HERPES SIMPLEX Первый Московский государственный медицинский университет имени

болезней МПФ
Москва, 2018
Презентацию подготовила

студентка 57 группы 6 курса
лечебного факультета

Елистратова Н.И.

представленный двуцепочечной ДНК,
икосаэдрический нуклеокапсид (162 капсомера (150 гексамеров +

12 пентамеров) Ø ~ 110 нм,
тегумент,
липидная оболочка Ø ~ 200 нм,
мембранные гликопротеины.

По данным 2017 года, порядок Herpesvirales включает:
3 семейства,
3 подсемейства,
22 рода,
103 вида.

Базальная группа порядка - семейство Alloherpesviridae.

Herpesvirales

(от греч. ἕρπης — ползучий)

–> молюски-галиотисы «морские ушки»
Ostreavirus -> моллюски
Herpesvirales
Malacoherpesviridae
Alloherpesviridae
Herpesviridae
Alphaherpesvirinae
Bethaherpesvirinae
-> млекопитающие
-> птицы
-> рептилии

хозяев
Длительный цикл репликации
Медленный рост в культуре
Менее выраженная цитопатичность
Полицитотропность, лимфотропность
Ограниченный круг

хозяев

Лимфотропность (к Т- и В-лимфоцитам)
Репродукция, преимущественно, в В-лимфоцитах
Ограниченный круг хозяев

Gammaherpesvirinae

Herpesviridae

Alphaherpesvirinae

Bethaherpesvirinae

HSV-1

HSV-2

VZV

CMV

Род Rhadinovirus

HHV-8

Род Lymphocryptovirus

EBV

HHV-7

HHV-6A

Род Cytomegalovirus

Род Roseolovirus

HHV-6B

Род Simplexvirus

Род Varicellovirus

CHV-1 (ВV)

хозяев
Длительный цикл репликации
Медленный рост в культуре
Менее выраженная цитопатичность
Полицитотропность, лимфотропность
Ограниченный круг

хозяев

Лимфотропность (к Т- и В-лимфоцитам)
Репродукция, преимущественно, в В-лимфоцитах
Ограниченный круг хозяев

Gammaherpesvirinae

Herpesviridae

Alphaherpesvirinae

Bethaherpesvirinae

HSV-1

HSV-2

VZV

CMV

Род Rhadinovirus

HHV-8

Род Lymphocryptovirus

EBV

HHV-7

HHV-6A

Род Cytomegalovirus

Род Roseolovirus

HHV-6B

Род Simplexvirus

Род Varicellovirus

CHV-1 (ВV)

ИД (первичных, вторичных, в т.ч. ятрогенных)
влияние на репродуктивное здоровье, течение

и исход беременности, состояние новорожденных
онкогенный потенциал.
персистенция в латентной форме, отсутствие возможности полного излечения.

— широко распространённая антропонозная вирусная болезнь c преимущественно контактным механизмом

передачи возбудителя, характеризуемая поражением наружных покровов, нервной системы и хроническим рецидивирующим течением.

Клинические рекомендации ННОИ «Простой герпес у взрослых» (2014):

Под герпетическими инфекциями (ГИ) понимают болезни, характеризующиеся одиночными или сгруппированными везикулярными высыпаниями величиной 1-4 мм на коже и/или слизистых оболочках на отечно-эритематозном основании, протекающие с поражением внутренних органов.

«Простой герпес» – широко распространенное инфекционное заболевание кожи и слизистых оболочек, возникающее в результате инфицирования вирусами простого герпеса 1 и 2 антигенных типов, относящихся к семейству Нerpesviridae, характеризующееся разнообразием клинических проявлений и хроническим течением с тенденцией к прогрессированию.

HERPES SIMPLEX

ОПРЕДЕЛЕНИЕ:

тех же дерматомов.
+|- признаки общ. интоксикации: ↑t, недомогание, мышечн., суставн.,

головные боли
Регионарные л/у тестовато-упругой консистенции, б-ны.

эритема,
умеренная отёчность
высыпания болезненны

везикулы Ø 1-3 мм, напряженная покрышка, прозрачное содержимое. кол-во вариабельно.
чаще сгруппированные, на инфильтр. и гиперемированном основании.
могут сливаться, образуя плоские, напряженные, многокамерные пузыри.
через 2-5 дней содержимое мутнеет и подсыхает ИЛИ
везикулы вскрываются с образованием эрозий с полициклическими очертаниями.

через 3-5 дней от начала болезни образуются серозные корочки (медово-жёлтые, рыхлые),
через 7-9 дней корочки отторгаются,
могут оставаться розоватые или пигментированные пятна, разрешающиеся через 1-3 недели. Изредко – до месяца.

СТ. КЛИНИЧЕСКОГО
ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ

ПРОДРОМАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

ЭРИТЕМНАЯ
СТАДИЯ

ВЕЗИКУЛЕЗНАЯ
СТАДИЯ

КОРКОВАЯ
СТАДИЯ

они подвергаются дистрофии, набухают и отделяются друг от друга, а

некоторые из них разрушаются.

Могут формироваться гигантские многоядерные клетки.

В дерме отмечается умеренная инфильтрация NEU и LYM.

В гистологическом препарате кожи видны разрушенный эпидермис и остатки везикулы
А — края крыши везикулы,
В — дерма,
С — волосяной фолликул,
D — подкожная клетчатка.

ВЕЗИКУЛА: ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕПАРАТ.

C

B

А

А

D

5 раз в месяц).
ПЕРВИЧНЫЙ И РЕЦИДИВНЫЙ ГЕРПЕС
Благоприятный прогностический признак –

рецидивы не чаще 2 раз в год,
высыпания
фиксированы в одной анатомической области,
выражены умеренно.

Более частые рецидивы свидетельствуют о существенном дефекте иммунной системы,

=> необходимо тщательное обследование больного.

герпеса: фациалис, лабиалис.
Везикулярный дерматит, вызванный человеческим (альфа) герпесвирусом 2: уха,

губы.
В00.2 Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит
В00.3+ Герпетический менингит (G02.0*)
В00.4+ Герпетический энцефалит (G05.1*)
В00.5+ Герпетическая болезнь глаз
Вызванная вирусом простого герпеса: конъюнктивит (H13.1*), дерматит век (H03.1*), иридоциклит (H22.0*), ирит (H22.0*), кератит (H19.1*), кератоконъюнктивит (H19.1*), передний увеит (H22.0*).
В00.7 Диссеминированная герпетическая болезнь. Септицемия вызванная вирусом простого герпеса
В00.8 Другие формы герпетических инфекций
Герпетический (ое): гепатит (K77.*0), гнойное воспаление мякоти дистальной фаланги пальца (панариций)
В00.9 Герпетическая инфекция неуточненная
Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, БДУ
А60 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция [herpes simplex]
А60.0 Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта
Герпетическая инфекция полового тракта: женского +(N77.0-N77.1*), мужского +(N51.-*)
А60.1 Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки
А60.9 Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная
Р35.2 Врожденная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса [herpes simplex]

МКБ-10

герпетической инфекции;
инаппарантная (бессимптомная) форма герпетической инфекции.
латентная форма герпетической

инфекции;
хроническая форма (с рецидивами);
медленная форма герпетической инфекции.

ПО МЕХАНИЗМУ ЗАРАЖЕНИЯ ГИ:

Приобретенная:
- первичная;
рецидивирующая.

Врожденная (внутриутробная инфекция).

ПО ФОРМЕ ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА выделяют:

латентную ГИ (бессимптомное носительство);
локализованную ГИ (при одном очаге поражения);
распространенную ГИ (при двух и более очагах поражения);
генерализованную (висцеральную, диссеминированную) ГИ.

неинфицированного ранее лица. В крови пациентов антитела к ВПГ до

развития герпетической инфекции не выявляются. Инфекция сопровождается появлением противовирусных антител (сероконверсией), 4-кратным нарастанием концентрации иммуноглобулинов класса G.
Первичная клиническая инфекция.
Первичная субклиническая инфекция (характеризуется бессимптомной секрецией вируса).
Первичная инфекция с одиночным местом внедрения вируса (например, через слизистую гениталий или ротовой полости).
Первичная инфекция с множественными входными воротами инфекции (слизистая гениталий, ротовой полости, сосков молочных желез, кожные покровы промежности, ягодиц, внутренней поверхности бедер, перианальной области и т.д.).
Аутоинокуляция — механический перенос вируса у инфицированного с одного участка на другие участки тела (например, из ротовой полости на гениталии).
Латентная инфекция — неактивная стадия инфекции. Инфекционный вирус не обнаруживается в биологических материалах (слюне, моче, секретах гениталий). Вирус сохраняется в виде ДНК-белкового комплекса в нервных ганглиях.
Первый эпизод герпеса: впервые выявленные клинические проявления герпеса у ранее инфицированных лиц.
Рецидив герпеса: повторно регистрируемые клинические проявления герпеса.
Коинфекция (субклиническая и клиническая): инфицирование одновременно двумя вирусами.
Суперинфекция (субклиническая и клиническая): наслоение одной инфекции на другую (например, заражение вирусом простого герпеса 2 типа половым путем лица, страдающим герпетическим стоматитом, вызванным ВПГ-1).

заболевания выделяют 4 ПЕРИОДА:

продромальный,
катаральный,
период высыпаний
период регресса.

Выделяют 2 СТАДИИ инфекции:

Активная стадия инфекции: продуктивная вирусная инфекция, реализация генетической информации завершается образованием вирусного потомства, дочерних вирусных частиц. Активная инфекция может протекать:
с клиническими проявлениями (рецидив),
бессимптомно.
Неактивная стадия инфекции — абортивная вирусная инфекция, реализуется генетическая информация только неструктурных (альфа-) генов без образования новых дочерних частиц вируса.

др.);
поражения глаз: офтальмогерпес (герпетический конъюктивит, кератит, иридоциклит, неврит зрительного

нерва, оптикомиелит и др.);
поражения кожи (герпес губ, герпес крыльев носа, лица, рук, ягодиц и т.д.);
генитальный герпес (герпетическое поражение слизистых оболочек полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала и т.д.);
поражения нервной системы (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, неврит, менингоэнцефалорадикулит, поражения бульбарных нервов и др.);
поражение внутренних органов (трахеобронхит, пневмония, гепатит, панкреатит и др.)
генерализованный простой герпес:
висцеральная форма (пневмония, гепатит, эзофагит и др.);
диссеминированная форма (клиника вирусного сепсиса).

абортивная,
отечная;
зостериформный простой герпес;
герпетиформная экзема Капоши (варицеллеформный пустулез Капоши);
язвенно-некротическая;
геморрагическая.
эрозивно-язвенная
диссеминированная
рупиоидная
мигрирующая

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИКИ И ЛОКАЛИЗАЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА:

ТИПИЧНЫЕ
ФОРМЫ:

АТИПИЧНЫЕ
ФОРМЫ:

у взрослых такие же, как у детей, но общее состояние

нарушается меньше.

ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ

дети. Начало острое: появляется лихорадка, боль в горле, усиливающаяся при

глотании, головная боль и миалгия, иногда — боли в животе. Слизистая неба, зева и глотки воспаляется, на ней образуются мелкие везикулы с красным ободком. Везикулы вскрываются и превращаются в поверхностные язвы, которые заживают в течение недели. Диаметр везикул не превышает 2 мм, язвы гораздо крупнее — до 5 мм.

Герпес: дифференциальный диагноз с герпангиной. Герпетические поражения (снимок) могут быть похожи на сыпь при герпангине, однако при герпангине сыпь, как правило, не переходит на твердое небо.

Herpes Simplex Virus as an Occupational Hazard /Journal of Esthetic

and Restorative Dentistry Vol 24 • No 1 • 61–66 • 2012 DOI 10.1111/j.1708-8240.2011.00469.x

врачей и медсестер. Вирус передается непосредственно от больных или через

инструменты. Проникновению вируса способствуют мелкие повреждения кожи.

Другой вариант — аутоинфекция у детей, больных герпетическим стоматитом, когда они сосут палец.

На пальце — характерное скопление везикул. Область поражения болезненна. Нередко возникает нарушение общего состояния с лихорадкой и головной болью.

герпесе по характеру очень напоминает опоясывающий лишай, бывает даже легкое

нарушение чувствительности; однако поражения не ограничены пределами дерматома и менее болезненны.

Диагностика затруднена, когда при опоясывающем лишае поражается только часть корешка. Однако следует помнить, что при герпесе продромальный период короче и практически отсутствует боль. В сомнительных случаях диагноз подтверждают при помощи лабораторных проб.

В представленном случае у регбиста после матча появилась сыпь, которую вначале расценили как опоясывающий лишай. Однако стремительное начало болезни и необычное для этого заболевания распространение сыпи заставили врача заподозрить первичный герпес. Позже этот диагноз был подтвержден: удалось выделить вирус и обнаружить нарастание титра антител.
Вспышки герпеса у спортсменов-борцов называют
≪герпесом гладиаторов≫.

сыпью в виде эритематозных пятен, пузырей, папул, волдырей и сопровождающиеся

выраженным зудом и жжением. Заболевание получило свое название благодаря тому, что элементы сыпи при дерматите Дюринга группируются таким же образом, как высыпания при герпесе. Диагностика проводится при помощи гистологического исследования, анализа содержимого пузырей и реакции прямой иммунофлуоресценции. В лечении герпетиформного дерматита Дюринга эффективна сульфоновая группа препаратов и кортикостероиды.

появлении у грудного ребенка сыпи на вульве инфекцию нередко принимают

за опрелость. При герпетическом вульвовагините кожа мацерируется и половые губы склеиваются вязким экссудатом. Везикулы не всегда заметны.

ВУЛЬВОВАГИНИТ У РЕБЕНКА

герпесе у больной СПИДом. Болезненные язвы, имеющие хроническое течение, закрылись

лишь через несколько месяцев после приёма ацикловира в дозе, превышающей стандартную в 4 раза.

16 лет. Все исследования на ИППП дали отрицательный результат, но

в крови были выявлены АТ к ВЭБ и повышение уровня IgM через 2 нед. после появления язвы.

Опоясывающий герпес проявляется сгруппированными везикулами с типичным вдавлением на покрышке. В сравнении с ПГ, рецидивирует редко. У лиц со сниженным иммунитетом ↑ риск развития ГИ обоих типов. При лечении ОГ применяют дозу ацикловира, ↑ в 4 раза по сравнению со стандартной => важно дифференцировать ОГ и ПГ.

типа у новорождённого. Энцефалит и везикулёзные высыпания на коже в

аксиллярной области

the Nipple in a Breastfeeding Woman /Cutis VOLUME 97, JUNE

2016

ПЕРВИЧНАЯ

ВПГ-1-ИНФЕКЦИЯ

У КОРМЯЩЕЙ МАТЕРИ:

ПОРАЖЕНИЕ СОСКА.

Journal, Volume 22 Number 3, 2016 335–338 DOI: 10.1111/tbj.12579

формы:
блефароконъюктивит,
конъюктивит,
везикулезный, древовидный, географический и краевой кератиты,
рецидивирующую

эрозию роговицы,
эписклерит;
- глубокие формы:
кератит с изъязвлением роговицы (метагерпетический)
и без изъязвления роговицы
(очаговый, дисковидный, буллезный, интерстициальный).

Герпетические поражения заднего отдела глаза включают:
ретинохориоидит новорожденных;
хориоретинит;
увеит;
неврит зрительного нерва;
периваскулит;
синдром острого некроза сетчатки;
центральную серозную ретинопатию;
переднюю ишемическую ретинопатию.

Одна из наиболее частых причин роговичной слепоты

ГЕРПЕТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ГЛАЗ

Язва окрасилась флюоресцеином в жёлтый цвет
5 - Герпетический кератоиридоциклит с

гипопионом

5

4

2

3

1

парез лицевого нерва слева

детей, страдающих атопическим дерматитом или экземой.

Характеризуется:
высокой лихорадкой, тяжёлой

интоксикацией, иногда – менингеальными явлениями, дисфункцией ЖКТ, еtc.
наличием сгруппированных диссеминированных, эритематозно-пустулезных, буллезных, папуло-везикулезных или везикуло-пустулезных элементов с западением в центре, что делает клиническую картину похожей на ветряную оспу.
На слизистых оболочках обычно образуются многочисленные афты.
Содержимое везикул быстро становится гнойным или геморрагическим.
После вскрытия везикул образуются штампованные эрозии.

Возможен летальный исход.

половине беременности, но может наблюдаться и у небеременных женщин, а

также у мужчин и детей.
Предполагается связь с эндокринными нарушениями (в т.ч. дисфункцией паращитовидных желёз).
На воспалённой коже появляются стерильные пустулы, которые на туловище имеют тенденцию к слиянию. Очаги разрастаются по периферии. Характерно наличие лихорадки септического типа, озноба, рвоты, диареи, иногда развиваются судороги, бред. Возможен летальный исход.

в т.ч. поперечный миелит)

Поражение ПНС
Полинейропатии (в т.ч. синдром Гийена-Барре?)
Мононейропатии

(в т.ч. паралич Белла?)

…и их сочетания.

ГЕРПЕТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

вирусных энцефалитов (менингоэнцефалитов) около 20% приходится на долю ВПГ.

Герпетический

менингоэнцефалит в 95% случаев вызван ВПГ-1.
Серозный менингит чаще всего вызывает ВПГ-2.

Чаще генерализованная герпетическая инфекция отмечается у новорожденных и детей раннего возраста, хотя встречается и у взрослых. Локализованное поражение ЦНС возможно у больных любой возрастной группы.
В течение года заболеваемость равномерная.

ГЕРПЕТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЦНС

Летальность при герпетических нейроинфекциях достигает 20%, частота инвалидизации — 50%.
Летальность при остром энцефалите, вызванном ВПГ, может достигает 80%

Герпетический менингит, обусловленный ВПГ, составляет около 4% в этиологической структуре серозных менингитов
Изолированное поражение мозговых оболочек встречается редко.

al. Epidemiology of infectious encephalitis causes in 2016. Med Mal

Infect (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.medmal.2017.02.003

место в 65% исследований).
Varicella-zoster virus (VZV) – второй по частоте

встречаемости.
Enteroviruses (EV) – также распространены (1е место в 2 исследованиях, 2 или 3 место – в 5 исследованиях.
Данные об этиологии энцефалитов отличаются в разных географических регионах, особенно это касается клещевых инфекций. Энцефалиты, вызванные вирусом японского энцефалита (JEV) более распространены в азиатских странах, вызванные ВКЭ (TBEV) – в Северной и Восточной Европе, в России, вызванные другими арбовирусами (в основном, Flaviviruses и Alphaviruses) – в Северной Америке.

синдром,
судорожный синдром,
синдром очаговых нарушений.

В течении ГЭ выделяют

несколько периодов:

Инкубационный период герпетического энцефалита составляет от 2 до 26 суток, чаще 9-14 дней.
Общеинфекционный (первые 2–4 дня): у больного повышается температура тела, наблюдается катар верхних дыхательных путей, возможно появление сыпи на коже и слизистых оболочках.
Энцефалический (3–7 день) — появляются головная боль, рвота, психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, афазия, апраксия, пирамидные расстройства.
Энцефалитический (коматозный) — возникают нарушения сознания, судороги, кома.
Период ранней реконвалесценции — наблюдаются ретроградная и фиксационная амнезия, апраксия, потеря приобретенных навыков, агнозия, регресс в физическом и умственном развитии.
Период остаточных явлений — сопровождается психическими расстройствами, гиперкинезами, парезами конечностей.

Промежуток времени между начальными симптомами заболевания и развитием судорожно-коматозного состояния может быть молниеносным или составлять 48-72 часа.

По клиническим проявлениям ГЭ — классический пример энцефалита.

энцефалите бывают редко, особенно у взрослых (10-15%), более часто встречаются

у детей.

чаще поражаются височные и лобные доли ГМ.

обязательно развивается очаговая неврологическая симптоматика, в основном в виде гемипарезов. Возможно наличие стволовой симптоматики, нарушение функций любых черепных нервов.

характерен стойкий судорожный синдром, плохо поддающийся лечению. Судороги чаще носят генерализованный характер.

характерен гипертермический синдром, однако иногда встречаются т.н. «холодные» герпетические энцефалиты.
наиболее часто развивается центральное вклинение, которое на начальных этапах может быть обратимо при быстром снижении внутричерепной гипертензии.
помимо типичного варианта встречается и более легкая форма ГЭ (лихорадка, обычно не более 38,5—39°С, угнетение сознания без его потери (вялость, заторможенность, сонливость), часто отсутствует судорожный синдром и грубые очаговые нарушения, обычно выявляется микросимптоматика: асимметрия рефлексов и мышечного тонуса, сомнительные патологические рефлексы.
хронический герпетический энцефалит может протекать как вяло текущий инфекционный процесс в ЦНС, как вариант медленной инфекции. В этом случае прогрессируют интеллектуально-мнестические нарушения вплоть до деменции.
в ликворе можно обнаружить антигены ВПГ и/или увеличение титра противогерпетических антител по сравнению с таковым в крови, присутствуют специфические изменения на ЭЭГ и/или при КТ или ЯМР-томографии ГМ.
в отдельных случаях герпетическому энцефалиту предшествуют ОРВИ, грипп, афтозный стоматит, ларинготрахеит, а у детей раннего возраста – гастроэнтерит или энтероколит.

ХАРАКТЕРНЫЕ ЧЕРТЫ
ГЕРПЕТИЧЕСКОГО ЭНЦЕФАЛИТА

полнокровие ГМ и его оболочек с образованием в сером и

белом веществе периваскулярных муфт из лейкоцитов.
Инфильтрацию ткани мозга лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами.
внутриядерные включения (в основном в клетках глии, но иногда и в нейронах).


Яркий гистологический признак этой формы заболевания — некроз ткани мозга.

В гистологическом препарате ткани ГМ видны периваскулярные муфты, состоящие из лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Нейтрофилы и внутриядерные включения отсутствуют.

герпетического энцефалита в нейронах головного мозга с помощью иммунофлюоресцентного окрашивания

выявляются вирусные антигены.

НЕЙРОНЫ,

ПОРАЖЕННЫЕ

ВПГ:

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ
ПРЕПАРАТЫ.

поражение височной доли и гиппокампа справа – фокальная энцефаломаляция (РИС

А). Клинические проявления – минимальный левосторонний парез. Последствия: эпилепсия, течение которой ухудшалось с возрастом, лечение становилось всё менее эффективным. В возрасте 12 лет было проведено хирургическое лечение (лобэктомия в обл. височной доли и амигдалогиппокампэктомия справа. Выписана на 7 день п/о, стероиды не назначались. На 11 п/о день поступила в ОРИТ с жалобами на лихорадку и головную боль. На 14 день – нарушение сознания. Проведена МРТ, отмечены усиление сигнала в Т2 режиме в лобной, теменной и височной долях с признаками вазогенного отёка в отдалении от места проведения оперативного вмешательства, что позволило предположить наличие воспалительный процесса (РИС B).

Анализ СМЖ показал наличие умеренного плеоцитозе (LEU 91 М/l, LYM-MON 96%, RBC 837 M/l, PROT 2.05 g/l, GLU 1.9 mmol/l, LACT 2.7 mmol/l.
Заподозрена бактериальная раневая инфекция, повлекшая за собой воспаление сопредельных отделов ГМ. Назначена эмпирическая АБТ: цефтриаксон в/в, ванкомицин в/в. Через 24 часа, учитывая возможность рецидива ВПГ-инфекции, назначен ацикловир 20 мг/кг 3 р/д. Методом ПЦР в СМЖ выявлена ДНК ВПГ, что подтвердило это предположение. На фоне лечения отмечено улучшение. На 18 п/о день (4 день терапии ацикловиром) снова появилась сильная головная боль, спутанность сознания. МРТ показала нарастание отёка со значительно выраженным масс-эффектом (РИС. С), в связи с чем была проведена декомпрессионная лобнотеменновисочная трепанация справа (РИС. D). Исход благоприятный. Неврологический статус практически вернулся к прежнему уровню, не считая некоторого утяжеления предсуществующего левостороннего гемипареза. Лечение ацикловиром прекращено через 21 день, рецидива не последовало.

П/О ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Jaques et al. Herpes simplex encephalitis as a complication of neurosurgical procedures: report of 3 cases and review of the literatureVirology Journal (2016) 13:83 DOI 10.1186/s12985-016-0540-4

лихорадки (38.5°C), кашля и рвоты на протяжении 3 дней. Уровень

сознания по шкале комы Глазго (GCS) при поступлении – 15 баллов (сознание ясное), очаговой неврологической симптоматики не отмечалось. R ОГК, ОАК, УЗИ ОБП – б/о. Через несколько часов состояние ухудшилось – появилась выраженная головная боль, фотофобия, ригидность шейных мышц, спутанность сознания (13 б по GCS).
Проведена КТ, выявлен острый гидроцефальный синдром – значительное расширение боковых и третьего желудочков (рис 1).
Установлен наружный вентрикулярный дренаж. Проведены лаб.исследования СМЖ (см. табл.). Методом ПЦР ликвор исследован на HSV-1,-2, VZV, энтеровирусы, вирусы лихорадки Западного Нила и Денге, обнаружена ДНК ВПГ-1.
Проведена МРТ, выявлен выраженная окклюзионная гидроцефалия – окклюзия на уровне водопровода (рис. 2).
Назначено лечение ацикловиром 30 мг/кг/день, курс 21 день. Несколько попыток прекращения вентрикулярного дренирования успеха не имели, на 25 день установлен вентрикулоперитонеальный шунт. На фоне лечения состояние улучшилось. На момент выписки неврологического дефицита не отмечалось.

ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ С ГИДРОЦЕФАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ.

M. S. Themistocleous et al. Herpes simplex virus Type 1 encephalitis in an adolescent presenting with acute hydrocephalus /Journal of Surgical Case Reports, 2017;2, 1–2

органы или системы (висцеральная форма ГИ), однако с разной степенью

вероятности.

Чаще всего при ГГИ поражается ЦНС и печень
(более выражен синдром цитолиза, синдром холестаза не характерен).

Часто поражаются
легкие (пульмонит),
сердце (миокардит),
поджелудочная железа (панкреатит),

Реже —
желудочно-кишечный тракт (эзофагит, поражение кишечника).
почки (гломерулонефрит),
надпочечники (некроз надпочечников),
суставы (герпетический моноартрит)
система крови (тромбоцитопеническая пурпура)

Висцеральная форма ГИ иногда может дебютировать с клиники острого живота, что служит поводом для оперативного вмешательства.

Характерно полиорганное поражение, хотя иногда наблюдаются только герпетический эзофагит, герпетическая пневмония или герпетический гепатит.

ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

включения отделены светлым ободком от ядерной оболочки.

В клетках на периферии

очага видны кариопикноз и другие признаки некроза:
А — внутриядерные включения,
В — кариопикноз.

А

В

(малое увеличение).
Во многих органах обнаруживают милиарные очаги некроза; особенно сильно поражается печень (снимок). В таких случаях иногда ошибочно ставят диагноз милиарного туберкулеза. (Стрелки — очаги некроза.)

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО. ОЧАГОВЫЙ НЕКРОЗ ПЕЧЕНИ

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕПАРАТ

al Fulminant Hepatitis Following Primary Herpes Simplex Virus Infection in

Renal Transplant Recipients /Saudi J Kidney Dis Transplant 2011;22(1):107-111

simplex infection during pregnancy, rare but important to recognise, Qatar

Medical Journal 2014:11 http://dx.doi.org/10.5339/qmj.2014.11

ГГИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

животе.
Хр. заболевания, в/в употребление наркотиков, контакты с инфекционными больными,

сексуальные контакты за последнее время отрицает.
Т 38,9 С, WBC 4,800, AST 330 U/l, ALT 250 U/l

Заподозрена вирусная инфекция в продромальном периоде, назначено симптоматическое лечение. При повторной явке через 3 дня – симптомы регрессировали, но появилась боль и признаки воспаления вокруг прокола языка. Пирсинг был сделан 1-2 недели назад.

Назначено лечение от стоматита, взят мазок с языка для посева. Получены культуры нормальной флоры полости рта и БГС-С. Через несколько дней пациентка поступила в ОРИТ с нарастающей лихорадкой, болью в животе, рвотой, диареей, миалгией, артралгией. AST 6000 U/l, ALT 4000 U/l.
На следующий день AST 9200 U/l, ALT 4400 U/l. Билирубин и ЩФ – в пределах нормы.
Токсикологические исследования, анализы на EBV, CMV, HBV, HCV, HEV, leptospira, HIV – отрицательно. КТ – диффузные изменения печени.
Вскоре после поступления в ОРИТ - гипотензия, коагулопатия, гипераммонемия, ОПН (расценена как проявление гепаторенального синдрома).
Пациентку начали готовить к переводу в транспланологический центр, но она скончалась.
Результаты лаб.исследований, полученные после смерти больной: вирусологическим методом выявлен ВПГ в материале с языка, в сыворотке методом ПЦР также выявлен ВПГ.
При вскрытии: м (печени) 1620 г, диффузный «географический» некроз. Гистология: обширные очаги геморрагического некроза с внутриядерными включениями ВПГ, тельца Каудри 1 и 2 типа, и иммунореактивность к ВПГ-1 (рис. 3).
Прочие находки: двусторонний плевральный выпот (около 500 мл), гематома в области стенки таза (4.0 × 2.5 cм).

fulminant herpes simplex hepatitis secondary to tongue piercing in an

immunocompetent adult: a case report Shaheen E Lakhan* and Lindsey Harle Journal of Medical Case Reports 2008, 2:356 doi:10.1186/1752-1947-2-356

simplex virus hepatitis: A registry-based study - Journal of Hepatology

2011 vol. 55, p. 1222–1226

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ ГЕРПЕТИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ

4й день –отметил появление чёрного стула.
На 5й день болезни отметил

появление дисфагии, одинофагии.
В анамнезе – пластика митрального клапана, гепатит неизвестной этиологии около 10 лет назад. Привычные интоксикации – отрицает.
Т 39°C, тахикардия. В остальном соматический статус б/о. Кандидоза полости рта, стоматита, ЛАП – не выявлено.
Б/х: повышение печеночных ферментов AST 449 U/L; ALT 314 U/L; GGT 95 U/L. ЩФ, BIL, МНО, содержание аммиака – в пределах нормы. Выявлено нарушение функции почек (CREA 225 mmol/L), повышение СРБ (199 mg/L),
ОАК: лейкопения (WBC 2.1х109/L), нейтропения, тромбоцитопения (PLT 60х109/L)..
Гемокультура – нег. R ОГК - N. УЗИ ОБП – камни в желчном пузыре. ЭХО-КГ - вегетаций на клапанах не обнаружено.
ЭГДС - множественные чётко ограниченные язвенные дефекты с приподнятыми краями по всей поверхности пищевода (рис. 1). Гистология: тяжёлое острое воспаление и изъязвление без признаков малигнизации. Признаков болезни Крона также не обнаружено. Выявлены многоядерные гигантские клетки с внутриядерными включениями (рис. 2).
Положительный результат при окраске с использованием специфических АТ к ВПГ (выявлены включения в ядрах эпителиоцитов пищевода) (рис. 3). ПЦР подтверждено инфицирование слизистой пищевода ВПГ-1.
Серология: HSV IgM – повышен, IgG – отр.
АТ к ВИЧ не обнаружено, количество T-лимфоцитов, в тч CD4 – в пределах нормы. HBsAg, anti HAV, anti HEV, anti HCV, EBV-IgM, CMV-IgM – отр.
В/в введение ацикловира (5 mg/kg каждые 8 ч, курс 7 дней) и инфузионных растворов привело к клиническому улучшению за несколько дней. Лабораторные показатели состояния печени и почек, а также WBC также нормализовались.
ЭГДС через 1 неделю продемонстрировало исчезновение язв и нормализацию состояния слизистой пищевода. (рис. 4). При контрольном осмотре через 6 месяцев пациент был здоров, лабораторные показатели – в пределах нормы.

L. Czakó et al SEPSIS AND HEPATITIS TOGETHER WITH HERPES SIMPLEX ESOPHAGITIS IN AN IMMUNOCOMPETENT ADULT Digestive Endoscopy (2012) doi:10.1111/j.1443-1661.2012.01345.x

ГГИ: ЭЗОФАГИТ + ГЕПАТИТ

области височной коры с обеих сторон
У ИММУНОСУПРЕССИВНОГО БОЛЬНОГО
ГГИ, ВЫЗВАННАЯ ВПГ-1

(тот же больной).
М, 44 года, госпитализирован в отделение радиотерапии по

поводу назофарингеальной карциномы. Через некоторое время доставлен в ОРИТ в связи с внезапным развитием дыхательной недостаточности и генерализованных судорожных приступов. С этого времени пациент длительно находился на ИВЛ, сохранялась лихорадка 38-39 С, тяжесть состояния нарастала. При осмотре герпетических высыпаний не наблюдалось.
Диагностирована ОРВИ с поражением НДП, но специфическая терапия была назначена только после получения результатов исследования первой спинальной пункции. При помощи Real Time ПЦР в крови, СМЖ и БАЛ выявлена ДНК ВПГ-1. Других герпес-вирусов, респираторных и нейротропных вирусов выявлено не было. Пациент умер на 18 день пребывания в стационаре.

in a Man with HSV-1 Infection: a Case Report, Journal

of Clinical Virology (2013), doi: 10.1016/j.jcv.2013.11.006

КТ ОГК: Симптом «матового стекла», очаги консолидации (тот же больной)

al Herpes Simplex Pneumonia in an Immunocompetent Patient With Progression

to Organizing Pneumonia/ Journal of Investigative Medicine High Impact Case Reports, 2014 DOI: 10.1177/2324709614530560

в бронхиолах и альвеолах

productive cough for 2 weeks. He was treated for 5

days for acute bronchitis as an outpatient with no improvement. His examination revealed mild respiratory distress, O2 saturation 92% on room air, and right sided crackles.

Labs included a white blood cell count of 19 300/μL.
His chest x-ray showed bilateral infiltrates greater on the right.

Bronchoalveolar lavage was positive for HSV-1; transbronchial biopsies showed focal pneumonitis with plentiful intra-alveolar macrophages.

His respiratory status progressively deteriorated, and he was intubated for mechanical ventilation.

He received 10 days of intravenous (IV) antibiotics and 14 days of IV acyclovir.

He was readmitted 10 days later with worsening symptoms and was intubated for respiratory failure.

His CT chest showed diffuse, patchy consolidation of both lungs, right more than left.

Open lung biopsy showed extensive organizing pneumonia, diffuse alveolar damage, intraalveolar macrophages, and pleural fibrosis; he was treated with IV corticosteroids.

He was extubated after 10 days; within 2 weeks his chest x-ray was markedly improved.

cannabis user / IDCases 1 (2014) 2–4 doi: 10.1016/j.idcr.2013.11.001

тела, головную боль, непродуктивный кашель и нарастающую одышку в течение

1 недели. Состояние расценено как сочетание внебольничной пневмонии и обострения бронхиальной астмы, проведено лечение: АБТ (10-дневный курс), бронходилататоры, кортикостероиды (преднизолон) – в/в и per os. Выписан без значительного улучшения. Вскоре вновь обратился за медицинской помощью с жалобами на продолжающееся, недомогание, повышение температуры, одышку при минимальной нагрузке, постоянный непродуктивный кашель, провоцирующий рвоту. На момент обращения принимал цефподоксим (ЦС 3 поколения). Курс лечения преднизолоном был окончен 2 дня назад.
В анамнезе: 1) Бронхиальная астма лёгкой степени тяжести (эпизодически пользовался ингалятором с Альбутеролом (Сальбутамол), кортикостероиды до последней госпитализации не принимал), 2) Гепатит С (за 6 лет до настоящей госпитализации прошёл курс лечения (Интерферон-альфа/Рибавирин), получен стойкий вирусологический ответ). Наркологический анамнез: Курение марихуаны 3-5 раз в неделю. В отдалённом прошлом принимал крэк, героин в/в. Бросил курить (табак) 4 года назад, ИКЧ 20 пачек/лет.
Эпидемиологический анамнез: за пределы ПМЖ за последнее время не выезжал. Имеется домашнее животное (собака).
Физикальное обследование: Т 36.3 С, АД 122/70 мм Hg, ЧСС 60/мин, ЧДД 20/мин, SaO2 96% на фоне ингаляций О2. При аускультации – сухие хрипы над задней поверхностью обоих лёгких, в конце форсированного выдоха – свистящее дыхание. На верхней губе слева отмечалась заживающая язвочка. Других дефектов кожных покровов и слизистых - нет. В остальном соматический статус б/о.
ОАК: WBC 18,900/mm3, NEU 65%, LYM 20%, MON 11%, EOS 3%, BAS 1%. Серология: ИФА на АТ к ВИЧ – отр.
КТ – обнаружено утолщение стенок бронхов с обеих сторон, симптом «матового стекла».
Назначена терапия ванкомицином и пиперациллином/тазобактамом, в/в назначен метилпреднизолон. Также назначены бронходилататоры, ингаляции О2. До начала лечения взяты образцы крови для посева – роста нет. В моче АГ Legionella sp. и Streptococcus pneumoniae – не обнаружены. Посев мокроты – рост нормальной флоры ВДП. После 2 дней лечения в стационаре – улучшения нет. Назначена бронхоскопия, БАЛ, ТББ. Результаты биопсии: хронический интерстициальный пневмонит, сквамозная метаплазия, вирусные (предположительно, герпетические) включения в клетках бронхиального эпителия. Иммуногистохимическим методом исключены ЦМВ, РСВ, установлен тип вируса – ВПГ-1. При исследовании БАЛ вирусологическим методом выявлен ВПГ. Серология: anti-HSV IgM – пол., anti-HSV-1 IgG – повышен., anti-HSV-2 IgG – отр.
При расспросе выяснено, что за 1 месяц до появления симптомов в течение 1-2 недель отмечал наличие язвы на месте герпетических высыпаний на верхней губе. В указанный период продолжал курить марихуану через трубку.
После установки диагноза назначено лечение ацикловиром в/в каждые 8 часов, продолжено лечение метилпреднизолоном. Антибиотики отменены. Через несколько дней, когда стало отмечаться улучшение, переведен на фамцикловир per os каждые 8 часов (курс 4 недели), преднизолон с постепенным снижением дозы. Через 3 недели после выписки – почти полная редукция симптоматики.

by herpes simplex /Virus Multidisciplinary Resp. Med. 2013, 8:42 http://www.mrmjournal.com/content/8/1/42

культуре клеток
Методы выявления АГ ВПГ (НРИФ, ИФА)
Молекулярно-генетический метод (ПЦР)
Серологические методы

(РПГА, ИФА и др.)
Цитоморфологические методы

более крупных бляшек (более 1 мм),
Расположенных глубже
ВПГ-1 на хорион-аллантоисе

вызывает образование
многочисленных
мелких бляшек (менее 0,5 мм),
располагающихся поверхностно.

ВПГ хорошо размножается в тканях куриного эмбриона.
В течение 24—28 ч. после заражения на хорион-аллантоисе появляются бляшки, достигающие max размера через 3—4 дня.

В настоящее время куриные эмбрионы применяют только для определения типа

вируса.
Выделять же вирус легче всего в первичных культурах почечных клеток кролика или амниотических клеток человека, хотя для этого подходят и многие другие.

Цитопатическое действие развивается через 24—48 ч, его характер зависит от типа вируса и происхождения клеток.

Под действием вируса
в амниотических клетках наблюдается лизис,
в культуре клеток HeLa образуются гигантские многоядерные клетки,
в культуре почечных клеток обезьяны зараженные клетки подвергаются дистрофии, становятся шарообразными.

ПЦР в СМЖ обнаружен ВПГ-1).»

«Первичная герпетическая инфекция кожи, локализованная форма,

везикулярный дерматит верхней губы, легкое течение»,

«Рецидивирующая герпетическая инфекция, генерализованная форма, эзофагит, гепатит, пневмония; тяжелое течение»,

«Простой герпес, период разгара (период высыпаний), среднетяжелая форма, гладкое течение»,

«Острый приобретенный генитальный герпес (ВПГ-2), рецидивирующее течение»,

"Хронический лабиальный герпес (ВПГ-1), рецидив";

"Хронический лабиальный герпес (ВПГ-2), стадия латенции",

«Острый врожденный герпетический менингоэнцефалит»,

«Герпетический афтозный стоматит ВПГ-2, рецидив».

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА:

условиях.

Госпитализации в инфекционную больницу подлежат

по клиническим показаниям:

больные

в случае тяжелого течения заболевания,
больные с осложненными формами болезни,
больные с распространенными, генерализованными формами заболевания (с поражением нервной системы, глаз, внутренних органов),
больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями

а также при наличии эпидемических показаний.

Медикаментозная терапия должна быть комплексной и включать как этиотропные, так и патогенетические, симптоматические средства (иммуномодуляторы, витамины, адаптогены, пробиотики).

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ПРОСТЫМ ГЕРПЕСОМ

Фамцикловир.

препараты выбора (1-го ряда), применяются у всех больных независимо

от локализации и степени тяжести простого герпеса, как можно раньше.

Фосфономуравьиная кислота (Фоскарнет)

препарат 2 ряда, применяется у больных
с непереносимостью или аллергическими реакциями на синтетические ациклические нуклеозиды (Ацикловир),
с ацикловиррезистентностью.
NB! В РФ не зарегистрирован.

Инозин пранобекс

2) ПРЕПАРАТЫ
ИНТЕРФЕРОНА

Меглюмина акридонацетат,
Кагоцел.

(оказывают противовирусное и иммуномодулирующее действие).

природные
рекомбинантные

СИНТЕТИЧЕСКИЕ
АЦИКЛИЧЕСКИЕ НУКЛЕОЗИДЫ

АНАЛОГИ
ПИРОФОСФАТОВ

СИНТЕТИЧЕСКОЕ КОМПЛЕКСНОЕ ПРОИЗВОДНОЕ ПУРИНА

ДНК ГВ
БЛОКАДА
ДНК-ПОЛИМЕРАЗЫ ГВ
ПРЕКРАЩЕНИЕ
СИНТЕЗА ДНК ГВ
*
*
*
*

отсутствуют цитотоксические, мутагенные, тератогенные свойства
- мутации, приводящие к изменению

или дефициту данных ферментов, делают препарат неэффективным

*

*

При приеме внутрь частично абсорбируется из ЖКТ, биодоступность — 20% (15–30%), не зависит от лекарственной формы, снижается с увеличением дозы

ацикловира составляет (54,5 ± 9,1)% и не зависит от приема

пищи. Фармакокинетические параметры после приема различных доз валацикловира гидрохлорида не пропорциональны дозе. 

При приеме внутрь частично абсорбируется из ЖКТ, биодоступность — 20% (15–30%), не зависит от лекарственной формы, снижается с увеличением дозы

АЦИКЛОВИР

ВАЛАЦИКЛОВИР

1 г/сут внутрь с молоком матери в организм ребенка поступает 0,3 мг/кг).

Хорошо

проникает в органы, ткани и жидкости организма, включая головной мозг, почки, печень, легкие, водянистую влагу, слезную жидкость, кишечник, мышцы, селезенку, матку, слизистую оболочку и секрет влагалища, сперму, спинно-мозговую жидкость, содержимое герпетических пузырьков. Н

Наиболее высокие концентрации обнаруживаются в почках, печени и кишечнике.

Концентрация в спинно-мозговой жидкости составляет 50% таковой в плазме крови.

Метаболизируется в печени, под действием алкоголь- и альдегиддегидрогеназы и, в меньшей степени, альдегидоксидазы в неактивные метаболиты. Метаболизм ацикловира не связан с ферментами цитохрома P450.

Основной путь элиминации — через почки путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. При приеме внутрь в неизмененном виде выводится примерно 14%, при в/ввведении — 45–79%.

Основной метаболит, обнаруживаемый в моче — 9-карбоксиметоксиметилгуанин. На долю основного метаболита приходится до 14% (при нормальной функции почек). Менее 2% выводится с фекалиями, следовые количества определяются в выдыхаемом воздухе.

латентности,
предупреждение или облегчение течения заболевания.

Применяется только в период

ремиссии для профилактики рецидивов заболевания.

для в/в вводится при тяжелом течении.

Не показан у ВИЧ-инфицированных.

ПРЕПАРАТЫ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ

ВАКЦИНЫ

формами заболевания, герпетическими стоматитами в России приближается к 20 млн.

По данным сероэпидемиологических исследований показатель выявления антител ВПГ-1, ВПГ-2 составляет от 70 до 90% и более.

Согласно данным ВОЗ, смертность от герпетических энцефалитов и диссеминированных форм болезни (15,8%) занимает второе место после гриппа (35,8%) среди всех вирусных инфекций.

Генитальный герпес занимает второе место среди вирусных ИППП после папилломавирусной инфекции. Больных генитальным герпесом в России около 8 миллионов. Около трети женщин детородного возраста инфицированы ВПГ-2.

Частота регистрации неонатального герпеса за последние 30 лет возросла в 4 раза. Локализованные формы неонатального герпеса без лечения у 50-70% новорожденных могут перейти в генерализованную форму или в энцефалит.