Ишемическая болезнь сердца (ИБС), как и всякое хроническое заболевание,

с периодами стабильного течения и обострений. Период обострений ИБС обозначают

как острый коронарный синдром (ОКС). Этим термином объединяют такие клинические состояния как нестабильная стенокардия (НС), инфаркт миокарда (ИМ) с зубцом Q и без зубца Q.

истончение фиброзной покрышки -         быстрый рост липидного ядра -         увеличение повреждающего потенциала

тока крови (артериальная гипертензия) -         гиперинсулинемия и гипергликемия увеличение уровней липопротеинов низкой и очень низкой плотности

болевой синдром
Предупреждение опасных для жизни аритмий
Быстрое и стойкое восстановление просвета

сосуда (тромболизис или прямая ангиопластика)
Ограничение зоны инфаркта

грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или впервые возникшей

блокадой ножки пучка Гиса на электрокардиограмме - наличие острой полной окклюзии коронарной артерии - цель лечения – быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда (тромболизис или прямая ангиопластика)

Острый коронарный синдром
с подъемами сегмента ST

развития угрожающих жизни аритмий
Предупредить растяжение инфарцированного участка

миокарда с последующим образованием аневризмы сердца
Снизить смертность больных

подъеме сегмента ST более 1 мм в 2-х

или более смежных отведениях
При наличии у больного с клиникой инфаркта миокарда «свежей» блокады ЛНПГ

ОНМК в течение предыдущегогода
Внутричерепные новообразования
Продолжающееся внутреннее кровотечение(не menses)
Подозрение на расслаивающую

аневризму аорты
Относительные
Неконтролируемая артериальная гипертензия (АД> 180/100 мм рт. ст.) при поступлении
Транзиторные ишемические атаки, ОНМК, заболевания головного мозга в анамнезе (кроме 1)
Прием антикоагулянтов в терапевтических дозах (МНО>2,3), геморрагические диатезы
Травмы в последние 2-4 недели, а также длительное (>10 минут) проведение ранимации или серьезное хирургическое вмешательство в предыдущие 3 недели
Пункции некомпрессируемых крупных сосудов
Недавнее (2-4 недели) внутреннее кровотечение
Беременность
Обострение язвенной болезни
Для стрептокиназы аллергические реакции или предыдущее применение (особенно 5 дней – 2 года) в анамнезе
Анамнез высокой и стабильной АГ

терапии
Возраст старше 65 лет
Вес менее 70 кг
Повышенное АД при поступлении

в стационар
Сахарный диабет
Выраженный атеросклероз периферических артерий
Прием непрямых антикоагулянтов в анамнезе

начала инфаркта миокарда прошло более 4 часов

Альтеплаза
больным моложе 75 лет
больным

с передним или обширным инфарктом миокарда
если от начала инфаркта миокарда прошло не более 4 часов

Выбор тромболитического препарата

гепарином – 60 МЕ/кг, но не более 4000 МЕ! В

виде болюса а далее инфузия под контролем АЧТВ, суммарная часовая доза 1000МЕ
2. Гепарин со стрептокиназой допускается сочетать при высоком риске эмболических осложнений

Раннее снижение подъема сегмента ST на ЭКГ(через 3 часа элевация

уменьшается на 50%, наилучший прогноз при снижении элевации на 70% через 60-90 минут)
Реперфузионные аритмии (в течение 15-30 минут после введения тромболитика)
Ранний пик маркеров поражения миокарда

без предварительной тромболитической терапии)
Вторичная ангиопластика
Ранняя
«спасительная» при безуспешном тромболизисе
Отсроченная

выполненного тромболизиса у пациентов высокого риска
N=323, ретеплаза в полной терапевтической

дозе либо редуцированная доза ретеплазы + абциксимаб
Обе группы пациентов получали терапию нефракционированным гепарином

J Am Coll Cardiol 2000

после выполненного на догоспитальном этапе тромболизиса эффективно и безопасно
Группа пациентов

с ранней инвазивной тактикой лечения имела меньше повторных ишемических эпизодов и кровотечений различной локализации

J Am Coll Cardiol 2000

ретеплазы в половинной дозе и абциксимаба либо полной терапевтической дозы

ретеплазы
Конечные точки: смертность в первые 30 дней

The Lancet 2001; 357:1898-9

комбинированной терапии не показано, при этом отмечено снижение числа интракраниальных

геморрагий

The Lancet 2001; 357:1898-9

миокарда
n=1572, исследование остановлено досрочно в связи со снижением риска на

40% в группе инвазивного лечения
Большинству пациентов выполнена имплантация стента
Конечные точки: смерть, повторный инфаркт миокарда, инсульт в течение 30 дней

другое учреждение

преимущество перед проведением фибринолиза
Сходные данные получены также в исследованиях PRAGUE-21,

C-PORT2

Scientific Session of the American College of Cardiology, March, 2002
JAMA 2002;287:1943-1951

Реокклюзий
1% Инсульт
25% Реокклюзии в отдаленном периоде
>90% TIMI 3
>90%
Нет противопоказаний
0,1% Инсульт
5%

Реокклюзий

Доступность около 10%

0%

0%

зоны инфаркта
Улучшение функции ЛЖ
Результат менее зависит от опыта врача
Меньшая стоимость
Более

высокая частота достижения реперфузии
Меньшая частота рецидивирования симптомов ишемии
Менее выражен резидуальный стеноз
Меньше вероятность интракраниальных геморрагий
Позволяет оценить коронарную анатомию и функцию ЛЖ
Может быть выполнена при наличии противопоказаний к фибринолизу

Ангиопластика

агрессивности лечения
Риск

ЧТКА в качестве альтернативы ТЛТ в лечении ОИМ с элева-цией

ST или впервые возникшей либо подозреваемой на впервые возникшую ПБЛНПГ, если ЧТКА инфаркт-зависи-мой артерии может быть выполнено в срок ≤12 часов от появления симптомов или в срок > 12 часов при сохраняю-щихся симптомах при соблюдении временных рамок(«дверь-балон» - 90±30 минут), достаточным опытом специалиста (≥75 ЧТКА в год), соответствие клиники определенным стандартам (есть КХО и > 200 ЧТКА в год). (Уровень А))
* Кардиогенный шок, в течение 36 часов от начала ИМ с элевацией ST/патологическим Q, ПБЛНПГ при условии, что возраст больного <75 лет, реваскуляризации может быть выполнена в в срок менее 18 часов от начала шока опытным специалистом, в клинике, соответствующей определенным стандартам

не показана
Сохранение симптомов?
Фибринолиз
ЧТКА/АКШ
Медикаментозное лечение
Ингибиторы АПФ
Нитраты
Антикоагулянты
Нет
Да
Рассмотреть возможность реперфузии

при СН, переднем ИМ, персистирующей ишемии или гипертензии

- > 48 часов при сохраняющейся ишемии и застое в легких
Ингаляция кислорода (при сатурации < 90%)
Морфин 2-4 мг
Бета-блокаторы в/в
Ингибиторы АПФ

1999, ACC/AHA Practice Guideline

терапия может быть начата в течение 12 часов от начала

инфаркта миокарда, независимо от проведения тромболитической терапии или первичной ангиопластики
АСС/АНА 1999

через 5 мин и последующие 5 мг – еще через

5 минут; через 15 минут после последней дозы 25-50 мг внутрь каждые 6 часов
Атенолол 5 мг, через 5 минут повторно; через 1-2 часа внутрь 50-200 мг/сутки
Эсмолол – начальная доза 0,1 мг/кг/мин, а за-
тем титрование с увеличением дозы на 0,05 мг/кг/мин каждые 10-15 минут (не>0,3мг/кг) до оптимальной ЧСС (50-60) и АД

и бронхиальная астма
ЧСС менее 60 и САД менее 100

мм.рт.ст. –
Относительные АСС/АНА 1999

часа от начала инфаркта миокарда пациентам с большим передним поражением

(подъем сегмента ST более чем в 2-х грудных отведениях ЭКГ)
Больным с клиническими признаками сердечной недостаточности и/или снижение фракции изгнания левого желудочка <40%
Для коррекции гипертензии, и пациентам с сахарным диабетом

артерий
Аллергия к ингибиторам АПФ

Шведского регистра
Группа пациентов: 19599 пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в

период 1995-1998 гг в 58 госпиталей Швеции.

При многофакторном регрессионном анализе высокодостоверно продемонстрировано снижение общей смертности в группе терапии статинами: 3,7% vs 5,0%; р=0,001

Stenestrand U., JAMA 2001; 285: 430-436

Q
Аспирин
Бета-блокаторы
Гепарин/НМГ
Нитраты
Тромболизис
Ингибиторы АПФ
Магния сульфат
Гиполипидемическая терапия
Поляризующий раствор

оценка ЭКГ
Ингаляция кислорода через носовые канюли, обеспечение венозного доступа, мониторинг

ЭКГ
Инфузия нитроглицерина при АДс более 90 мм рт ст
Аналгезия (морфина сульфат)
Аспирин 160-325 мг/сут
Исследование уровня липидов, электролитов, маркеров некроза, инфузия поляризующей смеси с сульфатом магния
Тромболизис либо ЧТКА, если есть возможность ее выполнения в течение 90 минут с момента госпитализации

диабетом, мг/дл
Аmerican Diabetic Assotiation, 2002

75 - 325 мг/сут
Клопидогрель 75 мг/сут у пациентов с непереносимостью

аспирина
Бета-блокаторы
Гиполипидемическая терапия и диета для пациентов с ХС ЛПНП более 130 мг/дл (целевой уровень ЛПНП 100 мг/дл
Ингибиторы АПФ у пациентов с ХСН, дисфункцией ЛЖ (LVEF<0.40), артериальной гипертензией или сахарным диабетом
Контроль АД на уровне < 130/85 мм рт.ст.
Контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом
Прекращение курения, достижение идеального веса, физические тренировки, диета