Слайд 1 ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК.
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ.
доцент Филипченко Е.М.
ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России
Кафедра поликлинической терапии
с курсом ОВП (СМ) ФПК и ППС
Слайд 2По данным крупных популяционных регистров
(NHANTS III, Okinawa Stady), распространенность
ХБП составляет не менее 10%, достигая более 20%
у отдельных категорий
лиц (пожилые, диабет 2 типа).
Критерии диагноза ХБП:
+ наличие
любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных с интервалом не менее 3 месяцев;
+ любые маркеры необратимых структурных изменений органа, выявленные однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации;
+ снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 кв.м в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА, СКРИНИНИГ, ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ.
2011.
Слайд 4Критерии ХБП
KDIGO, 2013 Г
KDIGO
(KidneyDiseases:ImprovingGlobalOutcomes)
Слайд 5Классификация ХБП, 2002г.
Стадия
Характеристика СКФ
Рекомендации
(мл/мин/1,73 м2 )
Наличие факторов Наблюдение,
риска ≥ 90 мероприятия по
снижению риска
развития патологии
почек
1. Поражение почек ≥ 90 Диагностика и лечения
с норм. или повы- основного
заболевания
шенной СКФ для замедления темпов
прогрессирования и
снижения риска развития
сердечно – сосудистых
осложнений
2. Повреждение почек
с умеренным 60 – 89 Оценка
снижением СКФ скорости
прогрессирования
3. Средняя степень Выявление и
снижения СКФ 30 – 59 лечение
осложнений
4. Выраженная 15 – 29 Подготовка к ПЗТ
степень снижения
СКФ
5. Почечная 15 или ПЗТ (при наличии осложнений)
недостаточность перевод на
диализ
Слайд 6Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ
Слайд 7Факторы риска ОПП
критическое состояние больного,
сепсис,
шок,
травмы,
ожоги,
кардиохирургические и
большие хирургические вмешательства
нефротоксичные,
рентгенконтрастные препараты,
отравления.
ФАКТОРЫ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХБП
Модифицируемые
Немодифицируемые
Слайд 9Классификация и характеристика основных факторов риска ХБП [Levey A.S. и
соавт., 2005]
Слайд 10Заболевания, приводящие к ХБП
Заболевания клубочков (хронический гломерулонефрит) , канальцев
и интерстиция (хр. тубулоинтерстициальный нефрит, в том числе пиелонефрит)
Диффузные
болезни соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия, узелковый полиартериит, гранулёматоз Вегенера, гемморагический васкулит)
Болезни обмена веществ (СД, гипероксалурия, амилоидоз, подагра)
Врождённые заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони)
Первичные поражения сосудов (АГ, стеноз почечных артерий)
Обструктивные нефропатии: МКБ, опухоли мочеполовой системы
Лекарственные поражения почек (ненаркотические анальгетики, НПВС и другие препараты)
Токсические нефропатии (свинцовая, кадмиевая, кремниевая, алкогольная)
Слайд 12
СКФ - объем плазмы, фильтруемой в клубочках в единицу времени
(сумма скоростей фильтрации всех функционирующих нефронов).
Слайд 13
ФОРМУЛА КОКРОФТА – ГАУЛТА (мл/мин)
УРАВНЕНИЕ (MDRD)
(мл/мин/1,73 м2)
The
Modification of Diet in Renal Disease Study
(CKD-EPI) (мл/мин/1,73 м2)
Слайд 14
Проба Реберга –
измерение 24-часового клиренса креатинина
Проба Реберга для оценки
СКФ не надежна.
Слайд 15Недостатки пробы Реберга:
неизбежные погрешности при неаккуратном сборе мочи пациентом
на стадии
ХПН дополнительная часть креатинина может секретироваться канальцами, что приводит к
завышению реальных цифр СКФ
обременителен для больного
обременителен для персонала
КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ, В КОТОРЫХ МОЖЕТ ПОТРЕБОВАТЬСЯ ИЗМЕРЕНИЕ КЛИРЕНСА ДЛЯ ОЦЕНКИ СКФ
БЕРЕМЕННОСТЬ
ВЫРАЖЕННЫЕ ОЖИРЕНИЕ И ИСТОЩЕНИЕ (ИМТ<15 и >40 кг/м2)
ЗАБОЛЕВАНИЯ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ
ПАРАПЛЕГИЯ И ТЕТРАПЛЕГИЯ
ВЕГЕТАРИАНСКАЯ ДИЕТА
БЫСТРО ИЗМЕНЯЮЩАЯСЯ ФУНКЦИЯ ПОЧЕК
ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ НЕФРОТОКСИЧНЫХ ПРЕПАРАТОВ
МЕТОДЫ ИЗМЕРЕНИЯ И РАСЧЁТА СКФ
Слайд 16ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА УРОВЕНЬ КРЕАТИНИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
Слайд 19
Патофизиологические сдвиги, которые отражаются наличием альбуминурии:
повышение проницаемости клеточных
мембран (размер-селективность, заряд-селективность);
изменения транспортных процессов в проксимальных канальцах;
повышение гемодинамической нагрузки на клубочек;
наличие системной и ренальной эндотелиальной дисфункции;
выраженность склерозирования гломерул и фиброзирования интерстиция почек, вследствие нарушений процессов транспорта белка в клубочках и канальцах с последующей активацией экспрессии профибротических цитокинов.
Слайд 20Оценка альбуминурии и протеинурии
Слайд 21 Определение альбуминурии и протеинурии
+ Использование одинаковых
значений для мужчин и женщин приводит к гипердиагностике поражений почек
у женщин.
Оценка отношения белок/креатинин ненадежна у пациентов с очень большой или малой мышечной массой.
(норма или незначительно повышена)
А2 30-300 мг/24 ч
(умеренно повышена)
А3 > 300 мг/24 ч (значительно повышена)
Стадии альбуминурии:
Определения альбуминурии в разовом анализе мочи (альбумин, мг/креатинин, г) (ADA, 2014)
Слайд 23Причины преходящего повышения экскреции альбумина ?
КАК
ФОРМУЛИРОВАТЬ
ДИАГНОЗ ?
Слайд 25В медицинской документации на первом месте следует указывать нозологический диагноз
и основные проявления заболевания; термин ХБП с указанием стадии по
СКФ, индекса альбуминурии/протеинурии и вид ЗПТ следует отмечать после описания нозологической формы.
Слайд 26Примеры формулировки диагноза:
Аномалия развития почек: частичное удвоение
лоханки правой почки. ХБП С1А0
Сахарный диабет тип 2.
Диабетическая нефропатия. ХБП С2А2
Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Гипертензионный нефросклероз. ХБП С3аА1
Фокально-сегментарный гломерулосклероз. Нефротический синдром. ХБП С3аА3
IgA-нефропатия. Изолированный мочевой синдром. ХБП С1А3.
Мембранопролиферативный гломерулонефрит. ХБП 5Д (постоянный гемодиализ с 12.05.2010).
Аллотрансплантация почки от родственного донора от 18.04.2010. ХБП С3аА3Т.
Хр. пиелонефрит вне обострения. ХБП С2 А2.
Слайд 27Уточнённая кодировка рубрики N 18 в МКБ (WHO,2007)
Слайд 29Клинико-лабораторные синдромы, свидетельствующие о поражении почек:
НЕФРОТИЧЕСКИЙ
НЕФРИТИЧЕСКИЙ
ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ
Слайд 30Современные методы, визуализирующие структуру почек.
АСПЕКТЫ
ЛЕЧЕНИЯ
НЕФРОПАТИЙ
Слайд 32
Кто проводит лечение больного с ХБП ?
Слайд 33Терапевт/ОВП,
нефролог,
специалист по заместительной терапии.
Слайд 34Терапевт /
ОВП в поликлинике (или в стационаре) проводит скрининг ХПБ
у пациентов, которые имеют :
АГ
СД
ХСН
Атеросклероз
коронарных, церебральных или периферических артерий
Неясную анемию
Семейный анамнез ХПБ 5 стадии или наследственного заболевания почек
Структурное поражение почек, камни почек, гипертрофию простаты
Полисистемное заболевание с вовлечением почек
Длительный приём нефротоксических лекарств (например, НПВС)
Слайд 36
Все взрослые пациенты с ХБП или наличием ее ФР должны
находиться под постоянным медицинским наблюдением с определением рСКФ и уровня
альбуминурии/протеинурии не реже 1 раза в год.
.
Слайд 37
˂30 mg/g
˂3 mg/mmol
30 -300 mg/g
3-30 g/mmol
˃300 mg/g
˃30 g/mmol
УМЕРЕННЫЙ РИСК
НИЗКИЙ РИСК
ВЫСОКИЙ
РИСК
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК
ПРОГНОЗ ПРИ ХБП
KDIGO, 2013 Г
KDIGO
(KidneyDiseases:ImprovingGlobalOutcomes)
Слайд 39Основа первичной профилактики ХБП - устранение или минимизация факторов риска
ее развития в соответствии с принципами доказательной медицины
Слайд 40Вторичная профилактика ХБП
замедление темпов прогрессирования ХБП (ренопротекция)
предупреждение развития сердечно-сосудистой патологии
(кардиопротекция)
Слайд 41Направленность практических мероприятий по профилактике хронической болезни почек в зависимости
от ее стадии
Слайд 42Вторичная профилактика
Группа среднего риска
Больные с ХБП стадий С1-С2 и
альбуминурией А1
Группа высокого риска
Пациенты с ХБП стадий С1-С2
и альбуминурией А2-А3 или ХБП стадии С3а, независимо от уровня альбуминурии/протеинурии
Группа очень высокого риска
Пациенты с ХБП стадий С3Б – С5 независимо от уровня альбуминурии/протеинурии
Слайд 43
Проблема лекарственных
поражений почек.
Слайд 45Изменения диагностических критериев поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний в
рекомендациях по артериальной гипертонии ESH-ESC
Слайд 46Терапевтические стратегии у больных артериальной гипертонией и ХБП
Слайд 47 Эксперты ESH/ESC по лечению АГ (2013) выступают против двойной
блокады ренин-ангиотензиновой системы - ингибиторы АПФ, БРА (сартаны) и прямые ингибиторы
ренина в клинической практике из-за опасений гиперкалиемии, низкого АД и почечной недостаточности.
Полезные сочетания, но применяемые с некоторыми ограничениями
Неприемлемое сочетания
Рациональные сочетания
Приемлемые сочетания, эффективность которых изучена в меньшей степени
_ _ _ _
_ _ _ _
Слайд 48
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ СНИЖЕНИЯ
СКФ
Слайд 49Назначение блокаторов РААС (ИАПФ и БРА) пациентам с ХСН и
риском ухудшения функции почек
Слайд 50
Показания к назначению диуретиков при ТХПН:
наличие отеков;
как комбинацию для лечения АГ (если
недостаточен эффект только антигипертензивных препаратов).
Слайд 51Назначение диуретиков пациентам с ХСН и риском ухудшения функции
почек
Слайд 52Назначение антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМР)
пациентам с ХСН и риском ухудшения
функции почек
Слайд 53Препараты, имеющие зарегистрированное показание
«нефропротекция».
Слайд 55
Цели терапии для пациентов, страдающих
хронической болезнью почек
Слайд 56Безопасность проведения гиполипидемической
терапии у пациентов с хронической болезнью почек
Слайд 57Проведение липидмодифицирующей терапии у пациентов с умеренной и тяжелой ХБП
(стадии 2-4, СКФ 15-89 мл/мин/1,73 м2)
Слайд 58Назначение статинов больным с пересаженными почками.
Слайд 59Коррекция доз сахароснижающих препаратов в зависимости от стадии ХБП
Слайд 60
Тропонины и ХБП
У лиц с СКФ
результаты определения тропонинов в сыворотке крови интерпретировать с осторожностью в
отношении диагноза острого коронарного синдрома (1В).
Клиническое практическое руководство KDIGO:
обследование и лечение хронической болезни почек, 2012
Слайд 62
«уремические токсины»
кожный
зуд, иногда мучительный, парестезии, носовые кровотечения, кровотечения из десён, ЖК, маточные, подкожные геморрагии…
Слайд 65
Определяется основным заболеванием –
отмечается более быстрое прогрессирование ТХПН
при
гломерулонефрите , чем при пиелонефрите.
Слайд 66Факторы прогрессирования ТХПН:
снижение почечного кровотока (уменьшение ОЦК – рвота, понос,
лихорадка; падение сердечного выброса);
токсическое действие лекарственных средств;
инфекция мочевых путей.
Слайд 67Цели лечения при ХПН:
коррекция водно-электролитных нарушений,
нормализация артериального давления,
коррекция анемии,
коррекция гиперфосфатемии,
коррекция гиперпаратиреоза,
предупреждение накопления в организме токсических
продуктов обмена.
Слайд 68
- медикаментозная терапия в
сочетании с
малобелковой диетой;
- сорбенты;
- гемодиализ;
- перитонеальный диализ;
-
трансплантация
Слайд 69Метаболические нарушения при ХБП
Гиперкалиемия
Гиперкалиемия (>6,5 ммоль/л) – угроза полной
остановки сердца
!
Гиперфосфатемия
Факторы, усугубляющие гиперкалиемию:
инфекция,
лихорадка,
травма,
операция,
гемолиз,
прием калийсберегающих
диуретиков,
ацидоз.
Энтеросорбенты (энтеродез, полифепан).
! Назначать натощак и через 1,5-2 часа после приема основных лекарственных препаратов
Слайд 70
Коррекция фосфорно-кальциевого обмена
Слайд 71
Действие паратгормона:
уменьшение реабсорбции фосфатов в почках
стимуляция синтеза активной формы
витамина Д3 – кальцитриола
Слайд 72
Влияние гиперпаратиреоза при ХБП:
развитие изменений скелета
участие
в патогенезе кальцификации сосудов и клапанов сердца
гипертрофия
левого желудочка
дисфункция иммунной системы
анемия
Слайд 73!!!
Всем больным с ХБП, имеющим СКФ ниже 60 мл/мин, необходимо
проводить мониторинг
показателей фосфорно–кальциевого обмена:
кальций,
фосфор,
щелочная фосфатаза,
паратгормон в крови.
National Kidney
Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines
for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. // Am. J. Kidney Dis. – 2003. – Vol. 42, N 4, Suppl. 3. – P. S1–S201.
Слайд 74
Особенности нутритивной
поддержки
в зависимости от стадии ХБП.
Слайд 76
Кетостерил
Фармакологическое действие
Комбинированный препарат. Является источником незаменимых аминокислот при
минимальном введении азота. Кетоновые аналоги аминокислот в организме ферментативно трансаминируются
в соответствующие L-аминокислоты, расщепляя при этом мочевину.
Слайд 77Особенности диетотерапии при ТХПН:
оптимальное ограничение пищевого азота и фосфора,
достаточная
энергетическая ценность пищи,
удовлетворение потребностей организма в незаменимых аминокислотах и
полиненасыщенных жирных кислотах,
оптимальное введение жидкости и соли.
Слайд 78ТХПН
Уровень калия более 5 ммоль/л - исключить из питания
продукты с высоким содержанием калия.
Гиперфосфатемия - ограничение продуктов,
богатых фосфором (рыбы, твердые сыры, гречка).
Слайд 79Продукты с низким фосфорно-белковым коэффициентом:
баранина,
свинина,
телятина,
треска,
рис,
яйца,
соя.
Слайд 80
Вакцины, противопоказанные пациентам с тХПН.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕМОДИАЛИЗА:
ГИПООСМОЛЯРНЫЙ
ДИАЛИЗНЫЙ СИНДРОМ
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ
СЕПСИС
КРОВОТЕЧЕНИЯ
ДИАЛИЗНЫЙ ПЕРИКАРДИТ
ОСЛОЖНЕНИЯ СОСУДИСТОГО ДОСТУПА
ДИАЛИЗНАЯ ДЕМЕНЦИЯ
Слайд 82Осложнения перитонеального диализа:
1. Инфекционные осложнения.
2. Гипергликемия.
3. Потеря белка.
Слайд 84Краевой нефрологический центр
Краснодар, ул. Черкасская, 22; тел. 277 -43-44
Филиал краевого
нефрологического центра (г. Сочи)
Филиал краевого нефрологического центра (г. Туапсе)
Филиал краевого
нефрологического центра (г. Ейск)
Филиал краевого нефрологического центра (г. Тихорецк)
Филиал краевого нефрологического центра (г. Новороссийск)
Филиал краевого нефрологического центра (г. Армавир)
![Классификация и характеристика основных факторов риска ХБП [Levey A.S. и соавт., 2005]](/img/thumbs/66b49d339a23371ba5541b73ee3a87cd-800x.jpg "ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК.
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
ДИАГНОСТИКА, Классификация и характеристика основных факторов риска ХБП [Levey A.S. и соавт., 2005]")
