Инородные тела нижних дыхательных путей и пищевода

Лечебного факультета
54 группы
Мирошниченко Дарья Андреевна
Куратор: ассистент кафедры болезней уха,

горла и носа
к.м.н. Золотова Анна Владимировна

3%, в группе новорождённых и грудных детей этот показатель значительно

выше);
число больных, госпитализированных в поздние сроки (на 2-10-е сутки после аспирации, зарегистрированы случаи обращения даже спустя несколько месяцев);
количество случаев с развивающимися впоследствии осложнениями (до 1,4%).
Возрастная структура среди детей

глотке.
Т17.3 Инородное тело в гортани.
Т17.4 Инородное тело в трахее.
Т17.5 Инородное

тело в бронхе.
Т17.8 Инородное тело в другом или нескольких отделах дыхательных путей.
Т17.9 Инородное тело в неуточнённой части дыхательных путей.
Т18.1 Инородное тело в пищеводе.

щели у детей короче, чем у взрослых (по Брюнингсу это

расстояние у взрослого 14 см, у детей до 1 года - 8 см);
у детей до 2 лет отсутствуют маляры, что затрудняет размельчение пищи (так же играет роль переход на твердую пищу с 1 года);
узкий просвет гортани у детей, множество нервных рецепторов, легко возникающий отек подслизистого слоя, что может привести к тяжелым нарушениям дыхания;
тонкая, нежная слизистая оболочка легко подвержена механическому, токсическому воздействию;
рыхлая клетчатка подслизистого слоя склонна к отекам;
малый объем легких и большая частота ДД. повышенная чувствительность ЦНС к снижению О2 при незначительном сужении просвета ДП, приводят к кислородной недостаточности;
снижение кашлевого рефлекса;

37%
Среди взрослых:
гортань 13%
трахея 22%
бронхи 65%

за последствия которого до сих пор расплачиваются оториноларингологи, педиатры, врачи

скорой помощи, детские хирурги?

стал датчанин Оле Кирк Кристиансен), являвшийся в то время бригадиром

команды плотников и столяров!
Задача, которая стояла перед работниками компании (поначалу она состояла всего из 7 человек), — создать игрушки, развивающие воображение, изобретательность и творческие способности ребёнка. В 1947 году компания расширила производство и начала выпуск пластиковых игрушек!
Начиная с момента своего появления в 1949 году, элементы LEGO во всех своих вариантах остаются совместимы друг с другом!

(его величиной, структурой, особенностями строения);
глубиной его проникновения и устойчивостью фиксации

в просвете дыхательных путей;
степенью вызываемых нарушений для прохождения воздуха, газообмена;

предметы быта
органические: семечки арбуза, подсолнуха, фасоли, кукурузы, гороха и т.д.

Эндогенные (аспирация в процессе рвоты, срыгивания у детей):
пища;
аскариды;
пузыри эхинококка;

небольшие (куски мяса, сала) - застревают в спазмированной голосовой щели;

Предметы сложной конфигурации, имеющие неровности и выступы (зубные протезы) - могут удерживаться за стенки трахеи на разных ее уровнях до бифуркации (развитие воспаления);
Плотные предметы с гладкой поверхностью (металлические, стеклянные, пластмассовые) - в меньшей степени способствуют таким процессам;

дыхательных путей;
Легкие инородные тела мелких и средних размеров (семена, орехи

и их скорлупа, кусочки плексигласа и т.д.) способны перемещаться в просвете дыхательных путей воздушным потоком, мигрировать, перекрывая то один, то другой бронх или, достигая голосовой щели, вклиниваться здесь и повторно;
Предметы из металла и стекла, обладающие большой массой при небольшом объеме (шарики, болтики, гайки), быстро достигают долевых и более мелких бронхов;
Легкие инородные предметы воздушным потоком заносятся чаще в бронх правого легкого, который по своему направлению является «продолжением» трахеи;
Более тяжелые металлические предметы - подскладочное пространство, они «скатываются» в правый или левый главный бронх в зависимости от положения пострадавшего в момент аспирации;

культур (фасоли, гороха)!
спустя несколько часов пребывания в «термостатных» условиях
разбухают

(первоначальный размер увеличивается в 1,5–2 раза)
ранее проходимые для воздуха участки дыхательных путей утрачивают такую возможность + фиксация и заклинивание инородного тела значительно усиливаются
Колосья злаковых культур в случае их аспирации быстро приводят к сильной воспалительной реакции с последующим нагноением и перемещением!
Клапанный механизм бронхов:
в момент вдоха и расширения стенок бронха усики находящегося в его просвете колоска, подобно пружинкам, расправляются
в момент выдоха − упираются в них, создавая усилие, направленное в сторону основания колоска
перемещение колоска к сегментарным, субсегментарным бронхам и более дистально − к периферии легкого.
Органические инородные тела с течением времени могут фрагментироваться, и тогда их отдельные части, перемещаясь, создают новые препятствия в других отделах дыхательных путей!

с последующей обтурацией
Задержка в трахее на определенное время
Перемещение в один

из главных бронхов

Если ИТ гладкое, небольшой массы, но по размерам не может выйти из голосовой щели («механизм копилки») - баллотирование

Рефлекторный кашлевой рефлекс с последующим истощением

Полное или частичное перекрытие ДП – полный или частичный ателектаз

Попеременное перемещение ИТ в правый или левый бронх

Образование клапанного механизма

Развитие альвеолярной эмфиземы

Развитие пневмоторакса и эмфиземы средостенья

Под действием дистально скопившейся слизи ИТ перемещается и задерживается в ДП

Гортань (голосовые складки):
Рефлекторный спазм голосовых мышц;
Фиксация ИТ;
8-10 минут – асфиксия и удушье;

Трахея:
Раздражение рецепторных полей ДП;
Рефлекторный кашель 10-20 мин;
Отек и асфиксия;

Бронхи (нет туссогенных зон – нет кашля):
Ателектаз;
Инфекционно воспалительный процесс;

трахеи
бронхов
ткани лёгкого
нескольких отделов дыхательных путей
неуточнённой части

дыхательных путей
По механизму обструкции дыхательных путей:
необтурирующие просвет
обтурирующие просвет
обтурирующие по типу «клапана»
По типу фиксации:
баллотирующие
фиксированные
По происхождению:
живые (пиявки, аскариды и др.);
неживые органические (горох, бобы, фасоль, косточки от вишен, арбузные семечки и т. д.);
неживые неорганические (швейные иглы, английские булавки, монеты, детали от игрушек, гвозди и т. п.)
По выраженности клинических признаков:
с выраженными клиническими признаками;
с неясными или отсутствующими признаками.

минут);
Острое (от нескольких часов – одни сутки, гортань, трахея, главный

бронх – клапанная обтурация; 1й период - начальный, 2й период – явный (симптомы ларингита, стеноза гортани или трахеи, трахеобронхит, пневмония);
Подострое (погранично с гортанью, нет препятствия акту дыхания, в трахее – явления стеноза, полная/клапанная закупорка ответвлений главного бронха, до 2-3 недель, начальный, явный или скрытый периоды);
Хроническое (хорошо выраженный начальный период, в последующем развитие бронхопневмонии, бронхоэктатической болезни);

возможно до синюшного цвета;
Остановка дыхания;
Потеря сознания;
Учащение пульса;
Обильное слюно- и слизеотделение;
При

ИТ в глотке – дыхание со звуком храпа;
При ИТ в гортани – изменение голоса, охриплость, афония, приступы удушья, лающий кашель;
При ИТ в трахее – усиление кашля, иногда мокрота с примесью крови;
При ИТ в бронхе:
Полная обтурация: межреберные промежутки сужены на пораженной стороне, отставание в дыхании той же стороны, усиление голосового дрожжания, притупление перкуторного звука;
Клапанная обтурация: расширение межреберных промежутков на пораженной стороне, коробочный звук;
Частичная обтурация: отставание при дыхании на пораженной стороне, сухие хрипы

или рвота при первом вдохе;
Кашель;
Стридор;
Хрип (свистящий звук, обычно издаваемый, когда

ребенок выдыхает);
Одышка;
Пневмония;
Голосовые изменения;

Симптомы попадания инородного тела в пищевод:
Начальный эпизод удушья;
Слюнотечение;
Рвота при попытке есть;
Невозможность есть;

томография
Фибротрахеобронхоскопия
Верхняя трахеобронхоскопия

пораженной стороны;
Смещение средостенья в больную сторону;
Купол диафрагме на пораженной стороне

стоит выше;
Викарная эмфизема со здоровой стороны;
При клаппанной обтурации:
Повышение прозрачности легочной ткани на больной стороне;
Смещение средостения в здоровую сторону;
Купол диафрагмы на пораженной стороне;
При частичной обтурации:
Симптом Гольцнехта-Якобсона (пульсация средостенья на вдохе в больную сторону);
При форсированном выдохе – средостения смещается в здоровую сторону;

предполагающая возможность его удаления микрощипцами
Контрольный осмотр
Опыт и мастерство врача
Видео: Частичная

обструкция ДП семечкой

детей до 1 года)
Экстренная трахеотомия или коникотомия

бронха

медистенит
Пневмоторекс
Смещение инородного тела в нижние отделы с вклинением, выход инородного

тела за пределы трахеи или бронха

в стационаре;
Статистически: у женщин – 9,3%, у мужчин – 3,97%,

у детей – 11,5%;
Самые частые: рыбные и мясные кости, зубные протезы, мелкие игрушки

вен пищевода;
Наличие физиологических сужений: вход в пищевод (60-70%), у бифуркации

трахеи (24-25%), в месте прохождения диафрагмы (6%)

II физ. сужения пищевода
ИТ III физ. сужения пищевода

пищи;
Ощущение инородного тела;
Боль за грудиной, меду лопаток, при поворотах головы,

движениях шеи;
Боль при пальпации шеи (чаще слева);
Симптомы:
Симптом Декмайера – смещение гортани кпереди (инородное тело во входе в пищевод);
Симптом Шлитлера – при надавливании на гортань – боль;
Симптом Джексона – скапливание слюны в грушевидных синусах в виде озерца;
Повышение саливации;
Побледнение, замедление пульса, холодный пот, чувство страха, повышение температуры тела, усиление болей;

пуговицы;
Чаще застревают в первом физиологическом сужении, т.к. устье пищевода пропорционально

длиннее у детей раннего возраста;
! Согласно ретроспективному 10ти летнему анализу 2012 года: большинство инородных тел пищевода у детей были расположены в верхнем отделе пищевода (68%), частота их выявляемости составила 99%, в том время как для более дистально расположенных инородных тел – 70%!!!
В клинике преобладают симптомы:
Кашель, рвота;
Выраженная саливация;
Отказ от пищи;
Боли на передней поверхности шеи, выраженное беспокойство;
Затруднение дыхания (ларингоспазм, реактивный отек гортани);
Постоянно приоткрытый рот;

картина (наружний осмотр, пальпация шеи и грудной клетки);
Проба глотком воды

или пустым глотком;
Непрямая ларингоскопия;
Диагностическая и лечебная эзофагоскопия
Рентгенологическое исследование (в том числе контрастная – бариевая взвесь/Омнипак, если нет перфорации)
КТ

Видео: Монетка, застрявшая в пищеводе

выхода инородного тела при его прохождении в желудок + 1

мг глюкагона;
Лечебная эзофагоскопия с бужированием и последующей контрольной эзофагоскопией(удаление с помощью щипцов, корзинки или петли, предпочтительно с одновременной установкой трубки-направителя в пищевод или оротрахеальной интубации для предотвращения аспирации и защиты дыхательных путей);

М. Магомедов, Л. А. Лучихин. - 3-е изд., перераб. и

доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 584 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-3849-7;
Руководство по практической оториноларингологии./ В.Т. Пальчун, М.М. Магомедов, Л.А. Лучихин — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. — 344 е.: ил. - ISBN 978-5-8948-1886-3;
Инородные тела в дыхательных путях// В.М. Свистушкин, Д.М. Мустафаев. - Регулярные выпуски «РМЖ» №33, 16.12.2013. - с.1681;
ASGE Standards of Practice Committee, Ikenberry SO, Jue TL, Anderson MA, et al Management of ingested foreign bodies and food impactions //Gastrointest Endosc 73:1085–1091, 2011;
https://meduniver.com/Medical/otorinolaringologia_bolezni_lor_organov/inorodnie_tela_dixatelnix_putei_i_pichevoda_u_rebenka.html
https://www.stanfordchildrens.org/en/service/ear-nose-throat/conditions/foreign-body-throatWhat are the symptoms of a foreign body in the airway?
Aliasghar Arabi Mianroodi, Yeganeh Teimouri, Neil A.Vallance Foreign Bodies: Aspirated or Ingested? A Report of Two Unusual Cases// Iranian Journal of Otorhinolaryngology No.2, Vol.24, Serial No.67, Spring-2012;
Rodríguez H1, Passali GC, Gregori D, Chinski A, Tiscornia C, Botto H, Nieto M, Zanetta A, Passali D, Cuestas G. Management of foreign bodies in the airway and oesophagus //Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012 May 14;76 Suppl 1:S84-91;
Denney W1, Ahmad N, Dillard B, Nowicki MJ. Children will eat the strangest things: a 10-year retrospective analysis of foreign body and caustic ingestions from a single academic center //Pediatr Emerg Care. 2012 Aug;28(8):731-4. doi: 10.1097/PEC.0b013e31826248eb;
Румянцева Г.Н. Инородные тела верхних отделов пищеварительного тракта у детей/Г.Н. Румянцева, Т.Н. Минько, Л.М. Никифорова, В.В. Светлов, Д.Г. Галахова, Ю.Ф. Бревдо// Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2014. - №2. – с.16-20.