ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ профессор кафедры факультетской терапии КемГМУ, д.м.н

небесный,
Как демон коварна и зла…

поджелудочной железы с постепенным исходом в склероз с развитием экзо-

и эндокринной недостаточности

эпизод острого панкреатита на фоне ХП - неблагоприятный фактор.
Заболевания билиарной

системы (чаще ЖКБ, паразитозы (описторхоз) - 25-40%.
Хирургические операции (холецистэктомия, резекция желудка)
Язвенная болезнь (особенно язва ДПК)
Инфекция (вирус гепатита В)
Лекарства: мочегонные (гипотиазид, фуросемид). Азатиоприн, 6-меркаптопурин, сульфасалазин, метронидазол, нитрофураны, стероиды
Химические вещества в виде растворителей (хлор, фтор)
Гиперлипидемия
Идиопатические

обострений
и ремиссий
обострения
проявляются
болью

диспепсия не
выражена

II- этап (чаще после
10 лет)
желудочная диспепсия
кишечная диспепсия
болевой синдром не
выражен

Осложненный вариант

нервных окончаний ПЖЖ
Воспаление нервных окончаний близлежащих органов
Повышение давления в протоках

ПЖЖ

Болевой синдром при хр. панкреатите
Доминирующий
Ранний – появляется в начальной стадии

ХП
Трудно купируется

«Боль есть величайшее
из всех зол»
Эпикур

Хронический панкреатит

характер (часы, сутки);
боль возникает через 1,5-2 часа (6-72 часа)

после обильной, жирной или острой пищи;
боль приступообразно возникает в начале еды и усиливается через 20-30 минут;
мучительная постоянная боль, плохо поддающаяся терапии

Рецидивирующий болевой синдром с различной степенью интенсивности и продолжительности боли в период обострений
Постоянный монотонный болевой синдром, усиливающийся в период обострений
Отсутствие болей (15-20% больных)

слюноотделение
отрыжка воздухом или пищей
отвращение к жирной пище
тошнота,

рвота,
снижение аппетита
похудание

снижение выработки ферментов

II. Относительная панкреатическая недостаточность
Падение интрадуоденального уровня рН ниже

5,5 инактивация ферментов (снижение активности)
Моторные расстройства 12-перстной кишки нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом
Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке разрушение ферментов
Дефицит желчи и энтерокиназы нарушение активации липазы и трипсиногена

Механизмы развития внешнесекреторной недостаточности

диспепсия в период обострения
может быть повышение температуры тела (субфебрильная)

амилаза крови и мочи значительно повышена
УЗИ: контуры и размеры ПЖЖ могут быть не изменены или умеренно увеличены

быть тупые, сверлящие.
диспепсия (неустойчивый стул, метеоризм, похудание)
нормальная температура

тела, реже- субфебрильная
амилаза крови и мочи несколько повышена
УЗИ: ПЖЖ уплотнена, участки фиброза, возможны камни в протоках

всю железу
боль тупая, жгучая, постоянная, иногда интенсивная
диспепсичекий

с-м выражен
потеря веса значительная
желтуха механическая часто
амилаза крови и мочи снижена
УЗИ: ПЖЖ увеличение головки, деформация контура, расширение протоков

после еды
внешнесекреторная недостаточность
внутрисекреторная недостаточность
подпеченочная портальная гипертензия при поражении хвоста ПЖЖ
желтуха

при поражении головки ПЖЖ
амилаза крови и мочи низкая
УЗИ: ПЖЖ уменьшена, уплотнена, контуры неровные, может быть расширение протоков, кальцинаты

является ведущим (панкреатические поносы,
синдром мальдигестии, мальабсорбции)
синдром внутрисекреторной недостаточности у

30-50% больных
амилаза крови и мочи снижена
УЗИ: ПЖЖ уменьшена в размерах, уплотнена, кальцинаты

- опоясывающие, полупоясом; связь с погрешностью в диете, питанием, алкоголем.

Стул кашицеобразный, обильный, жирный. Поражение хвоста ПЖЖ - развитие сахарного диабета.

Пальпаторно: болезненность в проекции ПЖЖ, в зоне Шоффара, Губергрица-Скульского, точках (передней и задней) Мейо-Робсона.

амилазы в течение 1 недели в крови; в моче в

течение 8-10 дней от начала болезни.
Диастазная, сахарная кривая с двойной нагрузкой
Липазный тест ( ИФА)- липаза остается повышенной в более долгие сроки
Повышение трипсина
ОАК: лейкоцитоз, сдвиг влево, в б/х повышение показателей активности воспаления).
Секретин-панкреозиминовый тест (изменение показателей панкреатической секреции): при внешнесекреторной недостаточности снижается выработка ферментов, а бикарбонаты и объем сока в норме или повышены.
Повышение Jg-M и Jg-G
Повышение комплиментарной активности крови

- это поздний признак, когда 70% панкреоцитов уже погибло.
Если дважды

при исследовании кала есть нейтральный жир, то страдает внешнесекреторная функция. Далее - креаторея (в зависимости от количества ++ зависит степень креатореи). Полифекалия.

СД - если дважды происходит повышение тощакового сахара выше 8,2

ммоль/л, тест толерантности к глюкозе. Ds: Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью. Вторичный панкреатогенный СД (протекает как СД 1 типа, но кетоацидоза нет, коррегируется инсулином).

информативность 85%
1 признаки: увеличение ПЖЖ, расширение Вирсунгова протока более 3

мм; дилатация холедоха более 7 мм; кисты и камни (чем больше этих признаков, тем более достоверен диагноз).
2 признаки: менее достоверные - снижение эхогенности, неоднородность структуры ПЖЖ.

расширение протоков, очаги инфекции на КТ)
Это «золотой» стандарт диагностики заболеваний

ПЖЖ.

диагностики изменения протоков ПЖЖ.

холеграфия

поджелудочной железы
Хронический панкреатит

холод, голод и покой
Начальная терапия заключается в назначении полноценного питания

(5-6 раз в день) с ограничением раздражающих и экстрактивных компонентов, полным исключением курения и употребления алкоголя.

например парацетамола 1000 мг 3 раза в день, при неэффективности

следует отдавать предпочтение трамадолу (800 мг/сут).

Длительность постоянной терапии парацетамолом — не более 3 мес. с контролем состояния больного, биохимических показателей крови. За этот, а скорее всего значительно меньший период времени боль должна прекратиться или беспокоить существенно реже, когда будет возможен прием парацетамола по требованию.

В том случае, если наблюдается усиление боли после приема пищи, анальгетики нужно принимать за 30 мин до еды для минимизации усиления болевых ощущений после приема пищи.

Если у пациента нет указанной зависимости, анальгетики следует принимать после еды для уменьшения риска повреждения слизистой оболочки желудка.

При невыраженном болевом синдроме – спазмолитическая терапия (мебеверина гидрохлорид (дюспаталин, спарекс, ниаспам), метеоспазмили др.)

При болевом синдроме:

можно в большей дозе, в течение 1 месяца, затем по

мере стихания процесса – терапия «по требованию».

дозах в комбинации с антисекреторными препаратами для купирования панкреатической боли.

Назначаются только «чистые» панкреатическое ферменты (пангрол, креон, микразим и др.).

основной прием пищи и 10–25 тыс. ед. на промежуточный прием.
Эффективность

заместительной фер- ментной терапии более высока при назначении ферментов во время или сразу после еды

Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин), ИПП (омез, контролок, нексиум)
При выраженном

обострении – октреотид п/к 3-5 дней

и потенцировать эффект анальгетиков.
Данные препараты могут изменять чувствительность центральной

нервной ткани и висцеральных нервов, чья роль предполагается в развитии боли при ХП.

ХП
Показано их пероральное применение в качестве дополнительной терапии (селен, бета-каротин,

аскорбиновая кислота, токоферол и метионин) для предотвращения болевых приступов

в кишечнике). Коррекция дисбактериоза (пробиолог, бактистатин и др.).

диспепсии, симптомов интоксикации.
нормализация лабораторных показателей синдромов внешне- и внутрисекреторной недостаточности

поджелудочной железы и ультразвуковой картины поджелудочной железы.