Кафедра пропедевтики детских болезней. Рост и развитие детей

пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми.

кг)
РОСТ
Гиперплазия
Увеличение числа клеток
Гипертрофия
Увеличение размера
клеток

морфологическая дифференцировка органов и систем
1. Физическое развитие
2. Психомоторное развитие
3. Половое

развитие
4. Биологическое развитие
5. Социальное развитие

программы (генотипа) в ее внешнее проявление (фенотип) под воздействием и

контролем разнообразных эндо- и экзогенных факторов

Нормальный внутриутробный и постнатальный рост детерминирован генетически. Он подчинен

закономерностям мультифакториального наследования (более 100 генов)
Влияние наследственности сказывается на росте ребенка после 2 лет.
Выделяют два периода, когда корреляции между ростом родителей и детей наиболее значимы. Это возраст от 2 до 9 лет и с 13 до 18 лет. Первый период контролируется группой генов, получивших название «первый семейный фактор.
Рост с 13 до 18 лет зависит от другой группы генов – «второго семейного фактора».
Т.о. до 2 лет, оценивая физическое развитие ребенка раннего возраста, нельзя сравнивать его с физическими особенностями родителей.

организма (СТГ, тиреоидные гормоны, инсулин, половые гормоны и др.)
3.

Средовые факторы:
алиментарные
адекватные эмоциональные нагрузки
острые и хронические заболевания
влияние различных климато-географических условий
адекватные физические нагрузки
режим
достаточный сон.

тела, массу тела и окружность грудной клетки. У детей раннего

возраста определяют окружность головы, размеры родничков.

выраженности описательных признаков (особенности осанки, формы грудной клетки, живота, ног,

выраженности и распределения жировой, мышечной ткани, и т. д.). Позволяет оценить тип соматической конституции, пропорциональность телосложения

определением ЖЕЛ и динамометрией

– 3500,
девочек – 3350
Доношенные дети с массой тела 2500

и ниже считаются родившимися с малой массой к сроку гестации, а с массой 4500 и более – крупными к сроку гестации

Физиологическая потеря первоначальной массы тела новорожденного составляет 5-8% на 3 – 5 сутки жизни и восстанавливается к 8-10 дню жизни

пуповинного остатка
Малый объем питания в первые дни
Потеря источника энергии.
В/у

перед родами ребенок запасает энергию (гликоген в печени), которая тратится на процесс рождения. Если гликогена не хватает – начинают использоваться жировые запасы. Отсюда потеря массы, но она физиологическая, т.к. используются природные заложенные механизмы траты энергии в ожидании поступления энергии с молоком матери. Если мало накоплено гликогена или жира (например, при ЗВУР или недоношенности) – большая потеря массы тела.

– 600 г
Средняя прибавка массы тела в первом полугодии- –

800 г в месяц
Средняя прибавка массы тела во втором полугодии– 400 г

Масса тела при рождении удваивается к 4-5 месяцу

Масса тела при рождении утраивается к году – 10-10,5 кг

На втором году прибавка массы тела составляет 2 - 2,5 кг,
в препубертатном и пубертатном периоде – 5-8 кг в год

см
На первом году ребенок прибавляет в росте 25-27 см
На втором

году – 12-13 см
На третьем году - 7-8 см
к 4 годам длина тела новорожденного удваивается;
к 12 годам – утраивается

году жизни

– 32-34 см
Окружность головы при рождении – 34-36 см
В 3-4

месяца окружность грудной клетки и окружность головы сравниваются, а затем скорость увеличения грудной клетки опережает рост головы.
На первом году размеры окружности грудной клетки увеличиваются на 13-15 см, за второй год - на 2,5-3 см, за третий – 1,5-2 см.
Окружность грудной клетки у мальчиков и у девочек до 11 лет обычно не отличается, затем девочки обгоняют мальчиков, удерживая этот перевес до 16 лет, после чего мальчики по этому показателю обгоняют девочек

происходят значимые качественные изменения.
Возрастная группа
Группирование по возрасту для

сравнительной оценки индивидуальных показателей роста и развития с общепринятыми средневозрастными стандартами.

1 год
1 месяц

1– 3 годы
3 месяца

3–7 лет
6 месяцев

7 лет и >
1 год

индексов
3. Параметрический метод (сигмальный)
4. Непараметрический метод (по центильным таблицам)

года (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1999)
Эмпирические формулы нельзя применять
для

точной оценки физического развития у детей

года (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1999)
Эмпирические формулы нельзя применять
для

точной оценки физического развития у детей

роста – в каждый последующий возрастной интервал скорость роста уменьшается.

и пубертатный периоды

В период новорожденности - ускорение роста ребенка через

2-3 недели после рождения


В период полового созревания выраженные гормональные изменения приводят к значительному ускорению роста

Фазы максимальной интенсивности деления клеток растущего организма и

дифференцировки не совпадают во времени.

Каждая отдельная кость и скелет в целом растут последовательно, сменяя фазы роста в длину и толщину. В периоды снижения скорости роста костной ткани в длину в организме ребенка преобладают прибавки массы тела, поэтому периоды «вытягивая» сменяются периодами «округления»

мальчиков - с 12 до 17 лет
Периоды детства (G.Stratz, 1903)

с преобладанием в ночные часы суток;
сезонная периодика роста с

преобладанием в летние месяцы года;
асимметрия роста с преобладанием ростовых сдвигов и их некоторого опережения на стороне доминирующей ручной активности (при сложившейся право- или леворукости).
«канализирование» роста (по C. H. Waddington) или феномен гомеорезиса — возврат к заданной генетической программе роста и развития, если они были временно остановлены болезнью или голоданием ребенка.

общий (дыхательная, пищеварительная системы, почки, селезенка, мышцы, скелет) – чередование

периодов «ускоренного» и «замедленного» роста
невральный (головной, спинной мозг, зрительный анализатор) – быстрый рост
генитальный (семенники, яичники, матка, предстательная железа) – длительный период замедленного роста, со значительным ускорением в период полового созревания
лимфоидный (вилочковая железа, лимфатические узлы, лимфоидные массы кишечника, эндокринные железы) – ускоренный рост с последующей инволюцией

стабильных (дифинитивных) размеров раньше любой другой части тела Например, вес

мозга новорожденного уже достигает 25% от дефинитивных значений, у 5-летнего ребенка - 90% , у 10-летнего - 95%. Пубертатный скачок почти не выражен, точнее сказать, он проявляется не на количественном, а на качественном уровне.
Лимфатическая ткань и большинство эндокринных желез характеризуются иной кривой роста, достаточно лабильной в течение жизни. Своего максимального развития эти ткани достигают до наступления подросткового периода. Затем, под непосредственным контролем половых гормонов, они подвергаются отрицательному росту до уровня, характерного для взрослого организма. Это довольно понятно - максимум функциональной активности этих систем связан с периодом наибольшего роста.
Явное исключение составляет жировая ткань. Для нее существенным аспектом постнатального роста также является увеличение размеров отдельных клеток, но их число продолжает увеличиваться как минимум до начала пубертатного периода. Темпы этого прироста постепенно падают, за исключением случаев миодистрофии, при которой после гибели мышечных клеток их активно замещает жировая ткань.

когда её развитие идет максимально интенсивно. Это обстоятельство порождает физиологическое

перенапряжение, свойственное для пограничного состояния, при котором самые пустяшные внешние влияния могут столкнуть ребенка в болезнь.
Поскольку для каждой системы эти периоды «вычислены», то в разные периоды детства мы фокусируем внимание на определенные виды патологии (пример - повышение частоты заболеваний ЛОР органов в возрасте 3-11 лет).

непропорциональность роста отдельных частей тела и внутренних органов. Частным проявлением

этого феномена является закон краниокаудального градиента роста – более интенсивный рост дистальных частей тела в постнатальном периоде, благодаря чему у ребенка с возрастом происходят изменения пропорций тела и внешнего облика, постепенно приближающиеся к таковому у взрослого

Мальчики, в конечном итоге, имеют более высокие показатели конечного роста,

хотя девочки относительно раньше (на 1–2 года) вступают в период пубертатного вытягивания, когда они обгоняют мальчиков по длине тела.
Существует двукратный перекрест мужской и женской кривых роста.
Первый перекрест, когда длина (в среднем около 10,5 лет) и вес тела (в 10,5-11,0 лет) девочек становится большими, чем у мальчиков;
Второй перекрест, когда мальчики снова начинают опережать девочек по росту (около 13,5 лет) и весу тела (около 14 лет).

сравнении антропометрических данных ребенка со среднеарифметическими популяционными данными (М) и

соответствующими величинами среднеквадратических отклонений ( — сигма), занесенных в оценочные таблицы. Оценка основных антропометрических показателей выражается в сигмальных отклонениях рассчитываемых по формуле:


где А — измерение ребенка, М — средне-арифметическая величина этого измерения для конкретной возрастно-половой группы,  — среднеквадратичное отклонение.

Выделяют пять оценочных категорий (Раутман, Штефко В.Г., 1929):
средний уровень развития (±1δ от М)
ниже среднего (от -1δ до -2δ)
низкое - более -2δ Метод сегодня используется в основном эндокринологами
выше среднего (от +1δ до +2δ)
высокое – более +2δ

рождения до 1 года)

параметрический метод

преимущество – возможность оценки и описания резко выраженных отклонений от средних значений соматометрических показателей недостаток – нормальное (Гаусс-Лапласовское) распределение показателей относительно среднеарифметических величин

методом только в РФ определяют процент избытка (недостатка) фактической массы

тела по формуле:



где ФМТ — фактическая масса тела ребенка,
ДМТ — его долженствующая масса тела для данной длины тела с учетом пола.
Если процент избытка (недостатка) массы тела не превышает 10%, то говорят о нормотрофии. В противном случае — о дистрофии.

– среднее арифметическое значение (М)

стандартное отклонение Дедов И.И., Петеркова В.А., Малиевский О.А., Ширяева Т.Ю., 2016 Петеркова В.А., Васюкова О.В., 2015

применим для

оценки любых показателей
Метод прост в работе, поскольку при использовании центильных
таблиц или графиков, исключены какие-либо расчёты
Центильные таблицы (или графики) показывают количественные
границы показателя у определённого процента
(центиля, перцентиля) детей в зависимости от возраста

физического развития могут быть совершенно здоровы.
Очевидно, что чем меньше

этот процент, тем меньше вероятность иметь полное здоровье. Поэтому, если ребенок попадает в границы 10, 3, 90, 97 центиля, то необходимы дополнительные гарантии (дополнительное обследование) его здоровья.
При попадании в границы 3 и 97 центилей возможность быть здоровым очень мала, поэтому условно мы считаем их больными.
Важное достоинство центильного метода – выявление пограничных состояний (10 и 90 центили), когда ребенок начинает накапливать симптомы отклонения от здоровья, но их еще недостаточно, чтобы поставить диагноз. В это время необходимо пересмотреть условия его жизни и исправить ошибки (рацион, режим и т.д.), что при минимальных, но своевременных мероприятиях может вернуть его в зону здоровья.

какой порядковый номер занимает тот или иной антропометрический признак на

стандартной шкале для возраста и пола ребенка.
Оценка антропометрических показателей дается в зависимости от того, в какой коридор помещен признак:
Область или «коридор» 1 (от 0 до 3 центиля) – область очень низких величин. Специальное консультирование и обследование
Область или «коридор» 2 (от 3 до 10 центиля) область низких величин. Консультирование и обследование при наличии других отклонений в состоянии здоровья
Область или «коридор» 3 (от 10 до 25 центиля) область величин ниже среднего.
Область или «коридор» 4 (с 25 до 75 центиля) область средних величин
Область или «коридор» 5 (от 75 до 90 центиля) область величин выше среднего
Область или «коридор» 6 (от 90 до 97 центиля) область высоких величин
Область или «коридор» 7 (от 97 до 100 центиля) область очень высоких величин. Специальное консультирование и обследование

оценкой динамических показателей физического развития (скорости роста, темповых прибавок массы

тела и т. д.), можно получить сведения об уровне и гармоничности физического состояния ребенка, как на момент исследования, так и в любой другой период жизни.
Методологические подходы к оценке уровня физического развития при данном подходе аналогичны таковым при работе с центильными таблицами.

для оценки физического развития детского населения Российской Федерации, форм и

методов мониторинга физического развития является приоритетной задачей, актуальной для педиатров, гигиенистов, организаторов здравоохранения» А.А. Баранов, В.Р. Кучма, 2013

требования к региональным стандартам:
*должны быть репрезентативными (отражать региональные особенности, быть численно насыщенными)
*должны быть ревалентными (использоваться только для характеристики той популяции, на которой разработаны)
*должны регулярно обновляться (не реже 1 раза в 10–15 лет)

национальные
«Межрегиональные нормативы для оценки длины и массы тела детей от 0 до 14 лет» Москва, 1990

международные
1978г. WHO, NCHS USA (Waterlow J.C., Buzina R., Keller W. et al., 1978)
1983г. WHO (Michaelsen K.F., Weaver L., Robertson A., 2003)
1990г. WHO, CDC USA программа «WHO Anthro», v. 1.01
1997–2003 гг. WHO исследование МGRS программы «Child growth standards for children 2006» и
«WHO Growth Reference 2007»

детей от 0 до 60 месяцев, разработанные ВОЗ («Child Growth

Standards») В объединенную выборку вошли дети из шести стран, участвовавших в MGRS (Бразилии, Ганы, Индии, Норвегии, Омана и США)

В основу положено положение, что каждый ребенок, независимо от того, в какой части мира он рожден, при оптимальных условиях на первых этапах жизни имеет потенциальные возможности для развития в пределах одного и того же диапазона роста и веса.
Естественно, что между детьми наблюдаются различия, но средние показатели роста детей в больших популяциях на региональном и глобальном уровне поразительно схожи.
Новые нормы свидетельствуют о том,
что в основе разного роста детей в
возрасте до пяти лет лежат, в большей
степени, факторы питания, практики кормления,
окружающей среды и охраны здоровья, чем
генетические и этнические причины.


De Onis M., Garza C., Onyango A.W., RollandCachera M.F., 2009
Oblacińska A., Jodkowska M., Mikiel-Kostyra K.,
Palczewska I., 2010
Kulaga Z., Litwin M., Tkaczyk M. et al., 2010
Li H., Ji C.Y., Zong X.N., Zhang Y.Q., 2009
Starc G., Strel J.,2015

детей от 5 до 19 лет («WHO Growth Reference 2007»)

и приложение для персональных компьютеров

«Использование программы ВОЗ Anthro для оценки физического развития детей в РФ» (НИИ питания РАМН, 2011; под ред. Тутельяна В.А.)
ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» МЗ РФ, 2017

026у-2000
« Медицинская карта ребенка для образовательных

учреждений….», 2000г.
форма 30-д/у-вр
«Всероссийской диспансеризации детей
от 0 до 18 лет», 2002 г.
физическое развитие нормальное; с нарушениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост)

форма 030-ПО/у-12
«Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего», 2012г.
физическое развитие нормальное, с нарушениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост)

от 15 до 85 перцентиля физическое развитие ниже

/ выше среднего – «группа наблюдения»-осмотр через ½ интервала золотой – от -1SD до -2SD или от 15 до 5 перцентиля от +1SD до +2SD или с 85 по 95 перцентиля физическое развитие низкое / высокое – «группа диагностики» красный – < -2SD или ниже 5 перцентиля > +2SD или выше 95 перцентиля

Алгоритм оценки физического развития детей

1.оценка уровня физического развития по соответствию длины тела возрастно-половым нормативам:

2. оценка гармоничности физического развития по соответствию массы тела длине тела (массо-ростовой индекс BMI):

гармоничное физическое развитие: зелёный – от 15 до 85 перцентиля золотой – дефицит массы тела от 15 до 5 перцентиля – «группа наблюдения» избыточная масса тела от 85 до 95 перцентиля красный – БЭН – ниже 5 перцентиля ожирение – выше 95 перцентиля – «группа диагностики»

показатель ребёнка – медиана эталонной популяции

(Ме) стандартное отклонение в эталонной популяции (δ)

Michaelsen K.F., Weaver L., Robertson A., 2003
Батурин А.К., Конь И.Я., Коростелева, 2011


Z-score ±0,67 – средний антропометрический показатель
Z-score от ±0,67 до ±1,34 – показатель оценивается, как выше или ниже среднего
Z-score от ±1,35 до ±2,0 - показатель оценивается, как высокий или низкий

Недостаточная масса или длина тела устанавливаются при величине соответствующего Z-score < -2
Избыточная масса тела и высокая длина тела характеризуются величиной Z-score > +2

промежуток времени – уровень физического развития.
Физическое развитие – динамический

процесс изменений размеров тела, его пропорций, телосложения, нарастания мышечной массы. Объективная оценка роста и развития ребенка может быть достигнута только при условии динамического наблюдения в установленные декретированные сроки.
Достаточные темпы физического развития – один из основополагающих критериев здоровья детей

розовой кожи без признаков гиповитаминозов
Хороший тургор тканей и тонус мышц
Соответствующее

возрасту развитие скелета, отсутствие признаков рахита
Отсутствие патологических изменений внутренних органов, как при физикальном, так и при специальных видах обследования
Нормальные лабораторные показатели
Хорошая резистентность организма

Гетерохрония физического развития –
чуткий индикатор «неблагополучия» ребенка

с относительно стабильными прибавками антропометрических показателей.
Характеризуется: сниженным состоянием упитанности,

дисгармоничностью психомоторного развития, снижением возраста биологической зрелости, поздними сроками полового развития.
Типичен для детей с доказанным неблагоприятным экзо- или эндогенным воздействием (ВПС, ВПР мозга, эндокринная патология, неблагоприятные психосоциальные, материально-бытовые условия)

массы тела с относительно стабильными прибавками антропометрических показателей.
Акселерация –

ускорение роста и развитие детей, начиная с внутриутробного периода
Сочетается с нормотрофией, соответствием психомоторного и полового развития, уровня «биологической» зрелости паспортному возрасту

паспортному возрасту ребенка говорят о низкорослости или при выраженном отставании

о карликовости.

долженствующей по паспортному возрасту более чем на 3δ
Субнанизм - длина

тела ребенка отстает от долженствующей по паспортному возрасту в пределах от 2δ до 3δ

пубертата)
Семейная (или генетическая) низкорослость
2. Эндокринно-зависимые варианты:
Дефицит гормона роста
Дефицит тиреоидных гормонов
Дефицит

половых гормонов
Дефицит инсулина
Избыток половых гормонов
Избыток кортизола
3. Эндокринно-независимые варианты:
Влияние неблагоприятных психо-эмоциональных материально-бытовых факторов (психосоциальная низкорослость)
недостаток питания (алиментарная, белково-энергетическая низкорослость)
хроническая соматическая патология
остеохондродисплазии
Генетические и хромосомные нарушения

его паспортному возрасту, говорят о высокорослости
Гигантизм – длина тела ребенка

опережает долженствующую по паспортному возрасту более чем на 3δ
Субгигантизм - длина тела ребенка опережает долженствующую по паспортному возрасту в пределах от 2δ до 3δ

необходимо оценивать только с учетом длины тела

первого года жизни
Ожирение – состояние избыточной массы тела у детей

старше года

довольно существенно расходиться.
Биологический возраст отражает индивидуальный уровень морфофункциональной зрелости

отдельных тканей, органов, систем и организма в целом

зубов)
Антропометрические критерии биологической зрелости – индексы пропорциональности - зрелость

форм тела (пропорции, телосложение)
развитие первичных и вторичных половых признаков

- прежде всего, показатели основного, углеводного и липидного обмена; секреция

ферментов и гормонов; особенности сердечно-сосудистой системы, нейродинамические и нейрофизиологические характеристики;
показатели возрастной динамики психики - в принципе, любые изменяемые с возрастом и измеряемые "черты", относящиеся к сфере психологии, и соответствующие прочим упомянутым требованиям.

паспортному биологический возраст может быть совпадающим (дети со средним уровнем

развития), отстающим (ретардация или брадигенез) и опережающим (акцелерация).
Темповые характеристики роста и развития имеют самое непосредственное отношение к долговременным свойствам здоровья. Замедленный темп роста приводит к тому, что ребенок не успевает реализовать свою генетическую программу развития и уносит неблагоприятные последствия своей незрелости во взрослый период жизни. Ускорение биологического развития оказывается в такой же степени невыгодным, как и его замедление. Оно приводит к появлению характерных «болезней акцелерации» –гипертонии, ожирения, аллергопатологии, опухолевых заболеваний, раннего атеросклероза.

из главных достижений эволюционного формирования человека, необходимого не только для

физического роста и созревания, но и для обучения, усвоения разнообразных форм деятельности и социализации.
Акцелерация и ретардация может быть общей (по всем показателям биологического возраста) или частичной с непропорциональным ускорением или замедлением развития отдельных параметров.
Существует закономерность, в результате которой неадекватное ускорение одних систем приводит к подавлению развития других. Например, у девушек, интенсивно занимающихся спортом и быстро приращивающих костную и мышечную массу, нередко отмечается торможение развития половой сферы с более поздним и неправильным становлением менструального цикла.