Кафедра онкології з курсами радіаційної медицини та реаніматології медичного

РАК ШКІРИ.
МЕЛАНОБЛАСТОМА.


Лекція для студентів V-VI курсів.

онкологічної захворюваності населення України. Захворюваність на рак шкіри в Україні

складає 40,9 на 100 тис.(2005 р.).
Рак шкіри частіше зустрічається серед осіб у віці 60-70 років, локалізується переважно на шкірі обличчя (70%).

канцерогени - тривалий контакт з миш’яком, гудроном та ін.
радіоактивне

опромінення (професійна рак у рентгенологів);
термічні опіки;
грубі рубці, нориці, хрон.виразки.

до сонця;
хвороби Боуена та Педжета;
еритроплазія Кейра.
Факультативні

передраки:
кератоакантоми;
старечі дис- та гіперкератози;
трофічні виразки та інші.

stratum spinosum
3. SGR – stratum granulosum



Мал. 2.

Гістологічна будова шарів епідермісу шкіри:
4. SG – stratum lucidum
5.SL – stratum corneum

70-75% ракових пухлин шкіри. Він відрізняється відсутністю метастазування та місцеводеструктивним

ростом. (руйнує прилеглі тканини, кістки, судини, визиваючи переломи, смертельні кровотечі; ulcus rodens)
Плоскоклітинний рак шкіри частіше виникає на фоні передракових захворювань. Від базаліоми відрізняється більш швидким ростом, частіше рецидивує після лікування і дає метастази у лімфатичні вузли, кістки та внутрішні органи (у 15-17% випадків).

раку шкіри

яке повільно збільшується у розмірах. З часом утворюється виразка з

підритими краями, посилюється інфільтрація навколишніх тканин, пухлина не болюча.
Інфільтративні раки – характерні появою щільного неболючого утвору у товщі шкіри та підлеглих тканин, який швидко росте закінчуючись розпадом, виразкуванням, інфекцією, метастазуванням.
Поверхнева – ріст у вигляді вузлів, папіломи частіше на широкій основі. Більш доброякісні.

пальпація;
ексцизійна та інцизійна біопсії, мазки-відбитки, зішкріби (для цито- гістологічного обстеження).
Радіоізотопна

діагностика (Ph 32)
Рентгенографія кісток, хрящів (при ІІІ – ІV ст.)

гранулематозними процесами - сифілісом, актиномікозом, туберкульоз.

злоякісних новоутворень шкіри діагноз пухлини не дійсний без морфологічного підтвердження

його за допомогою біопсії.
2. Лікування новоутворень шкіри повинно починатися лише після одержання висновку морфолога про їх вид та структуру.
3. Найкращим видом біопсії шкіри за простотою, легкістю, безпечністю, малою
травматизацією і швидкістю одержання достовірного висновку є біопсії у вигляді
зшкрябувань та мазків-відбитків (за умови вивчення їх кваліфікованим лікарем-
цитологом).
4. При невдачі цитологічних видів біопсії слід використовувати хірургічну біопсію і, насамперед, в тих випадках, де це можливо і раціонально, ексцизійну, оскільки вона одночасно є і лікувальним заходом, найчастіше єдиним.
5. У діагностиці будь-яких пігментних новоутворень ніколи не слід застосовувати інцизійну біопсію, тому що вона може стимулювати ріст пухлини.
6. Широке застосування біопсії у діагностиці передпухлинних змін шкіри з наступним їх лікуванням може сприяти профілактиці розвитку злоякісних новоутворень шкіри.

променеву терапію, висічення пухлини та кріотерапію.
Для I i II стадії

раку шкіри, який локалізується на тулубі і кінцівках застосовують як променевий так і хірургічний методи лікування. При лікуванні раку шкіри обличчя надається перевага променевій терапії у вигляді близькофокусної рентгенотерапії (сумарна доза 30-60Гр.). При I та II стадіях раку шкіри можливе застосування кріодеструкції, лазерної терапії, цитостатичного лікування у вигляді мазей (омаїн, фторурацил).

коли після проведення променевої терапії виконується хірургічне втручання. Наявність збільшених

регіонарних лімфатичних вузлів з підозрою на метастази і явних метастазів вимагає проведення лімфаденектомії у регіонарній зоні. При екзофітних пухлинах можливе застосування електрохімічного лізісу пухлини з реґіонарною хіміотерапією або наступним променевим лікуванням.

є технічна можливість - хірургічне втручання з резекцією кістки та

первинною шкіряною пластикою. Ампутація кінцівок виконують при поширених пухлинах, коли можливість збереження кінцівки повністю виключена. Інколи можливе застосування хіміотерапії блеоміцином та ін.

до і після кріохірургічного лікування

вилікування настає в 80-100% випадків.

Належить до найбільш злоякісних
пухлин людини. Складаючи лише у 5%

пухлин
шкіри, є причиною 75% смертей від даної
локалізації.

Шкірна форма складає – 80-90%.

очна форма – 7%.

Рідко уражає слизову порожнини рота, прямої
кишки, геніталій, носових пазух, оболонок
головного мозку і т.д.

населення (2005 р.).
Захворюваність найвища у південних країнах (в різних

регіонах світу щорічний показник захворюванності коливається від 5 до 30 на 100тис.населення)
Середній вік 45 років. Захворюваність на меланому вища у регіонах з підвищеною сонячною інсоляцією.

шкіри (схильність до сонячних опіків шкіри, руде волосся, голубі очі,

світла шкіра);
- велика кількість доброякісних меланоцитарних невусів на шкірі;
- присутність лентіго і ластовиння;
- наявність 3 і більше атипових меланоцитарних невусів на шкірі;
- три і більше епізодів важких сонячних опіків шкіри на протязі життя;
- сімейні випадки меланоми у близьких родичів.

щільного утворення, розташованого в товщі шкіри, темно-коричньового кольору. Поверхня гладка,

найчастіше блискуча, не має волосяного покрову.
2. Блакитний невус, або невус Ядосона-Тиче. Вузол з чіткими контурами, трохи підвищується над шкірою у вигляді півсфери, розмірами не більше 1 см. Колір невуса від блакитного до чорного і залежить від глибини залягання меланіну. Частіше локалізується на обличчі, ступнях, сідницях, верхніх кінцівках .
3. Невус Ота характеризується наявністю чорних вкраплень «брудною шкірою» за напрямом І і ІІ гілок трійчастого нерва. Вражає не тільки шкіряні покрови (шкіра лоба,вій), а також око.
4. Невус Іто - наявність чорних вкраплень на шкірі верхнього плечового поясу.
5. Гігантський пігментний невус. Завжди буває природженим і відрізняється великими розмірами враженої шкіри. Поверхня бугрувата або гладка, колір від рожевого до темно-коричньового. 6. Обмежений передраковий меланоз Дюбрея виникає частіше у жінок похилого віку на шкірі обличчя. Колір варіює від від світло-коричньового до чорного. Шкіряний малюнок збережений, місцями спостерігається лущення і ділянки гіперкератозу або атрофії. Малігнізація спостерігається у 30-75% випадків

Різні типи шкіри по-різному реагують на сонячне світло. На сьогоднішній

день лікарями виділено шість різних типів шкіри, з яких чотири типи характерні для більшості населення Європи. Дані відмінності обумовлені спадковими факторами.
Тип I «кельтський». Така шкіра ніколи не засмагає, завжди виникають сонячні опіки. Дуже світла, розовато-бежева або молочно-біла шкіра, багато ластовиння , світле руде волосся, голубі, світло-сірі очі. Цей тип складає приблизно 2% населення Центральної Європи.
Тип II (світлошкірий європейський). Інколи може засмагати, але частіше виникають сонячні опіки. Світла шкіра, інколи ластовиння, колір волосся — від світлого блондина до світлого шатена, голубі, зелені або сірі очі. До цього типу відноситься приблизно 78% всіх європейців, близько 12% жителів Центральної Європи.

Часто засмагає, інколи виникають сонячні опіки. Шкіра смугляста або кольору слонової

кістки, ластовиння зазвичай нема, колір волосся — від темного блондина до темного шатена, світло-карі очі. Зустрічається у 78% населення Центральної Європи.
Тип IV (середземньоморский). Завжди засмагає, ніколи не виникають сонячні опіки, засмага виникає швидко і тримається довго. Достатньо темний відтінок шкіри, звичайно — з оливковим відтінком, темно-коричневе і чорне волосся, темні очі. До цього типу відноситься близько 8% жителів Центральної Європи.
Тип V (азіатський). Ніколи не виникають сонячні опіки. Цей тип відрізняється темно-коричневою шкірою і чорним волоссям.
Тип VI (африканський). Ніколи не виникають сонячні опіки. Шкіра темна, майже чорна, волосся – чорне.

С51.2, С51.8, С60, С60.0,С60.1, С60.2, С60.8)

меланома;
4 – лентигіноз-
на меланома.

2. Транзиторний шлях – внутрішкірні і підшкірні метастази на

шляху до регіонарного колектора.
3. Змішаний шлях: лімфогенний + транзиторний.
4. Віддалені гематогенні метастази (легені, печінка, ШКТ, головний мозок, кістки).
У 50% хворих метастазування відбувається поетапно – спочатку лімфогенне, потім – гематогенне.
У 80% хворих метастази зявляються в перші 2 роки.
Місцеві рецидиви зустрічаються всього у 5-10% хворих.

відчуття і дані анамнезу; візуальні дані; фізикальні методи –

огляд, пальпація.

2. Інструментальні: дерматоскопія, епілюмінесценція; термометрична і термографічна діагностика; радіоізотопна (радіофосфорна) діагностика; рентгенологічна діагностика; ехографія.

3. Морфологічні: цитологічна діагностика(мазок-відбиток, тонкоголкова пункція); тотальна ексцизійна біопсія первинної пухлини.

консистенції, наявність або відсутність пухлинної інфільтрації в підлеглих тканинах, рухливість

пухлини.
Пальпація мяких тканин навколо пухлини у напрямку до регіонарних лімфатичних вузлів - поява транзитних метастазів, локалізованих в шкірі і(або) підшкірній клітковині.
Пальпація всіх груп периферичних лімфовузлів.
Обовязково огляд per rectum, а у жінок - огляд гінеколога.
Кожний хворий з первинною меланомою шкіри повинен бути оглянутий окулістом.

епілюмінесценція - просвічування епідермісу під збільшенням в 10-40 разів,

дозволяє виявити в пігментних утвореннях пігментні штрихи, точки, «молочну вуаль» і інші ознаки, характерні для ранньої меланоми.

2. Термометрична і термографічна діагностика – визначення ступеня місцевого поширення пухлини.

3. Радіофосфорна діагностика –дає велике число хибнопозитивних результатів у хворих з доброякісними пігментними невусами, застосовується тільки у комплексі з іншими методами діагностики.

Проводиться як з допомогою лупи або дерматоскопа (епілюмінісцентного мікроскопа) який

робить прозорим роговий шар епідермісу. При цьому з високою частотою ймовірності можна визначити чи являється невус небезпечним на основі системи ABCDE
A — asymmetry, асиметричність невусу
B — border irregularity, нерівний край
C — color, неодинаковий колір різних частин невусу
D — diameter, діаметер невусу більше 6 міліметрів
E — evolving, мінливість невусу
На сьогоднішній день розроблені експериментальні компютерні системи мікродермоскопії підвищують рівень ранньої діагностики меланоми з 60 % до 90 %.
Кінцевий діагноз меланоми може бути поставлений тільки після гістологічного дослідження, після тотального видалення невусу (пухлини) з достатнім захопленням здорових тканин. Визначається глибина проростання (Clark, Breslow) і мітотичний індекс.
ЛДГ — рівень лактатдегідрогенази дозволяє запідозрити наявність метастазів в печінці.
КТ, МРТ і радіоізотопне дослідження з ізотопом фосфору застосовується для виявлення метастазів в лімфовузли і інші органи.

2. Зішкріб з виразкової поверхні первинної пухлини.
3.

Пункційна тонкоголкова і інцизійна біопсія забороняється!
Цитологічна діагностика переважає клінічний метод на 4-7% (з урахуванням визначення злоякісної природи пухлини).

використанні всього комплексу діагностичних заходів;
- невеликі розміри пухлини (10

-15мм);
- наявність сумнівів у клінічному діагнозі;
- сумніви у діагнозі, у випадку коли широке висічення пухлини може призвести до виникнення косметичних дефектів;
- сумніви у діагнозі, коли необхідна радикальна операція – (ампутація пальців або кінцівки, мастектомія, одномоментна регіонарна лімфаденектомія).

Ексцизійна біопсія виконується тільки під загальним знеболенням!

на поверхні невусу.
2. Поява блискучої, глянцевої поверхні невусу.
3. Зміна форми,

асиметрія, фестончатість країв.
4. Горизонтальний або вертикальний ріст невусу.
5. Поява відчуття свербіжу або печії в області невусу.
6. Лушення поверхні невусу, утворення «лусочок».
7. Відсутність або випадіння волосся на поверхні невусу.
8. Часткова (нерівномірна) або повна зміна забарвлення невусу, поява ділянок депігментації.
9. Поява дрібних вузликів на поверхні невусу.
11. Зміна консистенції , размякшення невусу.
12. Виразкування епідермісу над невусом.
13. Запалення в області невусу і в оточуючих тканинах.
14. Мокнуття і кровоточивість поверхні невусу.
16. Виникнення дочірніх пігментних або розових «сателітів» в шкірі навколо невусу.

- зміна кольору; 4 – збільшення розмірів більше 5 мм.
1
2
3
4

асиметрія; 3 – нерівність країв; 4 – потемніння; 5 –

виразкування; 6 – зміни оточуючої тканини.

5

4

3

2

1

6

шкіри;
гемангіомами;
меланомобезпечними та меланомонебезпечними невусами;
піднігтьовими та підепідермальними гематомами;
оніхомікозом та твердим

шанкром.

наступні прогностичні групи хворих меланомою шкіри:
1. Хворі з дуже високим

ризиком (більше 80%) померти від прогресування захворювання на протязі 5 років з моменту встановлення діагнозу — при наявності віддалених метастазів (IV стадія).
2. Хворі з високим ризиком (50-80%) розвитку рецидивів меланоми шкіри на протязі 5 років з моменту операції — при наявності метастазів в регіонарні лімфовузли (III стадія), а також при товщині первинної пухлини, що перевищує 4 мм (IIb - IIс стадії).
3. Хворі з проміжним ризиком (15-50%) розвитку рецидивів захворювання — при товщині первинної пухлини від 2,0 до 4,0 мм (IIа - IIb стадії).
4. Хворі з низьким ризиком рецидивування (до 15%), - при товщині первинної пухлини менше 2,0 мм (I - IIа стадії).

протипухлинного центру.