Слайд 1ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ И МОНИТОРИНГ НИЗКОГО ПОТОКА
Слайд 2N
2
O
Эфир
Хлороформ
Этил хлорид
Этилен
Винетен
Пропил метиловый эфир
Циклопропан
Трихлорэтилен
Изопропренил виниловый эфир
Флуроксен
Этил виниловый эфир
Галотан
Метиксифлуран
Энфлуран
Изофлуран
Дезфлуран
Севофлуран
0
5
10
15
20
1830
1850
1870
1890
1910
1930
1950
1970
1990
Год
«выхода» в клиническую практику
Анестетикик, используемые
в клинической практике (суммарно)
Adapted from Rosenberg, et al., 1994
История развития ингаляционной анестезии
Слайд 3Фармакологические характеристики ингаляционных анестетиков (1)
Анестетик – дыхат. пути – альвеолы
– кровь – ткани
Поглощение и распределение
Легочная фаза
Циркуляторная фаза
Слайд 4Фармакологические характеристики ингаляционных анестетиков (2)
Коэффициент кровь/газ – обратно пропорционален скорости
индукции и продолжительности действия анестетика
Коэффициент жир/газ – прямо пропорционален силе
действия анестетика
Слайд 5Фармакологические характеристики ингаляционных анестетиков (3)
МАК – минимальная альвеолярная концентрация анестетика,
при которой 50% пациентов не проявляют двигательной активности в ответ
на разрез кожи
↑MAК = ↓активность анестетика
Слайд 6Минимальная альвеолярная концентрация (MAК)
Зависит от множества факторов:
MAК снижается при гипотензии,
гипотермии, гипотиреозе, применении опиатов, у новорожденных и пожилых
MAК повышается у
детей, при гипертермии, гипертиреозе, алкоголизме
Эффект второго газа: И.а + N2O = ↓MAК
Поддержание анестезии:
- при FiO2=1,0 – около 1,2 МАК;
- при N2O : O2=2 : 1 – от 0,6 до 0,75 МАК
Слайд 8Характеристика ингаляционных анестетиков
Слайд 9 - FA
- Р парциальное
в альвеолах
и в
крови
растут
быстро !!!
Действующая/
растворенная
фракции
Требуемая
концентрация газа
во вдыхаемой смеси
Растворимость
высокая
(К=кровь/газ)
Растворимость
низкая
(К=кровь/газ)
- FA
- Р парциальное
в альвеолах
и в крови
растут
медленно !!!
Легкие
(FA)
ткани
Время на индукцию
Насыщение тканей
Слайд 10Yasuda N. et. al Anesthesiology 1991; 74(3) 489-498
Слайд 11Требования к идеальному ингаляционному анестетику (1)
Физические свойства
Химическая стабильность
Невоспламеняемость
Испаряемость
Не должен вступать
в реакцию с адсорбентом
Безопасность для окружающей среды
Слайд 12Требования к идеальному ингаляционному анестетику (2)
Биологические свойства
Отсутствие раздражения дыхательных путей
Низкий
коэффициент растворимости кровь/газ
Достаточная сила действия
Минимальные побочные эффекты
Отсутствие биотрансформации и экскреция
в неизмененном виде
Отсутствие токсичности при длительном применении
Слайд 13ЗАКИСЬ АЗОТА
Физ.-хим. свойства: газ без цвета и запаха, не
воспламеняется, не взрывается
Метаболизм: выделяется легкими, небольшое количество диффундирует через кожу
и восстанавливается в ЖКТ
Слайд 14ЗАКИСЬ АЗОТА
Действие на различные системы организма:
умеренная депрессия миокарда, катехоламинов,
ЧД, ДО
мозговой кровоток, ВЧД, ПО2 мозгом
диурез, почечный и
печеночный кровоток
стимулирует ХТЗ и вызывает тошноту и рвоту
объем воздухсодержащих полостей
Слайд 15ЗАКИСЬ АЗОТА
Дозировки:
обычно N20/02=2/1
у пожилых, при гиповолемии и кардиальной патологии
- N20/02=1/1
Слайд 16Стадии анестезии закисью азота:
I. Анальгезии - через 2-3 мин.
II. Возбуждения
- через 4-5 мин.
III. Хирургического сна (III1) через 5 мин.
- при концентрации N20=60-80%
IV. Пробуждения - через 3-5 мин после прекращения подачи
Слайд 17ЗАКИСЬ АЗОТА (1)
Преимущества: отличная управляемость, нетоксичность, безопасность, нет гиперсекреции
Недостатки: недостаточная
глубина анестезии, не обеспечивает миорелаксации, в высоких концентрациях - гипоксемия,
депрессия миокарда
Слайд 18ЗАКИСЬ АЗОТА (2)
Побочные эффекты (?):
удлинение времени свертывания крови
лейкоцитоз
при длительном
использовании - иммуносупрессия и лейкопения
угнетение В12-зависимых ферментов (анемия, нейропатия, миелоз)
тератогенный
эффект
Слайд 19ЗАКИСЬ АЗОТА (3)
Области применения:
1. Моноанальгезия - при малотравматичных операциях
и манипуляциях, в родах, при нарушении функции печени и почек
2.
Как компонент анальгезии в сочетании с другими анестетиками
Слайд 20ГАЛОТАН
(фторотан, флюотан)
Физ.-хим. свойства: сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, бесцветная прозрачная жидкость
со сладковатым запахом, разлагается под действием света, не воспламеняется, не
взрывается!
Слайд 21ГАЛОТАН
(фторотан, флюотан)
Метаболизм: 80-85% выделяется легкими, 15-20% метаболизмруется печенью до
бромидов и трифторуксусной кислоты и выводится почками
Дозировки - 0,3-1
об% (при ингаляции N20/02=2/1 МАК галотана снижается до 0,3 об.%)
Слайд 22Cтадии анестезии галотаном
I. Начальная - через 1-2 мин., доза до
2-3,5 об.%
II. Возбуждения - через 5-7 мин.
III. Хирургического сна (III1-3)
через 8-10 мин, доза 0,5-1,5 об%
IV. Пробуждения - через 10-15 мин. после прекращения подачи; постнаркозная депрессия до 30 - 40 мин.
Слайд 23ГАЛОТАН
(фторотан, флюотан)
Преимущества:
невоспламеняемость
отсутствие раздражения дыхательных путей
удовлетворительная
управляемость
химическая стабильность
относительная дешевизна
уменьшает расход релаксантов и наркотиков
Слайд 24ГАЛОТАН
(фторотан, флюотан)
Взаимодействие с другими препаратами:
++ c N20
- c адреналином, -блокаторами,
антагонистами кальция
и эуфиллином
Слайд 25ГАЛОТАН
(фторотан, флюотан)
Побочные эффекты:
аритмогенный
депрессия миокарда
ВЧД
тошнота, рвота, озноб
м.б. возбуждение
расслабляет матку
гепатотоксичность
Слайд 26
ГАЛОТАН: механизмы гепатотоксичности
Аутоимунный механизм
Окисление 15-20% галотана в печени
до трифторацетата (ТФА)
Абсорбция ТФА мембранами гепатоцитов с образованием аутоантигена
Синтез аутоантител
приводит к острой дистрофии печени
Слайд 27Факторы риска галотанового гепатита
Повторная анестезия галотаном
Ожирение
Женский пол
Отягощенный анамнез использования галотана
Гипоксия
и гипотензия с нарушением печеночного кровотока
Слайд 28ГАЛОТАН
(фторотан, флюотан)
Противопоказания:
патология печени
нестабильность гемодинамики (сердечная недостаточность, гиповолемия)
нейрохирургия
опасность злокачественной гипертермии
Слайд 29ГАЛОТАН
(фторотан, флюотан)
Области применения:
индукция в анестезию и масочная анестезия
общая
анестезия,
++ при бронхиальной астме,
в педиатрии
Слайд 30ИЗОФЛЮРАН (форан)
Физ.-хим. свойства: галогенсодержащий анестетик с резким эфирным запахом,
не воспламеняется
Метаболизм: 99,8% изофлюрана выводится легкими, лишь 0,2% метаболизируется в
печени и выводится почками
Слайд 31ИЗОФЛЮРАН (форан)
Дозировки:
индукция - с 0,5 до 3,0 об.%
хирургический
уровень через 7-10 мин.
поддержание - 0,5-2,5 об% (при ингаляции N20/02=2/1
МАК изофлюрана снижается до 0,5 об.%)
Слайд 32ИЗОФЛЮРАН (форан)
Преимущества:
невоспламеняемость
нетоксичность
не снижает сердечный выброс
отсутствие раздражения дыхательных
путей
хорошая управляемость,
химическая стабильность
уменьшает расход релаксантов и наркотиков
минимальное
влияние на мозговой кровоток
Слайд 33ИЗОФЛЮРАН (форан)
Побочные эффекты:
феномен коронарного обкрадывания (?)
тошнота и рвота -
очень редко
Противопоказания:
резко выраженная гиповолемия
опасность злокачественной гипертермии
Слайд 34ИЗОФЛЮРАН (форан)
Области применения:
общая анестезия
++ у кардиальных больных
в амбулаторной практике
Слайд 35СЕВОФЛЮРАН (севоран)
Физ.-хим. свойства: фторированный метилизопропиловый эфир без резкого запаха
Метаболизм: 97-98%
cевофлюрана выводится легкими, при метаболизме в печени оставшихся 2-3% образуется
фторид-ион, при контакте с натронной известью (NaOH) образуется субстанция А (олефин)
Слайд 36СЕВОФЛЮРАН (севоран)
Дозировки:
индукция - с 0,5 до 8,0 об.%
поддержание 0,5-3,0
об. % (при ингаляции N20/02=2/1 МАК севофлюрана снижается до 1,1
об.%)
Слайд 37СЕВОФЛЮРАН (севоран)
Преимущества:
средняя мощность
отличная управляемость
идеальный индукционный агент
сверхкороткая продолжительность
действия
Слайд 38* Song D, Joshi GP, White PF. Anesth Analg. 1998;
86: 267-273.
5,5
±3,0
Среднее время (мин.)
8,3*
±6,9
5,6
±2,6
8,9*
±5,3
11,3
±4,6
14,7*
±7,2
11,7
±3,8
15,7*
±4,6
*p
Слайд 39СЕВОФЛЮРАН (севоран)
Преимущества:
невоспламеняемость и нетоксичность
не снижает сердечный выброс коронародилататор,
кардиопротектор
химическая стабильность
уменьшает расход релаксантов и наркотиков
не раздражает дыхательные пути
Слайд 40СЕВОФЛЮРАН (севоран)
Побочные эффекты:
анестезия с потоком
образования токсичных продуктов при контакте с cорбентом на основе NaOH
(?)
Недостатки:
относительно высокая стоимость
Противопоказания:
повышенная чувствительность к галогенизированным анестетикам
опасность злокачественной гипертермии
почечная недостаточность (?)
Слайд 41СЕВОФЛЮРАН (севоран)
Области применения:
индукция в анестезию (дети, отсутствие контакта, трудная
интубация)
поддержание анестезии
анестезия кардиальным больным
амбулаторная анестезия
анестезия любой длительности в
стационаре
Слайд 42James M. Bailey, Anesth Analg. 1997; 85: 681-686
Слайд 43Влияние галогенизированных анестетиков (1)
ЦНС
мозгового кровотока:
Галотан > Изофлюран, Севофлюран
метаболизма
мозга: И, С > Г
Слайд 44Влияние галогенизированных анестетиков (2)
Дыхание
Угнетение дыхания: Г > И > C
Бронходилатация:
С > Г > И
кровотока в печени и почках:
Г
> И > С
Нервно-мышечная проводимость:
Снижают расход релаксантов на 30-50%
Слайд 45Влияние галогенизированных анестетиков (3)
Сердечно-сосудистая система
сократимости миокарда:
Г >
И, С
ОПС: И > C > Г
ЧСС: Г
> C > И
Коронарная вазодилатация:
И > C > Г
Слайд 4690
80
70
60
50
Среднее АД (mm Hg)
//
Время анестезии 1.2 или 1.5 MAC, мин
1
2
3
4
5
7
8
9
10
11
исходное
состояние
Ebert et al. Anesth Analg 1995;81:S11.
Дезфлюран
Изофлуран
Севофлуран
Слайд 47Дезфлюран
Изофлуран
Севофлуран
120
100
80
60
40
ЧСС (уд/мин)
Время анестезии 1.2 или 1.5 MAC ,
мин
1
2
3
4
5
7
8
9
10
11
//
Исходное
состояние
Ebert et al. Anesth Analg 1995;81:S11.
Слайд 48КСЕНОН
Физ.-хим. свойства: инертный газ, без запаха, высокая МАК, низкий коэф.
кровь/газ
Метаболизм: не подвержен метаболизму
Преимущества:
отличная управляемость
наиболее быстрое наступление анестезии
и пробуждение
анальгетические свойства
Недостатки:
высокая стоимость
необходимость использования специальной наркозно-дыхательной аппаратуры
Слайд 49Классификация потока
SIMIONESCU 1986 (Модификация Baker AB 1994)
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ ПОТОК
- > 4 л/мин
ВЫСОКИЙ ПОТОК
- 2- 4
СРЕДНИЙ ПОТОК - 1-2
НИЗКИЙ ПОТОК - 500- 1000 мл/мин
МИНИМАЛЬНЫЙ ПОТОК - 250-500
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ ПОТОК - 250
(Baker A.B. “Low flow and closed circuits”, Anaesth Intensive Care 1994; 22:341-2)
Слайд 50Натронная известь
Для удаления углекислоты
Смесь 94% Са(ОН)2, 5% NaОН и 1%
КОН, взаимодействует с CO2 с образованием карбонатов, тепла и воды
Содержит
небольшое количество силиката для стабилизации гранул и индикатор, меняющий цвет при изменении pH. При изменении 75% цвета натронную известь надо заменять
Слайд 51Денитрогенизация
2 л/мин O2 (80%)
8 % SEVO
Слайд 53Насыщение
1 л/мин O2
1 л/мин воздух
8% SEVO
