Слайд 1«Хронический панкреатит как полиэтиологическое заболевание, особенности консервативного лечения.»
1
«Выступление осуществляется при
финансовой поддержке компании «Берлин-Хеми/А.Менарини». Информация, включенная в презентацию, отражает мнение
автора . Компания ,также не несет ответственности за возможные нарушения авторских прав в результате публикации и распространения данной информации».
Конференция
«Актуальные вопросы гастроэнтерологии».
г.Великий Новгород
Отель Парк Инн, конференц-зал, ул.Студенческая ,д.2-а.
18 февраля 2016г.
Пахомова И.Г. - к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Cеверо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова
Слайд 2Хронический панкреатит как полиэтиологическое заболевание.
Особенности консервативного лечения
Пахомова Инна Григорьевна
СЗГМУ
им. И.И. Мечникова
Санкт-Петербург
Слайд 3Хронический панкреатит – длительное воспалительное заболевание ПЖ, проявляющееся необратимыми морфологическими
изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции
«ХП продолжает
оставаться загадочным процессом непредсказуемого клинического течения и до конца непонятных подходов к его лечению»
Ивашкин В. Т., 1993; Clain J. E., Pearson R. K., 1999
Steer M.L., Waxman I., Freedman S. Chronic pancreatitis N Engl J Med. 1995, 3332, 1482-1490;
Слайд 5Этапы заболевания ХП
Начальный этап болезни (в среднем 1-5 лет, иногда
до 10 лет). Наиболее частое проявление - боль различной интенсивности
и локализации, боли опоясывающего характера встречаются нечасто. Диспепсический синдром имеет явно сопутствующих характер.
Развернутая картина болезни выявляется позднее и продолжается в основном 5-10 лет. Основные проявления: боль, как правило, слабее; признаки внешнесекреторной недостаточности; элементы инкреторной недостаточности (повышение или понижение уровня сахара крови). Признаки внешнесекреторной недостаточности выходят на первое место.
Осложненный вариант течения ХП (в любом периоде). Стихание активного патологического процесса или развитие осложнений, чаще возникает через 7-15 лет от начала болезни. У 2/3 больных наблюдается стихание патологического процесса за счет адаптации больного к ХП (алкогольная абстиненция, санация билиарной системы, соблюдение диеты), у 1/3 развиваются осложнения.
Слайд 6Тактика ведения больного ХП
Определение диагноза ХП, т. е. подтверждение или
исключение заболевания (что вызывает трудности на его ранних стадиях);
Попытка определения
этиологии ХП (поскольку этиотропное воздействие наиболее эффективно);
Установление стадии ХП (что определяет выбор лечебной тактики и влияет на прогноз);
Диагностика панкреатической недостаточности (как основу для выбора схемы заместительной терапии, доз препаратов или признания необходимости хирургического лечения);
Разработка плана лечения (проводимую гастроэнтерологами, в ряде случаев — совместно с хирургами, эндоскопистами, эндокринологами);
Определение прогноза с учетом исходной ситуации и выбранной врачебной тактики.
Охлобыстин А. В., Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. № 1
Слайд 8Дозы алкоголя для печени и ПЖ
Опасная доза для ПЖ
в 2 раза меньше, чем для печени!
Bujanda L. Am.
J. Gastroenterol. 2000
Концентрация алкоголя в клетках ПЖ достигает 60% от концентрации его
в крови. В результате прямого воздействия этанола появляется жировая инфильтрация ПЖ.
Употребление 100 г крепких алкогольных напитков или 2 л пива в день в течение 3–5 лет приводит к гистологическим изменениям ПЖ.
Apte M.V., Wilson J.S. Alcohol-induced pancreatic injury Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2003;17:593–612.
Слайд 10ПАТОГЕНЕЗ АЛКОГОЛЬНОГО ПАНКРЕАТИТА
Нарушение микроциркуляции
Фиброз мелких сосудов
Нарушение синтеза фосфолипидов клеточных мембран
Угнетение
биоэнергетических процессов в клетках
Спазм сфинктера Одди
Повышение проницаемости клеточных мембран панкреоцитов
для ферментов ПЖ
Аутолиз ткани ПЖ
этанол
Внутрипротоковая гипертензия
Снижение устойчивости к повреждающим действиям
Ускорение панкреонекроза
Слайд 11ПАТОГЕНЕЗ АЛКОГОЛЬНОГО ПАНКРЕАТИТА
Увеличение концентрации ферментов в панкреатическом соке
ПОВЫШЕНИЕ СИНТЕЗА ФЕРМЕНТОВ
ПЖ (при прежней продукции объема секрета и бикарбонатов)
Нарушение оттока панкреатического
секрета
Кальцификация пробок
УВЕЛИЧЕНИЕ ПРОДУКЦИИ ГАСТРИНА И ХК-ПЗ
Аутолиз ткани ПЖ
этанол
Панкреонекроз
Преципитация белков – «БЕЛКОВЫЕ ПРОБКИ» в просвете ацинусов и протоков
Слайд 12В России 80% больных ХАП начинают систематически употреблять алкоголь в
16-17 лет.
Первые клинические проявления манифестируют в среднем к 34 годам.
Отмечается преобладание «голодного» пьянства и дефицитный вариант питания.
Частое потребление,
особенно подростками,
алкогольных коктейлей
Слайд 13Курение табака признано независимым фактором риска развития ХП:
У курящих повышен риск развития ХП, причем степень риска нарастает
с увеличением количества выкуренных сигарет
Talamini G., 1999; Lin Y. et al, 2001
Курение приводит к снижению секреции бикарбонатов ПЖ, а также способствует снижению трипсин-ингибирующей способности сыворотки и уровня a1-антитрипсина.
Etemad B., Whitcomb D.C., 2001
Курение в сочетании с приемом спиртных напитков обуславливает выраженное суммационное влияние на развитие и течение ХП
Слайд 15МС и полиморбидность
Патология органов пищеварения
Патология сердечно-сосудистой системы
Недостаточность кардии (ГЭРБ)-72%
Патология гепатобилиарного
тракта-64%
Дивертикулез толстой кишки, гипомоторная дискинезия-68%
Абдоминальное ожирение (встречается в 95% случаев)
Артериальная гипертензия
Инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе, СД
Повышение уровня ХС и ТГ в крови.
«смертельный квартет»
«гастроэнтерологическая триада»
Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. «Метаболический синдром и органы пищеварения», 2009
Слайд 16Метаболический синдром
Дислипопротеидемия
Жировой гепатоз
Липогенный панкреатит (стеатопанкреатит)
Холестероз желчного пузыря
ОЖИРЕНИЕ
Слайд 17Mark M. Smits & Erwin J. M. van Geenen, Nature
Reviews Gastroenterology & Hepatology 8, 169-177 (March 2011)
Гистологическая картина
стеатоза ПЖ
Липоматоз ПЖ – преимущественное распределение жира в адипоцитах ПЖ, возможно обратное развитие при устранении факторов риска (избыточной массы тела, дислипедимия и др.)
Стеатоз ПЖ – более широкое понятие и включает паренхиматозное распределение жира (в ацинарных и островковых клетках, а также липоматоз ПЖ, в том числе возникший и на фоне воспалительных изменений
Слайд 18Неблагоприятные факторы питания
Переедание (злоупотребление
жирной пищей)
дефицит пищевых
волокон;
дефицит других пребиотических компонентов (пищи для микробиоты);
потребление пищи, содержащей антибактериальные
компоненты;
несбалансированное по составу нутриентов, витаминов, микроэлементов питание;
нерегулярное питание;
резкая смена рациона или режима питания
Пища, которая не переваривается, съедает того, кто ее съел.
Абу-Аль- Фарадж
Слайд 19ВОЗ рекомендует съедать 450 г овощей и фруктов в день,
в год – 164 кг
Сегодня россиянин потребляет от 32 кг
(в регионах) до 60 кг фруктов (в Москве) в год
А как у них ?
Житель Китая – 50 кг
Житель США – 126 кг
Австралия – 135 кг
Слайд 20Заболевания желчевыводящих путей
злоупотребление жирной пищей
Слайд 21Причины поражения поджелудочной железы у больных с билиарной патологией
холедохолитиаз,
билиарный сладж
стриктуры большого дуоденального сосочка
дисфункция большого дуоденального сосочка
холангиопанкреатический рефлюкс
дуоденопанкреатический рефлюкс
Частота
ассоциации панкреатитов и
ЖКБ достигает 70 %!
Слайд 23Панкреатит и дисфункция сфинктера Одди (К 83.4)
• ДСО – это доброкачественная некалькулезная обструкция тока желчи
или панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди . Пациентов с ДСО можно разделить на две группы – 1) со стенозом сфинктера, 2) с нарушением двигательной активности сфинктера. В обоих случаях результатом является внутрипротоковая гипертензия с абдоминальной болью, расширением общего желчного протока, гиперферментемией.
• ДСО является одной из основных причин идиопатического острого редицивирующего панкреатита (15 – 72 %, преобладают женщины).
• Предполагается, что ХП также может быть связан с наличием ДСО. Ассоциация между ХП и ДСО была подтверждена в исследовании Tarnasky P.R. et all., продемонстрировавшем, что морфологические признаки ХП у лиц, имеющих ДСО, наблюдаются в 4 раза чаще, чем у пациентов без ДСО.
• Ликвидация спазма СО приводит к устранению эпизодов панкреатита.
Слайд 24Прогрессирование функциональной патологии в органическую
Дисфункция желчного пузыря
Дисфункция
сфинктера Одди
Хронический бескаменный холецистит
Бессимптомное носительство
Острый и хронический
калькулезный холецистит
Отключенный желчный пузырь
Билиарный сладж
может встречаться на любой стадии заболевания
Слайд 25Главный механизм формирования билиарного ХП:
- задержка желчи в протоках
ПЖ,
- взаимодействие с панкреатическими ферментами и бактериями,
- высвобождению
связанных желчных кислот, повреждающих защитный барьер протоковой системы с поражением паренхимы органа.
С.Н. Мехтиев, В.В. Стрижелецкий, Ю.А. Кравчук, 2004
Слайд 26Выдвинул концепцию о функциональном единстве органов, связанных с ДПК, назвав
ее «гастро-дуодено-гепато-панкреатической системой».
Н.И. Лепорский, 1951г
Разделял данную точку зрения,
имея в виду эндокринный аппарат ДПК, назвав ее "гипофизом желудочно-кишечного тракта".
А.М.Уголев, 1978г
Слайд 27------------------------------------------
ПЖ – это орган, который свидетельствует нам об очень многом,
но на непонятном языке
F. Dietze, 1975
ПРОДУКЦИЯ СОКА 1,5-3,0 л/сут
ХП встречается
значительно чаще, чем принято думать, но диагностируется врачами редко
А.А. Шелагуров
Слайд 28Механизмы стимуляции панкреатической секреции приемом пищи
(по Коротько Г.Ф., 1999; Niebergall-Roth
E. et al., 1997)
Слайд 29Панкреатическая секреция обусловлена тремя важными стимулами:
Ацетилхолином (АХ), выделяемым из окончаний
парасимпатического блуждающего нерва и из других холинэргических нервов энтеральной нервной
системы.
Холецистокинином (ХЦК), выделяемым слизистой ДПК и верхнего отдела тощей кишки при попадании пищи в тонкую кишку.
Секретином, также выделяемым слизистой ДПК и тонкой кишки, когда пища с высокой кислотностью поступает в тонкую кишку.
Слайд 31Клиническая картина ХП
Недостаточность функции ПЖ (вариабельные диарея, стеаторея, метеоризм, кишечные
колики);
Возможность доминирования в клинической картине признаков осложнений ХП — сахарного
диабета, трофологической недостаточности (похудание, гиповитаминозы, анемия, остеопороз);
У 10–20% пациентов (а у больных АИП — в 50% случаев) отмечается «безболевой панкреатит» с доминированием в клинической картине признаков недостаточности внешнесекреторной или эндокринной функции ПЖ.
Охлобыстин А. В., Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. № 1
Отсутствие строго патогномоничной боли в животе и динамическое изменение типа и выраженности боли со временем;
Слайд 34Патогенетические варианты панкреатической боли
«Болезнь малых протоков» (воспалительно-деструктивные изменения паренхимы, интерстиция,
капсулы ПЖ, повышение давления в ткани ПЖ (растяжение капсулы), ишемия
ПЖ, псевдокисты и кисты ПЖ, внешнесекреторная недостаточность ПЖ)
«Болезнь больших протоков» (внутрипротоковая гипертензия – деструкция протокового эпителия)
Парапанкреатические боли (парапанкреатит, пара- и перипанкреатический фиброз с вовлечением нервных стволов, развитием холедохо- и/или дуоденостаза, кист сальниковой сумки)
Боли, связанные с осложнениями ХП со стороны соседних органов (гастродуоденальные язвы, тромбоз селезеночной, портальной вен, ишемия соседних органов, воспаление брюшины, плеврит, солярит и др.)
Псевдопанкреатические боли
Слайд 35Особенности панкреатической боли в зависимости от варианта ее патогенеза
«Болезнь малых
протоков»:
При воспалительно-деструктивных изменениях ПЖ и растяжении капсулы боль постоянная с
усилением после еды, облегчение приносят голод и холод;
При ишемии ПЖ боли в эпигастрии и левом подреберье, 3 часа и более, усиливаются после любой еды, зависят от объема пищи, провоцируются АГ, приступами стенокардии;
Кисты ПЖ протекают бессимптомно;
При ЭНПЖ боль тупая, малоинтенсивная, локал-ся в эпигастрии, левом подреберье и мезогастрии, усиливается после еды, особенно жирной, зависит от объема пищи, при появлении метеоризма и энтерита боль может быть схваткообразной вокруг пупка
Слайд 36Особенности панкреатической боли в зависимости от варианта ее патогенеза
«Болезнь больших
протоков»: боль чаще периодическая, появляется после еды;
-
при наличии панкреолитиаза развиваются панкреатические колики с проявлениями ЭНПЖ
- при дисфункции сф. Одди развиваются классические панкреатические боли
«Парапанкреатит»: боли без связи с приемом пищи, постоянные, интенсивные, локализация по всей верхней части живота, иррадиация в спину становится постоянной, сопровождаются лихорадкой, интоксикацией, тошнотой, рвотой
Слайд 37Клиническая картина ХП
Отсутствие строго патогномоничной боли в животе и динамическое
изменение типа и выраженности боли со временем;
Недостаточность функции ПЖ (вариабельные
диарея, стеаторея, метеоризм, кишечные колики);
Возможность доминирования в клинической картине признаков осложнений ХП — сахарного диабета, трофологической недостаточности (похудание, гиповитаминозы, анемия, остеопороз);
У 10–20% пациентов (а у больных АИП — в 50% случаев) отмечается «безболевой панкреатит» с доминированием в клинической картине признаков недостаточности внешнесекреторной или эндокринной функции ПЖ.
Охлобыстин А. В., Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. № 1
Слайд 38МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПЖ
I. Абсолютная панкреатическая недостаточность
(органический тип экзокринной недостаточности ПЖ)
обусловлена уменьшением
объема функционирующей поджелудочной железы и уменьшением выработки ферментов
II. Относительная панкреатическая недостаточность (функциональный тип) обусловлена:
Падением интрадуоденального уровня рН ниже 5,5
Инактивация ферментов
Моторными расстройствами 12-перстной кишки
Нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом
Избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке
Разрушение ферментов
Дефицитом желчи и энтерокиназы
Нарушение активации липазы и трипсиногена
Слайд 39Причины экзокринной недостаточности ПЖ
Слайд 40Динамика снижения активности ферментов по ходу тонкой кишки (%)
• Липаза
является "лимитирующим" ферментом и только лишь небольшое ее количество достигает
тощей кишки в активной форме
• В основе снижения активности липазы лежит ее протеолиз под воздействием протеаз, и прежде всего, химотрипсина.
Buchler M.W., Uhl W., Malferstheiner P. Поджелудочная железа: Заболевания.- Издательство Karger, 2004. 186с.
Слайд 41Патогенез язвообразования в желудке и ДПК при ХП
Слайд 42Патогенез панкреатогенных язв
Уменьшение продукции соматостатина
Нарушение деятельности антродуоденального кислотного тормозного механизма
Активация
калликреин-кининовой системы
Гипергистаминемия
Гиперпродукция соляной кислоты
Инфекция H.pylori
Вторичные эрозивно-язвенные поражения слизистой гастродуоденальной зоны
развиваются у 8,7-27,0% больных с ХП
РыссЕ.С, Звартау Э.Э., 1998; Пономарев А.А., Куликов Е.П., 2003; Кучерявый Ю.А., 2004; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Lesur G., Levy P, 1991; Niemann T., Larsen S. et al., 1997
Слайд 43«уменьшения … болевых ощущений можно достичь … опосредованно через ингибирование
синтеза соляной кислоты»
«…отмечено повышение эффективности ферментных препаратов в лечении ХП
при добавлении к "стандартному лечению панкреатином" антисекреторных средств»
(Маев И.В., Казюлин А.Н., Самсонов А.А., Кучерявый Ю.А. Хронический панкреатит: (алгоритм диагностики и лечебной тактики), 2006)
(Калинин А.В. Нарушение полостного пищеварения и его медикаментозная коррекция, 2001)
Слайд 44Заболевания печени желчевыводящих путей
Одна из значимых причин формирования
внешнесекреторной недостаточности ПЖ
Слайд 45Патогенетические причины внешнесекреторной недостаточности при гепатобилиарной патологии
Дисфункция сфинктера Одди.
Повреждение ПЖ
при дуоденальной гипертензии с нарушением желчеоттока, повышении внутрипросветного давления в
протоках ПЖ на фоне камненосительства и дисфункции сфинктера Одди.
Нарушение эмульгации жиров, нарушение действия панкреатической липазы.
Нарушение активирования панкреатических протеолитических ферментов.
Инактивация ферментов патогенной микрофлорой на фоне дуоденальной гипертензии.
Нарушение времени контакта пищи с кишечной стенкой (изменение перистальтики).
Максимов В.А. и соавт. Билиарная недостаточность. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. М.: Адамантъ, 2008. 232 с. Агафонова Н.А. Приложение к журналу Consilium medicum. Гастроэнтерология., 2012;2:26–30.
Слайд 46Классификация дисфункции сфинктера Одди
Адаптировано по Sherman S. Gastrointest. Endosc. 2002;56(6):258-266.
Слайд 47Патогенетические причины внешнесекреторной недостаточности при гепатобилиарной патологии
Развитие дисфункции сфинктера Одди.
Повреждение
ПЖ при дуоденальной гипертензии с нарушением желчеоттока, повышении внутрипросветного давления
в протоках ПЖ на фоне камненосительства и дисфункции сфинктера Одди.
Нарушение эмульгации жиров, нарушение действия панкреатической липазы.
Нарушение активирования панкреатических протеолитических ферментов.
Инактивация ферментов патогенной микрофлорой на фоне дуоденальной гипертензии.
Нарушение времени контакта пищи с кишечной стенкой (изменение перистальтики).
Максимов В.А. и соавт. Билиарная недостаточность. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. М.: Адамантъ, 2008. 232 с. Агафонова Н.А. Приложение к журналу Consilium medicum. Гастроэнтерология., 2012;2:26–30.
Слайд 48Любая патология печени и билиарного тракта сопровождается нарушением процесса желчеобразования
и/или желчеотделения на разных уровнях (внутрипеченочном и внепеченочном), что приводит
к развитию стеатореи разной степени тяжести
Развитие стеатореи при нарушении желчеобразования и желчеотделения
Логинов А.С., Парфенов А.И., 2000
Слайд 49Основные патофизиологические механизмы развития ВСНПЖ
после гастрэктомии
Friess H., Bohm
J., Muller M.W. et al., Am. J. Gastroenterol.1996;91:341–347; Маев И.В.,
Овлашенко Е.А., Кучерявый Ю.А., 2010
ВСНПЖ после оперативных вмешательств на желудке
Первичная
Вторичная
Прогрессирование ХП с развитием панкреатической недостаточности
Развитие ХП
(билиарный, ишемический)
Снижение стимулирующих влияний на ПЖ (секретин, ХЦК)
ИБР в тонкой кишке (СИБР)
Гепатогенная мальабсорбция (нарушение эмульгирования жира)
Агастральная мальабсорбция (нарушение сегрегации, ускоренный транзит)
Слайд 50ИБР в тонкой кишке и ВСНПЖ
ИБР: увеличение общего числа микроорганизмов
Изменение
бактериального спектра со сдвигом в сторону грамотрицательных и анаэробных штаммов
Деконъюгация
желчных кислот
Дефицит желчных кислот
Нарушение коллоидного равновесия желчи
Билиарный сладж, холелитиаз
Потребление нутриентов
Разрушение ферментов
Мальабсорбция трофологическая недостаточность
Выработка токсинов воспаление
Повреждение эпителиоцитов
Атрофия эпителия
Снижение секреции ХЦК и секретина
ХП с экзокринной недостаточностью
Маев И.В., Овлашенко Е.А., Кучерявый Ю.А., 2010
Слайд 51Гастрэктомия и развитие ЖКБ
Kinoshita H., Imayama H. et al., Kurume
Med. J., 2000;47(2):105-108; Tarcoveanu E., Niculescu D., Georgescu S. et
al. Chirurgia (Bucur),2004;99(1):35-41
Гастрэктомия
Ваготомия
ИБР
Нарушение сегрегации
Ускоренный транзит химуса
Холецистолитиаз
↓ секреции ХЦК и секретина
↓ плотности
I- и S-клеток
Гипокинез желчного пузыря
Изменение коллоидных свойств желчи
Слайд 52Диагностические ошибки, допущенные на дооперационном этапе во время обследования больного
при планировании ХЭ
Ильченко А. А. Почему холецистэктоми не всегда
улучшает качество жизни? Фарматека. 2012, 17:23–29
Минушкин О.Н. Синдром после холецистэктомии в практике терапевта и гастроэнтеролога. Леч.врач. 2015; 2
Слайд 53Изменения в органах пищеварения после ХЭ
Дисфункция сфинктера Одди
Хроническая билиарная недостаточность
(дефицит желчных кислот)
Моторно-эвакуаторные нарушения ДПК - ДГР
Обострение хронического билиарного панкреатита
СИБР
(снижение бактерицидных свойств желчи и панкреатического сока)
Гипертонус СО (выключением регулирующей роли сф. Люткенса и мышечной активности ЖП)
Гипотонус СО
(не в состоянии длительно выдерживать высокое секреторное давление желчи)
Ильченко А. А. Почему холецистэктоми не всегда улучшает качество жизни? Фарматека. 2012, 17:23–29
Минушкин О.Н. Синдром после холецистэктомии в практике терапевта и гастроэнтеролога. Леч.врач. 2015; 2
Слайд 55Холецистэктомия и панкреатическая недостаточность
ДСО, стриктуры СО, стенозирующий папиллит
Асинхронизм поступления
химуса и ЖК в ДПК
Холецистэктомия - отсутствие резервуара желчи
Большое количество
несвязанных ЖК в кишке
Диарея (преимущественно секреторная)
Энтерогенная панкреатическая недостаточность
Хологенная панкреатическая недостаточность
Билиарный хр. панкреатит, обострение
Билиарная панкреатическая недостаточность
Слайд 56Холецистэктомия, ИБР и ВСНПЖ
ХЭ снижение
бактерицидных свойств желчи и панкреатического сока
Дисбиоз тонкой кишки
Нарушение ЭГЦ желчных кислот
Дефицит желчных кислот
Нарушение коллоидного равновесия желчи
Образование камней в протоках
Потребление нутриентов
Разрушение ферментов
Мальабсорбция трофологическая недостаточность
Выработка токсинов воспаление
Повреждение эпителиоцитов
Атрофия эпителия
Снижение секреции ХЦК и секретина
ХП с ВСНПЖ
Маев И.В., Овлашенко Е.А., Кучерявый Ю.А., 2010 с изменениями и дополнениями Пахомовой И.Г., 2015)
Слайд 57ВСНПЖ, дефицит ферментов в ДПК
липаза
протеазы, амилаза
Стеаторея
Мальабсорбция жиров
Накопление непереваренных нутриентов в
просвете тонкой кишки
Ускорение пропульсии,↑ боли
Дефицит СЖК
Микробная колонизация тонкой кишки
Ранняя
деконьюгация желчныхх кислот
Нарушение эмульгации жиров, ↓ действия липазы
Повреждение мембранных ферментов микробными токсинами, нарушение мембранного пищеварения
Осмотическая, моторная и секреторная диарея
Белоусова Е.А., 2009
Слайд 58Клинические проявления
синдрома внешнесекреторной
недостаточности ПЖ:
Вздутие, урчание в животе.
Изменения частоты
(учащение стула до 3-5 раз в сутки) и консистенции стула
(неустойчивый, поносы, запоры), обильный (более 200 г/сутки), зловонный, с жирным блеском (возникает, когда секреция панкреатической липазы ниже 10% по сравнению с нормой) и остатками непереваренной пищи.
Если же имеется моторная дисфункция тонкой и толстой кишки с явлениями гипо- и атонии, гиперхлоргидрия, явления холестаза, то у таких пациентов нередко наблюдается склонность к хроническому запору
Падение веса тела в сочетании с пониженным или нормальным аппетитом
Слайд 59Диагностика хронического панкреатита
Физикальное обследование
УЗИ органов брюшной полости
ФГДС
Оценка уровня билирубина, холестерина,
ГГТП, ЩФ, трансаминаз, амилазы, липазы, р-амилазы и трипсина в крови
Амилаза,
трипсиноген в моче
Качественное копрологическое исследование, эластаза-1 кала
Тощаковая и постпрандиальная гликемия
Диагностика
собственно
панкреатита
Диагностика патологии
билиарного тракта,
сфинктера Одди и ДПК
Диагностика
функциональных
нарушений
Дополнительно:
- Дуоденоскопия, манометрия сфинктера Одди
- КТ или МРТ брюшной полости
- ЭУС или МРХПГ или ЭРХПГ
- Оценка экспрессии про- и противовоспалительных цитокинов
- Секретин-панкреозиминовый тест или тест Лунда
- Глюкозотолерантный тест, С-пептид, фруктозамин
Слайд 60Диагностика ХП осуществляется только на основании морфологической верификации воспалительных и
деструктивных изменений в ПЖ с использованием неинвазивных лучевых методов:
Трансабдоминальное УЗИ
Мультиспиральной
компьютерной томографии органов брюшной полости с пероральным и внутривенным контрастированием, и/или
Эндоскопической ультрасонографии, и/или
Комбинации МРТ с магнитно-резонансной панкреатохолангиографией со стимуляцией секретином.
Охлобыстин А. В., Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. № 1.
При СПЖ
- Снижение денситометрических показателей ткани ПЖ
- Наличие характерных жировых прослоек в ПЖ
Слайд 62МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Исследование ВСНПЖ.
ПРЯМОЙ ПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ТЕСТ (прямое измерение ферментов
в полости duodenum после стимуляции одним холецистокинин-панкреозимином, либо в комбинации
с церулеином);
КОПРОГРАММА (ранний признак- наличие жира в кале (стеаторея) с последующим появлением непереваренных мышечных волокон, зерен крахмала)
Лаб. признаки стеатореи – обнаружение крупных (более 8 мкм) капель нейтрального жира, выделение > 6 г жира в сутки при приеме 10 г жира в сутки.
Лаб. признаки креатореи: обнаружение более 10 мышечных волокон в поле зрения при приеме 200 г мяса в сутки.
Слайд 63Панкреатическая эластаза 1
Эластаза 1 абсолютно специфична для ПЖ и не
детектируется ни в каких других органах или тканях;
В процессе пассажа
по кишечному тракту Эластаза 1 не подвергается даже минимальной деградации и выделяется в фекальные массы в неизменном, интактном состоянии;
Определение Эластазы 1 в кале не требует прерывания ферментозаместительной терапии
Уровень нормальных значений 200-500 мкг/г кал-х масс;
Дискриминантный уровень («cut off»):
а. Для слабовыраженной и среднего уровня тяжести экзокринной недостаточности ПЖ – 100-200 мкг/г каловых масс;
б. Для тяжелых форм внешнесекреторной недостаточности ПЖ – меньше 100 мкг/г каловых масс
Слайд 64Диагностика ХП
Диагноз устанавливают на основании характерных приступов абдоминальной боли, признаков
ВСНПЖ, анамнеза (регулярный прием алкоголя и др.);
В отличие от ОП,
при ХП редко наблюдается ↑ уровня ферментов в крови или моче (если это происходит, можно подозревать формирование псевдокисты или панкреатического асцита);
Стойко повышенный уровень амилазы в крови позволяет сделать предположение о макроамилаземии (при этом амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, не фильтрующиеся почками, и в моче наблюдается нормальная активность амилазы) или внепанкреатических источниках гиперамилаземии.
Охлобыстин А. В., Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. № 1.
Слайд 65Внепанкреатические источники гиперамилаземии и гиперамилазурии
Почечная недостаточность
Болезни слюнных желез (эпидемический паротит,
конкременты, радиационный сиаладенит)
Осложнения челюстно-лицевой хирургии
«Опухолевая» гиперамилаземия (рак легкого, рак пищевода,
рак яичников)
Макроамилаземия
Ожоги
Диабетический кетоацидоз
Беременность
Трансплантация почки
Травма головного мозга
Лекарственные препараты (морфин)
Болезни органов брюшной полости: болезни желчных путей (холецистит, холедохолитиаз), осложнения язвенной болезни — перфорация или пенетрация язв, непроходимость или инфаркт кишечника, внематочная беременность, перитонит, аневризма аорты, послеоперационная гиперамилаземия
Охлобыстин А. В., Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации
по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. № 1.
Слайд 66Важно понимать!
Незначительное повышение амилазы – это цифры на несколько
единиц измерения превышают норму. Если самочувствие человека не нарушено, это
не говорит о патологии. Превышение показателя нормы в 2 и более раза практически всегда говорит о патологии ПЖ.
Незначительное повышение диастазы мочи может говорить либо о небольших отклонениях в работе ПЖ, либо о болезнях органов, находящихся в анатомической близости с ПЖ. Превышение нормы в 2 и более раза – это всегда панкреатит (острый или обострение хронического).
Слайд 67Функциональные тесты в диагностике ХП
Прямые методы
Непрямые: копрограмма, коэффициент абсорбции жира,
¹³С-триглицеридный дыхательный тест, определение активности эластазы-1 в кале
Диагностика эндокринной
недостаточности: глюкоза, С-пептид, пероральный тест на толерантность к глюкозе, глюкагон после стимуляции аргинином
Слайд 69Основные задачи в терапии ХП
Прекращение употребления алкоголя, отказ от курения;
Диета
с низким содержанием жиров;
Определение причины боли в животе и попытка
снижения ее интенсивности;
Лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ;
Лечение эндокринной недостаточности, прежде всего на ранних стадиях (до развития осложнений);
Нутритивная поддержка;
Скрининг аденокарциномы ПЖ,
особенно при наследственном
панкреатите.
Слайд 70Обострение ХП:
обеспечение физиологического покоя, купирование боли
Не снижает смертность и
длительность нахождения в стационаре
Симптоматический эффект при тяжелой тошноте и паралитической
кишечной непроходимости
? Ингибиторы протеинолиза (контрикал, гордокс и др.)
ИПП
Н2-гистаминоблокаторы могут вызвать повреждение ПЖ
Назогастральная аспирация
Голод
↑ дуоденального рН
↓ выделения секретина
↓ cтимуляции pancreas
Loindice T.A. et al. 1984
Naeije R. et al. 1978
I A Eland, C Huerta Alvarez, 2000
Слайд 71Купирование болевого синдрома при ХП
Диета с низким содержанием жира;
Спазмолитики селективные
(гиосцина бутилбромид, мебеверин и др.);
При интенсивной боли - периодическое или
курсовое применение ненаркотических анальгетиков (парацетамола или НПВП); при их неэффективности- трамадол. Препараты необходимо принимать за 30 минут до приема пищи для минимизации постпрандиального усиления боли;
Полиферментные препараты (предпочтение ЛП микротаблетированного или минимикросферического панкреатина в высоких дозах в комбинации с антисекреторными препаратами); таблетированные ФП в кислотоустойчивой оболочке?
Охлобыстин А. В., Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации
по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. № 1.
Слайд 72Яковенко Э. П., Н. А. Агафонова, А. В. Яковенко, Р.
С. Назарбекова
Нейротропные спазмолитики действуют на
1-м этапе развития спазма
Слайд 73Купирование болевого синдрома при ХП
Диета с низким содержанием жира;
Спазмолитики селективные
(гиосцина бутилбромид, мебеверин и др.);
При интенсивной боли - периодическое или
курсовое применение ненаркотических анальгетиков (парацетамола или НПВП); при их неэффективности- трамадол. Препараты необходимо принимать за 30 минут до приема пищи для минимизации постпрандиального усиления боли;
Полиферментные препараты (предпочтение ЛП микротаблетированного или минимикросферического панкреатина в высоких дозах в комбинации с антисекреторными препаратами); таблетированные ФП в кислотоустойчивой оболочке?
Охлобыстин А. В., Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации
по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. № 1.
Слайд 74Панкреатическая боль
Спазмолитики, ФП
Парацетамол или др. НПВП
Хроническая боль
Парацетамол . Рассмотреть применение
Прегабалина, антиоксидантов, ферментов
Боль под контролем
Трамадол±Парацетамол.
Рассмотреть возможность применения Прегабалина, антиоксидантов,
ферментов. Хирургическое лечение в избранных случаях.
Короткий курс сильнодействующих опиоидов.
Рассмотреть возможность применения Прегабалина, антиоксидантов, ферментов. Хирургическое лечение в избранных случаях.
Рассмотреть возможность инвазивного (хирургического) лечения
de'Madaria E., Abad'Gonzalez A.,Aparicio J.R. et al. Spanish Pancreatic Club recommendation on diagnostic and treatment of chronic pancreatitis. Pancreatology 2013; 13: 18'28
Ступенчатая схема лечения болевого синдрома при ХП
НЕТ
ДА
нет
нет
нет
Контроль боли
Контроль боли
Слайд 75Две точки приложения полиферментной терапии больных с заболеванием поджелудочной железы
Отсутствие
экзокринной недостаточности pancreas
и выраженный болевой абдоминальный синдром
Цель лечения - обеспечение
физиологического покоя
поджелудочной железы
Применение полиферментных препаратов
в варианте ингибиторов
панкреатической секреции
Выраженная экзокринная недостаточность pancreas
Цель лечения - компенсация внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
Применение полиферментных препаратов в варианте собственно заместительной терапии
Слайд 76Абсолютные клинические показания для заместительной терапии ферментами
Стеаторея свыше 15 г
жира в сутки
Прогрессирующая трофологическая недостаточность
Стойкий диарейный синдром и диспепсия
Комбинированный вариант
ВСНПЖ и панкреатической абдоминальной боли
Охлобыстин А. В., Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации
по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. № 1.
Слайд 77Выбор
ферментного препарата определяется
составом и количеством активных пищеварительных ферментов, обеспечивающих
расщепление нутриентов
формой выпуска препарата
обеспечивающей устойчивость ферментов к действию HCL
обеспечивающей
быстрое высвобождение ферментов в ДПК
обеспечивающей высвобождение ферментов в интервале 5-7 ед. рН: переход к большей или меньшей ( по сравнению с оптимальной ) концентрации водородных ионов сопровождается падением активности фермента.
отсутствием желчных кислот в составе препарата (желчные кислоты вызывают усиление секреции ПЖ, а также хологенную диарею)
хорошей переносимостью и отсутствием побочных реакций
Слайд 78Ферментные препараты
(в зависимости от состава и происхождения)
экстракты слизистой оболочки
желудка (абомин, ацидин-пепсин)
панкреатические энзимы (Пангрол 10000, 25000; мезим 10000, 20000;
креон 10000, 25000, 40000; панзинорм 10000, 20000, и др.)
комбинированные препараты, содержащие панкреатин в сочетании с компонентами желчи (дигестал, фестал, энзистал)
растительные энзимы (пепфиз, ораза)
комбинированные ферментные прапараты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами (вобэнзим)
дисахаридазы (тилактаза).
Слайд 79Е. di Magno и соавт. (1977) установили:
Липаза является
«лимитирующим» ферментом
в составе полиферментных
препаратов
Панкреатическая липаза легко инактивируется при рН<5.
При приеме панкреатина только 22% трипсина и 8% липазы достигают тощей кишки в активной форме, необходимой для обработки химуса.
Для обеспечения гидролиза нейтрального жира активность Липазы должна быть не менее 10 000 ЕД
Слайд 80Постпрандиальная продукция ферментов ПЖ у здоровых лиц (в течение 3ч)
•
360 000-720 000 ед. FIP липазы,
• 90 000 ед.
FIP амилазы
• 27 000-90 000 ед. FIP трипсина.
Назначение ферментного препарата:
35 000-50 000 ед. FIP на основной прием пищи
10 000-25 000 ед. FIP на промежуточный
¹³C-mixed triglyceride breath test to assess oral enzyme substitution therapy in patients with chronic pancreatitis / J.E. DominguezMunoz, J. IglesiasGarcia, M. Vilarino-Insua, M. Iglesias-Rey // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2007. – Vol. 5, No 4. – P. 484-488
Слайд 81Дозы панкреатина для коррекции ВСНПЖ
(рекомендации немецкой Гастроэнтерологической ассоциации)
Всего: 105-185
000 ЕД липазы в сутки
Layer P., Keller J. Pancreas, 2003
Слайд 82Пангрол - особенности
Мини-таблетка в разрезе
Капсула с мини-таблетками
Слайд 83
1.Modified from Report A&M STABTEST, 2004
2 Breuel K et
al. Kassenarzt 1996; 39:61
3 Meyer JH & Lake R
Pancreas. 1997;15(3):226-35*
Пангрол
- Капсула быстро высвобождает мини-таблетки одинакового размера 2*2мм
- Малый размер кислотоустойчивых
мини-таблеток обеспечивает их одновременное, с пищей, продвижение из желудка.3
1
ЖЕЛУДОК
-Равномерное, более полное и пролонгированное высвобождение панкреатических ферментов из мини-таблеток1, благодаря функциональной мембране
2
12-пк
"Информация для внутреннего использования"
Слайд 84Равномерность перемешивания с пищей и одновременный пассаж по гастроинтестинальному тракту
Контролируемое
высвобождение липазы и оптимальная активация ферментов (Пангрол 10000) обеспечивают пролонгированное
действие: высвобождение липазы через 3,75 часа после растворения кислотоустойчивой оболочки сохраняется на уровне 73%* (минимикросферы препарата Креон 10000 постепенное снижение концентрации в течение 1ч до 60%)
«EURAND MINITABS® TECHNOLOGY»:
Инновационная технология
* Bochm R. Therapiewoche 33 (1995)
Пангрол
Слайд 85Благодаря инновационной технологии обеспечивается
более полное высвобождение липазы из мини-таблеток (≥ 95%) и пролонгированное действие в кишечнике в сравнении с аналогами
*Адаптированно из In vitro Bohm 1995
Пангрол
"Информация для внутреннего использования"
Слайд 86Нет разницы в гастроинтестинальном транзите между минимикросферами - частицы размером
1,2 мм
и мини-таблетками - частицы 2 мм
Мини-таблетки обеспечивают одновременный
пассаж
с химусом из желудка в 12-ти перстную кишку.
Meyer JH & Lake R Pancreas. 1997;15(3)
Слайд 87Эффективность капсулированных препаратов, содержащих мини-таблетки
Достоверно снижается объём фекалий
у
больных с тяжелой формой недостаточности ПЖ
Слайд 88Возможные варианты назначения Пангрола в зависимости от степени выраженности ВСНПЖ
Слайд 89Возможные причины низкой эффективности ферментной заместительной терапии больных ХП
Неадекватная доза
ферментного препарата
Использование препарата после истечения срока годности
Большое количество жира в
диете пациента
Протозойные, гельминтные инфекции,
Кишечный туберкулез, ВЗК, целиакия, иммунодефицит, и т.д.
ИБР в тонкой кишке: приводит к закислению содержимого ДПК и к инактивации ферментов ПЖ
По данным J.E. Dominguez–Munoz, СИБР встречается у 40% больных ХП и является одной из наиболее частых причин, приводящих к недостаточной эффективности ферментной заместительной терапии
N B Gubergrits, Yu V Linevskiy, G M Lukashevich, at all.,
Morphological and Functional Alterations of Small Intestine in Chronic Pancreatitis.
JOP. J Pancreas (Online) 2012 May 10; 13(5):519-528.
Слайд 90У пациентов с ХП микробная флора в содержимом тощей кишки
обнаруживалась достоверно чаще, чем у здоровых
N B Gubergrits, Yu V
Linevskiy, G M Lukashevich, at all.,
Morphological and Functional Alterations of Small Intestine in
Chronic Pancreatitis. JOP. J Pancreas (Online) 2012 May 10; 13(5):519-528.
Слайд 91Тактика лечения энтеропанкреатического синдрома:
Адекватная ферментная терапия ВСНПЖ (Пангрол 25000 и
др.)
Деконтаминация тонкой кишки: антибактериальная терапия (рифаксимин – 400 мг 3
р/д 7 дн.)
Микробные метаболиты
Нормализация микробиоценоза толстой кишки про– и пребиотиками (при необходимости)
Устранение моторных нарушений – дуоденальной гипертензии, ускоренной пропульсии (при необходимости).
Слайд 92Ориентиры адекватно подобранной дозы ФП
прибавка веса,
нормализация стула (менее 3
раз в день, нормальной консистенции),
уменьшение или купирование вздутия живота,
положительная
картина при динамических копрологических исследованиях (уменьшение выраженности или редукция стеатореи, уменьшение содержания жира в стуле)
прием чрезмерно высоких доз липазы может привести к запору
Слайд 93Лечение эндокринной недостаточности ПЖ
Диета, дробное питание обеспечивает профилактику гипогликемии
Консультация эндокринолога
Назначение
гипогликемических средств (метформин (Сиофор) и др.)
При неэффективности - назначение инсулина.
При развитии СД в исходе выраженного фиброза паренхимы ПЖ пероральные гипогликемические средства не играют существенной роли
Слайд 94Возможности применения полиненасыщенных ФЛ
в терапии ХП
Аутолиз ПЖ – «поломка»
механизмов самозащиты ПЖ
Целостность мембран панкреацитов обусловлена динамическим равновесием между утратой
поврежденных структур (фосфолипидов) и притоком вновь синтезированных молекул
Назначение мембраностабилизаторов (цитопротекторов) – базисная терапия гиперферментемических ХП: ХРП алкогольной этиологии (ускоряется метаболизм этанола, подавление синтеза провоспалительных цитокинов, ↑ чувствительность инсулиновых рецепторов, эмульгирование желчи и нормализация ее коллоидного состояния (при БХП)
Niederau C., Strohmeyer G. et al., Hepatogastroenterology, 1998
Слайд 95Создан на основе растительного сырья по новейшей технологии, которая позволяет
уберечь фосфатидилхолин (76%) от окисления и появления гидроперекисей
Новейшая технология
позволяет:
не использовать искусственные добавки (красители, ароматизаторы, стабилизаторы)
дополнительно обеспечивает холестеринснижающее действие
Резалют Про
Слайд 96 Возможные пути коррекции ХП
Диета с ограничением потребления жира до
50-75 мг\сут, физическая активность
Воздержание от приема алкоголя, курения
Спазмолитики (бускопан,дюспаталин)-А-тип,
при необходимости – анальгетики (парацетамол и др) –В-тип
Ферментная терапия (Пангрол и др.): купирование боли и коррекция ВНПЖ
СД 3: Метформин (Сиофор). Назначение инсулина еще больше повышает риск рака ПЖ из-за избыточной экспрессии инсулиновых рецепторов в ПЖ.
При наличие инсулинорезистентности, гипергликемии – метформин (Сиофор) и др.
Препараты ПФЛ (Резалют-Про и др.) (комплексное лечение в рамках МС и НАЖБП, ХЖП), при наличие холестат.компонента - УДХК
Коррекция дисбиоза кишечника, СИБР (санация (рифаксимин), пре- и пробиотики)
При необходимости – устранение метеоризма (Эспумизан)
Слайд 98Клинический случай 1
Пациентка У., 1955 г.р., пенсионерка, обратилась осенью
2015г.
Жалобы: на дискомфорт в эпигастрии, послабление стула и вздутие,
урчание живота на молочные или сладкие блюда, стул с кусочками непереваренной пищи, периодически плохо смываемый; небольшая слабость, сердцебиение, «подташнивание» в первые 15 минут после приема пищи; изжога после приема пищи (периодически купирует фосфалюгелем или маалоксом), чувство жжения языка, за 4 дня до обращения – колющие боли в грудной клетке, последние 2 нед- слабость.
Аппетит сохранен, вес стабилен.
Прием пищи 4-5 раз в день небольшими порциями (ест все, кроме молока), на ночь (отбой – 23.00-24.00) – сок 300 мл
Слайд 99Клинический случай 1
В 2010 г – экстирпация желудка по
поводу опухоли.
После операции – часто изжога, иногда с горечью, реакция
(описанная выше) на прием пищи, особенно на молоко.
Не курит (бросила после операции), алкоголь – редко до 30 г вина? Раньше могла позволить до 2-3-х стаканов вина или 50 г коньяка.
Наблюдается у г/э по месту жительства с диагнозом: Болезнь оперированного желудка, ранний демпинг синдром, Рефлюкс-эзофагит, функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди, деформация ЖП, рецидивирующий дисбактериоз, дислипидемия, железодефицитная анемия
Слайд 100Клинический случай 1
В терапии получает: антациды- курсами, ФП-10тыс 3
р/д, УДХК - 1 таб н/н, линекс, энтерол, бактисубтил –
курсами, ферретаб по 1 таб/д, поливитамины, кальций Д3-никомед, селен.
Из анамнеза: в детстве- желтуха (геп. А?), около 30 лет назад -фиброма брыжейки поперечно-ободочной кишки, менопауза с 50 лет (2005г)
До операции 2010г – изжога беспокоила редко (альмагель, маалокс), после застолий последние 5 лет (до экстирпации желудка) отмечала периодические боли в эпигастрии через 30 мин после еды, иногда принимала Мезим форте, Омез – с положительным эффектом
Наследственность: отец – ИМ, мать – СД 2типа
Слайд 101Клинический случай 1
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледноваты, сухие,
тургор немного снижен, волосы ломкие, ногти слоятся, видимые слизистые без
изменений. Имеются ярко-красные высыпания
на коже живота и груди
(пятна –»симптом»- Тужилина).
Рост 162 см, вес – 50 кг (ИМТ=19,05кг/м²);
Язык – влажный, «малиновый»,
сосочки сглажены
Слайд 102Клинический случай 1
∙Объективно: Живот несколько вздут, урчит, при пальпации
мягкий, слабо болезненный в околопупочной
области, в холедохопанкреатической зоне
Шоффара
и точке Дежардена; в точке
Мейо–Робсона-б/б
При пальпации в проекции головки и тела ПЖ (по Гроту 1 и 2)- умеренная болезненность (Проводится в положении лежа с согнутыми тазобедренными и коленными суставами. Правая рука пациента заведена за спину. Пальцами руки (врача) пальпируется левая часть живота по прямой мышце и при выдохе погружаются до задней стенки брюшины. ПЖ ощущается как валик. Болезненные ощущения в области хвоста и головки, а также - иррадиирующие в область поясницы, свидетельствуют о ХП)
«Симптом Грота» - отрицательный (в исследуемом сегменте живота наблюдается уменьшенное содержание подкожного жира).
Печень по Курлову: 12х11х8см, пальпация б/б, пузырные симптомы – отрицательны
Селезенка не увеличена
Слайд 103Клинический случай 1
При обследовании:
Клинический анализ крови: Hb -97 г/л,
гематокрит – 29,8% (35-47), лейк-3,82х10^9 (4-10), эр- 3,81х10^12 (3,5-5,2); тромб
- 398х10^9 (180-320); нейтр-1,68х10^9 (1,8-7,7); СОЭ-21 мм/ч (2-30).
Ретикулоциты – не выполнены
Железо сыворотки – 9,05 мкмоль/л (6,7- 26,6), железосвязывающая способность сыворотки – 79,73 мкмоль/л (45,3-77,1), трансферрин - 3,83 г/л (1,74-3,82), ферритин – 9,26 нг/мл (10-120),
Вит В12 – 52 пг/мл (179-1162),
Гомоцистеин - 20,4 мкмоль/л (5-12),
Слайд 104Развитие атрофических изменений в желудке
Снижение выработки гастромукопротеина
(внутренний фактор
Кастла)
Депрессия
деменция
Нарушение всасывания витамина В12
Нарушение реметилирования
гомоцистеина в метионин
Гомоцистеин - независимый фактор риска развития атеросклероза, поражения сосудов сердца и мозга!
полинейропатия
ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИЯ
Слайд 105Клинический пример 1
При обследовании:
Глюкоза – 4,98 ммоль/л, HbA1- 6,0
(4-6), альбумины 54 (53-66%), кальций – 2,37 ммоль/л (2,2-2,55), магний,
натрий-N
Билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ – N
Амилаза крови – 125 Ед/л (N 20-100), липаза – 81 Ед/л (21-67), диастаза мочи – 572,3 ед/л (N 100-500),
Липидограмма: ХС – 5,94 ммоль/л; ЛПВП, ЛПНП, ТГ, КА – N;
Коагулограмма – без отклонений
СА 19-9: 20,9 Ед/мл (0-34,0)
СА 72-4 (специфическим маркером злокачественных новообразований железистого генеза (аденогенных опухолей) - 1,18 Ед/л (0-6,9)
Слайд 106Онкомаркер СА 19-9.
Углеводный антиген 19-9 — опухолевый маркёр, использующийся
в основном в диагностике рака ПЖ.
СА 19-9 не обладает
достаточной специфичностью и чувствительностью, не рекомендуется для скрининга рака ПЖ у здоровых людей.
Оценивает динамику развития опухоли и дифференциальную диагностику объемных образований ПЖ (на УЗИ и др.).
Маркёр СА 19-9 может повышаться не только при раке ПЖ, но также при раке толстой кишки, пищевода, гепатоцеллюлярной карциноме.
В отсутствие рака повышенный уровень СА 19-9 может наблюдаться при панкреатите, циррозе, заболеваниях желчных протоков, закупорке желчных путей
СА 19-9 позволяет оценить возможность резекции опухоли и вероятность рецидива. При концентрации более 1000 Ед/мл, опухоль операбельна у 5% больных; менее 1000 Ед/мл - опухоль может быть удалена у 50% пациентов. Если в течение 1-7 месяцев после операции уровень СА 19-9 растет - вероятность рецидива опухоли.
Почти все пациенты с очень высоким уровнем СА 19-9 (более 10 000 Ед/мл) имеют отдаленные метастазы
Слайд 107Клинический пример 1
При обследовании:
Копрограмма: кал неоформленный, кашицеобразный, скрытая кровь
– отриц., амилорея, креаторея,стеаторея, йодофильная флора ++; мыла +++; жирные
кислоты++;
Копрологическая эластаза-1 - 192 мкг/г (N 200-500).
Фекальный кальпротектин – 91,39 мкг/г (4-65 л <50)
Кал на дисбиоз: Klebsiella pneumoniae 10^5 KOE/г
Водородный дыхательный тест – положительный (резкий рост концентрации через 30 минут)
Консультация ЛОР-врача: афтозный стоматит, фарингит
Слайд 108Клинический пример
При УЗИ: Печень – не увеличена.
Желчный пузырь
деформирован в
шейке, содержимое неоднородное
(крупнодисперсная взвесь), ширина
холедоха 4 мм. ПЖ незначительно
увеличена в области головки, контуры
неровные, диффузные дистрофические
изменения ПЖ, вирсунгов проток не визуализируется.
МРТ: Признаки диффузного липоматоза ПЖ. Деформация ЖП. Косвенные признаки дискинезии ЖВП.
На ФГДС: пищевод свободно проходим, стенки пищевода эластичные, перистальтика сохранена, в просвете – пенистая слизь в небольшом количестве, слизистая пищевода гиперемирована в дистальном отделе. На 38 см – эзофагоеюноанастомоз до 1,2 см в диаметре. Петли тонкой кишки не изменены, слизистая розовая, в просвете – желчь.
Слайд 109Клинический пример 1
Диагноз
Основной: Болезнь оперированного желудка (экстирпация в 2010г),
ранний демпинг-синдром. Хронический панкреатит, латентное течение, с проявлениями экзокринной недостаточности
умеренной степени выраженности. ГЭРБ, катаральный эзофагит.
Сопутствующий: ЖКБ, I ст (билиарный сладж). Дисфункция желчевыводящих путей на фоне деформации шейки желчного пузыря. Анемия смешанного генезе (В12-дефицитная и железодефицитная), легкой степени тяжести.
Слайд 110РЕКОМЕНДАЦИИ 1:
Диета №5Р (щадящий вариант), исключают простые углеводы, д.б. сложные
углеводы, белок, умеренное коли-во жиров (Б -120 г, Ж-90 г
, У-400 г, общий калораж — 2850 ккал);
потребление поваренной соли необходимо ограничить до 8 г/д
Исключают трудно переносимые жирные продукты: мясо гуся, утки, жирную свинину, баранину, различные виды сала.
Исключают продукты, стимулирующие панкреатическую секрецию
Однодневное меню диеты №5р с учетом панкреатита:
1-й завтрак: мясо отварное, омлет белковый паровой, полстакана чая без сахара.
2-й завтрак: каша гречневая рассыпчатая.
3-й завтрак: биточки мясные паровые, яблоко печеное или свежее.
Обед: щи вегетарианские 1/2 тарелки (200 г), мясо отварное.
Полдник: омлет белковый, желе на ксилите.
Ужин: творог свежий (100 г), кефир (1 стакан) либо рыба отварная с тушеной морковью, ватрушка с творогом без сахара.
На ночь: кефир, творог кальцинированный.
На весь день: хлеб ржаной 100 г, хлеб белый 100 г.
Слайд 111РЕКОМЕНДАЦИИ 2:
Терапия:
Пангрол 25 тыс во время каждого приема
пищи (допустим прием 10 тыс при миним.объеме) постоянно;
УДХК (Урсосан,
Урсодез, Ливодекса и др.) по 1 таб (250 или 300 мг) после ужина длительно;
Рифаксимин (Альфа нормикс) 400 мг 3 р/д – 7 дней, затем Стимбифид по 1 таб 3 р/д (при хорошей переносимости 2 т 3 р/д) – 1 месяц, затем – Бион 3 – месяц
Гевискон-форте по 10 мл после каждого приема пищи и на ночь -1 месяц. В дальнейшем – прием «по требованию»
Витамин В12 – по 200 мкг/сут в/м ежедневно (или через день) – 4 нед, далее – поддерживающая терапия 100 мкг 1-2 р/мес длительно.
Препараты кальция, селена и др. вит-минер. комплексов курсами
Слайд 112Причины неэффективности заместительной терапии ФП:
Неправильно установленный диагноз (стеаторея
внепанкреатического происхождения, лямблиоз, целиакия, избыточное микробное обсеменение тонкой кишки, функциональная
диспепсия, СРК с диареей);
Нарушение назначенного режима (снижение кратности приема препарата, прием асинхронно с едой);
Недостаточное количество принимаемого ФП, потеря активности препарата в связи с длительным или неправильным хранением;
Инактивация фермента липазы при рН<5;
Избегать употребления пищи, богатой клетчаткой (возможно снижение активности ферментов как in vitro, так и in vivo)
Охлобыстин А.В. Применение препаратов пищеварительных ферментов в гастроэнтерологии / Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол. — 2001.
Слайд 113Клинический случай
Жалобы на:
Боли в эпигастральной области и левом подреберье
умеренной интенсивности, возникающие после еды через 20-30 минут; периодическое нарушение стула (чередование диарея-запор), однако чаще – стул кашицеобразный, с неперевар-ми кусочками пищи, плохо смывается; чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, быструю утомляемость, сердцебиение. Ухудшения самочувствия после погрешностей в диете и приема алкоголя
АНАМНЕЗ: вышеуказанные жалобы особенно беспокоят пациентку на протяжении последних четырех месяцев, с большей выраженностью – последние два месяца. В течение последних пяти лет - боли в эпигастрии, околопупочной области, иногда в левом фланке живота различной интенсивности спастического, реже ноющего характера после нарушений в питании, на фоне стрессовых ситуаций, урчание в животе. Проводилось обследование ЖКТ: гастрит, ДЖВП, СРК. Получала курсами терапию (омепразол, но-шпа, метеоспазмил, мезим,панзинорм, хофитол, энтеросгель, пробиотики), соблюдала диету - с положительным эффектом.
ПАЦИЕНТКА Г., 52 года
Слайд 114Клинический случай
Из анамнеза: За 2 месяца до обращения после очередного
«застолья» через сутки отметила интенсивные боли в эпигастрии и левом
подреберье, усиливающиеся после приема жаренной и жирной пищи, иногда с иррадиацией в спину, однократную рвоту, тошноту, редко – горечь во рту.
Через несколько дней изменилась консистенция и частота стула: стул стал жидким, до 3 раз в сутки, более обильный, с кусочками непереваренной пищи, плохо смываемый, с жирным блеском; стала отмечать вздутие и урчание в животе.
- Самостоятельно принимала но-шпу 2 таб. на прием или метеоспазмил, активированный уголь, бактистатин по 2 кап 2 р/д, мезим или панзинорм 10000 по 1 таб 3 р/д, а также, со слов, «старалась соблюдать диету»: пищу принимала чаще, малыми порциями, исключила жареное, острое и жирное.
Самочувствие несколько улучшилось, боль стала менее интенсивной, ноющей, стул кашицеобразный.
- Однако, при малейшем расширении диеты, приеме спиртного (кроме водки, иногда до 2-х бакалов вина), перекусывании в кафе, перечисленные жалобы усиливаются, сохраняется постоянное подташнивание, часто метеоризм.
ПАЦИЕНТКА Г., 52 года
Слайд 115Клинический случай
Из анамнеза:
работает бухгалтером, частые стрессы, питается неправильно, нерегулярно,
часто бутерброды, «перекусы» в кафе, употребляет много кофе, нередко ест
на ночь.
Курит ½ пачки, алкоголь (со слов вино, шампанское, иногда коньяк) употребляет только на банкетах в небольших количествах, часто - «переедание».
Около 10 лет страдает ожирением 1-2 ст.;
На УЗИ находили ранее изменения в печени и ПЖ (точно сказать не могла).
АД ↑ последние 5 лет до 150-160/95-100 мм рт.ст. (рабочее 130-140/90 мм рт.ст.), получает бисогамма 5 мг/сут, индап 5 мг/сут;
За последние 3 года- колебания глюкозы плазмы крови (↑до 6.7-7.1 натощак), обследовалась - НТГ
Страдает остеоартрозом коленных суставов, получает периодически НПВП (диклофенак, нимесулид, хондропротекторы). За 10 дней до обращения стала принимать диклофенак 100 мг/сут по причине усиления болей в правом коленном суставе.
Эпид. анамнез и аллерголог. анамнез - спокойные
ПАЦИЕНТКА Г., 52 года
Слайд 116Клинический случай
Объективно:
Повышенного питания (рост 170см, вес -94 кг, ИМТ-32,5),
ОТ-98 см
Подкожно-жировая клетчатка + 8 см
Кожные покровы обычной окраски,
суховаты, тургор немного снижен, волосы ломкие, ногти слоятся, видимые слизистые без изменений.
Ярко-красных высыпания на коже живота и груди (симптом Тужилина).
АД – 150/95 мм рт.ст., ЧСС-92 в мин,
Живот несколько вздут, урчит, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, в холедохопанкреатической зоне Шоффара и точке Мейо–Робсона
Печень +2 см из-под края реберной дуги, плотная, гладкая, край округлый, дискомфорт в проекции тела и хвоста ПЖ.
ПАЦИЕНТКА Г., 52 года
Слайд 117Клинический случай
При обследовании:
Лаб.данные: АЛТ – 44 ед/л (5-42), АСТ-
40 ед/л, ГГТП – 43 ед/л (2-42), ЩФ-132 ед/л (30-141),
глюкоза 6.7 ммоль/л
ГТТ: 8,2 ммол/л. НbA1c-6.7%
Липидограмма: ХС – 6.0 ммоль/л (3.0-5.2), ЛПВП- 0.99 ммоль/л (0.91-1.91), ТГ – 1,71 ммоль/л (0,44-1,4), ЛПНП – 4.25 ммоль/л (1.52-3.55), КА-5.06
- Копрограмма: кал неоформленный, кашицеобразный, скрытая кровь – отриц., детрит+, мыла+, стеаторея, амилорея, йодофильная флора ++;
- Копрологическая эластаза-1 - 193 мкг/г (N 200-500).
- Амилаза крови – 101 ед/л (N 10-100), амилаза мочи – 514 ед/л (N 100-500);
- Дыхательный водородный тест на СИБР – данных за СИБР нет.
УЗИ органов брюш.полости: печень увеличена (Пр.доля: ПЗР-134мм, КВР-164мм), паренхима неоднородная, структура мелкозернистая, повышенной эхогенности, «столб затухания»; в ЖП небольшое количество застойной желчи, ширина холедоха 6 мм, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. ПЖ незначительно увеличена в области головки, контуры неровные, диффузные дистрофические изменения ПЖ, ширина вирсунгова протока 3 мм.
ПАЦИЕНТКА Г., 52 года
Слайд 118Клинический случай
ФГДС: Недостаточность кардиального жома, хронический рефлюкс-эзофагит с очаговой гетеротопией
желудочного эпителия. Хронический очаговый активный антральный гастрит. Медикаментозное? (несколько острых
точечных эрозий под налетом гемосидерина по большой кривизне в в/3 тела желудка) поражение СО тела желудка. Эктопированная долька (в препилорическом отделе по большой кривизне) поджелудочной железы. Гиперацидное состояние. Косвенные признаки патологических изменений в панкреатобилиарной системе, вторичный дуоденит. Хелпил-тест на НР (-).
ПАЦИЕНТКА Г., 52 года
Слайд 119Клинический случай
При обследовании:
- Гистологическое заключение: ацинарная
ткань поджелудочной железы.
- КТ
органов брюшной полости: признаки стеатоза печени, стеатопанкреатита
Диагноз: Хронический панкреатит, рецидивирующее
течение, стадия обострения, с болевым синдромом и проявлениями экзокринной недостаточности умеренной степени выраженности. Эктопированная долька поджелудочной железы. Дисфункция желчевыводящих путей. НПВП-гастропатия: острый эрозивный гастрит, связанная с приемом диклофенака натрия, дуоденит. ГЭРБ: рефлюкс-эзофагит.
Неалкогольная жировая болезнь печени: стеатоз.
ГБ II, АГ 3 ст., риск высокий. Вторичная дислипопротеидемия, комбинированная. Ожирение I ст.
ПАЦИЕНТКА Г., 52 года
Слайд 120Клинический случай 3
Пациентка М, 71г, пенсионерка, поступила в плановом порядке
на терапевтическое отделение с диагнозом:
Осн: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ИМ 1996г).
Атеросклероз аорты и коронарных артерий. ГБ III, АГ 3ст. Риск ССЗ очень высокий.
Соп: Гонартроз. ДДЗП: распространенный остеохондроз позвоночника. ЯБ ДПК, ремиссия. ЖКБ, I ст. (билиарный сладж). Хронический панкреатит, латентное течение.
Осл.осн: Мерцательная аритмия, постоянная форма, нормо-систолический вариант. ХСН IIб, IVф.кл
Слайд 121Клинический случай 3
Жалобы при поступлении: одышка при незначительной физ.нагрузке, сердцебиение,
перебои в работе сердца, боли в коленных суставах при движении.
Из анамнеза: длительно страдает ГБ (АД 180/110), ИБС (ОИМ 1996), перенесла в детстве желтуху (причин не знает), хронический гастрит (однажды на ФГДС – были эрозии), остеохондроз и гонартроз более 15 лет.
Получала терапию: метопролол; кардиомагнил, энап Н, периодически найз при болях.
Слайд 122Клинический случай 3
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, цианоз
губ, сыпи нет, отечность 2/3 голеней, отеки симметричные, кожа над
отеками не изменена, периф. л/у не увеличены, суставы визуально без гиперемии и отека, при активных движениях – болезненность; ЧСС – 96 в мин, АД 110 и 70, тоны сердца приглушены, систол. шум на верхушке, не проводится, в легких – ослабленное везикулярное дыхание, ЧДД-21; язык влажн. обложен белым налетом, живот несколько вздут, при пальпации – мягкий, б/б, печень – выступает из-под края реберной дуги на 4 см, размеры по Курлову (11х10х8см), селезенка не пальпируется, стул 1 р в 2 дня; поколачивание по поясничной области – б/б, мочеиспускание свободное.
Слайд 123Клинический случай 3
При обследовании: КАК без отклонений (Нв-138, тром-211), Б/х:
общ. билир-20,6, натрий – 134), ОАМ – без отклонений,
На
ЭКГ: ритм синус, частые желудочковые экстрасистолы, НБЛНПГ
В терапии назначено: поляриз.смесь в/в кап-но; эуфиллин 1 таб (150мг) вечером, дигоксин 0,25мг по ½ таб утро; метопролол 12,5 мг 2 р/д; кардиомагнил 75 мг днем, верошпирон 25 мг по 2 таб днем; клексан 40 мг 1 раз подкожно- 5 дн; диклофенак 2 мл в/м 2 р/сут, омез 20 мг вечером
Слайд 124Клинический случай 3
Через 4 дня отмечается ухудшение: усиление одышки, общей
слабости, АД 110/80 , пульс-100 в мин ЧД – 28
в мин.
КФК-МВ – в норме, нарастание общего билирубина (расценено как следствие застойных явлений в печени на фоне ХСН)
ЭКГ: без значимых отклонений
В легких – множественные дистанционные разнокалиберные хрипы больше справа в н/отделах. Назначен цефтриаксон.
УЗИ органов бр.полости: признаки жировой инфильтрации печени, перегиб в шейке ЖП, диффузные изменения ПЖ
Слайд 125Клинический случай 3
Рентген орг.груд. клетки - признаки декомпенсированного застоя в
МКК. Интерстициальный отек легких.
Проводится интенсивная терапии (14 ЛП), кардиомагнил заменен
на тромбоасс 100 мг, добавлен амикацин
Через 3 дня появилась умеренная эпигастральная боль (стула не было), при глубокой пальпации эпигастральной области – болезненность. АД-105 и 56, Пульс-120 в мин, ЧД – 20, Диурез 50, Амилаза крови – 280 ммоль/л (25-120)
Слайд 126Клинический случай 3
Консультация хирурга: о.панкреатит, назначается октреотид 100 мкг 3
р/сут подкожно, метрагил
Через 3 дня состояние стабильно тяжелое, хирург настаивает
на диагнозе о. панкреатит, повторно- УЗИ (без значимых изменений), в терапии – но-шпа, увеличение дозы Омеза в таб до 40 мг в сутки вечером
Б/х: общ белок – 56,5 г/л (альбум-34 г/л), общ.билир -50,75 мкмоль/л (прям-29,2), АЛТ-336 МЕ/л, АСТ – 340МЕ/л; креатинин-175, мочевина-11,4, Амилаза – 292 Ед/л, глюкоза- 8,3 ммоль/л,
КАК: Нв-112г/л, эр-3,8, ЦП-0,85, лейк-11,3, тромб-101
В терапии добавляют эссенциале в/в
Через 2 дня – АЛТ-1456, АСТ 1230.
Слайд 127Клинический случай 3
Консультирована профессором: состояние тяжелое, разговаривает неохотно, вяло. АД
110 и 70, пульс-100 уд в мин, аритмичный, живот мягкий,
б/б во всех отделах, печень увеличена.
Нарастающее увеличение аминотрансфераз, вероятно, обусловлено применением ан/б (цефтриаксон и амикацин), фуросемида,НПВП.
Увеличение амилазы крови – возможно при многих состояниях, в том числе и при о.повреждении паренхимы почек на фоне крайне низкого АД.
Рекомендовано: отмена ан/б, АСК, по возможности других ЛП, назначение гепатопротекторов в/в (гептрал или метадоксил или ремаксол), пересмотр гипотензивной терапии (АД д.б. 140 мм рт ст).
