Хронические гепатиты

портальных полей, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, гепатоцеллюлярным некрозом, умеренным фиброзом в

сочетании с дистрофией печеночных клеток при сохранении дольковой структуры печени.

Хронический гепатит представляет собой, скорее, клинико-морфологический синдром, вызываемый разными причинами и характеризующийся различной степенью некроза гепатоцитов и воспаления.

гепатита (HEV, HGV, TTV и др. )
Эпидемиология
Гетерогенность вирусной популяции
Факторы прогрессирования

ХВЗП
Эффективность ПВТ

G, ТТV. 2.Гепатотоксичные препараты ( антибиотики , сульфаниламиды, цитостатики

и т.д.). 3.Токсическое влияние химических веществ. 4.Алкоголь.
5.Наследственная патология ( болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз и т.д. ). 6.Этиология аутоиммуннго гепатита , первичного билиарного цирроза , первичного склерозирующего холангита остается неизвестной.

синдром (снижение аппетита, тошнота, рвота, тяжесть в эпигастральной области отрыжка

вздутие живота, неустойчивый стул)
болевой синдром (чувство тяжести, ноющие боли в правом подреберье)
Аутоиммунные проявления (артралгии, миалгии, васкулит)

эритема –симметричное пятнистое покраснение ладоней в области тенора и гипотенара.
сосудистые

звездочки на шее, лице, плечах, спине, слизистой оболочке рта.
системные проявления ( лимфоаденопатии, артралгии, миалгии.серозиты, миокардиты, синдром Шегрена, Рейно).
Значительное число больных может иметь малосимптомное или латентное течение ХГ.

в сыворотке крови обнаруживают HBeAg, HBV - DNA и анти

- HBc IgM; в ткани печени - HBсAg.
В фазу интеграции в крови находят HBsAg, в сочетании с анти HBe и анти HBс Ig G, в цитоплазме гепатоцита - HBsAg.
При ремиссии (спонтанной, индуцированной лечением) из крови исчезает HBсAg и HBV - DNA, наступает сероконверсия - появляется анти HBe.

фазе репликации выявляется положительная PCR RNA, HCVAbIgM.
При HDV инфекции в

сыворотке крови обнаруживают анти HDV Ig М и анти HDV Ig G, в фазу репликации – HDV-RNA.
При HGVинфекции обнаруживают HGV-RNA .

печеночно-клеточной недостаточности.

сывороточного железа.

Мезенхимально - воспалительный синдром: гипергаммаглобулинемия, повышение показателей тимоловой

пробы, СОЭ, СРБ, серомукоида

фосфатазы, ГГТП (гаммаглутамилтранспептидазы), содержания холестерина, бета-липопротеидов.

Синдром печёночно - клеточной

недостаточности: гипербилирубинемия за счёт неконьюгированной фракции, снижение содержания в крови альбумина, протромбина, трансферритина, эфиров холестерина, проконвертина, проакцелерина, холинестеразы, a липопротеидов. Повышение концентрации аммиака, фенолов.

заболеваниях печени определение антинуклеарных,антимитохондриальных,антигладкомышечных, почечных и печеночных микросомальных антител и

определение солюбизированного печеночного антигена.

распределения РФП.

УЗИ органов брюшной полости, где выявляется гепатомегалия, изменение диаметра

портальной и селезеночной вен, структуры печени и внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря, наличие жидкости в брюшной полости.

Компьютерная томография целесообразна для исключения очагового поражения органа.

контроля за эффективностью лечения, определения активности и стадии процесса, выраженности

структурных изменений в печени. Этим же методом проводят дифференциальную диагностику между врождёнными метаболическими, вирусными и другими заболеваниями печени и ХГ.

гепатита (по R.J.Knodell и соавт. [1981] с рекомендациями V.Desmet и

соавт. [1994]), учитывающий степень морфологических изменений, определяемых баллами. Определение стадии хронического гепатита проводят по оценке степени фиброза (по V.Desmet и соавт., 1994)..

расценивается в 1 балл,
умеренная (1/3 - 2/3) - 3

балла,
выраженная инфильтрация
(более 2/3 портальных трактов) - 4 балла

1-4 балла,
проявления ступенчатого некроза - 1-4 балла,
мостовидного некроза

- 5-6 баллов,
мультилобулярного некроза - 10.

активностью 1-3 балла;
слабо выраженный хронический гепатит - ИГА 4-8

балла;
умеренный хронический гепатит - ИГА 9-12 балла;
тяжелый хронический гепатит - ИГА 13-18 баллов.

V.Desmet и соавт., 1994):
1 баллом оценивается слабый фиброз, характеризующийся

портальным и перипортальным фиброзом,
2 - умеренный фиброз (порто-портальные септы: одна и более),
3 - тяжелый фиброз (порто-центральные септы: одна и более),
4 - выраженный процесс фиброзирования, характерный для цирроза печени.

и патогенезу:
Хронический вирусный гепатит В
Хронический вирусный гепатит С
Хронический вирусный гепатит

D (дельта)
Хронический вирусный гепатит неопределённый (вирусы F, G, агент G В)
Аутоиммунный гепатит:
а) тип 1 (анти SMA, анти ANA позитивный)
б) тип 2 (анти LKM 1 позитивный)
в) тип 3 (анти SLА позитивный)
Лекарственно - индуцированный
Криптогенный (неустановленной этиологии)
Недостаточность 1 антитрипсина
Болезнь Коновалова-Вильсона
Первичный склерозирующий холангит
Первичный билиарный цирроз

- биохимическим и гистологическим критериям:
По активности (определяется тяжестью некровоспалительного процесса

в печени)
а) минимальная
б) слабо выраженная
в) умерено выраженная
г) выраженная
Стадия ХГ (определяется распространённостью фиброза и развитием ЦП)
0 - фиброз отсутствует
1 - слабо выраженный перипортальный фиброз
2 - умеренный фиброз с портопортальными септами
3 - выраженный фиброз с портоцентральными септами
4 - цирроз печени (степень тяжести и стадия цирроза определяются выраженностью портальной гипертензии и печёночно - клеточной недостаточности)

При вирусных гепатитах нужно установить фазу вирусной инфекции:
а) репликации
б) интеграции

Примечание: анти ANA - антиядерные антитела; анти SMA - аутоантитела к гладкомышечным элементам печени (анти F - актиновые и др.); анти LKM 1- аутоантитела к микросомам печени и почек; анти SLА - антитела к солюбилизированому печёночному антигену.

алкоголя при алкогольном гепатите
отмeна гепатотоксичных препаратов при лекарственно-индуцированном гепатите

противовирусное лечение в фазе репликации вируса
модификация факторов риска при НАСГ

Противовирусные средства можно разделить на 3 группы:
альфа- интерфероны
противовирусные химиопрепараты (аналоги нуклеозидов)
индукторы интерферона

- реальдирон, реаферон, пегинтрон, пегасис).

артралгии, исчезающие через несколько часов после введения препарата. Указанные явления

можно уменьшить приемом парацетамола;
тромбоцитопения и нейтропения;
головные боли;
депрессивные состояния;
анорексия;
развитие аутоиммунного тиреоидита, гипертиреоза.

6 - 12 месяцев

Препараты для хронического гепатита

В: ламивудин, энтекавир, телбивудин, короткие интерфероны, пегинтерфероны

ПБЦ, ПСХ:
урсофальк пожизненно

10-25мг/кг, гептрал, плазмаферез, глюкокортикостероиды.
Алкогольный гепатит:
метадоксил, гептрал, эссенциальные фосфолипиды, полиненасыщенные жирные кислоты, витамины, глюкоза, преднизолон при ввысокой активности
НАСГ:
гепатопротекторы, сиофор при сочетании с СД.

хронического вирусного гепатита, холестаза эссенциальные фосфолипиды не показаны.

При холестазе:

гептрал, урсофальк.

комплексы (декамевит, гексавит, дуовит, триовит, АДЕК-фальк)
Гепатопротекторы (по показаниям)

(ГС),
криоплазмосорбцию (КС),
энтеросорбцию (ЭС)

- 500-1000 мл, изотонического раствора натрия хлорида - 1000 мл,

раствора Рингера - 400-800 мл., гепасол А 500 мл., реамберин.

при незначительных отклонениях показателей функциональных проб печени и удовлетворительном состоянии.