Разделы презентаций

Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой

Содержание

Основные правилаВыслушивать в разных положениях тела: - стоя или сидя, - стоя с наклоном вперед, - стоя с поднятой вверх правой рукой, - лежа на спине, - лежа на левом бокуВыслушивать

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики
Аускультация сердца

Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностикиАускультация сердца

Слайд 2Основные правила
Выслушивать в разных положениях тела: - стоя или сидя, - стоя

с наклоном вперед, - стоя с поднятой вверх правой рукой, - лежа

на спине, - лежа на левом боку
Выслушивать - при задержке дыхания на вдохе - при задержке дыхания на выдохе - в покое и после физической нагрузки
При обильном оволосении смочить кожные покровы мыльным раствором
Основные правилаВыслушивать в разных положениях тела: - стоя или сидя, - стоя с наклоном вперед, - стоя

Слайд 5Точки проекции клапанов на переднюю поверхность грудной клетки
МК в точку

прикрепления III ребра к грудине слева
КА на середину грудины на

уровне хрящей III ребер
КЛА во II межреберье слева у грудины
ТК на грудину и в середине расстояния между точками прикрепления III ребра слева и V ребра справа
Точки проекции клапанов на переднюю поверхность грудной клеткиМК в точку прикрепления III ребра к грудине слеваКА на

Слайд 6Проекция на передней поверхности грудной клетки створчатых и полулунных клапанов

сердца у взрослого человека. Стрелки указывают места наилучшего выслушивания (аускультации):

внизу - тонов правого (4) и левого (2) створчатых клапанов; вверху - полулунного клапана аорты (5) и легочного ствола (1); 3 - верхушка сердца
Проекция на передней поверхности грудной клетки створчатых и полулунных клапанов сердца у взрослого человека. Стрелки указывают места

Слайд 7МК – область верхушечного толчка
КА – II межреберье справа у

грудины
КЛА – II межреберье слева у грудины
ТК – основание мечевидного

отростка
МК и КА – III-IV ребро слева у грудины (дополнительная точка Боткина-Эрба)

Точки аускультации клапанов сердца

МК – область верхушечного толчкаКА – II межреберье справа у грудиныКЛА – II межреберье слева у грудиныТК

Слайд 8I точка аускультации – в области верхушечного толчка (МК)
II точка

аускультации – во II межреберье справа у грудины (КА)
III точка

аускультации – во II межреберье слева у грудины (КЛА)
IV точка аускультации – у основания мечевидного отростка (ТК)
V точка аускультации – III-IV межреберье слева у грудины (КА, МК)

Порядок выслушивания сердца определяется частотой поражения клапанов

I точка аускультации – в области верхушечного толчка (МК)II точка аускультации – во II межреберье справа у

Слайд 9I точка аускультации
II точка аускультации

I точка аускультацииII точка аускультации

Слайд 10III точка аускультации
IV точка аускультации

III точка аускультацииIV точка аускультации

Слайд 11V точка аускультации

V точка аускультации

Слайд 12Тоны можно выслушать (посредством аускультации) и записать (ФКГ)

I тон –

систолический
II тон – диастолический
III тон – диастолический
IV тон - диастолический
Регистрация

тонов сердца (аускультативная и фонокардиографическая)
Тоны можно выслушать (посредством аускультации) и записать (ФКГ)I тон – систолическийII тон – диастолическийIII тон – диастолическийIV

Слайд 13После I тона следует малая пауза (0,2 сек), соответствующая периоду

изгнания крови в сосуды

После II тона следует большая пауза (0,43

сек), соответствующая поступлению крови из предсердий в желудочки

I тон с малой паузой составляют систолу желудочков

II тон с большой паузой составляют диастолу желудочков
После I тона следует малая пауза (0,2 сек), соответствующая периоду изгнания крови в сосудыПосле II тона следует

Слайд 14а — начальный компонент I тона, б — центральный сегмент

I тона; в — конечный компонент I тона; А —

аортальный компонент II тона; Р — легочный компонент II тона»
Схематическое изображение синхронно зарегистрированных фонокардиограммы (внизу) и электрокардиограммы (вверху) в норме: I, II, III, IV — соответствующие тоны сердца; а — начальный компонент I тона, б — центральный сегмент I тона; в — конечный компонент I тона; А — аортальный компонент II тона; Р — легочный компонент II тона.
а — начальный компонент I тона, б — центральный сегмент I тона; в — конечный компонент I

Слайд 15Регистрируется в начале систолы
При синхронной записи ФКГ и ЭКГ совпадает

с зубцом S
Возникает преимущественно в фазу изоволюметрического сокращения
По классическим представлениям

состоит из 4-х компонентов:
- мышечного
- клапанного
- сосудистого
- предсердного
Длится 0,08-0,12 сек
Имеет частоту 120 Гц
На ФКГ с верхушки сердца имеет амплитуду 10-25 мм
В норме в 1,5-2 раза выше II тона

Свойства I тона

Регистрируется в начале систолыПри синхронной записи ФКГ и ЭКГ совпадает с зубцом SВозникает преимущественно в фазу изоволюметрического

Слайд 17
Низкочастотные (15-50 Гц), низкоамплитудные колебания

Возникает в фазу асинхронного сокращения желудочков

Продолжается

в фазу изоволюметрического сокращения желудочков

Состоит из 4-х звуков: 2-х от

сокращений обоих предсердий, 2-х от сокращений обоих желудочков

Начальный (мышечный) компонент I тона

Низкочастотные (15-50 Гц), низкоамплитудные колебанияВозникает в фазу асинхронного сокращения желудочковПродолжается в фазу изоволюметрического сокращения желудочковСостоит из 4-х

Слайд 18Основный компонент I тона
Высокочастотный и высокоамплитудный
Возникает в фазу изоволюметрического сокращения

желудочков
Все клапаны закрыты
В результате внезапного замедления скорости движения крови внутри

желудочков в момент полного смыкания створок (В.А. Алмазов, 1996, Е. Браунвальд, 2004)
Одновременные колебания всей герметически замкнутой кардиогемодинамической системы желудочков (В.Т. Ивашкин, 2007)

Центральный (главный) компонент I тона

Основный компонент I тонаВысокочастотный и высокоамплитудныйВозникает в фазу изоволюметрического сокращения желудочковВсе клапаны закрытыВ результате внезапного замедления скорости

Слайд 19Возникает в самом начале периода изгнания

Гидравлический удар крови

(по М.Н. Тумановскому):
- в результате низкоамплитудных колебаний

стенок легочной артерии и аорты;
- в результате низкоамплитудных колебаний открывающихся полулунных клапанов легочной артерии и аорты

Конечная часть (сосудистый компонент) I тона

Возникает в самом начале периода изгнанияГидравлический удар крови (по М.Н. Тумановскому): - в результате низкоамплитудных

Слайд 20Колебания при сокращении предсердий

С него начинается I тон

В норме звуковые

колебания в результате систол предсердий и желудочков воспринимаются как один

тон, сливаются

Признается не всеми учеными

Предсердный компонент I тона

Колебания при сокращении предсердийС него начинается I тонВ норме звуковые колебания в результате систол предсердий и желудочков

Слайд 21Закрытие МК

Закрытие ТК

Открытие КЛА

Открытие КА
Последовательность движения клапанов в момент I

тона

Закрытие МКЗакрытие ТКОткрытие КЛАОткрытие КАПоследовательность движения клапанов в момент I тона

Слайд 22
Возникает в начале диастолы (протодиастолы)

Образуется в результате:
-

колебаний закрывающихся КЛА и КА
- колебаний стенок

аорты и легочной артерии
- колебаний диастолического расслабления миокарда желудочков

Длительность его 0,07 сек

Частота 150 Гц

II тон (диастолический)

Возникает в начале диастолы (протодиастолы)Образуется в результате: - колебаний закрывающихся КЛА и КА

Слайд 24
На ФКГ с основания сердца имеет амплитуду 6-15 мм.

Аортальный компонент

предшествует пульмональному, т.к. давление крови в БКК больше, чем в

МКК.

Интервал между компонентами 0,04 с

Во время глубокого вдоха может увеличиваться до 0,06" (физиологическое расщепление II тона)

II тон (диастолический)

На ФКГ с основания сердца имеет амплитуду 6-15 мм.Аортальный компонент предшествует пульмональному, т.к. давление крови в БКК

Слайд 25Закрытие КА

Закрытие КЛА

Открытие ТК

Открытие МК

Последовательность движения клапанов в момент II

тона

Закрытие КАЗакрытие КЛАОткрытие ТКОткрытие МКПоследовательность движения клапанов в момент II тона

Слайд 26Выслушивается у детей, подростков, взрослых астеников до 40 лет
Сверхнизкочастотный (20-60

Гц)
Лучше слышен на верхушке
На ФКГ регистрируется у 50-90 % людей


Возникает при быстром пассивном наполнении желудочков
Отстоит от II тона на 0,15-0,19 сек
Воспринимается как глухое эхо II тона
Называется желудочковым или протодиастолическим

Свойства III тона

Выслушивается у детей, подростков, взрослых астеников до 40 летСверхнизкочастотный (20-60 Гц)Лучше слышен на верхушкеНа ФКГ регистрируется у

Слайд 27Современная трактовка механизма: возникает в результате резкого растяжения кровью желудочков

и клапанов, что вызывает колебания всей кардиогемодинамической системы при смене

фаз быстрого и медленного наполнения желудочков (Браунвальд, 2004)

Имеет продолжительность 0,03-0,06 сек

Свойства III тона

Современная трактовка механизма: возникает в результате резкого растяжения кровью желудочков и клапанов, что вызывает колебания всей кардиогемодинамической

Слайд 28Выслушивается у детей, молодых очень редко
На ФКГ регистрируется за

0,05-0,14" до максимальных колебаний I тона или через 0,08-0,15 сек

от начала зубца Р на ЭКГ
Сверхнизкочастотный (40-50 Гц)
Появляется в результате удара крови о стенки желудочков в момент сокращения предсердий
Называется предсердным или пресистолическим
Продолжительность его 0,03-0,10 сек
Появляется и у пожилых при уменьшении растяжимости желудочков («тон старения»)

Свойства IV тона

Выслушивается у детей, молодых очень редко На ФКГ регистрируется за 0,05-0,14

Слайд 29Отличие I тона от II
Тон громче звучит в той

точке, ближе к которой он образуется
На верхушке сердца и

мечевидного отростка громче I тон («БУ-тук»)
На основании сердца громче II тон (бу-ТУК) (во 2-й и 3-й точках громкость II тона одинакова
I тон совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии
Между I и II тоном короткая пауза, между II и I – длинная пауза
Отличие I тона от II Тон громче звучит в той точке, ближе к которой он образуется На

Слайд 31Изменения тонов. Шумы сердца

Изменения тонов. Шумы сердца

Слайд 32Ослабление
Усиление
Раздвоение (расщепление)
Появление дополнительных тонов

В норме громкость II тона во

2 и 3 точках аускультации одинакова.

Об ослаблении или усилении I

тона можно говорить
только при выслушивании его на верхушке сердца и
основании мечевидного отростка, а II тона – на
основании сердца

Изменения тонов

ОслаблениеУсилениеРаздвоение (расщепление)Появление дополнительных тонов В норме громкость II тона во 2 и 3 точках аускультации одинакова.Об ослаблении

Слайд 33
Обоих тонов

I тона

II тона
Ослабление тонов

Обоих тоновI тонаII тонаОслабление тонов

Слайд 34Внесердечные причины

Ожирение
Гипертрофия мышц
Отек грудной клетки
Эмфизема легких
Гидроторакс
Пневмоторакс
Гидроперикард
Пневмоперикард
Миокардиты
Кардиомиопатии
Миокардиодистрофии
ИБС
Инфаркт миокарда
Ослабление обоих тонов
Сердечные

причины

Внесердечные причиныОжирениеГипертрофия мышцОтек грудной клеткиЭмфизема легкихГидротораксПневмотораксГидроперикардПневмоперикардМиокардитыКардиомиопатии МиокардиодистрофииИБСИнфаркт миокардаОслабление обоих тоновСердечные причины

Слайд 35Недостаточность МК

Недостаточность ТК

Аортальные пороки сердца

Артериальные гипертензии
Ослабление I тона

Недостаточность МКНедостаточность ТКАортальные пороки сердцаАртериальные гипертензииОслабление I тона

Слайд 36В норме громкость II тона во 2 и 3 точках

аускультации одинакова

Ослабление II тона на аорте при:
-

аортальной недостаточности
- низком давлении крови в аорте

Ослабление II тона на ЛА при:
- недостаточности клапана ЛА
- низком давлении крови в ЛА

Ослабление II тона

В норме громкость II тона во 2 и 3 точках аускультации одинаковаОслабление II тона на аорте при:

Слайд 37Обоих тонов

I тона

II тона


Усиление тонов

Обоих тоновI тонаII тонаУсиление тонов

Слайд 38
При улучшении их проведения:
Астенический тип конституции
Истощение
Уплотнение легочных краев
Физическая нагрузка
Тахикардия
Тиреотоксикоз
Симпатикотония
Усиление обоих

тонов

При улучшении их проведения:Астенический тип конституцииИстощениеУплотнение легочных краевФизическая нагрузкаТахикардияТиреотоксикозСимпатикотонияУсиление обоих тонов

Слайд 39
Митральный стеноз

Сужение правого AV отверстия

Экстрасистолия

Мерцательная аритмия

полная AV-блокада («пушечный тон Стражеско»)
Усиление

I тона

Митральный стенозСужение правого AV отверстияЭкстрасистолияМерцательная аритмияполная AV-блокада («пушечный тон Стражеско»)Усиление I тона

Слайд 40
Усиление на аорте (акцент):
- артериальная гипертензия любого

генеза
- атеросклероз аорты и АК

- сифилитический аортит

Усиление на легочной артерии (акцент):
- легочная гипертензия любого генеза

Усиление II тона

Усиление на аорте (акцент): - артериальная гипертензия любого генеза - атеросклероз аорты и

Слайд 41
Вместо одного I или II выслушиваются два коротких I-х или

II-х тона

При неполном раздвоении – расщепление

Может быть физиологическим и патологическим:
Раздвоение

I тона
Раздвоение II тона

Раздвоение (расщепление) тонов

Вместо одного I или II выслушиваются два коротких I-х или II-х тонаПри неполном раздвоении – расщеплениеМожет быть

Слайд 42
Появляется при неодновременном закрытии створчатых клапанов

Как вариант нормы вдоль левого

края грудины и на верхушке

При блокаде ножек пучка Гиса

На выдохе,

когда повышение давления в грудной клетке увеличивает поступление крови в левое предсердие и замедляет закрытие МК

Раздвоение I тона

Появляется при неодновременном закрытии створчатых клапановКак вариант нормы вдоль левого края грудины и на верхушкеПри блокаде ножек

Слайд 43
Выслушивается на основании сердца

Физиологическое раздвоение – при глубоком вдохе увеличивается

приток к правому сердцу и удлиняется систола правого желудочка

Дилатация правого

желудочка ведет к более позднему захлопыванию КЛА

БНПГ – неодновременное захлопывание

ДМПП – увеличение количества крови в правых отделах, перегрузка малого круга – позднее закрытие КЛА

Легочная гипертензия при ХОБЛ

Раздвоение II тона

Выслушивается на основании сердцаФизиологическое раздвоение – при глубоком вдохе увеличивается приток к правому сердцу и удлиняется систола

Слайд 44ТОМК, ТОТК

Тоны изгнания

Систолические щелчки

Добавочные тоны при искусственных клапанах

III тон

IV тон
Появление

дополнительных тонов

ТОМК, ТОТКТоны изгнанияСистолические щелчкиДобавочные тоны при искусственных клапанахIII тонIV тонПоявление дополнительных тонов

Слайд 45МК в норме открывается бесшумно
При сращении створок их раскрытие ограничено,

поток крови вызывает колебания
Высокочастотный, «щелкающий»
Выслушивается только на верхушке
Входит в состав

3-хчленного «ритма перепела» (хлопающий I тон, II-й ТОМК
Отстоит от II тона на 0,04-0,08 сек
ТОТК имеет те же свойства
ТОТК выслушивается редко, у нижней части грудины

ТОМК (МЩ), ТОТК

МК в норме открывается бесшумноПри сращении створок их раскрытие ограничено, поток крови вызывает колебанияВысокочастотный, «щелкающий»Выслушивается только на

Слайд 46ТОМК

ТОМК

Слайд 47Выслушиваются сразу после I тона
Возникают вследствие колебаний КА и КЛА

и стенок аорты и легочной артерии
Лучше слышны на основании сердца
Высокочастотные,

«щелкающие»
Аортальный тон изгнания лучше слышен во II межреберье справа при аортальном стенозе и двустворчатом аортальном клапане
Легочный тон изгнания лучше слышен во II межреберье слева при легочной гипертензии, стенозе и расширении ЛА

Тоны изгнания

Выслушиваются сразу после I тонаВозникают вследствие колебаний КА и КЛА и стенок аорты и легочной артерииЛучше слышны

Слайд 48Возникают при ПМК

Высокочастотные, «щелкающие»

Выявляются у 5% взрослого населения
Систолические щелчки

Возникают при ПМКВысокочастотные, «щелкающие»Выявляются у 5% взрослого населенияСистолические щелчки

Слайд 50Искусственные клапаны могут быть в виде механического клапана или биологического

протеза

Вызывают 2 добавочных тона: тон открытия и тон закрытия
Добавочные тоны

при искусственных клапанах
Искусственные клапаны могут быть в виде механического клапана или биологического протезаВызывают 2 добавочных тона: тон открытия и

Слайд 51Выслушивается через 0,12-0,15« после II тона

Низкий, глухой

Лучше слышен у верхушки

на левом боку

В норме может быть у детей, молодых и

в конце беременности

Обусловлен колебаниями миокарда желудочков при быстром пассивном наполнении кровью

В патологии возникает при тяжелых поражениях миокарда, его повышенной жесткости

Это «крик сердца о помощи» (В.Г. Образцов)

Входит в состав протодиастолического «ритма галопа»

III тон

Выслушивается через 0,12-0,15« после II тонаНизкий, глухойЛучше слышен у верхушки на левом бокуВ норме может быть у

Слайд 53Возникает перед I тоном

Образуется в результате быстрого наполнения кровью желудочков

при сокращении предсердий

Низкий, глухой

Встречается при АГ, АС, кардиомиопатии

Входит в состав

пресистолического «ритма галопа»

IV тон

Возникает перед I тономОбразуется в результате быстрого наполнения кровью желудочков при сокращении предсердийНизкий, глухойВстречается при АГ, АС,

Слайд 55Турбулентное течение крови
Сращение створок клапанов – стенозы
Неполное закрытие клапанного отверстия

– недостаточность
Наличие в сердце аномальных отверстий – ДМПП, ДМЖП
Ускорение кровотока
Механизм

образования шумов сердца
Турбулентное течение кровиСращение створок клапанов – стенозыНеполное закрытие клапанного отверстия – недостаточностьНаличие в сердце аномальных отверстий –

Слайд 57Громкость шума

Громкость шума

Слайд 58Соответствуют точкам выслушивания тонов:
Митральных пороков – верхушка сердца
Аортальных пороков –

II межреберье справа
Пороков КЛА – II межреберье слева от грудины
Пороков

трехстворчатого клапана – у основания мечевидного отростка

Точки выслушивания шумов

Соответствуют точкам выслушивания тонов:Митральных пороков – верхушка сердцаАортальных пороков – II межреберье справаПороков КЛА – II межреберье

Слайд 59систолический шум на легочной артерии во II-III межреберье у левого

края грудины; 2 - кардиопульмонаклонный шум (систолическое дыхание) у левой границы сердца,

чаще в систолу, реже в диастолу; 3 - шум трения перикарда у левого края грудины, систолический или диастолический; 4 - систолический шум у верхушки; 5 - систолический шум на аорте во II межреберье справа у края грудины; 6 - надключичный артериальный шум у края кивательной мышцы; 7 - венозный шум («шум волчка»), систолодиастолический шум в надключичной области ближе к шее, чаще справа.
систолический шум на легочной артерии во II-III межреберье у левого края грудины; 2 - кардиопульмонаклонный шум (систолическое дыхание) у

Слайд 60Дующий
Скребущий
Пилящий
Музыкальный
Жужжащий
По форме:
Нарастающий
Убывающий
Лентовидный
Убывающе-нарастающий
Характер шумов

ДующийСкребущийПилящийМузыкальныйЖужжащийПо форме:НарастающийУбывающийЛентовидныйУбывающе-нарастающийХарактер шумов

Слайд 61Выслушивается между I и II тоном
В систолу желудочков кровь

изгоняется через узкое отверстие:
При стенозе устья аорты и ЛА
При недостаточности

МК, ТК – регургитация
Носит убывающий характер, что зависит от уменьшения градиента давления
Проводится по току крови

Систолический шум

Выслушивается между I и II тоном В систолу желудочков кровь изгоняется через узкое отверстие:При стенозе устья аорты

Слайд 63Диастолический шум

Диастолический шум

Слайд 64
Выслушивается между II и I тонами
Всегда бывает органическим
Кровь течет из

предсердий в желудочки через AV отверстие:
При митральном стенозе
При стенозе правого

AV отверстия
Кровь возвращается в желудочки через неплотно закрытое устье:
Аорты при недостаточности КА
ЛА при недостаточности КЛА

Диастолический шум

Выслушивается между II и I тонамиВсегда бывает органическимКровь течет из предсердий в желудочки через AV отверстие:При митральном

Слайд 65Диастолический шум

Диастолический шум

Слайд 66Возникает сразу со II тоном и прекращается до I тона
Шумы

регургитации из аорты и ЛА в желудочки
Шум аортальной недостаточности:
Дующий
II межреберье

справа и точка Боткина
Задержка дыхания на выдохе
Стоя с наклоном вперед

Шум недостаточности КЛА
при расширении кольца КЛА (шум Трэхэм-Стила)
в результате выраженной легочной гипертензии
II межреберье справа у грудины
на выдохе

Протодиастолический шум

Возникает сразу со II тоном и прекращается до I тонаШумы регургитации из аорты и ЛА в желудочкиШум

Слайд 67Возникают с интервалом после II тона
К I тону исчезает или

усиливается, переходя в поздний диастолический
В результате турбулентного кровотока через AV

отверстие
Шум митрального стеноза
слышен на верхушке
не проводится
низкочастотный
лучше слышен на левом боку
лучше слышен на выдохе
усиливается после физической нагрузки
Шум Флинта
при выраженной недостаточности КА
слышен на верхушке
за счет относительного стеноза МК
результат смещения передней створки МК струей крови из аорты

Мезодиастолический и пресистолический шумы

Возникают с интервалом после II тонаК I тону исчезает или усиливается, переходя в поздний диастолическийВ результате турбулентного

Слайд 68Трения перикарда

Плевроперикардиальный
Экстракардиальные шумы

Трения перикардаПлевроперикардиальныйЭкстракардиальные шумы

Слайд 69Возникает при: фибринозном перикардите, обезвоживании
Систолодиастолический
Локализован над грудиной или в области

абсолютной тупости
Усиливается при давлении стетоскопом
Разной интенсивности
Лучше слышен в положении стоя

с наклоном вперед
Поверхностный
Изменчив


Шум трения перикарда

Возникает при: фибринозном перикардите, обезвоживанииСистолодиастолическийЛокализован над грудиной или в области абсолютной тупостиУсиливается при давлении стетоскопомРазной интенсивностиЛучше слышен

Слайд 70Трехкомпонентный (слева) и двухкомпонентный (справа) шум трения перикарда при сухом

(фибринозном) перикардите

Трехкомпонентный (слева) и двухкомпонентный (справа) шум трения перикарда при сухом (фибринозном) перикардите

Слайд 71Возникает при воспалении плевры, выстилающей реберно-медиастинальный синус

При сокращении сердце двигается,

а с ним и плевра, производя шум трения плевры

Выслушивается по

левому краю относительной тупости
Зависит от дыхания, появляется на вдохе

Плевроперикардиальный шум

Возникает при воспалении плевры, выстилающей реберно-медиастинальный синусПри сокращении сердце двигается, а с ним и плевра, производя шум

Слайд 72СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!

Похожие презентации

Project management Project management 206
Воронежский Государственный Медицинский Университет им. Н.Н. Бурденко Воронежский Государственный Медицинский Университет им. Н.Н. Бурденко 234
Выносные видоискатели разных типов студийных камер и их настройка Выносные видоискатели разных типов студийных камер и их настройка 169
II AULA DE PORTUGUÊS II ЗАНЯТИЕ ПО ПОРТУГАЛЬСКОМУ ЯЗЫКУ Universidade Estadual II AULA DE PORTUGUÊS II ЗАНЯТИЕ ПО ПОРТУГАЛЬСКОМУ ЯЗЫКУ Universidade Estadual 183
КОНСТРУКЦИИ КОТТЕДЖА КОНСТРУКЦИИ КОТТЕДЖА 172
1) Дайте определение понятию предмет труда 1) Дайте определение понятию предмет труда 187
Життя і творчість Адам Міцкевич Життя і творчість Адам Міцкевич 204
Оказание первой медицинской помощи (часть 2 - ГУМ).ppt Оказание первой медицинской помощи (часть 2 - ГУМ).ppt 288
Россия при Павле I Россия при Павле I 312
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ 848
Учимся рисовать «Грибы» Учимся рисовать «Грибы» 537
Заведующая кафедрой детских инфекционных болезней Профессор Симованьян Эмма Заведующая кафедрой детских инфекционных болезней Профессор Симованьян Эмма 191
Тема : Жергілікті компьютерлік желілердің топологиясы Тема : Жергілікті компьютерлік желілердің топологиясы 252
Экскурсия по памятникам Перми Экскурсия по памятникам Перми 236
Внутриклеточный обмен липидов Внутриклеточный обмен липидов 248
1 Методическая разработка Савченко Е.М. МОУ гимназия №1, г. Полярные Зори, 1 Методическая разработка Савченко Е.М. МОУ гимназия №1, г. Полярные Зори, 356
Доклад Доклад "Словарная работа на уроках русского языка как один из путей развития речи и обогащения словарного запаса учащихся" 278
ТЕМА : ТЕМА : 206
Комплексные соединения Комплексные соединения 1376
ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА И ФИНАНСОВОГО МЕНЕДЖМЕНТА ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА И ФИНАНСОВОГО МЕНЕДЖМЕНТА 218

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика