Неправильные положения плода

оси матка.

ось матки под каким-либо углом.
Неправильное положение плода обнаруживают с

частотой 1:200-1:350 родов (0,3-0,7%) при доношенной беременности, причем у многорожавших (начиная с 4-ых родов) - в 10 раз чаще, чем у первородящих. При сроке гестации менее 32 нед неправильные (патологические) положения плода в матке отмечаются в 6 раз чаще, чем при доношенной беременности и достигают 2%.

матери
O32.2 Поперечное или косое положение плода, требующее предоставления медицинской

помощи матери
O32.6 Комбинированное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери
O32.8 Другие формы неправильного предлежания плода, требующие предоставления медицинской помощи матери
O32.9 Неправильное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери, неуточненное

ось его туловища пересекает ось матки под прямым углом, а

крупные части плода расположены выше гребней подвздошных костей.

ось его туловища пересекает ось матки под острым углом, а

нижерасположенная крупная часть плода размещена в одной из подвздошных впадин большого таза

во время родов оно превращается в продольное либо в поперечное.

Косое положение, как правило, нестабильно, является временным вариантом, и часто называется неустойчивым. Положение плода может охарактеризовано как неустойчивое, если плодные оболочки интактны, околоплодные воды целы, отмечается повышенная двигательная активность и подвижность плода в полости матки, приводящая к частой смене положения и предлежания.

расположена слева от срединной линии тела беременной - первая позиция,

если справа - вторая.
Вид, как и при продольном положении плода, определяют по спинке: если она обращена кпереди - передний вид, кзади - задний. Имеет значение расположение спинки плода по отношению ко дну матки и входу в малый таз.

мышц передней брюшной стенки высоком паритете родов) или ограниченная (при

маловодии, крупном плоде, многоплодии, миоме матки, повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности) подвижность плода;
препятствия вставлению головки (предлежание или низкое расположение плаценты, анатомически узкий таз, в том числе за счет наличия в полости малого таза опухолей матки и придатков, узлы миомы в области нижнего сегмента матки);
аномалии развития матки (двурогая, седловидная матка, перегородка в ней);
пороки развития плода (гидроцефалия, анэнцефалия, синдром каудальной регрессии и др.).

осмотра беременной, пальпации живота, влагалищного исследования, ультразвукового исследования. Одним из

признаков неправильного положения плода при наружном осмотре является поперечно-овальная или косо-овальная форма живота беременной, низкое стояние дна матки.
Матка имеет не удлиненно-овальную, а шарообразную форму, так как растянута поперек. При пальпации предлежащую часть плода определить не удается; головка прощупывается слева или справа от срединной линии тела беременной, на уровне поперечника матки, выше или ниже его. При многоплодии, многоводии, значительном повышении тонуса матки пальпация малоинформативна, и не всегда возможно определить положение и позицию плода. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка.
При влагалищном исследовании также предлежащая часть плода не определяется. После излития околоплодных вод можно определить плечо или ручку плода, петлю пуповины, иногда пальпируются ребра, позвоночник плода, лопатка, ключица.
По направлению подмышечной впадины можно определить сторону тела матери, к которой обращено плечико и головка плода, а, следовательно, позицию.

в дне матки.
II - Положение. Позиция. Вид позиции.
III - Предлежание

плода.
IV - Отношение предлежащей части ко входу в малый таз.

необходимо исключить тяжелые пороки развития плода или аномальное расположение плаценты.

Влагалищное исследование во время беременности и в первом периоде родов не дает четких результатов. Исследование следует производить очень осторожно, так как вскрытие плодных оболочек и излитие вод при неполном раскрытии маточного зева значительно ухудшает прогноз родов. При влагалищном исследовании после излития вод и раскрытия зева на 4 см и больше прощупывают бок плода (ребра, межреберные промежутки), лопатку, подмышечную впадину, иногда локти или кисть ручки. При выпадении из половой щели ручки диагноз поперечного положения не вызывает сомнений.

Госпитализация не позже 37 недель беременности для тщательного обследования.
2) Наружный

поворот на головку в настоящее время применяют редко. Эффективность такой операции невысока и приводит к тяжелым осложнениям.
3) Корригирующая гимнастика в сроке 29-34 недель при отсутствии противопоказаний.

опасных для жизни матери и плода осложнений (раннее излитие вод,

выпадение мелких частей плода, возникновение запущенного поперечного положения плода, разрыв матки, кровотечение из половых путей при аномалиях расположения плаценты, смерть матери и плода).
Раннее излитие вод происходит в результате чрезмерного напряжения нижнего полюса плодного яйца, что обусловлено отсутствием пояса соприкосновения предлежащей части к нижнему сегменту матки и разделения околоплодных вод на передние и задние. При раннем излитии вод роды протекают длительно. Стремительное излитие вод часто приводит к выпадению пуповины или ручки плода, вклинению плечика плода во вход в малый таз, потере подвижности плода (запущенное поперечное положение).

гипоксии и гибели плода. Выпадение ручки повышает опасность восходящей инфекции

во время родов.
Плод становится совершенно неподвижен в матке; возникает очень опасная ситуация - запущенное поперечное положение плода. Запущенное поперечное положение плода часто сопровождается вколачиванием во вход таза плечика плода. Таким образом, большая часть плода находится в полости растянутого нижнего маточного сегмента и шейки матки. При запущенном поперечном положении плода и продолжающейся родовой деятельности возможен разрыв матки.

нужно считать только кесарево сечение(КС) в плановом порядке.
При косом положении

плода роженицу укладывают на бок, соответствующий нахождению крупной части в подвздошной области. При опускании тазовый конец плода нередко занимает продольное положение. Если положение роженицы «на боку» не исправляет косого положения плода, вопрос должен быть решен в пользу КС.

и операция поворота плода на ножку допустимы только при глубоко

недоношенном плоде либо при родах двойней, когда второй плод лежит в поперечном положении.
Если роженица поступает в родильный дом с запущенным поперечным положением вне зависимости от состояния плода производят КС.

плода в первом периоде родов стойко устанавливается в той или

иной степени разгибания.

Код по МКБ-10.
O32.3 Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери
Частота возникновения разгибательных вставлений головки невысока, и составляет не более 1% случаев всех родов.

(проводная точка – большой родничок)
лобное (проводная точка – центр

лба)
лицевое вставления (проводная точка - подбородок)

плод или гипотрофия плода;
снижение тонуса матки и дискоординация родовой

деятельности;
короткость пуповины;
снижение тонуса мышц передней брюшной стенки;
снижение тонуса мускулатуры тазового дна;
опухоль щитовидной железы плода;
тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода

переднеголовного вставления основано на данных влагалищного исследования: можно одновременно пропальпировать

большой и малый роднички головки плода, которые расположены на одном уровне, либо большой родничок располагается ниже малого. Сагиттальный шов во входе в таз стоит обычно в поперечном, иногда - в слегка косом размере.
Вид традиционно как в классическом акушерстве (передний, задний) определяют по отношению спинки плода к передней брюшной стенке.

затылочного вставления и основывается на следующих принципиальных моментах:
при переднеголовном

вставлении можно пропальпировать большой и малый роднички, при этом, часто, большой родничок находится ниже малого, в то время как при заднем виде затылочного вставления, пальпируется, как правило, только малый родничок;
при переднеголовном вставлении точками фиксации головки будут надпереносье и затылочный бугор, а при заднем виде затылочного вставления - передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки.
родовая опухоль при переднеголовном вставлении будет располагаться в области большого родничка, такая форма головки плода получила название «башенной».

разгибанию головки плода. Лобное вставление, являясь переходным, от переднеголовного к

лицевому, встречается крайне редко - 1 случай на 5000 родов и, опустившись на тазовое дно, головка прорезывается большим косым размером.

всего на данных наружного акушерского и влагалищного исследования. Что касается

сердцебиения плода, то его можно прослушать со стороны грудной поверхности плода. При отсутствии ожирения в ходе наружного акушерского исследования с одной стороны можно пропальпировать острый выступ подбородка, а с другой - угол между спинкой плода и затылком. Однако, достоверный диагноз может быть поставлен лишь при УЗИ и влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги, глазницы и переносицу. В то же время, в плане дифференциальной диагностики, рот и подбородок плода при осмотре недостижимы!

встречается в 10 раз чаще лобного (0,23%). Данный вид разгибательного

головного предлежания образуется обычно во время родов, но может возникнуть и задолго до них, чаще наблюдаются у повторнородящих. Лицевое предлежание и вставление могут иметь место к моменту начала родов, но, в большинстве случаев, лицевое вставление возникает вторично, из лобного. В таких случаях головка оказывается первоначально вставленной во вход таза лбом, причем, лобный шов и прилегающая к нему часть лицевой линии (линия, идущая от переносья к подбородку через спинку носа и рот) находятся в поперечном или, значительно реже, в одном из косых размеров таза.
Различают первичное и вторичное лицевое предлежание. Первое возникает до начала родов вследствие опухоли щитовидной железы плода и наблюдается очень редко; вторичное лицевое предлежание возникает чаще, например, при плоском тазе. Обычно, вначале входа в таз, возникает лобное вставление, которое по мере опускания и разгибания головки превращается в лицевое.
Проводная точка - подбородок. Ряд авторов определяют вид плода по расположению спинки, однако более логичным следует определять вид плода по подбородку, поскольку именно от этого будет зависеть тактика родоразрешения.

влагалищного исследования. При наружном исследовании над входом в таз определяют

с одной стороны выступающий подбородок, с другой - ямку между затылком и спинкой. Сердцебиение плода лучше слышно со стороны груди, а не со стороны спинки плода. Наиболее убедительны данные влагалищного исследования, при котором можно определить подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При значительном отеке лица возникает опасность постановки ошибочного диагноза ягодичного предлежания.
Дифференциальная диагностика основана на определении положения костных образований. При лицевом вставлении можно пропальпировать подбородок, надбровные дуги, верхнюю часть глазницы. При тазовом же предлежании и неполном ягодичном вставлении пальпируют копчик, крестец, седалищные бугры. Исследование следует производить очень осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, слизистую оболочку рта, наружные половые органы; введение исследующего пальца в рот плода нежелательно, так как это связано с опасностью преждевременного рефлекторного начала дыхательных движений.

второй период затягивается, что влечет за собой опасность гипоксии и

травмы плода; прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей прямому размеру головки, что часто приводит к чрезмерному растяжению и разрыву промежности.
При переднеголовном вставлении плода возможно выжидательное ведение родов, но с позиций перинатального акушерства данное состояние следует считать относительным показанием для операции кесарева сечения. В случае появления признаков внутриутробной гипоксии плода и наличии условий и показаний для родоразрешения накладывают акушерские щипцы с соблюдением механизма родов или проводят вакуум-экстракцию плода.
При лобном вставлении роды протекают длительно. Достаточно часто возникают травмы не только у матери, включая такие грозные как мочеполовые свищи и разрывы матки, но и плода. Ввиду опасности, указанных осложнений лобное вставление является абсолютным показанием для абдоминального родоразрешения. В случае внутриутробной гибели плода следует выполнять краниотомию.

раза больше, чем при затылочном. Преждевременное излитие околоплодных вод встречается

в 2 раза чаще. В связи с этим высок риск родовых травм и гипоксии плода, мертворождений, хориоамнионитов. Самопроизвольные роды при заднем виде лицевого вставления, когда подбородок повернут к крестцу, невозможны, так как резко разогнутая головка не может пройти через таз. Роды при переднем виде лицевого вставления следует вести консервативно-выжидательно и, в подавляющем большинстве случаев, они заканчиваются самостоятельно. В начале родов роженицу следует уложить на тот бок, к которому обращен подбородок плода. При заднем виде (подбородок повернут кзади) лицевого вставления, если головка еще не фиксирована во входе в малый таз, следует выполнить кесарево сечение. В случае анте-, интранатальной гибели показана плодоразрушающая операция - краниотомия.