ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

ШЕЕ.

ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА

Лобно-теменно-затылочная область
- подкожная
- подапоневротическая

- поднадкостничная
Височная
- подкожная
- межапоневротическая
- подапоневротическая
- подмышечная
2. Различное строение каждого из слоев клетчатки:
Подкожная - разделена соединительно-тканными
перемычками, связывающими кожу и сухожильный шлем, на отдельные ячейки
• Гематома имеет вид «шишки»

• Гематома имеет разлитой характер, без резких границ, свободно перемещается

и «растекается» в клетчатке над поверхностью свода черепа
Поднадкостничная - в пределах кости, ограничена прикреплением надкостницы по линии костных швов
• Гематома имеет резко очерченные края , повторяя форму кости и «имитируя» ее выпадение
3. Прочная фиксация кожи и подкожной клетчатки к сухожильному шлему в лобно-теменно-затылочной области и наличие рыхлой подапоневротической клетчатки объясняет возможность образования скальпированных ран, когда мягкие ткани (скальп) единым блоком отслаиваются от костей свода черепа

устойчивость к механическим воздействиям.
2. «Трехслойность» костей
- наружная пластинка

(lamina externa) толщиной до 1 мм;
- губчатое вещество (diploe);
- внутренняя пластинка (lamina interna) толщиной около 0,5 мм.
3. Наличие участков повышенной прочности (контрфорсов) - вертикально ориентированных уплотнений:
- передняя и задняя зоны уплотнения -вдоль средней линии;
- переднебоковые зоны уплотнения от переднего края чешуи височной кости к скуловому отростку;
- заднебоковые зоны уплотнения - от теменных бугров к заднему концу скуловой дуги и основанию сосцевидных отростков.
Практическое значение:
Чередование зон большей и меньшей прочности костей свода черепа объясняет образование при повреждении крупных осколков с острыми краями,которые могут травмировать вещество мозга, ветви a.meningea media

защитный барьер для мозгового вещества;
- играет важную

роль в пространственной фиксации мозга, создавая соединительно-тканный каркас, прикрепленный к внутренней поверхности костей черепа, особенно прочно на его основании;фиксации мозга способствуют отроги твердой мозговой оболочки – falx cerebri,tentorium cerebelli, falx cerebelli
- играет важную роль в обеспечении венозного оттока из полости черепа и его регуляции, образуя венозные синусы.

2. Паутинная мозговая оболочка (arachnoidea mater)
3. Мягкая мозговая оболочка (pia mater)

твердой мозговой оболочкой;
- субдуральное - между твердой и паутинной

мозговой оболочками;
- субарахноидальное - между паутинной и мягкой мозговой оболочками.


Внутричерепные гематомы
- эпидуральная (экстрадуральная) – травма
в височной области
- субдуральная (кровотечение из венозных синусов свода и основания черепа)
- субарахноидальная (повреждение мягкой мозговой оболочки и вещества мозга)
- внутримозговая (одиночные или множественные кровоизлияния)

клетчатке, над апоневрозом - обильное кровотечение поверхностных ран;
2. Восходящий

ход артерий - основание лоскута мягких тканей, например при костно-пластической трепанации, должно быть обращено книзу;
3. Радиальное направление артерий относительно верхней точки головы (макушки) - учитывается при планировании хирургических разрезов;
4. Стенки артерий (адвентиция) прочно фиксированы к соединительно-тканным перемычкам между кожей и сухожильным шлемом - кровотечение обильное, самостоятельно не останавливается, т.к. просвет сосудов зияет и не спадается.
5. «Богатая» сеть артериальных анастомозов между ветвями наружной и внутренней сонных артерий, соединяющих сосуды обеих сторон свода черепа - поддержание достаточного кровоснабжения, даже при повреждении крупных сосудов или при их лигировании, условия для хорошего заживления ран.

вен):
- внечерепные (вены мягких тканей);
- черепные

(внутрикостные, диплоические вены);
- внутричерепные (венозные синусы, внутримозговые вены).
2. Наличие анастомозов между внечерепными (поверхностными) и черепными и внутричерепными (глубокими) венами:
- поддержание постоянства внутричерепного давления, регуляция оттока крови из полости черепа (дополнительный путь оттока крови при его затруднении по основному пути); - может способствовать распространению гнойной инфекции мягких тканей свода черепа и лица в полость черепа (с развитием синус-тромбоза, гнойного менингита, абсцесса мозга).

и его оболочек.

Анатомические особенности синусов:
- образованы двумя листками

твердой мозговой оболочки, прикрепляющимися к кости;
- имеют трехгранную форму;
- имеют ригидные стенки, не спадающиеся при ранениях;
- в просвете венозных синусов нет клапанов;
- имеют множественные связи с диплоическими венами и венами покровов черепа (через эмиссарные вены).

ВЕНОЗНЫЕ СИНУСЫ

sagittalis inferior
- sinus rectus
- sinus transversus
Синусы основания

черепа:
- sinus cavernosus
- sinus sigmoideus
- sinus occipitalis и др.
С хирургической точки зрения,имеют значение (возможен доступ снаружи):
- sinus sagittalis superior
- sinus transversus
- confluens sinuum - синусный сток (проекция - protuberantia occipitalis externa) - место слияния sinus sagittalis superior et inferior, sinus transversus dexter et sinister, sinus occipitalis, rectus et v. cerebri magna.

вен):
- внечерепные (вены мягких тканей);
- черепные

(внутрикостные, диплоические вены);
- внутричерепные (венозные синусы, внутримозговые вены).
2. Наличие анастомозов между внечерепными (поверхностными) и черепными и внутричерепными (глубокими) венами:
- поддержание постоянства внутричерепного давления, регуляция оттока крови из полости черепа (дополнительный путь оттока крови при его затруднении по основному пути); - может способствовать распространению гнойной инфекции мягких тканей свода черепа и лица в полость черепа (с развитием синус-тромбоза, гнойного менингита, абсцесса мозга).

с венами свода черепа:
- v.v. emissariae - эмиссарные

вены
v. emissarium parietale (sin.sagit.sup.)
v. emissarium mastoideum - наиболее крупная (sin.sigmoideus, затылочные вены)
v. emissarium condyloideum (sin.sigmoideus,венозное сплетение позвоночника)
v. emissarium occipitale (sin.transversus,затылочные вены)
- v.v. diploicae - диплоические вены - анастомозируют с вне – и внутричерепными венами,
соединяя их между собой

с венами лица:
- через функционирующие венозные анастомозы

a) v. facialis v. angularis v. nasofrontalis v. ophtalmica superior sinus cavernosus
б) v. facialis plexus venosus pterygoideus v. ophtalmica inferior sinus cavernosus
в) v. facialis plexus venosus pterygoideus rete foraminis ovalis
sinus cavernosus

- corpus adiposum buссae
3. Клетчаточное пространство околоушной железы
Глубокая боковая область

лица
4. Височно-крыловидное - spatium temporopterygoideum
5. Межкрыловидное - spatium interpterygoideum
6. Окологлоточное - spatium parapharyngeum
- передний отдел
- задний отдел
Клетчаточные пространства дна полости рта
- срединная клетчаточная щель
- медиальные клетчаточные щели (2)
- латеральные клетчаточные щели (2)

- corpus adiposum bussae
3. Клетчаточное пространство околоушной железы
Глубокая боковая область

лица
4. Височно-крыловидное - spatium temporopterygoideum
5. Межкрыловидное - spatium interpterygoideum
6. Окологлоточное - spatium parapharyngeum
- передний отдел
- задний отдел
Клетчаточные пространства дна полости рта
- срединная клетчаточная щель
- медиальные клетчаточные щели (2)
- латеральные клетчаточные щели (2)

лица
Радиальные разрезы, идущие от наружного слухового прохода с учетом хода

основных ветвей n.facialis по направлению
- к височной кости
- по ходу скуловой дуги
- к крылу носа
- к углу рта
- к углу нижней челюсти
- по краю нижней челюсти.


Гнойный паротит:
разрез вблизи угла нижней челюсти кожи и фасции,
далее вглубь тупым путем

Флегмона жевательно-челюстного пространства:
поперечный разрез от нижнего края мочки уха к углу рта ( между ветвями лицевого нерва)

твердой мозговой оболочки (повреждение мягких тканей и костей свода черепа)

Проникающие - с повреждением твердой мозговой оболочки (повреждение оболочек мозга, мозговой ткани).Эти ранения сопровождаются тяжелыми общими явлениями, связанными с сотрясением мозга, и локальными, зависящими от объема и глубины повреждения оболочек мозга, мозговой ткани и кровопотери

пальцевое прижатие мягких тканей к костям свода черепа;
- последовательное прошивание

толстым шелком мягких тканей вокруг раны вместе с проходящими в подкожной клетчатке сосудами;
- наложение кровоостанавливающих зажимов c захватом апоневроза с последующим лигированием сосудов (специальные нейрохирурургические зажимы с заостренными концами).
Кость
- тампонада марлевым тампоном с горячим физ. раствором или кусочком мышцы (тромбирование диплоических вен);
- разрушение костных балок кусачками Люэра;
- втирание в поперечный срез кости восковой пасты (парафин, воск, вазелин) для закрытия просвета диплоических вен ;
- «шпаклевка» среза кости смесью костных опилок с кровяными сгустками или гемостатической губкой.

- сосудистый шов на линейную рану небольших размеров;
- пластика дефекта

синуса лоскутом из наружного листка твердой мозговой оболочки или аутотрансплантатом из широкой фасции бедра;
- тампонада просвета синуса пучком кетгута, мышцей, губкой;
- перевязка (лигирование) концов синуса (при полном его разрыве) с перевязкой вен, впадающих в поврежденный участок синуса.
Мозг (сосуды)
- коагуляция
- клипирование
- временная тампонада влажными марлевыми турундами и кусочками гемостатической губки
- иногда заполнение раневого канала смесью фибриногена и тромбина.

Иссечение краев раны (экономное)
2. Удаление инородных тел, сгустков крови
3. Обработка

кости (удаление свободно лежащих, не связанных с надкостницей фрагментов)
4. Обработка (экономное иссечение) раны твердой мозговой оболочки
5. Обработка раны мозга (бережное отношение к ткани мозга и тщательная остановка кровотечения)
6. Зашивание раны (восстановление целостности твердой мозговой оболочки в зависимости от ситуации)

раны мозга
Наложение повязки
Микулича

Анатомические особенности лица
1.Сложный рельеф костей

лицевого скелета
2.Наличие клетчаточных пространств и инфицированных ротовой и носовой полостей с придаточными воздухоносными пазухами
3.Особенности кожи лица:
- защитный слой, но также определяет эстетическую характеристику лица (необходимость максимального сохранения или восстановления при операциях)
- разные строение и толщина в разных отделах лица – возможность деформации мягких тканей, образования грубых рубцов, нарушения мимики при перемещениях кожи при подтяжках
- наличие большого количества кровеносных сосудов, нервных окончаний, сальных и потовых желез – очень высокая способность к заживлению и устойчивость к инфекции (возможность наложения первичного шва)
- прикрепление к коже мимических мышц

Необходимо при операциях на лице
- соблюдать косметические требования;
- учитывать при разрезах
- положение ветвей лицевого нерва
- место выхода кожных ветвей тройничного нерва

сроки (до 24 часов);
- одномоментно и исчерпывающе;
- сразу

в объеме первично-восстановительной операции, что улучшает эстетический и функциональный результат;
- без иссечения краев раны (или «экономное» иссечение)
Необходимо «щадящее» отношение к тканям:
- не использовать «грубые» удерживающие и режущие инструменты;
- тщательность гемостаза;
- применять тонкие шовные нити (5/0 – 6/0);
- аккуратно и строго послойно накладывать швы;
- тщательная адаптация краев раны;
- производить мобилизацию краев раны для устранения натяжения.
Оптимальный эстетический результат:
- наложение внутрикожного или чрескожного непрерывного шва;
- шовный материал – современные синтетические нити (мерсилен, пролен, этилен и др.), не вызывающие воспалительной реакции и способствующие формированию тонких, подвижных рубцов.

свода черепа
2.Оперативный доступ в полость черепа при хирургическом вмешательстве на

головном мозге, внутричерепных кровеносных сосудах, внутричерепных гематомах
Оперативные доступы к костям свода черепа
-лоскутные
-линейные:
-сагиттальный;
-битемпоральный;
-биаурикулярный

- резекционный
- костно-пластический

Способы костно-пластической трепанации
(в зависимости от техники выкраивания лоскутов)
1. однолоскутная (по Вагнер-Вольфу)
- лоскут состоит из кожи, подкожной клетчатки, сухожильного шлема и кости с надкостницей
2. двулоскутная (по Оливекрону)
- первый лоскут - кожа, подкожная клетчатка, сухожильный шлем;
- второй лоскут - кость с надкостницей

- возможность сдавления питающих лоскут сосудов при перегибе толстой ножки

- технические трудности при выпиливании костного фрагмента
Двулоскутная трепанация
Преимущество:
- большая свобода действий при выкраивании костного лоскута;
- позволяет сделать более широкое отверстие;
- устраняет опасность ущемления мягких тканей лоскута
Недостатки:
- более трудоёмкий способ
- требует большего времени для выполнения

тканей. Выкраивание кожно-апоневротического лоскута
2. Выкраивание костно-надкостничного лоскута
3. Рассечение твердой мозговой

оболочки (крестообразный разрез или в виде лоскута)
4. Выполнение оперативного приема на мозге или сосудах
5. Ушивание твердой мозговой оболочки
6. Зашивание операционной раны

важных анатомических образований, расположенных близко к поверхности, прикрытых мягкими тканями

2.Фасции шеи –соединительно-тканные фиброзные оболочки, охватывающие мышцы, органы, сосудисто-нервные образования, формируя для них влагалища
- многообразие
- хорошее развитие
- сложность эмбриогенеза

многочисленные и разнообразные классификации
3.Выход кожных нервов шеи (шейное сплетение) в одной точке (задний край m.sternocleidomastoideus)
4.Тесная связь адвентиции стенки вен с фасцией (возможность воздушной эмболии при повреждении вен)
5.Многочисленные рефлексогенные зоны (нервные сплетения органов, сосудисто-нервные пучки, n.vagus, truncus sympathicus, синокаротидная зона)
6.Смещаемость органов шеи и меняющиеся топографические взаимоотношения при движениях головы (активные и пассивные смещения)

фасция -fascia cervicalis (colli),состоящая из 4 пластинок (laminae superficialis,pretrachealis,pre-vertebralis, vagina

carotica)
По Шевкуненко В.Н. - 5 фасций:
1. Первая фасция шеи (fascia colli superficialis)
2. Вторая фасция шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae)
3. Третья фасция шеи (lamina profunda fasciae colli propriae)
4. Четвертая фасция шеи (fascia endocervicalis)
- париетальный листок (lamina parietalis)
- висцеральный листок (lamina visceralis)
5. Пятая фасция шеи (fascia prevertebralis)

Поднижнечелюстное (spatium submandibulare)
3. Клетчаточное пространство футляра m. sternocleidomastoideus

Незамкнутые клетчаточные пространства

4. Превисцеральное (spatium previscerale)
5. Позадивисцеральное (spatium retroviscerale)
6. Предпозвоночное (spatium prevertebrale)
7. Клетчаточное пространство магистрального сосудисто-нервного пучка шеи (spatium vasonervorum)
8. Клетчаточное пространство боковой области шеи (spatium colli laterale)

разрез от яремной вырезки грудины снизу вверх
2. Поднижнечелюстная флегмона

- параллельно краю нижней челюсти на 2-3 см ниже
3. Флегмона сосудистого влагалища
-вдоль переднего края m.sternocleidomastoideus
4. Флегмона влагалища m.sternocleidomastoideus
- по переднему или заднему краю мышцы

разрез над яремной вырезкой
- продольный разрез по средней

линии
6. Флегмона ретровисцерального пространства
- разрез по переднему краю m. sternocleidomastoideus от яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща
7. Флегмона бокового треугольника шеи
- разрез параллельно ключице от заднего края m. sternocleidomastoideus до переднего края m. trapezius

верхний срединный
- нижний срединный
Косые

- передние
- задние
Поперечные
Комбинированные (угловые)
- поперечный + косой

тесная связь с органами шеи (пищевод, трахея)
- паращитовидные

железы на задней поверхности щитовидной железы
- n. laryngeus recurrens прилежит к задней поверхности железы, перекрещиваясь с a. thyroidea inferior
2. Фасциальное влагалище щитовидной железы имеет две соединительнотканные оболочки
- внутренняя - фиброзная капсула
- наружная - фасциальное влагалище (4 фасция шеи)
Щелевидное пространство между ними заполнено рыхлой клетчаткой - в ней ветви артерий, вен, нервов, паращитовидные железы
3. Кровоснабжение железы
- два источника - a. thyroidea superior (a. carotis externa) и a. thyroidea inferior (a. subclavia)
- добавочная (пятая) артерия - a. thyroidea ima (truncus brachiocephalicus или arcus aortae) - 10-12%
- взаимоотношение a. thyroidea inferior и n. laryngeus recurrens; a. thyroidea superior и n. laryngeus superior

опухоли железы)
- Резекция перешейка и медиальных частей

боковых долей (для устранения сдавления трахеи при тиреоидите, врожденном зобе)
- Субтотальная резекция с оставлением 1-5 г паренхимы (диффузный и многоузловой токсический зоб)
- Субтотальная субкапсулярная (внутрикапсулярная) резекция щитовидной железы по О.В.Николаеву
Гемитиреоидэктомия – удаление одной из долей с перешейком и пирамидальным отростком (токсическая аденома; рак щитовидной железы I стадии)
Тиреоидэктомия (струмэктомия) – полное удаление щитовидной железы (злокачественные новообразования; тотальное поражение железы доброкачественным процессом)

1. Разрез кожи и подкожной клетчатки («воротниковый» разрез)
2. Рассечение фасций

(2-ой и 3-й) и передних мышц шеи
3. Выделение долей щитовидной железы из капсулы, мобилизация и пересечение перешейка
4. Резекция щитовидной железы
5. Перевязка кровеносных сосудов (внутрикапсулярная)
6. Зашивание операционной раны

подподъязычных мышц

полюса железы
Перевязка нижней
щитовидной артерии
Пересечение сосудов
нижнего полюса железы

не перевязываются на протяжении:
- хорошее кровоснабжение оставшейся ткани

щитовидной железы и паращитовидных желез;
- исключается риск повреждения n. laryngeus recurrens
2. Оставляется минимальное количество ткани щитовидной железы (1-3 г в каждой доле), физиологически необходимое организму
3. Минимальная кровопотеря вследствие последовательного субфасциального (субкапсулярного) захвата ветвей артерий и вен железы

щитовидной железы
- деструкция узловых образований

- с помощью лазера
- с применением ультразвуковой энергии
- чрескожное введение этанола в ткань узла
- диатермокоагуляция и криодеструкция ткани узла
- эндоскопические и видеоассистированные вмешательства

Преимущества малоинвазивной хирургии щитовидной железы
- Сокращение продолжительности операционного вмешательства
- Снижение интраоперационной кровопотери
- Возможность работы в труднодоступных областях
- Меньшая травматизация тканей может обеспечить быстрое заживление
- Меньшие сроки нетрудоспособности и количество осложнений
- Лучший косметический эффект

Трахеостомия
вскрытие трахеи

с последующим введением в ее просвет канюли (создание сообщения между просветом трахеи и атмосферой через рану с помощью специальной трубки или иным способом на более или менее длительный срок)
Цель операции – дать немедленный доступ воздуха в легкие при непроходимости вышележащих отделов дыхательных путей.
Показания:
- инородные тела дыхательных путей; ранения и закрытые травмы гортани и трахеи;
- остро возникший или хронически прогрессирующий стеноз (обструкция) гортани (инфекционные заболевания, ложный круп, опухоли, ожоги трахеи и др.);
- необходимость подключения аппарата искусственного дыхания при тяжелой черепно-мозговой травме;
- при операциях на сердце, легких (для постоянной санации трахеи и бронхов)и др.
Трахеостомия, своевременно и технически правильно выполненная,
- обеспечивает свободное дыхание при механической непроходимости на уровне гортани и выше нее;
- на 2/3 уменьшает «мертвое» дыхательное пространство и на 50% снижает сопротивление дыханию;
- позволяет активно дренировать бронхиальное дерево и систематически вводить в него лекарственные препараты;
- позволяет длительное время осуществлять искусственное дыхание с помощью аппаратов.

ТРАХЕОСТОМИЯ
Верхняя - рассекают 2-е и 3-е кольца

трахеи выше перешейка щитовидной железы
Средняя – рассекают 3-е и 4-е кольца трахеи на уровне перешейка щитовидной железы после его пересечения и разведения культей в стороны
Нижняя - рассекают 4-е и 5-е кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы

Чрескожная пункционная микротрахеостомия (трахеоцентез) – пункция трахеи через кожу толстой хирургической иглой по срединной линии шеи под щитовидным хрящом
Крикотиротомия (крикоконикотомия,коникотомия) – рассечение срединной перстнещитовидной связки (lig.cricothyroideum medianum)

Обнажение трахеи и отведение перешейка щитовидной железы
3. Фиксация трахеи
4. Вскрытие

трахеи и введение трахеостомической трубки
5. Зашивание операционной раны
6. Фиксация трахеостомической трубки

трахеи и отведение перешейка щитовидной железы
3. Фиксация трахеи
4. Вскрытие трахеи

и введение трахеостомической трубки
5. Зашивание операционной раны
6. Фиксация трахеостомической трубки

трахеи и отведение перешейка щитовидной железы
3. Фиксация трахеи
4. Вскрытие трахеи

и введение трахеостомической трубки
5. Зашивание операционной раны
6. Фиксация трахеостомической трубки

Обнажение трахеи и отведение перешейка щитовидной железы
3. Фиксация трахеи
4. Вскрытие

трахеи и введение трахеостомической трубки
5. Зашивание операционной раны
6. Фиксация трахеостомической трубки

слизистой оболочки гортани
Пункционная коникотомия

из нижних щитовидных вен, перешейка или самой щитовидной железы при

их случайных ранениях, из сонных артерий или их ветвей и др.

2. Неполное рассечение слизистой оболочки и насильственное введение канюли может привести к отслаиванию слизистой оболочки - ( полная обтурация просвета трахеи)

и ранение задней стенки трахеи и пищевода – (возможность возникновения

трахео-пищеводного свища)

4. Несоответствие длины разреза трахеи диаметру трубки
- диаметр трубки больше разреза - некроз хрящей трахеи
- диаметр трубки меньше разреза - подкожная эмфизема

5. Повреждение возвратных нервов при рассечении трахеи в поперечном направлении (не следует рассекать трахею более чем на ½ ее окружности)

6. Описаны случаи повреждения купола плевры с возникновением пневмоторакса, ошибочного вскрытия пищевода вместо просвета трахеи, полного разрыва трахеи при грубом введении трахеостомической трубки в отверстие недостаточного диаметра.