Карагандинский государственный медицинский университет

№1
Модуль „Кардиология “.
Подготовил: интерн 7059гр. Буяльская А.Л.
Проверил: доцент кафедры

Жусупова А. М.

Караганда 2019

сжимающего, давящего характера, с локализацией чаще всего за грудиной, реже

в области левой руки, лопатки, спины, шеи, нижней челюсти, эпигастрия.

Стабильная коронарная болезнь сердца характеризуется эпизодами обратимого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, чаще всего, по атеросклеротически пораженному коронарному руслу. Клиническим проявлением таких симптомов ишемии/гипоксии, как правило, является преходящий дискомфорт в груди, который индуцируется физическим или психоэмоциональным напряжением и воспроизводим, но также может возникать спонтанно. Стабильной считается стенокардия в том случае, если ее симптомы имеют неизменный характер на протяжении, как минимум 2 месяцев.

стабильной стенокардии согласно классификации Канадского кардиоваскулярного общества

II-III функционального класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества, длительностью не

более 2 месяцев) ·     Прогрессирующая (прогрессирование ранее стабильной стенокардии, по крайней мере до III функционального класса, возникшее в последние 2 месяца) ·     Ранняя постинфарктная стенокардия (до 2 недель от развития ИМ) ·     Вазоспастическая стенокардия Принцметала.

дисфункция эндотелия.
Патология сердечных клапанов, ГКМП, АГ, анемия, полицитемия, тромбоцитоз,гипоксемия: ХОБЛ,

БА, ИЛФ; гипертиреоз, инфекционно-аллергические поражения коронарных артерий.
С имптомы, похожие на стенокардию, могут быть связаны с болезнями лёгких, пищевода, грудной клетки.

в кислороде.
Высвобождение серотонина, гистамина, брадикинина, источником которых служат тромбоциты,

базофильные лейкоциты и тканевые тучные клетки.

Возбуждение ноцицепторов

Из очага ишемии болевые импульсы переносятся по афферентным волокнам сердечных нервов к паравертебральной цепочке шейных и грудных ганглиев

затем по спиноталамическому тракту спинного мозга к заднебоковым и передним ядрам таламуса и к коре головного мозга, где и формируется болевое ощущение.

у пациентов с симптомами стабильной боли в грудной клетке (%)
ПТВ

<15% - низкая
ПТВ 15% - 85% - промежуточная
ПТВ > 85% - высокая 

кардиомиопатии и аритмий в анамнезе;
- расчет индекса массы тела (ИМТ);

- признаки атеросклероза: ксантомы, ксантелазмы, корнеальная дуга.
- исключить наличие некоронарных сосудистых заболеваний (провести пальпацию периферического пульса и аускультацию сонных и бедренных артерий) и других сопутствующих состояний, таких как заболевание щитовидной железы, заболевания почек и диабет;
- исключить появление и/или усиление загрудинных болей при пальпации (делает диагноз ИБС менее вероятным);
- во время эпизода ишемии миокарда или сразу после него, выслушать третий и четвертый сердечные тоны и выявить признаки недостаточности митрального клапана. 

полицитемию и т.д.
- ОАМ;
- биохимический анализ крови (определение креатинина и

клиренса креатинина, АЛТ, глюкозы, липидного спектра (определение общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов);

Снижение (депрессия) сегмента RS–Т ниже изоэлектрической линии (горизонтальная или косонисходящая), что указывает на возникновение ишемии субэндокардиальных отделов сердечной мышцы.
Сглаженность, двухфазность или инверсия зубцов Т:
грудные отведения - ишемия передней стенки ЛЖ
в отведениях II, III и аVF —ишемия заднедиафрагмальной области
В последнем случае в грудных отведениях могут выявляться высокие
остроконечные и равносторонние зубцы Т, которые также указывают на ишемию задней
стенки ЛЖ.

Электрокардиограмма (ЭКГ;

30
мин после его купирования (б).
Выявляются признаки преходящей ишемии передней стенки

ЛЖ

30
мин после его купирования
Выявляются признаки преходящей ишемии заднедиафрагмальной (нижней) стенки

ЛЖ
(обозначены стрелками)

пациентов

Дополнительные диагностические обследования:
- Гликированный гемоглобин
- ИФА гормонов щитовидной железы
- Определение

кратининкиназы
- Определение NT-proBNP/BNP сердечная недостаточность
- Определение высокочувствительный тропонин количественный метод (дестабилизация)
- Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру при аритмии
- Стресс ЭКГ (велоэргометрия/тредмил) - в процессе ее проведения с одновременным развитием приступа стенокардии или без него появляются следующие объективные признаки ишемии: элевация сегмента ST (≥1,0 мм); горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST ≥1 мм через 0,06 с после точки j так минимум в двух смежных отведения в трех последовательных комплексах.
- Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой/добутамином - пробу назначают больным, которые не могут выполнить нагрузочную ЭКГ-пробу.
- УЗДГ сонных артерий
- Сцинтиграфия миокарда (однофотонная эмиссионная компьютерная томография)
- Магнитно-резонансная томография (МРТ)
- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
- Компьютерная томография коронарных артерий
- Коронарная ангиография (КАГ)
УЗИ щитовидной железы.

проб с физической нагрузкой (схема).
а - горизонтальное снижение (депрессия) сегмента

RS–T; б - косонисходящее снижение; в -
Медленное косовосходящее снижение; г - быстрое косовосходящее снижение; д, е - ишемический
подъем сегмента RS–T; ж - горизонтальное (ишемическое) снижение сегмента RS–T в сочетании с
отрицательным зубцом U

миокарда левого желудочка (перфузионная сцинтиграфия миокарда в покое).

области сердца обычно превышает 15–20 мин, иногда боль
может длиться часами;
боль

обычно локализуется в области верхушки сердца или слева от грудины во II–V
межреберье и редко иррадиирует в левую руку и лопатку;
боли чаще не приступообразные, носят тупой давящий характер;
отсутствует закономерная связь между возникновением боли и выполнением пациентом
физической нагрузки;
нитроглицерин не купирует боль и нередко только ухудшает общее состояние больного.

обструктивная кардиомиопатия. 3. Расслаивающая аневризма аорты. Классически проявляется острой режущей

болью в грудной клетке с иррадиацией в спину и по ходу аорты. 4. Перикардит. Боль усиливается при кашле, глубоком дыхании, но может напоминать стенокардию.
Некардиальные причины болей
1. ТЭЛА. Боль острая, сопровождается одышкой. 2. Пневмоторакс. Характерно острое начало с одышкой и характерными перкуторными и аускультативными изменениями в легких. 3. Пневмония. Часто сопровождается лихорадкой, плевральными болями и продуктивным кашлем. стенокардитические боли вследствие повышения потребности миокарда в кислороде и/или снижения коронарного кровотока в диастолу. стенокардические боли вследствие обструкции выносящего тракта левого желудочка и увеличения миокардиального напряжения. 4. Плеврит. Боль в грудной клетке плевритического характера. 5. Поражения пищевода (рефлюкс, спазм, эзофагит). Боль может быть неотличима от стенокардии. 6. Язвенная болезнь. Боль может быть неотличима от стенокардии, но часто имеет четкую временную связь с приемом и характером пищи. 7. Межреберная невралгия. Усиление болей при пальпации и движениях рук, туловища. 8. Опоясывающий лишай. До появления пузырьковых высыпаний дифференциальный диагноз крайне затруднен. 9. Тревожные состояния. Клинически могут быть неотличимы от стенокардии. Часто боли сопровождаются возбуждением, потливостью, ощущением сердцебиений. 10. Депрессивные расстройства. Продолжительные ощущения тяжести в грудной клетке, не связанные с физической нагрузкой и не сопровождающиеся изменениями на ЭКГ.

ишемией [11]

Е. Ройтберг, А. В. Струтынский. - 2-е изд., перераб. и доп.

- М. : МЕДпресс-информ, 2011. - 896 с
Клинический протокол МЗ РК. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения от «30» ноября 2015 года.
Арутюнов Г.П. Диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов : научное издание / Г. П. Арутюнов. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 504 с.
Окороков А.Н Диагностика болезней внутренних органов / М. : Мед.лит. Т. 9 : Диагностика болезней сердца и сосудов. - 2009. - 432 с
Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии : руководство 8-е изд., испр. - М. : МИА, 2014. - 560 с.
Клинический протокол МЗ РК. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения от «30» ноября 2015 года.

Список использованных источников.