Интенсивная терапия акушерских кровотечений

акушерские кровотечения(АК) возникают у 14 млн. женщин, из них 128

тыс. умирают от этого осложнения в первые 4 часа после родов, это составляет 1,7 на 1000 родов. В структуре причин материнской смертности АК занимают одну из первых позиций, а их частота колеблется от 2,5 до 8% по отношению к общему количеству родов, при этом 2-4% связаны с атонией матки в последовом и раннем послеродовом периодах, а 1% с преждевременной отслойкой плаценты и предлежанием плаценты.
В Украине за последние 20 лет частота массивных акушерских кровотечений (МАК) остается высокой. В течении последних 5 лет они стойко занимают второе место в структуре причин материнской смертности.
(Согласно данным Протокола АК № 205 от 24.03.2014)

№205 от 24.03.2014)
1.«Фоновые» или преморбидные:
- гиповолемия

беременных;
- врожденные пороки гемостаза;
- приобретенные нарушения гемостаза;
2. В ранние сроки беременности:
- аборт;
- внематочная беременность;
- пузырный занос;
3. В поздние сроки беременности или в родах:
- предлежание плаценты (не сопровождается болевым синдромом);
- преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты (сопровождается болью в низу живота или в спине);
- разрыв матки;
- оболочечное прикрепление пуповины;
4. После родов:
- гипо- или атония матки;
- дефекты плаценты;

N

- травма родовых путей;
- выворот матки;
5. Печеночная недостаточность.
6.

Почечная недостаточность.

N

(В.И.Черний, Т.П.Кабанько, Н.Н.Смирнова 2004 г.)
NB! Акушерско-анестезиологическая тактика должна быть агрессивной!!!

- молниеносная (несколько минут)
- острая ( более 7%

ОЦК в час)
- подострая 5 – 7 % ОЦК в час
- хроническая менее 5% в час

Прим.: Должное ОЦК Ж. 60 мл/кгМТ, М. 70 мл/кгМТ, беременные 75 мл/кгМТ.

0,5 – 10 % ОЦК
- средняя 10 –

20% ОЦК
- большая 21 – 40% ОЦК
- массивная 41 – 70% ОЦК
- смертельная более 70% ОЦК
NB: В акушерстве массивная кровопотеря – 30% ОЦК!

беременных, нарушение гемостаза) при объеме кровопотери более 30% ОЦК и

характеризуется шоком с развитием СПОН и острым ДВС синдромом.

недооценка тяжести состояния
- позднее начало инфузии
-

низкий темп и объем
- неправильный качественный и количественный состав
- ошибки коррекции гемостаза

Возраст беременной
Анемии
Применение диуретиков

- применение ганглиоблокаторов
- перидуральная анестезия

- гестоз
- применение гипотензивных средств

отек мозга
- аспирация
- гемо-

и пневмоторакс
- неправильный выбор анестетика (тиопентал, пропофол!)

(компенсированный геморрагический) 15-20% ОЦК
Сознание сохранено, бледность, гипотермия кожи,

пульс учащен, слабого наполнения, АД больше 90 мм.рт.ст., индекс Альговера – 1 (100/100), умеренное снижение ЦВД, умеренная олигурия,Hb ≤ 90 г/л

(субкомпенсированный) – 21 – 30% ОЦК
Состояние тяжелое, заторможена,

слабость, головокружение, потемнение в глазах. Бледность кожи, акроцианоз, холодные конечности. Одышка, тахикардия, гипотензия, олигурия, анурия. ЧСС 110 – 120 в мин., АД 90 – 70 мм.рт.ст., инд.Альговера 1,0-1,5, ЦВД ниже 60 мм.вод.ст., Hb ≤ 80 г/л

(декомпенсированный, обратимый) 31 – 40% ОЦК
Состояние крайне тяжелое,

спутанность сознания, ступор. Выраженная бледность кожи, периферический цианоз, пульс 120 – 140, АД 70 – 50 мм.рт.ст. и ниже, инд. Альговера – 1,5-2, ЦВД ≤ 20 мм.вод.ст., олигоурия.

(необратимый геморрагический) более 40% ОЦК
Сознание отсутствует, кома, АД не

определяется. Гипостатические кожные изменения, пульс нитевидный более 140 в мин., на периферии не определяется, дыхание поверхностное, тахипноэ, ЦВД – отрицательное. Градиент температуры кожа/ректум – 10 - 14°С.

Альговера
Шоковый индекс Альговера = ЧСС/АД с.
Инд.Альговера

Объем кровопотери
0,8 10%
0,9 – 1,2 20%
1,3 – 1,4 30%
1.5 и ≥ 40%
В норме индекс Альговера-0.54

Дефицит ОЦК (%)
+40

до 10
+20 до 20
0 до 25
- 20 30
- 40 более 40

взвешивание салфеток, пропитанных кровью
Объем кровопотери = В/2 × 15%

(при кровопотере менее 1000 мл.)
Объем кровопотери = В/2 × 30% (при кровопотере более 1000 мл.)
В – вес салфеток, 15 и 30% припуск на околоплодные воды, дез. растворы.

вследствие акушерского кровотечения, и приводящая к несоответствию ОЦК к ёмкости

сосудистого русла и к дисбалансу между потребностью тканей в О2 и его реальной доставкой.
Физиологическая кровопотеря в родах в норме не превышает 300-500 мл (0,5% от массы тела). При кесаревом сечении она увеличивается до 750-1000 мл.
Кровопотеря считается массивной когда:
- теряется более 50% ОЦК за 20 минут;
- скорость кровотечения превышает 150 мл в минуту;
- одномоментно теряется более 1500-2000 мл крови или 25-30% ОЦК.

и соавтор., 2003)

шоке, который поддерживает порочный круг, если его не разорвать –

результат будет неблагоприятным.
В лечении акушерских кровотечений на первое место выходят вопросы организации интенсивной терапии и строгое соблюдение алгоритма восполнения дефицита ОЦК

как можно раньше, в 3 – 4 вены (из них

одна центральная).
Скорость инфузии через периферический катетер Vasofix
Розовый G20 - 61 мл/мин
Зеленый G18 - 96 мл/мин
Белый G17 - 128 мл/мин
Серый G16 - 196 мл/мин

острой кровопотери:
1. Немедленная остановка кровотечения консервативными или хирургическими методами;

2. Обеспечение адекватного газообмена;
3. Восполнение дефицита ОЦК;
4. Профилактика и лечение коагулопатии;
5. Лечение органной дисфункции и профилактика полиорганной недостаточности:
-Лечение сердечной недостаточности;
-Профилактика почечной недостаточности;
-Коррекция метаболического ацидоза;
-Стабилизация обмена в клетках.
6. Ранняя профилактика инфекции.

N

(пульс, АД, частота и характер дыхания, психический статус).
2. Сообщают ответственному

дежурному акушеру-гинекологу и заместителю главного врача по лечебной работе про возникновение кровотечения и развитие геморрагического шока, мобилизируют персонал.
3. Начать ингаляцию О2 через интраназальные катетеры или назолицевую маску (10-15 л/мин).
4. Если возможно поднимают ноги пациентки или ножной конец кровати(положение Транделенбурга) на 15-20 градусов для увеличения венозного возврата к сердцу.
5. Поворачивают беременную на левый бок для предотвращения развития аорто-кавального синдрома, уменьшения риска аспирации при рвоте и обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.

N

мл крови для определения групповой и резус- принадлежности, перекрестную совместимость,

содержание гемоглобина и гематокрита, прикроватный тест, исходных параметров коагулограммы(протромбиновое и тромбиновое время, фибриноген, АЧТВ, МНО) выполняют тест Ли-Уайта и параллельно начинают инфузию сбалансированных кристаллоидов.
8. Выполняют катетеризацию мочевого пузыря и устанавливают минимальный мониторинг гемодинамических показателей: пульсоксиметрия, АД, пульс. Все измерения должны быть задокументированы.

N

сухую стеклянную пробирку(приблизительно 10 мм х 75 мм). Пробирку держат

в зажатом кулаке для поддержания температуры тела. Через 4 минуты пробирку осторожно наклоняют что бы определить образовался ли кровяной сгусток. Затем повторяют этот процесс каждую минуту до момента формирования свертка, когда пробирку можно полностью перевернуть вверх дном. Регистрируют время начала и полного формирования сгустка. После этого, пробирку располагают в штативе и переворачивают каждые 30 минут. Лизис свертка раньше 2 часов указывает на активацию фибринолиза. Отсутствие формирования свертка через 7 минут или образование мягкого, разрушающегося, свертка указывает на возможную недостаточность количества факторов свертывания крови.

N

специальностям «акушерство и гинекология» и «анестезиология» о наличии больной (не

позже, чем через 10 минут от начала кровотечения).
2. Продолжают струйную внутривенную инфузию сбалансированных по электролитному составу кристаллоидов (стерофундин – sterofundin iso, р-ры Рингера – solutio Ringeri или Хартмана – Hatrmann’s solution) и коллоидов(гелофузин - Gelofusine). Инфузионную терапию начинают с кристаллоидов, параллельно через второй венозный катетер вводят искусственные коллоиды (цель – компенсация дефицита объема). В это время необходимо заказать и разморозить одногрупповую плазму, начать подготовку эритроцитарной массы к введению.
3. Темп, объем и состав инфузионной терапии определяется степенью шока и величиной кровопотери. При кровопотере более 30% и развитии шока II-III ст., темп инфузии может достигать до 200-300 мл/мин, но должен быть не меньше 100 мл/мин.

N

последующую инфузию проводят под контролем степени волемии (ЦВД, PVI -

индекс). Не рекомендуется использовать в программе инфузионно-трансфузионной терапии декстраны, ГЭКИ с молекулярной массой >200 kDa, гиперонкотические растворы и растворы глюкозы.
4. Свежезамороженную плазму необходимо вводить как можно раньше!! Показаниями к трансфузии являются:
- наличие излишней капиллярной кровоточивости тканей (коагулопатия);
- увеличение нормы ПВ в 1,5 раза, АЧТВ в 2 раза;
- коррекция избыточной капиллярной кровоточивости, вторичной по отношению к дефициту факторов свертываемости при потере больше 1 ОЦК (приблизительно 70 мл/кг) или когда ПВ, АЧТВ не могут быть определены своевременно;
- немедленная реверсия терапии Варфарином;
- коррекция известного дефицита факторов коагуляции;
- стойкость к Гепарину (дефицит АТ III);

N

у пациенток ОАИТ(коррекция вит. К).
5. Рекомендуется введение криопреципитата при условии

снижения фибриногена менее 1 г/л. Его вводят в/в в расчёте 1 доза на 10 кг веса пациентки.
6. Не рекомендуется проводить гемотрансфузию, если кровопотеря менее 1,5% от массы тела. Трансфузию крови проводят при кровопотере более 1500 мл, при признаках геморрагического шока или профузного кровотечения, или при наличии анемии.
7. Для уменьшения перегрузки объемом и других побочных эффектов массивной инфузионной терапии(МИТ), трансфузия СЗП может быть уменьшена или заменена введением плазматических факторов свертываемости крови – концентрата протромбинового комплекса, это позволяет повысить эффективность проведенной терапии и снизить риск развития побочных эффектов МИТ. Ведение препарата следует начинать при повышении МНО >1,6 или снижении ПТИ <60%.

N

ЕД препарата (2-3флакона). Через 30 минут – проверка параметров коагуляции

и при отсутствии клинического и лабораторного эффекта – повторное введение 500-1000 ЕД, но не более 3000 МЕ в сутки. Рекомендованная скорость введения КПК 25-75 ЕД в минуту.
Перед переливанием эритроцитарной массы необходимо определить её пригодность к трансфузии, проверить группу и совместимость донора и реципиента.
При тяжелой, крайне тяжелой или смертельной кровопотере соотношение СЗП и ЭР-массы должно составлять 1:1.
В случае профузного неконтролируемого кровотечения и при отсутствии ЭР-массы необходимой групповой принадлежности возможно использование О(I)Rh(-) негативной ЭР-массы или донорской крови соответствующей группы.
В случае гипопротеинемии (общий белок менее 50 г/л) показано введение альбумина.
8. Если гипотония имеет стойкий характер и не поддается коррекции инфузионной терапией, используются вазоактивные и инотропные препараты:

N

или Норадреналин (0,02-0,5 мкг/кг/мин), или их комбинации.
9. Если женщина находится

в шоковом состоянии, жидкость перорально не назначают.
10. Целевые показатели противошоковой инфузионно-трансфузионной терапии:
- Гемоглобин более 90 г/л
- Тромбоциты более 75 Г/л
- Фибриноген более 2 г/л
- Са++ более 1,0 ммоль/л
- рН более 7,2
- Лактат менее 2,5 ммоль/л
- Температура тела более 35 С
- Систолическое АД более 90 мм.рт.ст.
- Системное АД более 65 мм.рт.ст.
- ЦВД более 6 мм.вод.ст.

N

более 0,5 мл/кг/час
11. Останавливают кровотечение консервативными или хирургическими методами в

зависимости от причины его развития.
12. Согревают женщину, но не перегревают её, так как при этом улучшается периферическая микроциркуляция, а это может привести к ухудшению кровоснабжения жизненно важных органов. Учитывая большой объем вводимых растворов, их также подогревают до 36 градусов.
13. Продолжают ингаляцию 100% кислородом, ИВЛ – по показаниям.
Показания к ИВЛ :
- гипоксемия (РаО2 < 60мм.рт.ст. при FiO2 > 0,5);
- ЧД более 40/мин;
- низкое инспираторное усилие (пациентка не способна создать отрицательное давление в дыхательных путях более 15 см.вод.ст. при максимальном усилии);
- кровопотеря 3% от массы тела или более 35 мл/кг.

N

коагулограмма(АЧТВ, фибриноген, ПТИ), электролитный состав крови. Повозможности КОС и газы

крови – повторять каждый час до стабилизации гемостаза.
15. Мониторинг: неинвазивное определение АД, ЧСС, пульсоксиметрия, сатурация капиллярной крови, ЭКГ, термометрия, контроль почасового диуреза. При развитии шока 3-4 ст. – контроль ЦВД.

N

«В крайних неотложных состояниях (дальнейшее прогрессирование гипокоагуляции, кровотечения, Hb ≤

60 г/л, Ht ≤0,25 – только по жизненным показаниям, в соответствии с решением консилиума, согласия больной или ее родственников (законных представителей) и при отсутствии препаратов или компонентов крови на СПК, мед. Учреждении, возможно введение теплой донорской крови в половинной дозе от объема кровопотери)

0,42 – Htф/0,42,

Мт – масса тела,
Htф – фактический гематокрит больной

100 – 110 г/л;
Рестриктивная (ограничительная): показания - Нв < 70

– 90 г/л
Украина- Нв < 80 г/л, Нt <25%

по религиозным убеждениям не позволяли переливать себе донорскую кровь, определили

уровень Нв = 30 г/л как критический при острой кровопотере, который уже достоверно увеличивал летальность. Однако сейчас превалирует точка зрения, что уровень Нв и Ht не может быть единственным критерием для определения показаний к гемотрансфузии.
Оптимальный уровень гемоглобина у критических больных остается неизвестным и не может быть единственным критерием определяющим показания к гемотрансфузии (Corwin HL, Hampers MD, Surgenor SD; 2003).

тяжелыми фоpмами позднего гестоза;

недооценка тяжести суммиpования патогенетических механизмов гемоppагического

шока и тяжелых фоpм позднего гестоза или экстрагенитальной патологии: пеpеход в стадию декомпенсации и полиоpганной недостаточности пpоисходит чpезвычайно быстpо;

неадекватное восполнение кислородной ёмкости крови

NB! Артериальная гипотензия считается поздним и

надежным клиническим симптомом акушерского кровотечения!!!!!