И.А.КОЗЛОВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, Москва Профилактика и коррекция

последствий и
необходимости предотвращения
послеоперационных легочных осложнений, которые
имеют длительные

последствия для больных.»

и др. Применение рекрутирующего манёвра при лечении
дыхательной недостаточности у

кардиохирургических больных. Анест. реаниматол. 2006, № 6, с. 37-42.
Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А. и соавт. Факторы риска развития дыхательной недостаточности после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения. Вестник интенсивной терапии 2004, № 3, с. 41-43.
Wynne R., Botti M. Postoperative pulmonary dysfunction in adults after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: clinical significance and implications for practice. Am. J. Crit. Care, 2004, vol. 13, № 5, р. 384-393.
Branson R.D. The scientific basis for postoperative respiratory care. Respir. Care, 2013. vol. 58, № 11, p. 1974-1984.
Kelkar K.V. Post-operative pulmonary complications after non-cardiothoracic surgery. Indian J. Anaesth., 2015, vol. 59, № 9, p. 599–605. Rock P., Rich P.B. Postoperative pulmonary complications. Curr. Opin. Anaesthesiol., 2003, vol. 16, № 2, p. 123-131.

ОБЩАЯ ЧАСТОТА – 2-40%

Вариабельность частоты послеоперационных легочных осложнений:
неторакальная хирургия – 5-10%
«большие» полостные операции – 27%
«малая» хирургия – 1-2%
кардиохирургия – 30 -100%

Легочные осложнения удлиняют госпитализацию в среднем на 2 недели
Лечение «больших» легочных осложнений может потребовать
дополнительно 52 000 $ на больного
Стоимость лечения легочных осложнений на 50% дороже стоимости
лечения кардиальных

Клинико-экономические показатели:

модифицируемыми
факторами.

До 88% легочных осложнений развиваются в первые 24

ч после
окончания анестезии, причем многие из них
могут быть предотвращены

(увеличение
каждые 10 лет), ASA >2, застойная сердечная
недостаточность, обструктивная

болезнь легких,
сонное апноэ, курение, нарушения ЦНС, почечная
недостаточность, истощение, ожирение, лечение
кортикостероидами, алкоголизм

Интраоперационные: длительность операции >3 ч,
экстренная операция, гемотрансфузия, общая анестезия,
миорелаксанты, ИВЛ, тип операции (торакальные,
абдоминальные и т.д.), постуральные реакции

Branson R.D. The scientific basis for postoperative respiratory care. Respir. Care, 2013. vol. 58, № 11, p. 1974-1984.
Kelkar K.V. Post-operative pulmonary complications after non-cardiothoracic surgery. Indian J. Anaesth., 2015, vol. 59, № 9, p. 599–605. Rock P., Rich P.B. Postoperative pulmonary complications. Curr. Opin. Anaesthesiol., 2003, vol. 16, № 2, p. 123-131.

ч
Больные с 1 или более легочным осложнением имели:
большую длительность

пребывания в ОРИТ
более длительную госпитализацию
более высокую летальность

Предикторы
легочных осложнений:

экстренность операции

объем кровопотери

возраст

предоперационный О2

инфузия коллоидов

вид операции

длительность анестезии

большой дыхательный объем

Прогнозирование осложнений

0
51 – 80 -

3
> 80 - 16
Предоперационный SpO2, %
>96 - 0
91 – 95 - 8
< 90 - 24
Респираторная инфекциия
в последний
месяц - 17
Предоперационная анемия
(< 10 г/дл) - 11
Операция:
периферическая - 0
верхний этаж
брюшной полости - 15
интраторакальная - 24
Длительность операции, ч
< 2 - 0
> 2 – 3 - 16
> 3 - 23
Экстренность
операции - 8

Прогнозирование осложнений

Умеренно повышенный риск – 26 – 44 балла
Высокий риск > 45 баллов

Шкала риска ARISCAT, 2008

26 баллов – 28 %
ДО > 8 мл/кг ИМТ –

более 40%
FiO2 > 60% – более 40%
ПДКВ – 0-5
Отличия в режимах ИВЛ в подгруппе
больных с высоким риском минимальны

ДО

ПДКВ

Летальность при оценке по ARISCAT > 26 баллов – 1,7% (с низким риском 0,2%)
Госпитализация при оценке по ARISTAT > 26 баллов (сут) – 4 [1-7] (1 [0-3])

?
Повышенное внутрилегочное
шунтирование крови за счет
вентиляционно-перфузионных диспропорций
Снижение артериальной оксигенации:

PO2/FiO2 <300 мм рт.ст.

Частые болезни бывают часто …
(Народная медицинская мудрость)

< 400

крови -
- доля (%) шунта в минутном объеме кровообращении

(Qt) – Qs/Qt

Немного теории:

внутрилегочное шунтирование –
результат нарушения
соотношения V/Q на уровне
отдельных легочных
капилляров и альвеол

открытый
капилляр

невентилируемая
альвеола

вентилируемая
альвеола

закрытый
капилляр

Qs/Qt PaO2/FiO2

счет особенностей исходного состояния,
постуральных реакций

и ИВЛ
ингаляционные анестетики (севофлуран),
в/в вазодилататоры и любые другие
воздействия, блокирующие гипоксическую
легочную вазоконстрикцию

Причины повышения Qs/Qt при неосложненных операциях

ауторегуляторный процесс,
направленный на перераспределение
легочного кровотока
из гипоксических зон легких

в нормооксические

105 мм рт.ст.

70 мм рт.ст.

Гипоксическая легочная вазоконстрикция развивается при
снижении РО2 в альвеолах до 70 мм рт.ст.

перераспределение
кровотока

до кожных швов
# - достоверность

межгрупповых отличий (р0,05), * - р<0,05 по сравнению с данными этапа 1.

ЗНАЧЕНИЕ ПОВЫШЕНИЯ Qs/Qt
В РАЗВИТИИИ
НАРУШЕНИЙ ГАЗООБМЕНА
ПРИ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ОПЕРАЦИЯХ

#

#

#

#

#

PaO2/FiO2, мм рт.ст.

*

r= -0,76; p<0,001

Δ Qs/Qt - Δ PaO2/FiO2

нормальный газообмен

нарушенный газообмен

после интубации трахеи (р

PO2/FiO2 в конце операции

r=0,64; р0,001

L. et al., 2003)
Ателектотравма:
при ателектазировании активируется
воспалительный каскад, возрастает
риск «аутоповреждения»

легких (ОРДС)
и системной воспалительной реакции

M.Duggan, B.P.Kavanagh. Pulmonary Atelectasis. A Pathogenic
Perioperative Entity. Anesthesiology, 2005, vol. 102, p. 838–854

самых ранних
этапах пособия
Обтурация бронхиол
как причина микроателектазов

В ХОРОШО ВЕНТИЛИРУЕМЫХ ЗОНАХ
или
УМЕНЬШИТЬ КРОВОТОК
В ПЛОХО ВЕНТИЛИРУЕМЫХ ЗОНАХ

ЗОНАХ:
адекватная ИВЛ
«мобилизация» альвеол

100% кислородом, большим дыхательным объемом с нулевым давлением в конце

выдоха …

2016 год, Майами, США

Интраоперационная ИВЛ
используется в год
у 234 млн пациентов

)

10 мл/кг МТ используют у 16-24% больных
ПДКВ не используют

у 81% больных

Интраоперационная ИВЛ
в клиниках США и Франции

В 2015 г. во Франции
91% кардиоанестезиологов используют
ДО 6-8 мл/кг. Использование ПДКВ и «мобилизации альвеол» не имеет регулярного характера.

высоким пиковым давлением и высокой FiO2 интраоперационное
вентилятор-индуцированное повреждение легких

начинается во время вводной анестезии:
циклическое открытие и закрытие нестабильных альвеол и респираторных бронхиол
перерастяжение стабильных альвеол
кислородные ателектазы, кислородная токсичность
Последствия сохраняются после экстубации

«Примус» «Зевс»

Стандартный Экспертный Экспертный
уровень ИВЛ уровень ИВЛ (I) уровень ИВЛ (II)

VC + + +
PC + + +
PS + + +
SIMV/PS + + +
CPAP - + +
AutoFlow - + +
BIPAP - - +
Мониторинг
ИВЛ + + +

(I:E),
плато и т.д. …
Не учитываемые данные
мониторинга:
Рср, Cst,

Csys,
петли различных комбинаций
дыхательных параметров
и т.д. …

Интраоперационная ИВЛ – упущенные возможности

больных высокого и среднего риска,
которым выполняют большие абдоминальные операции,

обеспечивает
улучшение клинических исходов (снижение частоты больших легочных
осложнений) и уменьшает потребность в лечении.

Исследование IMPROVE

А.И., Колесниченко А.П., Власенко А.В., Киров М.Ю., Лебединский К.М.,
Николаенко

Э.М., Проценко Д.Н.

ИВЛ с регуляцией по объему
ДО =6-8 мл/кг должной массы тела
ЧД =10-14 в минуту
(PetCO2 =32-34 мм рт.ст.)
I:E =1:2
ПДКВ =5 см вод.ст.

применения
протекторной ИВЛ (ДО5 см вод.ст.), %
ДО при ожирении
(мл/кг

ИМТ)

Частота использования
ПДКВ при ожирении, %

р<0,05

р<0,05

р<0,05

2004 2014 гг.

2004 2014 гг.

2004 2014 гг.

ЗОНАХ:
адекватная ИВЛ
«мобилизация» альвеол

Методика, подразумевающая раскрытие

спавшихся
альвеол за счет высокого пикового давления и
поддержание исходно спавшихся и нестабильных
альвеол в раскрытом состоянии
за счет оптимального ПДКВ

при котором прекращалось увеличение Vt и Cdyn
Реальная «точка закрытия лёгких»

- значение РЕЕР, при котором начинается снижение Vt и Cdyn
Удержание легких «открытыми» с помощью оптимального уровня РЕЕР (на 2 см вод.ст. выше «точки закрытия лёгких»)

Сdyn

Vt

PEEP

Pmax

этап операции,
режим ИВЛ «PC», наличие мониторинга
дыхания
Особенности:

отсутствие необходимости в резком повышении
давления в дыхательных путях -
в большинстве наблюдений достаточно Рпик 30 см вод.ст.
при ПДКВ 15 см вод.ст.,
после маневра ПДКВ 6-8 см вод.ст.
повторное проведение после разгерметизаций контура

Необходимое время – 6-8 мин
Прирост ДО при исходном уровне Рвдоха – 304+50 мл

МА

после МА

до МА после МА

до МА после МА

Эффективность интраоперационной «мобилизации» альвеол

Стойкий эффект
Qs/Qt < 12% PaO2/FiO2 > 350 мм рт.ст.

62%

Повторная МА
с эффектом

24%

Нет эффекта
(«не респондеры»)

14%

Козлов И.А., Романов А.А., Дзыбинская Е.В. Центральная гемодинамика и транспорт кислорода при мобилизации альвеол» в
ранние сроки после искусственного кровообращения. Общая реаниматология, 2009, № 5, с.20-25.

Козлов И.А, Романов А.А. Маневр открытия («мобилизация») альвеол при интраоперационном нарушении оксигенирующей функции лёгких у кардиохирургических больных. Анест. реаниматол., 2007, № 2, с.42-46.

9,4±0,5
АДср, мм рт.ст.
p

эффекты МА

Козлов И.А., Романов А.А., Дзыбинская Е.В. Центральная гемодинамика и транспорт кислорода при мобилизации альвеол» в
ранние сроки после искусственного кровообращения. Общая реаниматология, 2009, № 5, с.20-25.

Козлов И.А, Романов А.А. Маневр открытия («мобилизация») альвеол при интраоперационном нарушении оксигенирующей функции лёгких у кардиохирургических больных. Анест. реаниматол., 2007, № 2, с.42-46.

извлекает
все лучшее из того, что имеет.
Конфуций, VI-V вв.

до нашей эры 

Спасибо за внимание !