Хронический панкреатит

р, у подростков – более, чем в 4 р.

В развитых

странах средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет.

Среди заболевших увеличилась доля женщин (на 30%).

которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции.


50% с

ХП – с ожирением
10% - с дефицитом m тела

течение 10 лет и более)




Болезни желчного пузыря и 12-перстной кишки:

ЖКБ;

патология сфинктера Одди (дуоденит, стеноз, опухоль)

3. Наследственный панкреатит (у 1-4 % населения)

Курение – независимый фактор риска развития ХП (способствует развитию фиброза ПЖ)

инфекции
• глистные инвазии (описторхоз)
• нарушения метаболизма (гиперлипидемия, СД, ХПН др.)
•

дисциркуляторные расстройства (ишемический панкреатит)
• аномалии развития ПЖ
• отравления

Одди → ухудшает отток секрета

↑ содержание белка в панкреатическом

секрете → преципитация белковых масс в протоках

токсическое действие этанола и его метаболитов на клетки ПЖ

с разрывом мелких панкреатических протоков

релаксация сфинктера Одди способствует рефлюксу дуоденального

содержимого и внутрипротоковой активации трипсиногена

– фиброз, атрофия паренхимы; 2 - псевдокисты;
3, 7 –

расширение, сужение протоков; 4, 5 - белковый преципитат, кальцинат; 6 - кальцификаты

этиологии:

Билиарнозависимый
Алкогольный
Дисметаболический (СД, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия)
Инфекционный
Лекарственный
Идиопатический

(псевдотуморозный)
Кистозный

(обострения 1-2 раз в год)
Часто рецидивирующий (обострения 3-5 раз в

год)
Персистирующий (с постоянно присутствующей симптоматикой ХП)

(холангит, абсцессы)
Воспалительные изменения, обусловленные повреждающим действием панкреатических ферментов (парапанкреатит, «ферментативный

холецистит», эрозивный эзофагит, плеврит, пневмония, парарнефрит,)
Эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет)

состояние фатерова соска, выявить сопутствующие заболевания

Обзорная рентгенография: в 30 –

40% случаев выявляет кальцификацию ПЖ или внутрипротоковые конкременты

УЗИ - характерна неоднородность паренхимы ПЖ, диффузное повышение эхогенности, нечеткость и неровность контуров

(имеет преимущество перед УЗИ, так как обеспечивает лучшую визуализацию)

Метод выбора для первичной диагностики и при обострении.


При контрастировании ПЖ удается выявить зоны некроза, тромбоз портальной и селезеночной вен, скопление жидкости в ≪панкреатическом≫ пространстве.

и протоков ПЖ на ранних стадиях, локализации мелких конкрементов ПЖ

(<3 мм), новообразований


При проведении ЭУЗИ возможно проведение дренирования псевдокист ПЖ.

состоянии протоков ПЖ, степени повреждения паренхимы ПЖ, перипанкреатического воспаления и

отека забрюшинной клетчатки.

протока ПЖ и его ветвей - нерегулярное расширение протоков –

«цепь озер»).

Наибольшую ценность представляет при отсутствии ЭУЗИ или сомнительных результатах МРПХГ.

1983)

повышается (на 30%)
Уровень амилазы не коррелирует с тяжестью

панкреатита, недостаточная специфичность

! Рекомендуется исследовать троекратно:
в 1й день госпитализации;
после «микротравматизации»;
в момент усиления болей

40% - панкреатическая изоамилаза, 60% - слюнная

кишечника, перитонит
лекарства (морфин), травмы, ожоги, беременность

Стойко повышенный уровень амилазы в

крови позволяет заподозрить макроамилаземию (амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, не фильтрующиеся почками)

г/сут)
Признаки нутритивной недостаточности (снижение массы тела, гипотрофия мышц, остеопороз, признаки

гиповитаминоза)

* При потере 90% экзокринной функции ПЖ

нейтрального жира (стеаторея) с последующим появлением непереваренных мышечных волокон (креаторея).

Количественное

исследование нейтрального жира в объеме кала, выделенного в течение 72 ч (используется в рамках клинических исследований).

методом *

Преимущества:
эластаза-1 абсолютно специфична для ПЖ;
эластаза-1

не разрушается при прохождении ч/з ЖКТ;
результаты теста не зависят от проводимой заместительной ферментной терапии.


* Бывают ложноположительные результаты

и витаминной недостаточности
Плазмозамещающая и дезинтоксикационная терапия

Прием жидкости в количестве 1,0-1,5 л в сутки (5-6 раз

по 200 мл) - щелочную минеральную воду без газа, некрепкий чай.

По мере улучшения состояния (обычно на 2–3й день от начала обострения) можно медленно расширять диету - механически и химически щадящая, малокалорийная с физиологической нормой белка.

блокаторы, в т.ч. в/в)
Октреотид – 100 мг 3 р/сут

п/к (редко, при тяжелых обострениях)
Спазмолитики: а) но-шпа, папаверин, баралгин 5 мл 2-3 р/сут (или папаверина гидрохлорид 2% 2 мл + анальгин 50% 2 мл 2-4 р/сут);б) дюспаталин 200 мг 2 р/сут, дицител 100 мг 2 р/сут
М-холинолитики: платифиллин, атропин, бускопан 1 мл п/к 2-3 р/д или по 10 мг 3 р/д, гастроцепин 50 мг 2 р/д
Новокаин* 0,5% + глюкоза 5% внутрь по 10 мл каждые 2-3 ч
Ксефокам в/в, в/м 8 мг 1-2 р/сут или Трамадол 100 мг 3 р/сут или Лидокаин 4 мл 10% р-ра в/в кап или нейролептаналгезия

* Новокаин уменьшает внутрипротоковое давление и тонус сф. Одди.

(с инсулином)
Полиглюкин 400 мл/сут, альбумин 100 мл/сут


Антибактериальная терапия
по показаниям

панкреатите

МЕ
20000 МЕ
9000 МЕ
500 МЕ
900 МЕ



12000 МЕ
Микразим 10000, 25000

стимулирует секрецию ПЖ), ограничение клетчатки. Ограничение жиров не рекомендуется.

Заместительная ферментная

терапия:
25 000 – 40 000 ед липазы на основной прием пищи
10 000 – 25 000 ед – на промежуточный прием

150-400 тыс Ед/сут (с 1м, 2м блюдом, десертом).

«К ферментам относиться

так, как к препаратам для диабетиков».


Пациентам с сохраняющимися симптомами:
ИПП для улучшения активации ферментов
Удвоить дозу
Проверить комплайнс
Исключить СИБР (кишечные антисептики, пробиотики)
Поменять фермент

ЗФТ не обеспечивает полное восстановление пищеварения

Современный алгоритм подбора дозы ферментов при заместительной ферментной терапии