Кафедра анестезиологии и реаниматологии РостГМУ

РостГМУ

ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ
НАРУШЕНИЯ И ПРИНЦИПЫ
ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Профессор Женило В.М..

и независимого его существования.

Клод Бернар (французский физиолог и патолог)

растворов определенного объема и концентрации, с целью коррекции патологических потерь

организма или их предотвращения.

Восстановление объема и состава внеклеточного и внутриклеточного водного пространства организма осуществляется с помощью введения жидкости извне.

опубликовал работу о лечении холеры внутривенным вливанием растворов соды.
10

июля 1881 года Albert Landerer успешно провел вливание больному "физиологического раствора поваренной соли.
В 1882 году Sydney Ringer с целью обеспечения большей физиологичности добавил в раствор Landerer хлориды калия и кальция
1915 год - использован на практике кровезаменитель на основе желатины (Hogan).
В 1932 году Alex Frank Hartman, отметил, что использование «физиологического раствора» у детей с диабетом усиливает ацидоз и ухудшает пргноз. С целью невилирования этого эффекта Хартманн ввел в раствор Рингера лактат, в качестве носителя резервной щелочности.
1940 год - внедрен в практику "Перистон", первый из кровезаменителей на основе синтетического коллоида поливинилпирролидона (Reppe, Weese и Несht);
1944 год - разработаны кровезаменители на основе декстрана (Gronwall и Ingelman).
1962 год - началось клиническое внедрение растворов гидроксиэтидированного крахмала (Thompson, Britton и Walton), однако широкое использование ГЭК началось только в конце XX века.
1966 год - первые публикации по перфторуглеродам (ПФУ) как возможным искусственным переносчикам кислорода в организме человека (L.Clark, LF. Gollan).
1979 год - В СССР создан первый в мире, в последующем клинически апробированный, кровезаменитель на основе ПФУ - "Перфторан" (ГР. Граменицкий, ИЛ. Кунъянц, Ф.Ф. Белоярцев).

воды
Интерстициальное
пространство
¾ от внеклеточного сектора
Сосудистое
пространство
¼ от внеклеточного сектора
Третье пространство

1000-1500 мл
вода,

содержащаяся в твердой пище 700 мл
вода, образующаяся в результате окисления 300 мл
Всего в сутки 2000-2500 мл
Расход воды
с мочой 1000-1500 мл
через кожу 500 мл
при дыхании 400 мл
со стулом 100 мл
Всего в сутки 2000-2500 мл

0,1-0,3 л
умеренное потоотделение

0,5 л
усиленное потоотделение, лихорадка 1,0-1,5 л
гипервентиляция 0,5 л
открытые раневые поверхности тела (операция продолжительностью до 5 часов) 0,5-3,0 л

создающие в растворе положительный заряд (Na+ - основной внеклеточный катион,

К+ - основной внутриклеточный катион).
Анионы – ионы создающие в растворе отрицательный заряд ( СI- - основной внеклеточный анион, РО33- - основной внутриклеточный анион).

воды и некоторых растворенных в ней компонентов.

1. Клеточные мембраны.
2. Капиллярные

мембраны.
3. Эпителиальные мембраны.

более низкой концентрацией растворенного вещества в область с более высокой

его концентрацией.

для прекращения осмотического тока воды.
Онкотическое давление – осмотическое давление, производимое

коллоидами (белками).
Осмотический диурез – увеличение выделения мочи, вызванное веществами, которые экскретируются с мочой и снижают почечную реабсорбцию воды (глюкоза, маннитол).

тока воды, через полупроницаемую мембрану

ДВИЖЕНИЕ ВОДЫ, НАЗЫВАЮТ ОСМОЛЯЛЬНОСТЬЮ
Осмолярность определяется концентрацией осмотически активных

веществ (электролитами и недиссоциирующими веществами).

Осмоляльность - число частиц в 1 кг воды (мОсм/кг)
Осмолярность - отражает число частиц в 1 л раствора (мОсм/л)

жидкости во внутриклеточную жидкость
Увеличение осмоляльности внеклеточной жидкости приводит к

перемещению воды из внутриклеточной во внеклеточную жидкость

воды).
Эффективные осмотически активные вещества – натрий, глюкоза, маннитол.
ЭФФЕКТИВНАЯ ОСМОЛЯРНОСТЬ
(осмолярность, которая

обеспечивает перемещение воды из одного компартмента в другой) зависит не только от количества растворенных веществ, но и от проницаемости мембран для этих субстанций.

осмолярность ниже, чем у жидкостей тела.
Гипертонические растворы - их осмолярность

выше, чем у жидкостей тела.

Гиперосмолярность ≠ Гипертоничность

(ммоль/л) + мочевина (ммоль/л)

285- 295 мосмоль/л

учитывается, так как она легко проникает через мембраны

организме, а характеризуют лишь концентрационные взаимоотношения воды и растворённых в

ней веществ.

(70 г/л) и жидкости интерстициального пространства (15 г/л)

Нормальные показатели

16,7- 24,2 мм рт ст

биологические мембраны

и концентрация внеклеточной жидкости регулируется неврологическими, метаболическими и почечными факторами.

почками

гипофиза.

Увеличение реабсорбции воды в почках.
Вазоконстрикция.

почками воды
Уменьшение синтеза и выброса альдостерона
Снижение выброса антидиуретического гормона
Прямая вазодилятация

объема внеклеточной жидкости.

критическим звеном в поддержании ее объема и концентрации.

калий 1,0-1,5 ммоль
- натрий 1,0-3,0 ммоль
- кальций

0,05-0, 1 ммоль
- магний 0,05-0,1 ммоль
- фосфат 0,2-0,5 ммоль
- хлор 1-2 ммоль

•0,4

внеклеточном пространстве выделяют следующие типы дегидратации и гипергидратации:
Дегидратация
Гипертоническая
Изотоническая
Гипотоническая
Гипергидратация
Гипертоническая
Изотоническая
Гипотоническая

ожоговая болезнь, множественная механическая травма.
Клиника: гемодинамические нарушения (тахикардия,

снижение ЦВД, АД, СВ, вплоть до шока), жажда, неврологические нарушения, микроциркуляторные нарушения, олигоурия.

ЛЕЧЕНИЕ
Назначение преимущественно изотонических электролитных растворов. При циркуляторной недостаточности и шоке дополнительно назначают плазмозамещающие растворы.

воды ( сахарный диабет,, «сольтеряющая почка»), быстрое восполнение потерь жидкости

безэлектролитными растворами.

Клиника: выраженная гиповолемия, сердечно-сосудистые нарушения, нарушение сознания, снижение концентрации натрия в плазме, судороги, лихорадка.

ЛЕЧЕНИЕ:
инфузия препаратов содержащих натрий
(предпочтительны раствор натрия хлорида 0,9%, раствор Рингера). При большом дефиците ионов натрия показано умеренное введение гипертонического раствора натрия хлорида (опасность «гиперкоррекции»).

обильное потоотделение, назначение осмотических диуретиков, гипервентиляция, несахарный диабет, полиурическая стадия

острой почечной недостаточности.

Клиника: жажда, лихорадка, олигурия, общемозговая симптоматика, делирий, увеличение натрия плазмы

ЛЕЧЕНИЕ:
ликвидация дефицита свободной воды (раствор глюкозы 5%, гипотонический р-р NaCl).

печени, нефротический синдром), переливание большого количества изотонических растворов.
Клиника: характерная

для основного заболевания, отеки, признаки сердечной недостаточности, диспноэ, общая неврологическая симптоматика.

ЛЕЧЕНИЕ:
терапия основного заболевания; ограничение введения жидкости и инфузионных растворов, стимуляция диуреза, инотропные средства.

симптомы гиперволемии, признаки перегрузки сердечно-сосудистой системы, повышение концентрации натрия в

плазме.

ЛЕЧЕНИЕ:
терапия основного забоевания, стимуляция диуреза лазиксом, введение раствора 5% глюкозы под контролем диуреза, осмолярности плазмы, ЦВД, ОЦК).

антидиуретического гормона.
Клиника: слабость, тошнота, изменение сознания, клинические проявления сердечной

недостаточности, отеки разной степени.

ЛЕЧЕНИЕ:
дробное введение гипертонического NaCL под контролем электролитного состава плазмы, осмолярности плазмы (назначение диуретиков).

и пластических компонентах
Коррекция выявленных нарушений
Коррекция возможных потерь

ее состава
нормализация электролитного баланса и кислотно-основного равновесия
нормализация гемостатических и

реологических свойств крови
регидратация - поддержание нормальной микро- и макроциркуляции (в частности - при клинически отчетливой дегидратации)
активная инфузионная дезинтоксикация;
прямое воздействие на тканевой метаболизм за счет активных компонентов кровезаменителя

помощью катетеризации сосудов больного;
техническое обеспечение - применение пассивного, гравитационного

инфузионного тракта (системы) или активного - на основе насосов- инфузоров;
выбор инфузионной среды, соответствующей конкретной клинической задаче;
контроль достигнутого эффекта с помощью клинико-лабораторных критериев,
мониторное наблюдение, позволяющее оценивать гемодинамику и состояние жидкостных пространств организма

равновесия
Плазмозамещающие кровезаменители
Дезинтоксикационные кровезаменители
Кровезаменители комплексного действия
Препараты для парентерального питания
Кровезаменители с функцией

переноса кислорода
Инфузионные антигипоксанты

онкотическое давление плазмы
не восстанавливают микроциркуляцию
могут отличаться по осмолярности, электролитному составу

и рН от плазмы

макромолекул
Восстанавливают и поддерживают микроциркуляцию
Увеличивают внутригрудной объем крови без увеличения воды

в легких и ухудшения оксигенации
Редкие побочные эффекты

желатиноль, созданный на основе гидролиза желатина.
растворы на основе сукцинированного

желатина (модифицированного жидкого желатина): гелофузин, физиогель.
Растворы на основе желатина, приготовленного из мочевины: гемацел

кДа) – полиглюкин, макродекс, декстран-70
на основе полиэтиленгликоля (ММ 20 кДа)

– полиоксидин
полиглюсоль – декстран ММ (60-80 кДа) + соли натрия, калия, кальция, магния

?
снижение капиллярной утечки
ослабление системной воспалительной реакции

в клетках ретикулоэндотелиальной системы
аллергические реакции

– отражает время циркуляции крахмала в сосудистом русле и представляет

собой число гидроксильных групп, приходящихся на глюкозную единицу (0,4-0,8) . Увеличение MS – увеличение времени циркуляции
DS – отношение положений замещения С2 и С6 (отражает устойчивость к α-амилазе) . Увеличение DS c 3:1 до 9:1 появление фракции длительно персистирующей в крови.

F.Kabi
130/0,42; С2/С6=6:1 Тетраспан 6% и 10% B.Braun
170/0,6 Волекам 6% Биохимик
200/0,45-0,55

Гемохес 6% и 10 % B. Braun
200/0,5 Рефортан 6 % и 10 % Берлин Хеми
200/0,5 ХАЕС-стерил 6% и 10% F.Kabi
200/0,45-0,55 Инфукол 6 % и 10 % Германия
450/0,7 Стабизол 6% Берлин Хеми

нормы
2 ОЦК 15% от нормы
3 ОЦК 5% от нормы

поражение почек
Нарушения гемостаза

динамической оценки гемодинамики диуреза и кислородотранспортной функции

утонуло столько людей, сколько утонуло в реанимационных отделениях».