Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Изменения ST. Дифференциальный диагноз
Содержание
- 1. Изменения ST. Дифференциальный диагноз
- 2. Виллем Эйнтховен11.04.1892 – Первая ЭКГ1903 год «официальная»
- 3. Схема анализа ЭКГАнализ сердечного ритма и проводимости
- 4. Сегмент STПлоский изоэлектрический сегмент ЭКГ между концом
- 5. Точка J-60: измерение депрессии ST при стресс-тестеТочка
- 6. Слайд 6
- 7. Измерение отклонений STСегмент PR – эталон для
- 8. В норме сегмент ST плоский и изоэлектричный
- 9. J-60 на 50 мм/с (3 маленькие клеточки)J-80 на 25 мм/с (2 маленькие клеточки)
- 10. Норма ST-TЭлевация ST:Допустима элевация сегмента ST вогнутой
- 11. Какие причины депрессии сегмента ST вы знаете?
- 12. Изменения ST - TПервичныеВызваны нарушением реполяризацииИшемия, электролитные
- 13. Слайд 13
- 14. Косовосходящая депрессия ST - нормальная находка при
- 15. Гипокалиемия и симпатикотония вызывают депрессию ST с
- 16. Наиболее типичная депрессия ST для ишемии – косонисходящая.Также для ишемии характерна горизонтальная депрессия ST.
- 17. Слайд 17
- 18. Возрастающая специфичность ишемических изменений
- 19. Признак де Винтера Косовосходящая депрессия сегмента ST
- 20. Вторичная депрессия STБлокада левой ножки пучка Гиса
- 21. Первичная депрессия ST- Физическая нагрузка, гипервентиляция- Дигоксин
- 22. Вторичная депрессия ST- ГЛЖ- ГПЖ- БЛНПГ- БПНПГ- Синдром предвозбуждения желудочков- Электрокардиостимуляция
- 23. Депрессия сегмента ST. Запомните!В норме сегмент ST
- 24. Элевация STОпределяется элевацией точки JПри наличии дискомфорта
- 25. Какие причины элевации сегмента ST вы знаете?
- 26. Причины элевации ST1) Норма2) Синдром ранней реполяризации
- 27. Причины элевации ST10) Синдром предвозбуждения желудочков (WPW)11)
- 28. Элевация сегмента STE - ElectrolytesL – LBBBE
- 29. Характеристики подъема сегмента ST, вызванного ишемиейВыпуклыйПрямой восходящийПрямой
- 30. Типичный неишемический подъем STНеишемический подъем ST распространен
- 31. Примеры ишемической элевации ST
- 32. Типичные формы подъема ST для ОКС с подъемом ST
- 33. J pointApex of T waveВогнутый STEВыпуклый STE-
- 34. Слайд 34
- 35. ЭКГ критерии острой ишемии ESC,ACCF,AHA,WHFЭКГ – критерии
- 36. ЭКГ критерии инфаркта ESC,ACCF,AHA,WHFЭКГ – критерии инфаркта
- 37. Слайд 37
- 38. Классика Патофизиологии ИБС на ЭКГЗубец T –
- 39. Слайд 39
- 40. Инфаркт миокарда с Q, под. ST
- 41. Стадии ИМ (с подъемом ST)
- 42. Стадия 0 (ишемия)Высокий коронарный TДепрессия ST или отрицательный TПервые 20-30 минутОтведения от конечностейГрудные отведения
- 43. Стадия 1 (повреждения)Несколько минут – часов после
- 44. Стадия 2 (начинающийся некроз)Несколько часов – несколько
- 45. Стадия 3 (полный некроз)1-2 недели после ИМСегмент
- 46. Стадия 4 (хроническая стадия)Начиная со второго месяца
- 47. Стадии по СтрутынскомуОстрая стадия – 0 +
- 48. Инфаркт миокарда с Q, под. STОстраястадияПодострая Стадия(ST на изолинии)Хроническая СтадияT+ или -, после 2 мес.
- 49. ОстраястадияПодострая Стадия(ST на изолинии)Хроническая СтадияT+ или -, после 2 мес.
- 50. Локализация ИМ
- 51. Изменения на ЭКГ при ИМПрямые:Зубец Q(патологический), подъем
- 52. Локализация ИМПереднеперегородочный ИМПередневерхушечный ИМПереднебоковой ИМРаспространенный передний ИМВысокий
- 53. Локализация ИМНижний ИМЗадний ИМЗаднебоковой ИМРаспространенный задний ИМИМ
- 54. ИМ ПЖИнфаркт ПЖ сопровождает до 40 %
- 55. ИМ ПЖДля постановки диагноза необходимо переставить электроды
- 56. Слайд 56
- 57. ИМ ПЖ
- 58. Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ)По разным данным
- 59. Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ)На ЭКГ:Вогнутые элевации
- 60. При наличии боли в грудной клетке уровень
- 61. Критерии СРРЖ (MacFarlane et al, 2016, JACCВыемка
- 62. Слайд 62
- 63. Слайд 63
- 64. Слайд 64
- 65. 08-05-2014HUE UNIVERSITY OF MEDICINE & PHARMACY
- 66. Гипертрофии.В скобках указаны значения для лиц старше
- 67. Дискордантность ST-T S V2 + R V5 > 35 ммЭлевация ST V1-V2При ГЛЖ
- 68. Гипертрофии+ могут быть признаки гипертрофии ПП
- 69. ГПЖ: NB!Высокие R в V1, V2 помимо
- 70. Блокада ножек пучка Гиса (БНПГ)БПНПГБЛНПГПолная – QRS
- 71. БПНПГQRS типа rSR’, rsR’ или rsr’ (буква
- 72. БЛНПГШирокий монофазный зубец R, который часто расщеплен
- 73. Sgarbossa CriteriaЭтот критерий специфичный, но не сильно
- 74. ST Elevation ≥ 1 mm and concordant
- 75. ПерикардитДиффузный вогнутый подъем ST и депрессия PR
- 76. ПерикардитСтадии:1 стадия – диффузный подъем ST и
- 77. Волны Осборна (гипотермия)
- 78. Разница между 2 и 3 типами –
- 79. Практическая часть
- 80. АВ-блокада 1 степени. ИМ нижней стенки и обширный передний неизвестной давности. Аневризма желудочка (?)
- 81. Нижний ИМ, АВ-блокада 3 степени, ЖЭС
- 82. Острый перикардит
- 83. АВ-блокада 2 степени Мобитц I на фоне нижнего ИМ
- 84. АВ-блокада 3 степени и нижний ИМ
- 85. Передний ИМ, ГЛЖ
- 86. Нижнебоковой ИМ. Задней локализации (?) или реципрокные изменения
- 87. БЛНПГ
- 88. БПНПГ
- 89. БЛНПГ + ФП
- 90. Синдром Бругада
- 91. Синдром ранней реполяризации
- 92. СРРЖ + перикардит
- 93. Диф диагноз СРРЖ и перикардитаПерикардит: Генерализованная элевация
- 94. Слайд 94
- 95. Fish hook patternХарактерно для СРРЖ
- 96. Двухпучковая блокада (БПНПГ и БЛНПГ)
- 97. Гипертрофия ЛЖ
- 98. АВ-блокада 2 степени Мобитц I, ПИКС нижней стенки, ГЛЖ
- 99. СРРЖ
- 100. ИМ нижней стенки (Возможно, +задний неопр. Давности), ЖЭСы
- 101. Перикардит
- 102. Гиперкалиемия
- 103. Гиперкалиемия
- 104. http://www.ecg-quiz.com/guidelines/infarction-localisation/
- 105. http://www.ecg-quiz.com/ecg-quiz/mini-test-quiz/
- 106. Скачать презентанцию
Виллем Эйнтховен11.04.1892 – Первая ЭКГ1903 год «официальная» дата открытия ЭКГ1924 год Нобелевская премия по физиологии и медицине
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1Хлебников Владимир Александрович, 1.5.03В
Изменения ST.
Дифференциальный диагноз
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.
Пирогова
Слайд 2Виллем Эйнтховен
11.04.1892 – Первая ЭКГ
1903 год «официальная» дата открытия ЭКГ
1924
год Нобелевская премия по физиологии и медицине
Слайд 3Схема анализа ЭКГ
Анализ сердечного ритма и проводимости
Оценка
регулярности сердечных сокращений
Оценка ЧСС
Определение источника ритма
Оценка проводимости
(длительность P, PQ, QRS, QT) Определение ЭОС
Анализ предсердного зубца P
Анализ желудочкового комплекса QRS
Сегмент ST
Зубец T
Зубцы U
Слайд 4Сегмент ST
Плоский изоэлектрический сегмент ЭКГ между концом зубца S (точкой
J) и началом зубца T
Отражает интервал между желудочковой деполяризацией и
реполяризацией (в этот момент все кардиомиоциты находятся в состоянии деполяризации).Наиболее важная причина изменений сегмента ST – ишемия или инфаркт миокарда.
Слайд 5Точка J-60: измерение депрессии ST при стресс-тесте
Точка J: измерение депрессии/элевации
ST в большинстве случаев
Эталонный уровень для измерения отклонений сегмента ST
– изолиния сегмента PR (PQ) 
Слайд 7Измерение отклонений ST
Сегмент PR – эталон для измерения отклонений ST
Величина
отклонения ST измеряется в точке J
Величина депрессии ST измеряется чаще
всего в точке J. В некоторых случаях рекомендуется использовать точку J-60 (или J-80) – особенно при стресс тесте.
Слайд 8В норме сегмент ST плоский и изоэлектричный (на изолинии).
Переход
от сегмента ST к зубцу T плавный, а не резкий.
Отклонение
ST измеряется как высота между точкой J (J-60, J-80) и изолинией на уровне сегмента PR.Так как изменения ST и T электрофизиологически взаимосвязаны, что часто можно видеть на ЭКГ, используется термин «изменения ST – T».
Сегмент ST
Слайд 10Норма ST-T
Элевация ST:
Допустима элевация сегмента ST вогнутой формы в отведениях
от конечностей до 1 мм, в грудных отведениях V1–V2, иногда
V3 до 2 мм, в отведениях V4–V6 до 1 мм Депрессия ST:<0,5 мм
Слайд 12Изменения ST - T
Первичные
Вызваны нарушением реполяризации
Ишемия, электролитные расстройства (кальций, калий),
тахикардия, повышенная активность симпатической НС, воздействие некоторых ЛС.
Вторичные
Нарушение деполяризации вызывает
нарушение реполяризации. (блокады ножек, синдромы предвозбуждения желудочков, гипертрофии желудочков, экстрасистолы, электрокардиостимуляторы и т.д.
Слайд 14Косовосходящая депрессия ST - нормальная находка при выполнении исследуемым физической
нагрузки. Следует рассматривать как норму при отсутствии сопутствующих инвертированных зубцов
T.Также может вызываться гипервентиляцией
Слайд 15Гипокалиемия и симпатикотония вызывают депрессию ST с плоскими T и
видимыми зубцами U. Симпатикотония также вызывает тахикардию
Неспецифическая депрессия ST
Дигоксин
Вызывает изогнутую
«корытообразную» депрессию ST 
Слайд 16Наиболее типичная депрессия ST для ишемии – косонисходящая.
Также для ишемии
характерна горизонтальная депрессия ST.
Слайд 19Признак де Винтера
Косовосходящая депрессия сегмента ST с высокими T
в грудных отведениях, возникающих при острой ишемии (исключение из правила
косовосходящих депрсесий ST)Может быть признаком острой окклюзии ПМЖВ ЛКА.
Слайд 20Вторичная депрессия ST
Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ – V6)
ГЛЖ
(V6)
Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)
WPW
ГПЖ – Высокие R и
депрессия ST в V1 – V3. При наличии дискомфорта в грудной клетке диф.диагноз с задним ИМ
Слайд 21Первичная депрессия ST
- Физическая нагрузка, гипервентиляция
- Дигоксин («корытообразная депрессия)
- Симпатикотония,
гипокалиемия (< 0.5 мм)
- Сердечная недостаточность (чаще V5,V6, I, aVL)
горизонтальная или косонисходящая- Суправентрикулярная тахикардия, депрессия исчезает через несколько минут после приступа
Ишемия – горизонтальная или косонисходящая (как правило)
Слайд 22Вторичная депрессия ST
- ГЛЖ
- ГПЖ
- БЛНПГ
- БПНПГ
- Синдром предвозбуждения желудочков
-
Электрокардиостимуляция
Слайд 23Депрессия сегмента ST. Запомните!
В норме сегмент ST на изолинии. Допускается
его депрессия не более 0,5 (1) мм.
Существует множество причин депрессии
сегмента ST, основные из которых:1) Ишемия
2) ГЛЖ (V5,V6), ГПЖ (V1 – V3)
3) Прием ЛС (дигоксин и др.)
4) БЛНПГ (V5, V6), БПНПГ (V1, V2)
Слайд 24Элевация ST
Определяется элевацией точки J
При наличии дискомфорта в грудной клетке
(и других симптомов ишемии миокарда) в первую очередь необходимо думать
об ОКС с подъемом STСуществует множество других причин подъема ST
Слайд 26Причины элевации ST
1) Норма
2) Синдром ранней реполяризации желудочков
3) ГЛЖ
4) БЛНПГ
(элевация V1-V2)
5) БПНПГ (элевация V5-V6)
6) Острый перикардит
7) Гиперкалиемия
8) Синдром Бругада
9)
АДПЖ
Слайд 27Причины элевации ST
10) Синдром предвозбуждения желудочков (WPW)
11) Электрическая кардиоверсия
12) Кардиомиопатия
такоцубо
13) Стенокардия Принцметала (коронарный вазоспазм)
14) Легочная эмболия
15) Гипотермия & гиперкальциемия
– J волна (волна Осборна)16) Аневризма ЛЖ
17) ОКС с подъемом ST
18) И другие …
Слайд 28Элевация сегмента ST
E - Electrolytes
L – LBBB
E – Early Repolarization
V
– Ventricular Hypertrophy
A – Aneurysm
T – Treatment
I – Infection/ Injury
(pericarditis)O – Osbourn Waves
N – Non Occlusive Vasospasm
B – Brugada Syndrome
Слайд 29Характеристики подъема сегмента ST, вызванного ишемией
Выпуклый
Прямой восходящий
Прямой горизонтальный
Прямой
нисходящий
Элевация сегмента
ST, вызванная ишемией, обычно характеризуется выпуклым или прямым сегментом ST.
Такие подъемы ST в сочетании с дискомфортом в грудной клетке позволяют заподозрить ишемию миокарда (ОКС с подъемом ST). Прямой нисходящий ST менее характерен для ишемии.Вогнутый ST редко может встречаться и при ОКС
Слайд 30Типичный неишемический подъем ST
Неишемический подъем ST распространен среди популяции.
Характеризуется вогнутым
подъемом ST и большей дистанцией между точкой J и вершиной
зубца T.ОДНАКО вогнутый ST не исключает ОКС !!!
Вогнутый
Слайд 33J point
Apex of T wave
Вогнутый STE
Выпуклый STE
- Для ОКС с
подъемом ST характерна выпуклая или прямая форма подъема ST
- Для
него не характерно наличие вогнутого подъема ST
Слайд 35ЭКГ критерии острой ишемии ESC,ACCF,AHA,WHF
ЭКГ – критерии ишемии:
↑ST в 2-х
смежных отведениях ≥0,1 мВ;
V2-V3 ≥0,2 мВ (м >40), 0,25
мВ (м<40), 0,15 мВ (ж)горизонтальная/косонисходящая ↓ ST≥0,05 мВ в двух смежных отведениях,
Инверсия Т ≥0,1 мВ в 2 отведениях с превалирующим R или R/S>1.
БЛНПГ: ↑ST ≥0,1 мВ в отведениях с +QRS;
↓ ST≥0,1 мВ в V1-V3;
Слайд 36ЭКГ критерии инфаркта ESC,ACCF,AHA,WHF
ЭКГ – критерии инфаркта миокарда:
Q ≥0,02 сек,
QS в V2,V3;
Q≥0,03 сек и ≥0,1 мВ или QS
в I,II, III, aVL,aVF, V4-V6, V7-V9R≥0,04 сек в V1-V2 и R/S≥1 с конкордантным +T
Слайд 38Классика Патофизиологии ИБС на ЭКГ
Зубец T – изменения отражают ишемию
Сегмент
RS – T – изменения отражают ишемическое повреждение
Зубец Q (патологический)
– отражает наличие процесса некроза миокарда
Слайд 42Стадия 0 (ишемия)
Высокий коронарный T
Депрессия ST или отрицательный T
Первые 20-30
минут
Отведения от конечностей
Грудные отведения
Слайд 43Стадия 1 (повреждения)
Несколько минут – часов после окклюзии сосуда
Монофазный подъем
ST из нисходящего колена зубца R и его слияние с
положительным зубцом T – монофазная криваяОтведения от конечностей
Грудные отведения
Слайд 44Стадия 2 (начинающийся некроз)
Несколько часов – несколько дней после окклюзии
сосуда
- Уменьшение выраженности подъема ST
- Снижение амплитуды R (снижение мышечной
ткани)- Отрицательный T
- Образование патологического Q
Отведения от конечностей
Грудные отведения
Слайд 45Стадия 3 (полный некроз)
1-2 недели после ИМ
Сегмент ST возвращается на
изолинию
- При сохранении подъема ST после ИМ более 1 месяца
существует вероятность возникновения аневризмы (подтверждение – ЭхоКГ)- Выраженность патологических зубцов Q наибольшая
Отведения от конечностей
Грудные отведения
Слайд 46Стадия 4 (хроническая стадия)
Начиная со второго месяца после ИМ
- Зубец
T становится положительным
- Остаточные явления перенесенного ИМ: патологический Q, уменьшение
амплитуды R, возможно сохранение подъема ST.Отведения от конечностей
Грудные отведения
Слайд 47Стадии по Струтынскому
Острая стадия – 0 + 1 + 2
Подострая
стадия – 3
Хроническая (рубцовая) стадия - 4
Слайд 48Инфаркт миокарда с Q, под. ST
Острая
стадия
Подострая
Стадия
(ST на изолинии)
Хроническая
Стадия
T+
или -,
после 2 мес.
Слайд 51Изменения на ЭКГ при ИМ
Прямые:
Зубец Q(патологический), подъем ST, отрицательные T
Реципрокные:
Высокий
R, депрессия ST, положительные T
Например, при распространенном переднем ИМ зубец
Q и подъем ST в V1-V6, I, aVL. При этом депрессия в II, III, aVF является реципрокным изменением, то есть настоящего поражения нижней стенки нету.
Слайд 52Локализация ИМ
Переднеперегородочный ИМ
Передневерхушечный ИМ
Переднебоковой ИМ
Распространенный передний ИМ
Высокий передний ИМ
V1-V3
V3-V4
V5-V6, I,
aVL
V1 – V6, I, aVL, рец. III, aVF
V42 –
V62, V43 – V63 
Слайд 53Локализация ИМ
Нижний ИМ
Задний ИМ
Заднебоковой ИМ
Распространенный задний ИМ
ИМ ПЖ (на фоне
нижнего)
II, III, aVF, рец. V1-V3
V7-V9, рец V1-V3
II, III, aVF,
V5, V6, рец. V1-V3II, III, aVF, V5, V6, V7-V9, рец V1-V3
V3R – V4R (V1-V2)
Слайд 54ИМ ПЖ
Инфаркт ПЖ сопровождает до 40 % нижних ИМ. Изолированные
ИМ ПЖ встречаются редко.
При ИМ возникает тяжелая гипотензия, нитраты противопоказаны.
Необходима инфузионная терапия.
Слайд 55ИМ ПЖ
Для постановки диагноза необходимо переставить электроды на правую сторону!
Подозрение
на ИМ ПЖ должно возникнуть:
- Нижний ИМ
- Элевация ST в
V1- Элевация ST V1 > V2
- Элевация ST V1 и депрессия ST в V2
И некоторые другие признаки
Слайд 58Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ)
По разным данным встречается у 5
% мужчин, 2-4% женщин. (в США)
Раньше считалось доброкачественным состоянием, однако
в последнее время имеются исследования, согласно которым у людей с СРРЖ в 5 раз повышен риск ВСС
Слайд 59Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ)
На ЭКГ:
Вогнутые элевации сегментов ST наиболее
заметные в грудных отведениях.
Для СРРЖ характерна «выемка» (notching) в
конце QRS или плавный переход QRS в ST (slurring). Notching и slurring появляются ДО изолинии.
Слайд 60При наличии боли в грудной клетке уровень подъема ST измеряется
в J termination.
(при подозрении на сочетание СРРЖ и ОКС)
Слайд 61Критерии СРРЖ (MacFarlane et al, 2016, JACC
Выемка (notch) или плавный
переход (slur) в месте перехода зубца R в сегмент ST.
Элевация ST почти всегда присутствуетJpeak >= 1 мм как минимум в двух анатомически смежных отведениях (V1 – V3 не считать)
Длительность QRS < 0,12 с
Слайд 66Гипертрофии.
В скобках указаны значения для лиц старше 35 лет.
Для
критерия Корнелла в скобках значения для женщин.
+ могут быть признаки
гипертрофии ЛП
Слайд 69ГПЖ: NB!
Высокие R в V1, V2 помимо ГПЖ м.б. при:
1)
Задний ИМ (R>S в V1, V2)
2) Синдром WPW (тип A)
3)
Декстрокардия4) ГКМП
5) БПНПГ
6) Норма у детей
Слайд 70Блокада ножек пучка Гиса (БНПГ)
БПНПГ
БЛНПГ
Полная – QRS >= 0,12 с
Неполная
– QRS < 0,12 с
Дискордантность RS-T и комплекса QRS!
(больше
при полных блокадах)
Слайд 71БПНПГ
QRS типа rSR’, rsR’ или rsr’ (буква M). R’ как
правило выше r (правое ушко кролика выше левого – не
всегда) в V1, V2Широкий, зазубренный S в V5, V6, I
Дискордантность RS-T и QRS
Полная – QRS >= 0,12 с
Неполная – QRS < 0,12 с
Слайд 72БЛНПГ
Широкий монофазный зубец R, который часто расщеплен («зазубрен») в V5,
V6, I, aVL.
Отсутствие Q в V5, V6, I
В V1,
V2 QS или rS со слабым нарастанием зубца R в V2, V3.Дискордантность RS-T и QRS
Полная – QRS >= 0,12 с
Неполная – QRS < 0,12 с
Слайд 73Sgarbossa Criteria
Этот критерий специфичный, но не сильно чувствительный.
>= 3 баллов
– 90% - ОКС с подъемом ST на фоне БЛНПГ
Слайд 74ST Elevation ≥ 1 mm and concordant with QRS complex
ST
Depression ≥ 1 mm in V1, V2, V3
ST Elevation ≥
5 mm and discordant with QRS complex
Слайд 75Перикардит
Диффузный вогнутый подъем ST и депрессия PR во всех отведениях,
кроме V1 и aVR.
В V1 и aVR депрессия ST и
подъем PR.Изменения оцениваются относительно сегмента T-P.
Нету реципрокных изменений, как при ОКС
Зубцы T не инвертированы (что может быть при ОКС)
Слайд 76Перикардит
Стадии:
1 стадия – диффузный подъем ST и PR депрессия (кроме
aVR и V1) (первые 2 недели)
2 стадия – нормализация ST,
генерализованное уплощение зубцов T (1-3 недели)3 стадия – уплощенные T становятся инвертированными (3 и более недель)
4 стадия – ЭКГ возвращается в норму
Слайд 78Разница между 2 и 3 типами – при 3 типе
элевация ST < 2 мм
Седловидная форма
Седловидная форма
Тип бультерьер
Слайд 80АВ-блокада 1 степени. ИМ нижней стенки и обширный передний неизвестной
давности. Аневризма желудочка (?)
Слайд 93Диф диагноз СРРЖ и перикардита
Перикардит:
Генерализованная элевация ST
Депрессия PR (элевация
V1, aVR)
ST / T отношение > 0,25
СРРЖ:
Элевация ST в отдельных
отведенияхST / T отношение < 0,25
Характерная форма (насечка)
![[ Пропуск Крепостей ]](/img/thumbs/45db3e6e32015f39936cda86a4bc2060-800x.jpg)
