

Слайд 41Осложнения фимоза
Парафимоз – ущемление головки полового члена суженной крайней плотью.

Обычно парафимоз возникает при попытке обнажить головку полового члена.


Клиника парафимоза

- Ущемление приводит к нарушение кровообращения, отеку головки полового члена, так что ее обратное вправление становится невозможным. Головка синеет, при касании до нее возникает резкая боль.


Осложнения фимозаПарафимоз – ущемление головки полового члена суженной крайней плотью. Обычно парафимоз возникает при попытке обнажить головку

Слайд 42Парафимоз
Увеличение в размерах головки полового члена, ее болезненность, синюшность,

снижение чувствительности. Заболевание, в основе которого лежит защемление головки полового

члена ущемляющим кольцом крайней плоти. Чаще всего это происходит после полового акта, когда уже изначально было незначительное затруднение обнажения головки полового члена. Также этому может предшествовать микротравмы, воспалительные заболевания головки полового члена и крайней плоти. При этом заболевании важно раннее обращение за квалифицированной неотложной урологической помощью, так как нередко заболевание заканчивается некрозом головки полового члена. Прогноз благоприятный при раннем обращении за медицинской помощью.

Парафимоз Увеличение в размерах головки полового члена, ее болезненность, синюшность, снижение чувствительности. Заболевание, в основе которого лежит

Слайд 43Тактика лечения парафимоза
Консервативные методы
Вправление головки по Эсмарху
Смазав головку

полового члена вазелином, средним и указательным пальцами обеих кистей плотно

охватывают половой член ниже ущемляющего кольца. В то же время большими пальцами стараются продвинуть головку члена в ущемляющее кольцо, одновременно натягивая на нее крайнюю плоть.
Тактика лечения парафимозаКонсервативные методыВправление головки по Эсмарху Смазав головку полового члена вазелином, средним и указательным пальцами

Слайд 44Лечение
В ближайшие часы после ущемления оправданы попытки консервативного вправления.
При

этом головку полового члена и кожу крайней плоти обрабатывают антисептическими

растворами и стерильным вазелиновым маслом, а затем путем длительного, постепенного и осторожного сдавливания головки пальцами уменьшают ее размеры и пытаются протолкнуть через ущемляющее кольцо в препуциальный мешок (рис а)
В случае длительного ущемления и невозможности вправления головки полового члена прибегают к оперативному вмешательству
Оно заключается в рассечении ущемляющего кольца (рис., б).
После стихания острого воспалительного процесса производят обрезание крайней плоти.

ЛечениеВ ближайшие часы после ущемления оправданы попытки консервативного вправления. При этом головку полового члена и кожу крайней

Слайд 45Тактика лечения парафимоза
Оперативные методы
1— рассечение крайней плоти;
2а. — линия

разреза по выпуклой поверхности ущемляющего кольца,
2б. — выделение лоскута

из наружного листка ущемляющего кольца;
2в.— наложение узловых швов на рану.
Тактика лечения парафимозаОперативные методы1— рассечение крайней плоти; 2а. — линия разреза по выпуклой поверхности ущемляющего кольца, 2б.

Слайд 46Острый простатит чаще возникает в молодом возрасте. Нелеченый или плохо

леченный простатит часто сопровождается дизурическими явлениями. В постановке диагноза имеют

значение общие явления воспаления: температура, озноб, боль в промежности. При пальцевом исследовании предстательной железы часто определяется ее абсцедирова-ние.
Острая задержка мочи нередко является первым симптомом рубцовой стриктуры уретры. В диагностике помогает тщательно собранный анамнез. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря также может сопровождаться нарастанием остаточной мочи вплоть до острой задержки. Нейрогенная дисфункция является результатом травмы спинного мозга, хирургических вмешательств на органах малого таза, общего обезболивания, спинальной анестезии, назначения медикаментов, воздействующих на иннервацию пузыря, проксимального отдела уретры или наружного сфинктера. У женщин острая задержка мочи развивается обычно в результате нейрогенных и психогенных факторов или сдавления уретры раковой опухолью, рубцовой стриктурой и др.
Острый простатит чаще возникает в молодом возрасте. Нелеченый или плохо леченный простатит часто сопровождается дизурическими явлениями. В

Слайд 47Лечение 
При неосложненном простатизме выполняют катетеризацию стандартным уретральным катетером. Если

нетравматическое введение катететра невозможно, то это свидетельствует о наличии стриктуры

уретры или контрактуры шейки мочевого пузыря. Изогнутый кончик катетера проходит через расширение в области гребешка предстательной части уретры легче и с меньшим риском травмирования, чем стандартный катетер с прямым кончиком. Если обычную катетеризацию проводит любой врач, то проведение дальнейших исследований с использованием инструментов требует привлечения специалистов. Специальный катетер с проводником (при стенозе в области наружного отверстия уретры) необходимо вводить очень осторожно т.к. при неправильном ее проведении можно травмировать уретру. После успешного введения проводника минимального размера к нему присоединяют специальный катетер, осторожно вводят его в мочевой пузырь и оставляют в пузыре на 24 часа для того, чтобы добиться расширения суженной части уретры.

Надлобковая пункция мочевого пузыря является более эффективной неотложной лечебной манипуляцией, чем использование катетеров с проводниками.
Лечение  При неосложненном простатизме выполняют катетеризацию стандартным уретральным катетером. Если нетравматическое введение катететра невозможно, то это

Слайд 48Профилактика:
у мужчин старше 50 лет необходимо своевременное выявление и лечение

возможных заболеваний простаты, инфекционно-воспалительных заболеваний мочевых путей, мочекаменной болезни
следует обращать

внимание на регулярность опорожнения кишечника
в плане профилактики послеоперационной острой задержки мочеичпускания следует отметить хороший эффект назначения в периоперационном периоде α1-адреноблокаторов
женщинам, особенно фертильного возраста, необходимо регулярное наблюдение гинеколога, которое позволит своевременно диагностировать возможные гинекологические заболевания, в том числе онкологические
у всех больных, страдающих стойкими расстройствами мочеиспускания, необходимо проведение неврологического обследования на предмет выявления возможных нейрогенных нарушений чувствительной или двигательной активности детрузора
Профилактика:у мужчин старше 50 лет необходимо своевременное выявление и лечение возможных заболеваний простаты, инфекционно-воспалительных заболеваний мочевых путей,

Слайд 49Почечная колика
считается одним из наиболее сильных и мучительных видов боли,

которую может испытывать человек.
Приступ чаще всего случается неожиданно, человек испытывает

сильную боль в поясничной области.
Часто незадолго до приступа колики нарастает дискомфорт в области почки.
Приступ может быть спровоцирован физической активностью, но может случиться и в состоянии покоя.
Почечная коликасчитается одним из наиболее сильных и мучительных видов боли, которую может испытывать человек.Приступ чаще всего случается

Слайд 50Этиология почечной колики
Причины почечной колики
Причиной почечной колики могут быть следующие

факторы:
острые сосудистые заболевания, воспалительные, аллергические заболевания почек и мочевых путей
Заболевания

почек: гидронефроз, нефроптоз, мочекаменная болезнь (нефролитиаз, уролитиаз), пиелонефрит
травма
опухоль почки и мочевого пузыря
сужение мочеточника

Этиология почечной коликиПричины почечной коликиПричиной почечной колики могут быть следующие факторы:острые сосудистые заболевания, воспалительные, аллергические заболевания почек

Слайд 51Патогенез почечной колики

Патогенез почечной колики

Слайд 52Почечная колика (ПК)
ПК – внезапно возникающая сильная, приступообразная боль в

пояснично-подреберной области с характерной иррадиацией и сочетанным появлением гастро-интестинального синдрома
ПК

проявляется совокупностью симптомов, возникающих вследствие реакции организма на чрезмерное раздражение интерорецепторов верхних мочевых путей.
Сильная боль и рвота возникает при повышении давления в лоханке↑70 см в.ст. При↑ до100-150 см в.ст.развиваются лоханочно-почечные рефлюксы, способствующие быстрому инфицированию почечной паренхимы .
В 30-45% случаев причина ПК - является острая окклюзия верхних мочевых путей конкрементом.

Почечная колика (ПК)ПК – внезапно возникающая сильная, приступообразная боль в пояснично-подреберной области с характерной иррадиацией и сочетанным

Слайд 53Пиелоренальные рефлюксы: 1.пиелолимфатический:резорбция из по-чечного синуса и интерстиция в лимфа-тические сосуды→региональные,

пара- аортальные узлы→магистральные лим-фатические сосуды→венозный к/ток 2.форникальный интерстициальный – пиеловенозный: из почечного

синуса → периваскулярные пространства →v. Ste-llate→зкстравазаты под фиброзной кап-сулой почки→ абсорбция лимфатиче-скими или венозными капиллярами; 3.пиеловенозный форникальный: по форникальным венам→v. аrcuate → v. Renalis→ в общий кровоток 4.тубулярный рефлюкс в условиях фор-никального, субфорникального фиброза: а)обратный отток,адсорбция канальцами б)при разрывах канальцев- абсорбция лимфатическими или венозными капиллярами
Пиелоренальные рефлюксы: 1.пиелолимфатический:резорбция из по-чечного синуса и интерстиция в лимфа-тические сосуды→региональные, пара- аортальные узлы→магистральные лим-фатические сосуды→венозный к/ток

Слайд 54Причины развития почечной колики
Колика возникает из-за нарушения оттока мочи из

почки, вызванного непроходимостью мочевых путей, камнем, сгустком крови или другими

факторами.
Давление внутри почки повышается, почечная капсула, имеющая большое количество болевых рецепторов, растягивается.
Причины развития почечной коликиКолика возникает из-за нарушения оттока мочи из почки, вызванного непроходимостью мочевых путей, камнем, сгустком

Слайд 55Клиника почечной колики
Боль стремительно нарастает и из поясничной области может

перемещаться вниз, отдает в пах, половые органы, бедро.
Приступ может сопровождаться

ознобом, повышением температуры тела, тахикардией, тошнотой и рвотой, частыми болезненными позывами к мочеиспусканию.
Колика может быть кратковременной или продолжаться до нескольких дней.
Клиника почечной коликиБоль стремительно нарастает и из поясничной области может перемещаться вниз, отдает в пах, половые органы,

Слайд 56 ПОЧЕЧНАЯ ИЛИ МОЧЕТОЧНИКОВАЯ КОЛИКА
Клинические проявления
В зависимости от уровня

обтурации боль передается на часть дерматома или на весь дерматом,

соответствующий пораженному участку. Боль может быть острой или прерывистой. Если обструкция или раздражение мочеточника сохраняются, то боль, которую ощущает больной, может уменьшится по интенсивности, хотя изменений к лучшему в патологическом процессе, вызвавшем эту боль, не будет. Если отмечается раздражение конкрементом дистального отдела мочеточника, то наблюдаются соответствующие симптомы раздражения мочевого пузыря, например, в виде учащения мочеиспускания.
Самой частой причиной мочеточниковой колики является нефролитиаз. Обычно у пациентов интенсивность боли не соответствует изменениям, обнаруженным при физикальном обследовании. Необходимо с большой осторожностью ставить диагноз мочеточниковой колики т.к. данные симптомы отмечаются при многих заболеваниях брюшной полости.
ПОЧЕЧНАЯ ИЛИ МОЧЕТОЧНИКОВАЯ КОЛИКАКлинические проявления В зависимости от уровня обтурации боль передается на часть дерматома

Слайд 57Алгоритм диагностики и лечения почечной колики

Алгоритм диагностики и лечения почечной колики

Слайд 58Диагностика
В общем анализе мочи может быть выявлена гематурия, хотя

ее отсутствие не исключает диагноза мочеточниковой колики. При исследовании мочи

могут отмечаться пиурия и бактериурия.

Пациентам с подозрением на мочеточниковую колику необходимо сделать исследование, позволяющее зрительно оценить состояние верхних отделов мочевых путей. Если суточная экскреция креатинина с мочой менее 2 г. и отсутствует аллергия на контрастирующее вещество для внутривенного введения, то показано выполнение внутривенной пиелографии. Благодаря этой методике можно выявить анатомические изменения в верхней части мочевых путей, наличие или отсутствие конкрементов и степень выраженности обструкции мочеточника, если имеет место.

В качестве альтернативы может быть сделана рентгенограмма почек, мочеточников и мочевого пузыря, а также УЗИ этих отделов.
Диагностика В общем анализе мочи может быть выявлена гематурия, хотя ее отсутствие не исключает диагноза мочеточниковой

Слайд 59Алгоритм диагностики почечной колики

Алгоритм диагностики почечной колики

Слайд 60УЗИ почек

УЗИ почек

Слайд 61УЗИ: Четко видна акустическая тень камня почки

УЗИ: Четко видна акустическая тень камня почки

Слайд 63Обзорная урография

Обзорная урография

Слайд 64Экскреторная урография

Экскреторная урография

Слайд 66Экскреторная урография

Экскреторная урография

Слайд 67Экскреторная урография

Экскреторная урография

Слайд 68 Удвоение мочеточников сопровождается нарушениями уродинамики

Удвоение мочеточников сопровождается нарушениями уродинамики

Слайд 69УЗИ мочевого пузыря: уретероцеле
Экскреторная урограмма: слева –уретероцеле 

мочеточника верхней удвоенной почки

УЗИ мочевого пузыря: уретероцелеЭкскреторная урограмма: слева –уретероцеле  мочеточника верхней удвоенной почки

Слайд 70МСКТ: 1 - визуализируются камни в правой почке.
2,3 - диллатирован

правый мочеточник.
4 - стрелка указывает на камень в правом мочеточнике.

У

пациента диагностированы пиелонефрит, уретерогидронефроз, уролитиаз.
МСКТ: 1 - визуализируются камни в правой почке.2,3 - диллатирован правый мочеточник.4 - стрелка указывает на камень

Слайд 71МСКТ: подковообразная почка, гидронефроз

МСКТ: подковообразная почка, гидронефроз

Слайд 72
Пионефроз может быть:
открытым
закрытым
интермиттирующим.

Пионефроз может быть: открытым закрытым интермиттирующим.

Слайд 73Основные заболевания, от которых необходимо дифференцировать почечную или мочеточниковую колику

Основные заболевания, от которых необходимо дифференцировать почечную или мочеточниковую колику

Слайд 74Алгоритм диагностики и лечения почечной колики

Алгоритм диагностики и лечения почечной колики

Слайд 75Тактика лечения

Пациентам с предварительным диагнозом мочеточниковой колики показано внутривенное введение

жидкостей и анальгетиков, если у них исключен «острый живот». Показаны

консервативные мероприятия в том случае, если при визуально-рентгенологических методах исследования у больного  установлено наличие небольшого (менее 5 мм) камня, частично обтурирующего просвет мочеточника в дистальном отделе.
В большинстве случаев необходимо дренировать верхний блокированный участок мочевых путей путем ретроградного введения мочеточникового расширителя или наложения чрескожной нефростомы. После стабилизации состояния пациента блокирующий конкремент может быть удален путем литотрипсии или введения эндоурологического инструмента или при комбинированном применении этих методик.

Показания  для проведения экстренных лечебных мероприятий при мочеточниковой колике

Тактика леченияПациентам с предварительным диагнозом мочеточниковой колики показано внутривенное введение жидкостей и анальгетиков, если у них исключен

Слайд 76Тактика лечения

Пациентам с предварительным диагнозом мочеточниковой колики показано внутривенное введение

жидкостей и анальгетиков, если у них исключен «острый живот». Показаны

консервативные мероприятия в том случае, если при визуально-рентгенологических методах исследования у больного  установлено наличие небольшого (менее 5 мм) камня, частично обтурирующего просвет мочеточника в дистальном отделе.
В большинстве случаев необходимо дренировать верхний блокированный участок мочевых путей путем ретроградного введения мочеточникового расширителя или наложения чрескожной нефростомы. После стабилизации состояния пациента блокирующий конкремент может быть удален путем литотрипсии или введения эндоурологического инструмента или при комбинированном применении этих методик.

Показания  для проведения экстренных лечебных мероприятий при мочеточниковой колике

Тактика леченияПациентам с предварительным диагнозом мочеточниковой колики показано внутривенное введение жидкостей и анальгетиков, если у них исключен

Слайд 77Катетеризация мочеточника

Катетеризация мочеточника

Слайд 78Краткая характеристика оборудования, необходимого для инструментально-диагностических исследований (ИДИ) и лечения

в уроандрологии

Краткая характеристика оборудования, необходимого для инструментально-диагностических исследований (ИДИ) и лечения в уроандрологии

Слайд 79Уретероскопия.
Одним из частых клинических проявлений МКБ является почечная колика, нередко

осложненная острым калькулезным пиелонефритом.

Уретероскопия.Одним из частых клинических проявлений МКБ является почечная колика, нередко осложненная острым калькулезным пиелонефритом.

Слайд 80Лечение камней мочеточника
•Фиброуретеропиелоскоп по мочеточниковому кожуху заведён в ЧЛС почки.
•

Мочеточниковый буж удалён. Кожух обеспечивает постоянный трансуретральный доступ к МП.
•Схема

фиброкаликолитотрипсии и литоэкстракции по мочеточниковому кожуху.
• Удаление камня
из мочеточника

Лечение камней мочеточника•Фиброуретеропиелоскоп по мочеточниковому кожуху заведён в ЧЛС почки.• Мочеточниковый буж удалён. Кожух обеспечивает постоянный трансуретральный

Слайд 82Чрескожная пункционная нефростомия

Чрескожная пункционная нефростомия

Слайд 83Чрескожная перкутанная нефростомия

Чрескожная перкутанная нефростомия

Слайд 85Острая почечная недостаточность (ОПН)
может быть следствием шока (травматического, ожогового, гемотрансфузионного,

геморрагического, гиповолемического и др.), токсического воздействия на почку некоторых ядов

(например, ртути, мышьяка, грибного яда) или лекарственных препаратов, инфекций, острых заболеваний почек (нефрит, пиелонефрит и др.), нарушения проходимости верхних мочевых путей.
Основные признаки ОПН: олигурия — анурия (суточное количество мочи меньше 400—500 мл), задержка в организме азотистых метаболитов, нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, сердечно-сосудистой деятельности, малокровие и др.
При ОПН изменения в почках в большинстве случаев обратимы и в течение 2 недель (реже 1—2 месяцев) диурез восстанавливается.
Лечение направлено на устранение причины ОПН (шок, интоксикация и т. д.) и обменных нарушений. Для предотвращения и борьбы с уремией применяют гемодиализ или др. методы внепочечного очищения крови. Выздоровление с восстановлением работоспособности наступает через 3—12 месяцев.
Острая почечная недостаточность (ОПН)может быть следствием шока (травматического, ожогового, гемотрансфузионного, геморрагического, гиповолемического и др.), токсического воздействия на

Слайд 86Этиология ОПН

Этиология ОПН

Слайд 88Лечение ОПН
направлено в первую очередь на устранение причины, которая вызывает

данное состояние. Применимы меры по борьбе с шоком, обезвоживанием, гемолизом,

интоксикацией и пр. Больных с острой почечной недостаточностью переводят в реанимационное отделение, где им оказывается необходимая помощь. Ввиду того, что при острой почечной недостаточности функция обеих почек нарушается внезапно и полностью, единственным эффективным методом лечения является экстракорпоральное очищение крови при помощи гемодиализа. Для лечения хронической почечной недостаточности применяется гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки.
Лечение ОПНнаправлено в первую очередь на устранение причины, которая вызывает данное состояние. Применимы меры по борьбе с

Слайд 89Число центров гемодиализа

Число центров гемодиализа

Слайд 90ГЕМАТУРИЯ
ГЕМАТУРИЯ – наиболее частый, а порой и грозный симптом

многих уроандрологических заболеваний.
Профузная макрогематурия в 4% случаев - причина развития

неотложного состояния
В 46,9% наблюдений макрогематурия связана с заболеваниями и повреждениями почек и верхних мочевых путей, в 31,4% - мочевого пузыря, в 16,3% - предстательной железы, в 5,4% - мочеиспускательного канала
Хирургическая макрогематурии сопровождается появлением сгустков крови в моче
ГЕМАТУРИЯ ГЕМАТУРИЯ – наиболее частый, а порой и грозный симптом многих уроандрологических заболеваний.Профузная макрогематурия в 4% случаев

Слайд 91Гематурия - выделение крови с мочой.
видимая невооруженным глазом (макрогематурия);

различимая лишь при микроскопии (микрогематурия).

тотальная макрогематурия - моча окрашена

кровью на протяжении всего акта мочеиспускания с одинаковой интенсивностью;
инициальная (начальная) макрогематурия - только первая порция мочи окрашена кровью;
терминальная (конечная) макрогематурия - кровь выделяется лишь в конце акта мочеиспускания.
Гематурия - выделение крови с мочой. видимая невооруженным глазом (макрогематурия); различимая лишь при микроскопии (микрогематурия). тотальная макрогематурия

Слайд 92Этиология:
В большинстве случаев гематурия сопровождается другими симптомами того или иного

заболевания.
опухоли,
травмы,
туберкулез,
уролитиаз,
воспалительный процесс(гломерулонефрит, цистит)
гидронефротическая трансформацией,
поликистозная дегенерация

почки,
неправильно проводимым лечением антикоагулянтами.
геморрагического диатеза.

Рак почечной паренхимы (почечно-клеточный рак)

Этиология:В большинстве случаев гематурия сопровождается другими симптомами того или иного заболевания. опухоли, травмы, туберкулез, уролитиаз, воспалительный процесс(гломерулонефрит,

Слайд 94АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Кровоточит отечная и разрыхленная

слизистая оболочка мочевого пузыря над предстательной железой. Нередко травмируются и

кровоточат варикознорасширенные в этом участке вены. Пузырное кровотечение может возникать вследствие внезапного изменения пузырного давления во время катетеризации.

ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.
До кровотечения в анамнезе могут быть расстройства мочеиспускания. Макрогематурия (тотальная с бесформенными сгустками либо терминальная) может сопровождаться учащенным мочеиспусканием, болью в области мочевого пузыря.

ОПУХОЛИ ПОЧЕК.
Кровотечение начинается внезапно и без боли, сопровождается выделением червеобразных сгустков крови. По мере усиления кровотечения может развиться почечная колика, вызываемая обтурацией мочеточника кровяными сгустками.
АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Кровоточит отечная и разрыхленная слизистая оболочка мочевого пузыря над предстательной железой.

Слайд 95Гематурия
Наличие крови в моче сверх величин, составляющих физиологическую норму.
Один из

наиболее типичных симптомов поражения почек и мочевыводящих путей, встречающийся при

широком многообразии заболеваний.
В осадке нормальной мочи эритроциты отсутствуют или выявляются в количестве не более 1—2 клеток во всех полях зрения при микроскопическом исследовании.
Наличие крови в моче, сопровождающееся заметным на глаз её покраснением, обозначается термином макрогематурия, в отличие от микрогематурии, которая может быть обнаружена только при микроскопическом исследовании мочи.
Экспресс-исследование мочи при помощи тест-полосок не может показать отличий и дать ответ, присутствуют в моче эритроциты или же только гемоглобин.

ГематурияНаличие крови в моче сверх величин, составляющих физиологическую норму.Один из наиболее типичных симптомов поражения почек и мочевыводящих

Слайд 96Этиология и патогенез
Патологические изменения в почке, болезни крови и другие

процессы.
Конгенитальные. Кистозные заболевания пирамид, гипертрофия сосочка, нефроптоз, аномалии.
Механические. Травмы, конкременты,

гидронефроз.
Гемодинамические. Расстройства кровообращения почки (венозная гипертензия, инфаркт, тромбоз, флебит, аневризмы).
Этиология и патогенезПатологические изменения в почке, болезни крови и другие процессы.Конгенитальные. Кистозные заболевания пирамид, гипертрофия сосочка, нефроптоз,

Слайд 97ТРАВМА ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Повреждение почки: тотальная гематурия возникает вскоре после

ушиба поясничной области, характер мочеиспускания не изменяется.

Травма мочевого пузыря: сочетание

макрогематурии с резко выраженной дизурией, частыми болезненными позывами на мочеиспускание.

Переломы костей таза - внебрюшинный разрыв мочевого пузыря.

Инородное тело в уретре

ТРАВМА ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ Повреждение почки: тотальная гематурия возникает вскоре после ушиба поясничной области, характер мочеиспускания не

Слайд 99МАКРОГЕМАТУРИЯ
У мужчин макрогематурия может быть начальной, терминальной и тотальной.

Начальная гематурия

(кровь содержится только в нескольких первых милилитрах мочи) свидетельствует о

поражении мочеиспускательного канала.

При терминальной гематурии (наличии крови в последних порциях мочи) можно думать о поражении предстательной железы.

Тотальная гематурия (кровь есть во всем объеме пузырной мочи) свидетельствует о наличии патологического процесса в верхнем отделе мочевой системы.

Гематурия может сопровождаться клинической симптоматикой или быть бессимптомной.
Среди дополнительных клинических симптомов, сопровождающих гематурию, следует назвать боль, дизурию, лихорадку и другие последствия поражения мочевой системы.
Бессимптомная микрогематурия, тем не менее, может быть первым признаком серьезного заболевания.
МАКРОГЕМАТУРИЯУ мужчин макрогематурия может быть начальной, терминальной и тотальной.Начальная гематурия (кровь содержится только в нескольких первых милилитрах

Слайд 100Наиболее частые причины гематурии

Наиболее частые причины гематурии

Слайд 102Классификация гематурии

Классификация гематурии

Слайд 103МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. Кровотечение возникает после приступа почечной колики (травмируются форниксы).

ТУБЕРКУЛЕЗ

ПОЧЕК. Гематурия носит профузный характер. В анамнезе постоянная тупая боль

в поясничной области, иногда дизурия.

ЦИКЛИЧЕСКАЯ МАГРОГЕМАТУРИЯ у женщин в предменструальном периоде может быть признаком эндометриоза.

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. Характерна макроскопическая гематургия без сгустков наряду с остро возникшими отеками лица, ног, а также с повышением АД.

ИНФАРКТ ПОЧКИ. Гематурия обычно умеренная, острая боль в области почек, повышение температуры и АД при наличии сердечнососудистого заболевания, которое может быть причиной эмболии или тромбоза.


Туберкулез почек

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. Кровотечение возникает после приступа почечной колики (травмируются форниксы).ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧЕК. Гематурия носит профузный характер. В анамнезе

Слайд 104Гематурия

Гематурия

Слайд 105Таб.№2. Причины “эссенциальной гематурии”

Таб.№2. Причины “эссенциальной гематурии”

Слайд 107А.папиллярный некроз; Б.медуллярный некроз

А.папиллярный некроз; Б.медуллярный некроз

Слайд 108Визуализация верхних мочевыводящих путей.
Должна выполняться у всех пациентов с любым

количеством крови в моче.

При внутривенной урографии в вену пациента

вводят йодсодержащее контрастное вещество. Серия снимков, выполненных после введения контраста, позволяет обнаружить причины появления крови в моче в верхних отделах мочевыводящих путей, такие как почечные камни и опухоли.

Ультразвуковое исследование в сочетании с обзорной рентгенограммой брюшной полости может применяться как альтернатива внутривенной урографии. Преимущество ультразвукового исследования в том, что оно не травматично, не требует введения контраста и облучения.
Визуализация верхних мочевыводящих путей.Должна выполняться у всех пациентов с любым количеством крови в моче. При внутривенной урографии

Слайд 109Ультразвуковое исследование или внутривенная урография не могут исключить наличие опухоли

мочевого пузыря. Всем пациентам с кровью в моче показана цистоскопия.

Ультразвуковое исследование или внутривенная урография не могут исключить наличие опухоли мочевого пузыря. Всем пациентам с кровью в

Слайд 110


ТБЦв/полюс справа, папиллит слева
ТБЦ папиллит,

выключение в/чашечек

ТБЦв/полюс справа, папиллит слева ТБЦ папиллит, выключение в/чашечек

Слайд 111


Каверна в/полюса почки
Множественные каверны

Каверна в/полюса почки Множественные каверны

Слайд 112Экскреторная урография

Экскреторная урография

Слайд 113Рак культи мочеточника

Рак культи мочеточника

Слайд 118
Нередко причиной нарастающей забрюшинной гематомы является тяжелый перелом костей таза

с кровотечением. В таких случаях надежно дренируют раскрытое в ходе

ревизии забрюшинное пространство и после завершения лапаротомии фиксируют тазовое кольцо пластиной или применяют наружную фиксацию. После фиксации переломов костей таза кровотечение, как правило, прекращается.
Нередко причиной нарастающей забрюшинной гематомы является тяжелый перелом костей таза с кровотечением. В таких случаях надежно дренируют

Слайд 119Лечение
Необходима госпитализация.
Лечение направлено на максимально возможное устранение этилогического фактора.
При тампонаде

мочевого пузыря сгустками крови – установление уретрального катетера и отмывание

мочевого пузыря от сгустков крови при помощи шприца Жане.
ЛечениеНеобходима госпитализация.Лечение направлено на максимально возможное устранение этилогического фактора.При тампонаде мочевого пузыря сгустками крови – установление уретрального

Слайд 120Фармакотерапия
В/в введение:
Этамзилата 2-4 мл.
Аминокапроновой кислоты 5% до 100 мл.
Протамин

сульфат (при гематурии, вызванной гепарином. 1 мл протамина нейтрализует 85

ЕД гепарина)
ФармакотерапияВ/в введение: Этамзилата 2-4 мл.Аминокапроновой кислоты 5% до 100 мл.Протамин сульфат (при гематурии, вызванной гепарином. 1 мл

Слайд 121Если при ревизии забрюшинной гематомы обнаружен разрыв почки, необходимо определить

адекватный объем вмешательства на поврежденной почке.
Удаление почки показано в

случаях отрыва ее ножки и разрыва почки в нескольких местах.
Перед нефрэктомией следует убедиться в наличии второй функционирующей почки. С этой целью ножку травмированной почки пережимают зажимом или турникетом, а затем внутривенно вводят 5 мл раствора индигокармина. Появление в катетере, стоящем в мочевом пузыре, окрашенной мочи свидетельствует о сохранной функции второй почки.

Операции при повреждениях почки:

Если при ревизии забрюшинной гематомы обнаружен разрыв почки, необходимо определить адекватный объем вмешательства на поврежденной почке. Удаление

Слайд 122Диагностика:
Гематурию следует отличать от уретроррагии - кровотечение происходит независимо от

акта мочеиспускания. При заболеваниях отделов мочевого тракта, расположенных выше наружного

сфинктера, кровь не может выделиться, не смешиваясь с мочой.
При жалобах больных на примесь крови в моче следует установить факт наличия гематурии. Довольно часто больные жалуются на "кровяную" мочу, принимая за таковую концентрированную мочу темно-коричневого цвета.

Полоски для обнаружения крови в моче (Дипстикс).

Диагностика:Гематурию следует отличать от уретроррагии - кровотечение происходит независимо от акта мочеиспускания. При заболеваниях отделов мочевого тракта,

Слайд 123Чтобы решить вопрос о локализации патологического процесса, применяют трехстаканную пробу:


если кровь отмечается в первой порции – кровотечение из нижних

отделов мочевыводящей системы,
если крови больше во второй порции мочи, то источник кровотечения - мочевой пузырь,
равномерное распределение крови во всех трех стаканах свидетельствует о более высокой локализации патологического процесса, вызвавшего кровотечение (почечная лоханка, почка).
О степени гематурии можно судить по наличию или отсутствию кровяных сгустков. Сгустки никогда не обнаруживают при незначительной гематурии; их наличие свидетельствует о сильном кровотечении.

Чтобы решить вопрос о локализации патологического процесса, применяют трехстаканную пробу: если кровь отмечается в первой порции –

Слайд 124Уретроррагия
* Появление гематурии в начале акта мочеиспускания (инициальная гематурия), как

правило, характерно для патологии мочеиспускательного канала, предстательной железы
* Уретроррагия

– истечение крови из уретры вне акта мочеиспускания; может отсутствовать при заболеваниях, повреждениях задней уретры выше произвольного сфинктера
* Хирургическая уретроррагия сопровождается появлением длинных червеобразных сгустков крови в моче
* Уретроррагию необходимо дифференцировать с гемоспермией, характерной для развития деструктивного процесса с нарушением целостности кровеносных сосудов в семенных пузырьках свидетельствует о наличии в уретре
Уретроррагия* Появление гематурии в начале акта мочеиспускания (инициальная гематурия), как правило, характерно для патологии мочеиспускательного канала, предстательной

Слайд 125Диагностика

Этиологические факторы инициальной гематурии, уретроррагии, гемоспермии
Механизмы развития инициальной гематурии,

уретроррагии, гемоспермии
Методы топической диагностики инициальной гематурии, уретроррагии, гемоспермии

- общеклинические методы исследований
- лабораторные методы исследований
- специальные методы исследований


ДиагностикаЭтиологические факторы инициальной гематурии, уретроррагии, гемоспермии Механизмы развития инициальной гематурии, уретроррагии, гемоспермии Методы топической диагностики инициальной гематурии,

Слайд 126Диагностика

Этиологию макрогематурии обычно устанавливают при внутривенной урографии и эндоскопии.

Для

уточнения характера патологического процесса, лежащего в основе гематурии, обычно бывает

достаточно внутривенной пиелографии или цистоскопии, произведенной гибким цистоскопом.

В отдельных случаях показано применение более точных исследований, таких как компьютерная томография, магнитно-резонанстная томография и ангиография.
ДиагностикаЭтиологию макрогематурии обычно устанавливают при внутривенной урографии и эндоскопии. Для уточнения характера патологического процесса, лежащего в основе

Слайд 127Фармакотерапия
В/в введение:
Этамзилата 2-4 мл.
Аминокапроновой кислоты 5% до 100 мл.
Протамин

сульфат (при гематурии, вызванной гепарином. 1 мл протамина нейтрализует 85

ЕД гепарина)
ФармакотерапияВ/в введение: Этамзилата 2-4 мл.Аминокапроновой кислоты 5% до 100 мл.Протамин сульфат (при гематурии, вызванной гепарином. 1 мл

Слайд 128Перелом костей таза. Цистограмма, внебрюшинный разрыв мочевого, дефект по левой

боковой стенке и нижнему контуру

Перелом костей таза. Цистограмма, внебрюшинный разрыв мочевого, дефект по левой боковой стенке и нижнему контуру

Слайд 129Операции при повреждении мочевого пузыря.
Повреждения мочевого пузыря могут иметь место

во время выполнения расширенных экстирпаций матки с придатками по поводу

рака шейки матки; они могут быть
внутрибрюшинными (чаще при брюшностеночных операциях) и
внебрюшинными (при влагалищных операциях).
При подозрении на повреждение мочевого пузыря для уточнения характера осложнения следует воспользоваться металлическим катетером, введенным в мочевой пузырь через уретру.
При обнаружении подобного осложнения во время операции лечебная тактика должна сводиться к немедленному зашиванию отверстия и обеспечению свободного опорожнения мочевого пузыря.


Операции при повреждении мочевого пузыря.Повреждения мочевого пузыря могут иметь место во время выполнения расширенных экстирпаций матки с

Слайд 130Последнее обычно достигается введением постоянного катетера (в среднем на неделю),

а иногда в случае самостоятельного мочеиспускания, при соответствующем контроле за

достаточным опорожнением мочевого пузыря, наличии надлежащего ухода (повторные своевременные катетеризации, промывания пузыря малыми порциями антисептических растворов и т. д.) — и без введения постоянного катетера.

При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря (например, во время влагалищных операций), особенно при наличии инфекции и мочевой инфильтрации, в послеоперационном периоде целесообразно использовать наложение надлобкового свища.

Последнее обычно достигается введением постоянного катетера (в среднем на неделю), а иногда в случае самостоятельного мочеиспускания, при

Слайд 131Этиологические факторы инициальной гематурии, уретроррагии, гемоспермии
Возможная локализация патологических очагов

в органах репродуктивной системы (мочеиспускательный канал,предстательная железа, семенные пузырьки),

играющих основную роль в развитии инициальной гематурии, уретроррагии, гемоспермии

Уретрограмма больного с разрывом перепончатой части мочеиспускательного канала: на разрыв указывает затек (показан стрелкой) рентгеноконтрастного вещества в окружающие ткани.

Этиологические факторы инициальной гематурии, уретроррагии, гемоспермии Возможная локализация патологических очагов в органах репродуктивной системы (мочеиспускательный канал,предстательная

Слайд 132Уретрография
Рак шейки мочевого пузыря. Дефект наполнения с фестончатыми контурами в

области шейки мочевого пузыря (а). Удлинена pars retrocollicularis (б), скопление

контрастного вещества в области семенного бугорка (в).
УретрографияРак шейки мочевого пузыря. Дефект наполнения с фестончатыми контурами в области шейки мочевого пузыря (а). Удлинена pars

Слайд 133Уретрография
Прорастание раковой опухоли прямой кишки в перепончатый (а) и предстательные

отделы уретры (б). Затек контрастного вещества в перепончатый отдел уретры,

смещение спереди partis collicularis, расширение partis retrocollicularis.
УретрографияПрорастание раковой опухоли прямой кишки в перепончатый (а) и предстательные отделы уретры (б). Затек контрастного вещества в

Слайд 134
Кавернозный туберкулез
правой почки
ТБ

стриктуры уретры,каверны ПЖ
Справа - каверны, слева -инфильтрат

Кавернозный туберкулез правой почки ТБ стриктуры уретры,каверны ПЖ Справа - каверны,

Слайд 136Для остановки кровотечения из распадающейся опухоли пузыря, не поддающегося консервативным

мероприятиям, производят перевязку одной или обеих подчревных артерий.

Для остановки кровотечения из распадающейся опухоли пузыря, не поддающегося консервативным мероприятиям, производят перевязку одной или обеих подчревных

Слайд 137Наилучшая визуализация мочевого пузыря и предстательной железы при динамическом МР-исследовании

достигается в случае применения эндоректальной магнитной катушки.
МРТ предстательной железы с

эндоректальным датчиком (Т2-взвешенное изображение).

Аденокарцинома предстательной железы
с экстракапсулярным распространением и инвазией правого нейроваскулярного пучка.

Наилучшая визуализация мочевого пузыря и предстательной железы при динамическом МР-исследовании достигается в случае применения эндоректальной магнитной катушки.МРТ

Слайд 138Неотложная помощь:
При наличии макрогематурии больному следует обеспечить покой.
При подозрении

на перелом костей таза, необходимо уложить больного на деревянный щит.



Затем :
1 - 2 мл 1% р-р викасола,
10 мл 10% р-р глюконата кальция внутримышечно,
10 мл 10% р-р хлорида кальция внутривенно.

При кровотечении, влекущем за собой появление геморрагического шока, необходимо последовательное проведение противошоковой терапии.
Неотложная помощь:При наличии макрогематурии больному следует обеспечить покой. При подозрении на перелом костей таза, необходимо уложить больного

Слайд 139Тактика лечения

Для устранения гематурии необходимо ликвидировать ее этиологический фактор.

В

некоторых случаях не удается обнаружить сколько-нибудь существенных изменений, которые могли

бы вызвать имеющуюся гематурию. Если у больного одновременно присутствует протеинурия или в анамнезе есть указания на сахарный диабет, то пациенту показаны исследование функций почек и, возможно, биопсия почки. В то же время при отсутствии артериальной гипертензии, протеинурии, азотемии или иных явных признаков поражения почек серьезное нефрологическое обследование не является обязательным.
Тактика леченияДля устранения гематурии необходимо ликвидировать ее этиологический фактор. В некоторых случаях не удается обнаружить сколько-нибудь существенных

Слайд 140
Необходимо помнить, что у пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой и

шоком, при артериальном давлении ниже 80 мм. рт. ст. функция

второй почки может быть резко снижена.
При тяжелом повреждении единственной почки надо пытаться ее сохранить, выполнив резекцию паренхимы с перевязкой сегментарных сосудов, наложив нефростому и надежно дренировав паранефральное пространство.
Повреждения мочеточника, обнаруженные во время экстренного оперативного вмешательства у пострадавших с сочетанной травмой, не устраняют, а ограничиваются наложением нефростомы и дренированием зоны повреждения. Реконструктивные операции по этому поводу предпринимают не ранее чем через 5—6 недель после стабилизации состояния пациента.


Нефростома. Иллюстрация Zina Deretsky.

Необходимо помнить, что у пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой и шоком, при артериальном давлении ниже 80 мм.

Слайд 141Все меры борьбы с кровотечениями в условиях оказания неотложной помощи

должны быть применены лишь при действительно сильном и опасном кровотечении.


В противном случае остановка его не нужна (это не относится к больным с травмой мочевыводящих путей), так как помешает урологам выявить затем с помощью цистоскопии источник гематурии.
Химическая коагуляция - эндоскопическое введение в сосуд жидких склерозирующих препаратов при помощи специальных игл.

Все меры борьбы с кровотечениями в условиях оказания неотложной помощи должны быть применены лишь при действительно сильном

Слайд 142ДИЗУРИЯ И СТРАНГУРИЯ
Дизурия – это болезненное или затрудненное мочеиспускание.



Странгурия – это затрудненное, болезненное мочеиспускание из-за спазма уретры или

мочевого пузыря.

Странгурия является выраженной формой дизурии.
ДИЗУРИЯ И СТРАНГУРИЯ Дизурия – это болезненное или затрудненное мочеиспускание. Странгурия – это затрудненное, болезненное мочеиспускание

Слайд 143Клинические проявления

В основе дизурии и странгурии обычно лежит воспалительный процесс,

затрагивающий пузырь, уретру, вульву, предстательную железу.

Чаще всего симптоматика связана

с уретритом, вызванным бактериальной, вирусной уреаплазменной или протозойной инфекцией. Неинфекционный уретрит может возникнуть как следствие травмы.

В качестве провокаторов при неинфекционном уретрите могут выступать чрезмерная маструбация, агрессивная предварительная половая игра или инородные тела. У мужчин вследствиие подъема большой тяжести или другого физического напряжения может возникнуть рефлюкс стерильной мочи в эякуляторные протоки и в придаток яичка. В этих обстоятельствах также может возникнуть неинфекционный уретрит, простатит или эпидидимит – все они могут вызвать дизурию и странгурию.

Указанные симптомы могут быть вызваны камнями в мочевом пузыре, уретре, дистальном отделе мочеточника, а также доброкачественными и злокачественными опухолями пузыря, уретры и предстательной железы.

Возникновению указанного симптомокомплекса могут способствовать нейромышечные болезни, например демиелинизирующие неврологические заболевания, а также сахарный диабет.

Оценка и терапия манифестных симптомов должна сопровождаться полным обследованием мочевыделительной системы для обнаружения основного патологического состояния,вызывающего данные симптомы.
Клинические проявленияВ основе дизурии и странгурии обычно лежит воспалительный процесс, затрагивающий пузырь, уретру, вульву, предстательную железу. Чаще

Слайд 145Тактика лечения
Лечение фокусируется на уменьшении выраженности симптоматики и выяснения

характера основного патологического процесса.

При первичном обследовании следует сделать общий

анализ мочи и ее бактериологическое исследование. Для диагностики мочевой инфекции достаточно обнаружить в осадке лейкоциты и бактерии.

При начальной терапии показано назначение антибактериальных препаратов широкого спектора действия (например, хинолонов) в сочетании с «мочевыми седативными» средствами, такими как Пиридиум® (Parke-Davis). Также для уменьшения спазма мочевого пузыря и уретры ценным может быть назначение антихолинергических средств (оксибутинин, Бантин® (Roberts) и Пробантин® (Roberts).

После проведения начальной терапии показано целенаправленное обследование. Сначала провести рентгенографию верхнего отдела мочевых путей, затем выполнить цистоскопию. Использование другой, более изощренной диагностической техники показано редко, если по анамнезу, результатом физикального и лабораторного исследований в целом не удается обнаружить существенных патологических изменений мочевыделительной системы.
Тактика лечения Лечение фокусируется на уменьшении выраженности симптоматики и выяснения характера основного патологического процесса. При первичном

Слайд 146ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА И СЕМЕННОГО КАНАТИКА
Острая боль в мошонке является частой

жалобой у детей предподросткового возраста, подростков и молодых мужчин, но,

в принципе, может отмечаться у мужчин любого возраста.

Возможные причины острой боли в мошонке

Перекрут яичка может иметь тяжкие последствия, поэтому указанные жалобы всегда следует оценивать как признак ургентной ситуации.

ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА И СЕМЕННОГО КАНАТИКАОстрая боль в мошонке является частой жалобой у детей предподросткового возраста, подростков и

Слайд 147Клинические проявления

У пациентов с перекрутом яичка отмечается острая боль, сильная

и постоянная. Вначале пациент одновременно может жаловаться на боль в

животе в сочетании с тошнотой и рвотой. У новорожденных перекрут яичка чаще всего обнаруживается при первичном физикальном обследовании как безболезненное увеличение половины мошонки. Часто при этом отмечается гиперемия или побледнение кожи мошонки, а также гидроцеле.
Клинические проявленияУ пациентов с перекрутом яичка отмечается острая боль, сильная и постоянная. Вначале пациент одновременно может жаловаться

Слайд 148Диагностика

Необходимо тщательно собрать анамнез болезни. Следует отметить такие факторы, как

недавняя травма мошонки, дизурия, гематурия, выделения из уретры, сексуальная активность

и время, прошедшее с момента появления симптоматики.

Необходимо обследовать брюшную полость, половые органы и произвести ректальное исследование. Особое внимание должно быть уделено наличию или отсутствию выделений из уретры, положению пораженного яичка и его оси, наличию или отсутствию гидроцеле с противоположенной стороны, присутствию индурации или избыточной ткани в яичке или его придатке, изменению цвета мошонки. Для исключения инфекции необходимо сделать анализ мочи. При допплеровском УЗИ архитектоника яичка и его придатка видна хорошо, опытный врач может получить свидетельство наличия или отсутствия кровотока в яичке.
ДиагностикаНеобходимо тщательно собрать анамнез болезни. Следует отметить такие факторы, как недавняя травма мошонки, дизурия, гематурия, выделения из

Слайд 149Тактика лечения
Если УЗИ выполнить невозможно или результаты его применения

неопределенные, то показано хирургическое вмешательство.

При перекруте яичка вероятность его

спасения определяется длительностью ишемии. Поэтому, если есть подозрение на перекрут яичка, операцию нужно сделать как можно раньше. Лучше при операции на мошонке найти острый эпидидимит, чем потерять яичко из-за задержки с операцией.

Если в ходе оперативного вмешательства на мошонке обнаруживается перекрут яичка, то выполняют орхипексию, если яичко жизнеспособно, и орхиэктомию, если оно погибло. Орхипексию выполняют потом и на другой стороне, чтобы предотвратить перекрут и этого яичка в будущем.
Тактика лечения Если УЗИ выполнить невозможно или результаты его применения неопределенные, то показано хирургическое вмешательство. При

Слайд 150ПРИАПИЗМ
Приапизм – это болезненное состояние, характеризующееся длительной эрекцией, не

связанной с сексуальным возбуждением

Клинические проявления

Приапизм может быть идиопатическим

или вторичным.

Этиология приапизма

Приапизм чаще всего является следствием нарушения венозного оттока крови из полового члена или, реже, избыточного артериального притока ее.

ПРИАПИЗМ Приапизм – это болезненное состояние, характеризующееся длительной эрекцией, не связанной с сексуальным возбуждением Клинические проявления

Слайд 151Диагностика
Дифференциальная диагностика между приапизмом из-за избыточного притока и приапизм вследствие

нарушения оттока крови может быть проведена путем исследоания газового состава

крови в теле полового члена или с помощью допплеровского УЗИ.

Для венозно-окклюзивного приапизма характерны гипоксия, ацидоз и слабый артериальный приток.

В случае приапизма, связанного с повышенным артериальным притоком, содержание кислорода в крови и рН нормальные, артериальный приток хороший.

ДиагностикаДифференциальная диагностика между приапизмом из-за избыточного притока и приапизм вследствие нарушения оттока крови может быть проведена путем

Слайд 152Тактика лечения
Лечение приапизма из-за слабого оттока должно быть начато

быстро для предотвращения гипоксического повреждения тканей полового члена.

Вероятность долгосрочного

успеха от лечебных мероприятий резко снижается, если размеры полового члена не уменьшаются в течении 48-72 часа с момента появления симптоматики.

При серповидно-клеточной анемии начальная терапия заключается во внутривенном вливании больному щелочных растворов, введении анальгетиков и проведении гипертрансфузии для снижения содержания в крови патологического гемоглобина S.

У больных с другими заболеваниями (не серповидно-клеточной анемией) при слабом венозном оттоке или при серповидно-клеточной анемии, рефрактерной к проводимой терапии, показаны инъекции в кавернозные тела слабого раствора α-адреномиметика, что часто приводит к уменьшению кровенаполнения  тканей.

При неэффективности консервативной терапии производят промывание кавернозных тел солевым раствором или раствором, содержащим α-адреномиметик, или применяют различные шунтирующие вмешательства.
Тактика лечения Лечение приапизма из-за слабого оттока должно быть начато быстро для предотвращения гипоксического повреждения тканей

Слайд 153Тактика лечения
α-Адреномиметики, используемые при лечении приапизма  
Препараты вводят непосредственно

в кавернозные тела чрескожно. Повторное введение – через 5 мин

до момента уменьшения объема тканей. Максимально можно сделать 3 (три) инъекции.

Шунтирующие операции при приапизме

Если указанные инвазивные мероприятия показаны, то целесообразна консультация специалиста. Если по результатам допплеровского УЗИ или определения газов крови заподозрен приапизм, связанный с большим артериальным притоком, то показана артериография. При диагностике артериовенозного шунта лечение может заключаться в локальной эмболизации или хирургической перевязке.

Тактика леченияα-Адреномиметики, используемые при лечении приапизма   Препараты вводят непосредственно в кавернозные тела чрескожно. Повторное введение –

Слайд 154Воспалительные заболевания мужских половых органов
Орхит
Эпидидимит
Деферентит
Фуникулит
Куперит
Кавернит
Гангрена Фурнье
Простатит
Везикулит



Воспалительные заболевания мужских половых органов ОрхитЭпидидимитДеферентитФуникулитКуперитКавернитГангрена ФурньеПростатитВезикулит

Слайд 155Орхоэпидидимит

Орхоэпидидимит

Слайд 156Орхит, эпидидимит, орхоэпидидимит
Орхит - это воспаление ткани яичка. Причиной орхита,

в первую очередь, являются инфекционные заболевания, такие, как грипп, эпидемический

паротит (в просторечии - свинка) и многие др. Также причиной орхита может быть травма яичка, катетеризация мочевого пузыря постоянным катетером. Иногда причиной орхита становится туберкулезная палочка.
Орхит, эпидидимит, орхоэпидидимит Орхит - это воспаление ткани яичка. Причиной орхита, в первую очередь, являются инфекционные заболевания,

Слайд 157Орхоэпидидимит
воспаление яичка и его придатка, которое может быть специфическим и

неспецифическим.
Специфический орхоэпидидимит вызывается возбудителями сифилиса, туберкулёза, бруцеллёза и т.д.
Неспецифические

– бактериями, вирусами и простейшими, которые попадают в придаток яичка при простатите и уретрите.

Орхоэпидидимитвоспаление яичка и его придатка, которое может быть специфическим и неспецифическим. Специфический орхоэпидидимит вызывается возбудителями сифилиса, туберкулёза,

Слайд 158Предрасполагающие факторы
хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы
половые инфекции (микоплазма, уреаплазма, хламидия,

трихомонада)
осложненные общие инфекционные заболевания
застой крови в малом тазу
травмы промежности
гиповитаминоз
интоксикации

Предрасполагающие факторыхронические воспалительные заболевания мочеполовой системыполовые инфекции (микоплазма, уреаплазма, хламидия, трихомонада) осложненные общие инфекционные заболеваниязастой крови в

Слайд 159Клиническая картина
Заболевание может протекать в острой или хронической форме.
Симптомы острой

формы: высокая температура тела
боль в мошонке
покраснение и увеличение мошонки
ухудшение

общего самочувствия
При хроническом орхоэпидидимите симптомы проявляются в виде увеличения придатка яичка и несильной боли в промежности.
Клиническая картинаЗаболевание может протекать в острой или хронической форме.Симптомы острой формы: высокая температура тела боль в мошонкепокраснение

Слайд 160Клиника орхита
Начало заболевания, как правило, острое: у мужчины появляются боли

в яичке, яичко увеличивается в размерах, пальпация (ощупывание) резко болезненна,

поднимается температура до 38 градусов и выше, иногда отмечаются ознобы.
Обычно через 1-3 недели явления орхита стихают, однако в ряде случаев возникают нагноительные процессы в яичке. При этом состояние больного ухудшается, температура становится стойко высокой, резко усиливаются боли, пациенту требуется срочная операция.
Клиника орхитаНачало заболевания, как правило, острое: у мужчины появляются боли в яичке, яичко увеличивается в размерах,

Слайд 161Острый орхит, эпидидимит
Острое инфекционно-воспалительное заболевание яичка или придатка яичка.


Клиническая картина заболевания всегда одна – увеличение в размерах одной

половины мошонки, ее болезненность, часто бывает высокая температура тела. В первую очередь необходимо выполнение УЗИ для исключения абсцесса яичка. При наличии абсцесса (гнойника) показана срочная госпитализация. Заболевание даже на фоне адекватного лечения может протекать непредсказуемо и требует ежедневного врачебного контроля. Прогноз в большинстве случаев благоприятный при своевременно начатом лечении.
Острый орхит, эпидидимит Острое инфекционно-воспалительное заболевание яичка или придатка яичка. Клиническая картина заболевания всегда одна –

Слайд 162Диагностика орхоэпидидимита
УЗИ
уретроскопия
микроскопическое исследование секрета предстательной железы
микроскопическое исследование мазка из уретры
анализ

мочи в трех порциях
ПЦР диагностика на половые инфекции
посев на условно

патогенную флору с определением чувствительности к антибиотикам
ПСА (анализ на простатический антиген)

Диагностика орхоэпидидимитаУЗИуретроскопиямикроскопическое исследование секрета предстательной железымикроскопическое исследование мазка из уретрыанализ мочи в трех порцияхПЦР диагностика на половые

Слайд 163Лечение орхоэпидидимита
При острой форме заболевания назначают:
антибактериальную терапию
применение холодного компреса
обильное

питье
общий покой
Для лечения хронической формы применяют:
антибактериальную терапию
физиотерапию
химиопрепараты
рассасывающую терапию

Лечение орхоэпидидимита При острой форме заболевания назначают: антибактериальную терапиюприменение холодного компресаобильное питьеобщий покой Для лечения хронической формы применяют:

Слайд 164Лечение
Неосложненный орхит лечится консервативно, используются антибиотики и противовоспалительные средства, также

хороший эффект дает физиотерапия, однако заменить антибактериальные препараты она не

может. В тяжелых случаях назначаются гормональные препараты.
Лечение орхита должно быть своевременным и комплексным, в противном случае, процесс может перейти в хроническую форму, а того хуже, может произойти, так называемое, саморассасывание яичка. У пациентов, перенесших орхит, возникают процессы нарушения спермообразования. Особенно внимательно надо отнестись к двухстороннему орхиту, так как вероятность остаться бесплодным крайне высока. В случае возникновения орхита самолечение недопустимо, необходимо срочно обратиться к врачу.
ЛечениеНеосложненный орхит лечится консервативно, используются антибиотики и противовоспалительные средства, также хороший эффект дает физиотерапия, однако заменить антибактериальные

Слайд 165Профилактика орхоэпидидимита
Своевременное лечение воспалительных заболеваний мочеполового тракта, в правильном лечении

общих инфекционных заболеваний, а также обязательном обследовании после травм промежности

и мошонки.
Профилактика орхоэпидидимитаСвоевременное лечение воспалительных заболеваний мочеполового тракта, в правильном лечении общих инфекционных заболеваний, а также обязательном обследовании

Слайд 166 ЭПИДИДИМИТ, ФУНИКУЛИТ, ДЕФЕРЕНТИТ

ЭПИДИДИМИТ, ФУНИКУЛИТ, ДЕФЕРЕНТИТ

Слайд 167Эпидидимит
Эпидидимит - это воспаление придатка яичка. Причины, вызывающие эпидидимит, те

же, что и при орхите. Кроме всего, воспалению придатка яичка

могут способствовать некоторые инфекции, передающиеся половым путем, в частности, уреаплазма и др.
ЭпидидимитЭпидидимит - это воспаление придатка яичка. Причины, вызывающие эпидидимит, те же, что и при орхите. Кроме всего,

Слайд 168 Этиология, патогенез эпидидимита
Острый эпидидимит чаще осложнение уретрита, травмы уретры и

мошонки , реже общих инфекционных заболеваний
Инфекция в придаток яичка проникает

чаще каналикулярным путем, реже через лимфатическик сосуды
Эпидидимит в основном - следствие воспалительного процесса во внутренних половых органнах
Инфекция распространяется по семявыносящему протоку за счет антиперистальтических сокращений к придатку и яичку
Этиология, патогенез эпидидимитаОстрый эпидидимит чаще осложнение уретрита, травмы уретры и мошонки , реже общих инфекционных заболеванийИнфекция в

Слайд 169Клиника
Клинические проявления заболевания примерно такие же, как при орхите, однако

наблюдается выраженный отек мошонки и увеличение придатка яичка. Само яичко

может оставаться неувеличенным и безболезненным.
КлиникаКлинические проявления заболевания примерно такие же, как при орхите, однако наблюдается выраженный отек мошонки и увеличение придатка

Слайд 170Лечение
Лечение острого эпидидимита заключается в назначении антибактериальных, противовоспалительных препаратов, создании

покоя органам мошонки (ношение суспензория), назначении физиотерапии и рассасывающей терапии.
Лечение

неосложненного эпидидимита проводится врачом в амбулаторных условиях, в исключительных случаях требуется хирургическое вмешательство.
ЛечениеЛечение острого эпидидимита заключается в назначении антибактериальных, противовоспалительных препаратов, создании покоя органам мошонки (ношение суспензория), назначении физиотерапии

Слайд 171Фуникулит
(Funiculitis), воспаление семенного канатика и общей влагалищной оболочки.

Может быть одно- или двусторонним. Развивается Ф. вследствие инфицирования семенного

канатика и общей влагалищной оболочки. Может наблюдаться в послеоперационном периоде при развитии воспаления в области послекастрационной раны.
Наблюдают горячий болезненный отёк мошонки и препуция, повышение температуры тела. В последующем — утолщение культи семенного канатика (грибовидная форма) и сращение с общей влагалищной оболочкой.
При ботриомикозе, актиномикозе культя достигает большой величины, суживаясь бутылкообразно к паховому каналу. В области кастрац. рубца образуются свищи, из отверстий которых вытекает густой желтоватый гной, иногда зловонный.
Фуникулит (Funiculitis), воспаление семенного канатика и общей влагалищной оболочки. Может быть одно- или двусторонним. Развивается Ф.

Слайд 172Лечение
Лечение: АБТ, физиотерапия.
В послеоперауионном периоде при возникновении фуникулита в

первые сутки рекомендуется осторожное раскрытие краёв раны и дренирование её

полосками марли, пропитанной жидкой мазью Вишневского, раствором пиоктанина или импрегниро-ванной йодоформом. Парентерально — антибиотики. В случае хронического фуникулита и образований свищей показана операция. После серповидных разрезов мошонки выделяют тупым способом утолщённую культю семенного канатика с общей влагалищной оболочкой. Канатики и оболочку после наложения эмаскулятора удаляют. После тщательного гемостаза на 1—2-е сутки в рану вводят марлевые дренажи, пропитанные смесью след. состава: 5%-ный раствор йода 0,5 мл; йодоформ 10,0 г; серный эфир 20,0 мл; вазелиновое масло 80,0 г. Смесь можно заменить мазью Вишневского. Для удержания дренажей края раны сближают временными швами. Операция нецелесообразна, если поражение семенного канатика достигает внутреннего влагалищного кольца или в процесс вовлечены регионарные лимфатические узлы.
ЛечениеЛечение: АБТ, физиотерапия. В послеоперауионном периоде при возникновении фуникулита в первые сутки рекомендуется осторожное раскрытие краёв раны

Слайд 173Острый простатит
Острое инфекционно-воспалительное заболевание предстательной железы.
Клиническая картина заболевания

характеризуется болями в низу живота, промежности, подъемом температуры тела до

38 град. и выше с ознобом, учащенное с резями мочеиспускание, выделения из уретры, иногда затрудненное мочеиспускание. При локализации воспалительного процесса рядом с мочеиспускательным каналом возможна острая задержка мочеиспускания. Очень опасное заболевание, часто осложняется острой задержкой мочеиспускания, абсцедированием (образованием гнойных полостей). Острый простатит - прямое показание к срочной госпитализации. При невозможности последней – ежедневный врачебный, лабораторный и УЗИ – контроль на дому. В отсутствие абсцедирования прогноз благоприятный.

Острый простатит Острое инфекционно-воспалительное заболевание предстательной железы. Клиническая картина заболевания характеризуется болями в низу живота, промежности,

Слайд 174Причины врожденной водянки яичка
следующие. Яичко во внутриутробном периоде спускается

в мошонку по паховому каналу, вместе с яичком перемещается и

часть брюшины, которая называется влагалищным отростком брюшины. Затем просвет влагалищного отростка брюшины зарастает. Если этот просвет не зарастает, из брюшной полости в нем собирается жидкость. Кроме того клетки внутренней оболочки брюшины, которой покрыт отросток брюшины изнутри, сами способны продуцировать жидкость. Влагалищный отросток может сообщаться с брюшиной или быть слепым. Если он сообщается с брюшиной, жидкость иногда может циркулировать из гидроцеле в брюшную полость. Если гидроцеле обнаруживают у новорожденного ребенка, лечение не начинают. Такая водянка яичка может исчезнуть сама при заращении отростка брюшины и рассасывании жидкости из полости гидроцеле.
Причины врожденной водянки яичка следующие. Яичко во внутриутробном периоде спускается в мошонку по паховому каналу, вместе с

Слайд 175Ненапряженная водянка у детей до 2-х лет - физиологическое состояние


Возрастные показания к плановой операции – с 2-х летнего возраста
Остро

развившаяся водянка оболочек яичка и семенного канатика сложна в дифференциальной диагностике с ущемленной паховой грыжей, поэтому требует экстренного оперативного вмешательства
Ненапряженная водянка у детей до 2-х лет - физиологическое состояние Возрастные показания к плановой операции –

Слайд 176Приобретенная водянка яичка
возникает при воспалительных заболеваниях органов мошонки, травмах

мошонки и промежности, нарушении лимфатического оттока от мошонки. Иногда водянка

оболочек яичка может быть реактивной при вопалительных процессах в яичках или в придатках яичек или при перекруте яичка. Такая водянка яичка исчезает при исчезновении основного заболевания.
Приобретенная водянка яичка возникает при воспалительных заболеваниях органов мошонки, травмах мошонки и промежности, нарушении лимфатического оттока от

Слайд 177Диагноз водянки яичка
устанавливают с помощью ультразвукового исследования яичек и

диафаноскопии. При ультразвуковом исследовании находят накопление жидкости между оболочками яичек

и неизмененное яичко. Диафаноскопия - метод, основанный на просвечивании. При гидроцеле все образование просвечивается равномерно. Иногда при кровоизлиянии в полость гидроцеле из-за травмы или неудачного прокола в ней накапливается кровь. Такое состояние называется гематоцеле. При проникновении инфекции и образовании нагноения возникает пиоцеле. Гнойная водянка яичка возникает чаще при орхитах и эпидидимитах в результате проникновения инфекции при абсцессе яичка или придатка яичка.
Диагноз водянки яичка устанавливают с помощью ультразвукового исследования яичек и диафаноскопии. При ультразвуковом исследовании находят накопление жидкости

Слайд 178Операция Винкельманна
. При этом оперативном вмешательстве один из листков

собственной оболочки яичка рассекают по передней поверхности, выворачивают наизнанку и

сшивают позади яичка. При этом накопления жидкости больше не происходит.
Операция Винкельманна . При этом оперативном вмешательстве один из листков собственной оболочки яичка рассекают по передней поверхности,

Слайд 179Операция Бергмана
Часть внутреннего листка собственной оболочки яичка удаляют, оставшуюся

часть сшивают. В послеоперационном периоде назначаются антибактериальные препараты и в

течение некоторого времени ношение суспензория.
Операция Бергмана Часть внутреннего листка собственной оболочки яичка удаляют, оставшуюся часть сшивают. В послеоперационном периоде назначаются антибактериальные

Слайд 180Кавернит
Кавернит (лат. caverna - пещера, полость +...ит ), воспаление кавернозных

(пещеристых) тел полового члена . При каверните в одном из

пещеристых тел образуется воспалительный инфильтрат, что проявляется появлением болезненного уплотнения в половом члене. Различают хроническую (спонгиозит) и острую форму заболевания, при которой развивается ограниченный либо разлитой воспалительный процесс. Бывает перелойного и сифилитического происхождения
КавернитКавернит (лат. caverna - пещера, полость +...ит ), воспаление кавернозных (пещеристых) тел полового члена . При каверните

Слайд 181Гонорейный кавернит
Гонорейный (перелойный) кавернит происходит вследствие перехода воспаления со слизистой

оболочки мочеиспускательного канала на подслизистую ткань и отсюда на спонгиозное

тело мочеиспускательного канала.
По ходу канала замечается болезненный узел, который может под влиянием лечения рассосаться, т. e. бесследно пройти, или же навсегда остается на этом месте узелок;
Если остающийся узел велик, то вследствие происходящего в этом месте запустевания пещеристого тела половой член при эрекции сгибается, что может служить препятствием для соития.
Узел может также, вскоре после своего появления, нагноиться; образовавшийся гной может прорваться или внутрь, в мочеиспускательный канал, или наружу.

Гонорейный кавернитГонорейный (перелойный) кавернит происходит вследствие перехода воспаления со слизистой оболочки мочеиспускательного канала на подслизистую ткань и

Слайд 182Сифилитический кавернит
Сифилитический кавернит наблюдается чаще в пещеристых телах собственно полового

члена (а не мочеиспускательного канала); он наблюдается в виде ограниченного

узла или бывает различным; он появляется в третичном (гуммозном) периоде сифилиса и трудно поддается местному и общему лечению. Появившиеся узлы иногда уменьшаются, но совсем не проходят.
Сифилитический кавернитСифилитический кавернит наблюдается чаще в пещеристых телах собственно полового члена (а не мочеиспускательного канала); он наблюдается

Слайд 183Хронический кавернит
Хронический кавернит может быть осложнением хронического уретрита или результатом

неправильного или недостаточного лечения острого кавернита. Заболевание проявляется нерезкими болями

в половом члене, болезненной эрекцией или эректильной дисфункцией, наличием в половом члене участка болезненного уплотнения.

Хронический кавернитХронический кавернит может быть осложнением хронического уретрита или результатом неправильного или недостаточного лечения острого кавернита. Заболевание

Слайд 184Лечение кавернита
Проводится обязательно в больнице из-за опасности развития описанных осложнений.

Проводится лечение основного заболевания, приведшего к развитию кавернита. Когда острая

фаза воспаления проходит, прибегают к местным тепловым и физиотерапевтическим процедурам .
Лечение кавернитов как правило консервативное: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, физиотерапевтические мероприятия (ультразвук, лазеро - или магнитотерапия), рассасывающие средства (алоэ, амниоцен).
Нагноение при острых кавернитах требует хирургического вмешательства в виде глубокого продольного вскрытия и опорожнения гнойной полости.
Хронические процессы в основном лечат физиотерапевтическими средствами, стимуляцией защитных сил организма.
При развитии фиброза с искривлением полового члена проводится хирургическая коррекция - эндопротезирование полового члена.



Лечение кавернитаПроводится обязательно в больнице из-за опасности развития описанных осложнений. Проводится лечение основного заболевания, приведшего к развитию

Слайд 185 Лечение кавернита
Лечение кавернитов как правило консервативное: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, физиотерапевтические

мероприятия (ультразвук, лазеро - или магнитотерапия), рассасывающие средства (алоэ, амниоцен).


Нагноение при острых кавернитах требует хирургического вмешательства в виде глубокого продольного вскрытия и опорожнения гнойной полости.
Хронические процессы в основном лечат физиотерапевтическими средствами, стимуляцией защитных сил организма.
При развитии фиброза с искривлением полового члена проводится хирургическая коррекция - эндопротезирование полового члена.
Лечение кавернитаЛечение кавернитов как правило консервативное: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, физиотерапевтические мероприятия (ультразвук, лазеро - или магнитотерапия), рассасывающие

Слайд 186Приапизм
Стойкая, изнуряющая, болезненная эрекция не связанная с половым возбуждением

и длящаяся более 4-х часов. Для эрекции при приапизме характерно

отсутствие ригидности головки полового члена, т.е. она остается мягкой, чувствительность ее сохраняется. Заболевание иногда возникает после полового акта в состоянии алкогольного опьянения, после применения интракавернозных (в половой член) инъекций папаверина, при серповидно-клеточной анемии. Ранее обращение подразумевает обращение за квалифицированной урологической помощью в первые 6-12 часов с начала заболевания. При более позднем обращении за помощью всегда развивается кавернозный фиброз и стойкая эректильная дисфункция. Прогноз благоприятный при раннем обращении за медицинской помощью.
Приапизм Стойкая, изнуряющая, болезненная эрекция не связанная с половым возбуждением и длящаяся более 4-х часов. Для эрекции

Слайд 187Приапизм
постоянная эрекция полового члена, не связанная с сексуальной или

эротической стимуляцией, не проходящая после семяизвержения в течение более 4-х

часов.
Приапизм постоянная эрекция полового члена, не связанная с сексуальной или эротической стимуляцией, не проходящая после семяизвержения в

Слайд 188К основным причинам развития приапизма относятся:
Идиопатический П. развивается в результате

повреждения механизма прекращения эрекции при стойком уменьшении венозного оттока (венозный,

ишемический П.) либо увеличении притока крови к кавернозным телам (артериальный П.).

Нарушения в системе крови — серповидно-клеточная анемия, талласемия, парентеральное питание, васкулиты, жировая эмболия, гемодиализ.

Нейрогенные нарушения — травма спинного мозга, нейропатии и компрессия (сдавление) конского хвоста спинного мозга.

Травмы.

Онкологические заболевания — рак простаты, рак почки, меланома, лейкемия.

Медикаментозные причины — использование инъекций в половой член, применение ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа или «таблеток для эрекции», прием антигипертензивных, гормональных, психотропных препаратов, антикоагулянтов, употребление наркотиков.
К основным причинам развития приапизма относятся: Идиопатический П. развивается в результате повреждения механизма прекращения эрекции при стойком

Слайд 189Симптомы
При приапизме эрекция носит перманентный характер и часто сопровождается болезненными

ощущениями.
Эрекция при приапизме отличается от обычной тем, что:
не связана

с половым возбуждением;
кровью заполняются только пещеристые (кавернозные) тела полового члена, а головка остаётся мягкой;
давление крови в половом члене обычно выше, в результате чего он загибается к животу.

Приапизм приводит к застою крови и воспалительным процессам. Может развиться гангрена.
СимптомыПри приапизме эрекция носит перманентный характер и часто сопровождается болезненными ощущениями. Эрекция при приапизме отличается от обычной

Слайд 190Тактика лечения
α-Адреномиметики, используемые при лечении приапизма  
Препараты вводят непосредственно

в кавернозные тела чрескожно. Повторное введение – через 5 мин

до момента уменьшения объема тканей. Максимально можно сделать 3 (три) инъекции.

Шунтирующие операции при приапизме

Если указанные инвазивные мероприятия показаны, то целесообразна консультация специалиста. Если по результатам допплеровского УЗИ или определения газов крови заподозрен приапизм, связанный с большим артериальным притоком, то показана артериография. При диагностике артериовенозного шунта лечение может заключаться в локальной эмболизации или хирургической перевязке.

Тактика леченияα-Адреномиметики, используемые при лечении приапизма   Препараты вводят непосредственно в кавернозные тела чрескожно. Повторное введение –

Слайд 191Лечение
Необходима срочная госпитализация в урологическое отделение или отделение сосудистой хирургии!


При консервативном лечении приапизма обычно назначается холод, чаще всего пузырь

со льдом или холодной водой на область полового члена. Медикаментозное лечение приапизма зависит от его типа. Кроме того, применяются седативные препараты.
Оперативное, направлено на восстановление адекватного кровообращения в половом члене путем создания дополнительного венозного оттока из кавернозных тел: сафено- и спонгиокавернозные анастомозы.
Предпочтителен баланокавернозный анастомоз, т.к. в этом случае создается фистула между головкой полового члена и остальной частью кавернозных тел.
Лечебная тактика при фармакологическом и идиопатическом П. совпадает.
При симптоматическом П. проводят лечение основного заболевания; если П. обусловлен опухолевым процессом лечение паллиативное, направлено на купирование боли, профилактику инфекционных осложнений обструкции мочевых путей.
ЛечениеНеобходима срочная госпитализация в урологическое отделение или отделение сосудистой хирургии! При консервативном лечении приапизма обычно назначается холод,

Слайд 192Неотложная помощь при перекруте яичка
Перекрут яичка - это серьезное заболевание,

требующее от врача ранней, точной диагностики и немедленной операции. Заболевание

встречается у детей и юношей. На 1 - 3-м году жизни наблюдаются экстравагинальные (вневлагалищные) формы перекрута. В пубертатном возрасте (от 10 до 16 лет) и периоде половой зрелости (до 30 лет) имеют место интравагинальные (внутривлагалищные) перекруты. Заболевание возникает остро, при физических упражнениях, спортивных играх, при падениях, ушибах. Основной причиной, вызывающей перекрут яичка, служит внезапное сильное сокращение кремастера, который у детей развит сильнее, чем у взрослых. Острое нарушение крово- и лимфообращения при перекруте яичка уже через 4 -6 ч приводит к гибели сперматогенного эпителия и развитию тотального геморрагического инфаркта. Клинически это проявляется резкими болями, рвотой, значительным отеком соответствующей половины мошонки. Характерны быстрое нарастание припухлости и появление гиперемии мошонки. Пораженное яичко резко болезненно при пальпации, плотной консистенции, равномерно увеличено в размерах
Неотложная помощь при перекруте яичкаПерекрут яичка - это серьезное заболевание, требующее от врача ранней, точной диагностики и

Слайд 193. Дифференциальная диагностика заболевания сложна, особенно у детей грудного возраста,

у которых отмечается преобладание общих симптомов (неадекватное беспокойство, отказ от

еды, рефлекторная рвота, лихорадка) над местными проявлениями. При перекруте семенного канатика яичко подтянуто кверху. Приподнятое положение мошонки не уменьшает боли, как при эпидидимите, а, наоборот, усиливает (симптом Препа). Промедление с операцией может оказаться роковым и привести к гибели яичка. Необходимо ставить диагноз и проводить операцию в первые 6 ч заболевания. Раннее хирургическое лечение способствует профилактике атрофии яичка, бесплодия, гипогенитализма, особенно при неполноценном яичке с противоположной стороны или при его врожденном отсутствии.
Запоздалая диагностика и позднее оперативное лечение являются основными причинами атрофии яичка. В большей степени это объясняется отсутствием у врачей настороженности к данному заболеванию и незнанием его клинических проявлений.

. Дифференциальная диагностика заболевания сложна, особенно у детей грудного возраста, у которых отмечается преобладание общих симптомов (неадекватное

Слайд 194ЛИТЕРАТУРА
Урология учебник. Под редакцией Лопаткина. Медицина. 2005, 2007 г.


Урология по Дональду Смиту. 2005 г.
Манагадзе Л.Г.и

соавт. Оперативная урология: классика и новации.
Руководство для врачей. 2003г.
Руководство по урологии под ред. Н.А. Лопаткина, т. 1-3, М., «Медицина», 19
Резник М.И., Новик Э.К. Секреты урологии, перевод с англ. под ред. С.Х. Аль-Шукри, «Бином» М., «Невский диалект» С-П., 1998.
Нефрология, руководство под ред. И.Е. Тареевой, изд. 2-е, М., «Медицина», 2000.
Андрейчиков А.В., Павловская З.А. "Уротравматология". Красноярск. 2002 г.
Неотложные состояния в хирургии /Под редакцией проф. Дыхно Ю.А..2005, 2007г.
Большаков И.Н., Самотесов П.А., Павловская З.А., Большакова Т.А. "Оперативная урология". Красноярск КГУ. 2001 г. Волкова Г. А. "Семиотика и диагностика урологических заболеваний". Красноярск 2003 г.
Волкова Г. А. "Неотложные состояния в урологии и нефрологии". Красноярск 2003 г.

ЛИТЕРАТУРАУрология учебник. Под редакцией Лопаткина. Медицина. 2005, 2007 г. Урология по Дональду Смиту. 2005 г. Манагадзе

Похожие презентации

Классификация станков Классификация станков 280
Презентацию подготовила Меренкова Галина БУАА-2 Тема : Рыночная концентрация Презентацию подготовила Меренкова Галина БУАА-2 Тема : Рыночная концентрация 216
Докажите, что Европе XV в. географические открытия были действительно Докажите, что Европе XV в. географические открытия были действительно 193
Жоғарғы және төмеңгі жақтың сынуы Жоғарғы және төмеңгі жақтың сынуы 256
Районный конкурс научно-исследовательских работ среди дошкольников Первые Районный конкурс научно-исследовательских работ среди дошкольников Первые 227
Правила техники безопасности при работе за компьютером Правила техники безопасности при работе за компьютером 171
РОССИЙСКАЯ ТАМОЖЕННАЯ АКАДЕМИЯ Раздел 1. Мировая экономика как РОССИЙСКАЯ ТАМОЖЕННАЯ АКАДЕМИЯ Раздел 1. Мировая экономика как 223
Министерство образования и науки Российской Федерации ФГБОУ ВО Сыктывкарский Министерство образования и науки Российской Федерации ФГБОУ ВО Сыктывкарский 261
Анализ и оценка системообразующих банков Анализ и оценка системообразующих банков 324
Давайте знакомиться. Мир общения Урок 1 Обучение грамоте 1 класс УМК Давайте знакомиться. Мир общения Урок 1 Обучение грамоте 1 класс УМК 464
Информационно-коммуникационные аспекты распространения и использования Информационно-коммуникационные аспекты распространения и использования 215
Группа ВК о WWE Группа ВК о WWE 198
Детская книга 1920–1930-х Детская книга 1920–1930-х 293
Узнай Уфу Узнай Уфу 295
Закрепление изученного материала. Решение задач Закрепление изученного материала. Решение задач 212
Психология как наука Психология как наука 259
Воронежская область Воронежская область 175
Международное право Институт права Кафедра гражданско-правовых Международное право Институт права Кафедра гражданско-правовых 274
Презентация 9.ppt Презентация 9.ppt 318
Константин Дмитриевич Бальмонт 1867 - 1942 Константин Дмитриевич Бальмонт 1867 - 1942 260

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика