Карагандинский Государственный Медицинский университет Центр практических

Выполнил : Саржанов Н.Ж.
Проверил преподаватель : Клочкова Е.В.








Караганда 2014 г.

Карагандинский Государственный Медицинский университет Центр практических навыков СРС На тему: Алгоритм диагностики и оказания неотложной помощи при водно-электролитных нарушениях .

жидкость
(40%)

СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ

организм, распределения их во внутренней среде и выделения из организма.

организме;
оптимальное распределение воды между водными пространствами и секторами организма

пространств;
гидростатическое и гидродинамическое давление крови;
проницаемость гистогематических барьеров и

других мембран;
активный транспорт электролитов и неэлектролитов;
нейроэндокринные механизмы регуляции деятельности почек и других органов выделения;
питьевое поведение и жажда.

их всасывания в желудочно-кишечном тракте;
состояние энтерального барьера;
перераспределение и депонирование

в клетках и их микроокружении;
выделение из организма.

и воды, водно-электроитный баланс в здоровом организме неуклонно поддерживается за

счет изменений выделения.
Основную роль в этом играют почки.

натрийуретические
механизмы
Механизмы регуляции
водно-электролитного обмена

осмолярности крови)
Раздражение волюморецепторов
левого предсердия
(при уменьшении объема крови)
Освобождение вазопрессина

(АДГ)
супраоптическим и паравентрикулярным
ядрами гипоталамуса

Усиление реабсорбции
воды в канальцах нефронов

отделившись от
нейрофизина-II из
гипофиза АДГ поступает
в кровь

уменьшении почечного
кровотока, кровопотере)
Раздражение натриевых
рецепторов плотного пятна
юкстагломерулярного

комплекса
(при дефиците натрия)

усиление синтеза и
освобождения ренина

ангиотензин-II

выброс надпочечниками
альдостерона

повышение реабсорбции
натрия

Стимуляция центра
жажды
(расположен
в латеральной области
гипоталамуса.

Уменьшение объема
внеклеточной жидкости

фактор
(атриопептид).

слоя почки и эпителиальными клетками прямого почечного канальца;
выполняют важную

роль в поддержании нормальной физиологии печек;
оказывают сосудорасширяющее действие на большинство сосудов;
ингибируют всасывание натрия в прямой почечный каналец и всасывание хлора в проксимальный конец петли Генле нефрона;
ингибируют вазопрессин.

ситуациях:
при дегидратации;
снижении фракции выброса с развитием недостаточности кровообращения;
шоке;
печеночной недостаточности;
при

повышении уровня ренина, ангиотензина, норадреналина и/или вазопрессина

аминокислот.;
повышает диурез и натрийурез;
расслабляет гладкие мышцы сосудов и

снижает артериальное давление;

в течение суток в норме

принимать небольшими порциями, но часто)
Уровень обмена веществ (чем выше скорость

обменных процессов, тем больше жидкости необходимо употреблять ежедневно)
Интенсивность физической работы (чем выше интенсивность физической нагрузки, тем больше потери жидкости путем испарения через кожу (потение) и органы дыхания (одышка).

тела при потере или задержке воды
2). Нарушение объема внеклеточной жидкости

при потерях (задержке) Na и воды и сохранении относительного постоянства молярной концент-рации
3). Нарушение концентрации отдельных ионов
( Na, Ca, Mg, Сl, НСОЗ и особенно К и Н).

рвота, диарея и т.д.) и времени последнего приема пищи и

жидкости.

(сухость или влажность, цвет, эластичность, температура кожи);
отеки (выраженность, распространенность, скрытые

отеки, изменение массы тела);
общая симптоматика (вялость, апатия, адинамия, слабость);
неврологический и психический статус (неадекватность, патология сухожильных рефлексов, нарушение сознания, маниакальное сост­яние, кома);
температура тела (понижение или повышение, градиент между центральной и периферической температурой);
состояние центральной и периферической гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД, индекс шока, кровоток ногтевого ложа и другие признаки);
дыхание (частота, вентиляционные резервы, гипо- и гипервентиляция);
почасовой диурез (количество мочи, признаки почечной недостаточности);

белка плазмы;
осмолярность и коллоидно-осмотическое давление плазмы;
показатели КОС;
электролиты в суточной моче;
ОЦК.

индикаторов:
ОЦК - индикаторы, которые распространяются по всему сосудистому руслу, но

не выходят через стенку сосудов (например, синий Эванса).
Внеклеточная жидкость - используют вещества, которые распространяются по всему внеклеточному пространству, но не проникают в клетки (хлориды, бромиды, родонат натрия, инулин, маннитол и др.).
Общая вода - с помощью окиси дейтерия, окиси трития, антипирина, мочевины, которые проникают через клеточные мембраны, т.о. распространяются равномерно во всех жидкостных секторах организма.

исследований, причем последние часто уступают клиническим!
Определение объема секторов трудоемко

и малодинамично - анализы требуют от 3 до 5 часов, т.к. это время необходимо для равномерного распределения вводимых веществ в жидких средах организма.

мягких тканей рельефных зон: лица, кистей и стоп.
Для интерстициальной ДЕГИДРАТАЦИИ

характерны:
западения окологлазной клетчатки с появлением теневых кругов вокруг глаз;
заострение черт лица;
контрастирование рельефов кистей и стоп (суставные участки в виде бобового стручка, уплощение подушечек пальцев).

"постельного" больного) – усиление звукопроведения на выдохе при аускультации легких

- т.н. "жесткое дыхание".
(избыток воды достаточно быстро депонируется в межуточной ткани легких и покидает ее при изменении положения грудной клетки).

полиурия или диарея, повышенная потливость, гиперсаливация или бронхорея!

мышцы,
язык.

ВВЕСТИ 0,25 мл 0,9% РАСТВОРА NaCl
Трактовка пробы:
Норма: полное рассасывание через

45-60 мин.
I ст. – 30-40 мин.
II ст. – 15-20 мин.
III ст. – 15-5 мин.

агрессивность;
галлюцинозы;
изменение отношения пациента к воде (жажда с активным
поиском воды;
гипертермия,
гиперкинезы;
гипертония (артериальная

и мышечная)
Гипоосмия:
вялость и гиподинамия;
отвращение к воде с профузными ее потерями в виде рвот и
поносов;
гипотермия;
артериальная и мышечная гипотонии.

(перспирационные потери), либо когда потери воды превышают потери электролитов -

повышается молярная концентрация внеклеточной жидкости, затем дегидратируются и клетки;

Причины:
1). Абсолютный недостаток воды в пищевом рационе.
2). Недостаточное поступление воды в организм больного при дефектах ухода, особенно у больных с нарушенным сознанием, при утрате чувства жажды, нарушения глотания.
3). Повышенные потери воды при гипервентиляции, лихорадке, ожогах.
4). Полиурическая стадия ОПН, хронический пиелонефрит.
5). Сахарный и несахарный диабет.
6). Потение.
Классификация:
3 степени дегидратации:
I степень - дефицит от 1-2 л воды (2% массы тела), выражена жажда, но других признаков дегидратации нет
II степень - дефицит воды от 3-5 л (5% массы тела), выражена клиника дегидратации: повышение t тела, появление беспокойства (признак нарастающей дегидратации головного мозга)
III степень - потеря воды от 6-8 л, выраженная дегидратация клеток головного мозга - гипертермия, нарушение микроциркуляции, признаки тяжелело дегидратационного шока (потеря массы тела > 10%)

с(Nапл) - 142
дефицит воды, л = х 0,6 х массы тела, кг,
142
где c(Naпл) -концентрация Na в плазме крови больного, ммоль/л; 142 - концентрация Na в плазме крови, ммоль/л в норме; 0,6 (60%) - содержание всей воды в организме по отношению к массе тела, л.

аспирации (аспирация желудочного содержимого,
повторная рвота, аспирация и промывание кишечных зондов

при
свищах, особенно "высоких" тонкой кишки, при дренировании
желчных путей, кисты поджелудочной железы).
2) Депонирование изотонической жидкости в слое подбрюшинной
клетчатки при перитонитах.
3). Диарея.
4). Кровотечение, депонирование транссудата плазмы крови в
глубоких слоях кожи в зоне ожога, просачивание экссудата с
поверхности обширных поверхностных ран
5). Чрезмерно энергичная терапия диуретиками, особенно на фоне
бессолевой диеты.
Классификация:
3 степени дегидратации:
I степень - потеря до 2 л изотонической жидкости;
II степень - потеря- до 4 л изот. жидкости;
III степень - потеря от 5%до 6 л изот. жидкости.

кристаллоидных растворов, переливают плазму (ожоговая болезнь), желательно после проведения срочной

регидратации.
Скорость переливания растворов в 1-й час регидрата-ции может достигать 100-200 мл/мин, затем ее умень-шают до 30-20 мл/мин.

от электролитов, или "свободной" воды

при сохранении дегидратации внеклеточного пространства. Молярная концентрация внеклеточной жидкости при этом снижена, создаются условия для поступления жидкости во внутриклеточное пространство, в том числе и в клетки головного мозга с развитием его отека.
Клиническая картина:
Обьем циркулирующей плазмы уменьшен, снижено артериальное давление, ЦВД, пульсовое давление. Больной заторможен, сонлив, апатичен, чувство жажды у него отсутствует, ощущает характерный металлический привкус.
Причины:
1). Хронический пиелонефрит (особенно при бедном солями питании).
2). Полиурическая стадия ОПН.
3) Осмотический диурез (сахарный диабет).
4). Надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона).
5) Потери солей при церебральных нарушениях (последствия энцефалита и
травм стволовой части мозга.
6). Диуретики.
7). Слабительные, ворсинчатые опухоли прямой кишки.
8). Диета, бедная натрием.

ммоль/кг;
II степень - дефицит 10-12 ммоль/кг;
III степень - дефицит до 13-20 ммоль/кг

массы тела.

1 ммоль/л (5,8%) раствора натрия хлорида, а при наличии ацидоза

коррекцию дефицита Na проводят 4,2% раствором натрия гидрокарбоната.
Расчет необходимого количества Na производим по формуле:
половина дефицита Na, ммоль/л=1/2 [142 - c(Na)] х 0,2 х
массу тела, кг,
где c(Na) - концентрация Na в плазме крови больного, ммоль/л;
142 - концентрация Na в плазме крови в норме, ммоль/л, 0,2 -
содержанке внеклеточной воды, л от массы тела, кг.

снижается. "Свободная" вода равномерно распределяется в жидкостных пространствах организма, прежде

всего во внеклеточной жидкости, вызывая снижение в ней концентрации Na - гипонатриплазмию
Причины:
1). Гипонатриплазмия - наиболее частое нарушение ВЭО, составляет от 30-60% всех нарушений электролитного гомеостаза. Часто это нарушение ятрогенной природы - при вливании избыточного количества 5% раствора глюкозы (глюкоза метаболизирует и остается ("свободная" вода).
2). В послеоперационном периоде остаточно высок уровень вазопрессина и почки лишены возможности вывести избыток воды.
3). Хронические, истощающие организм заболевания (сердечная недостаточность, хронические, инфекции, алиментарная дистрофия, заболевания печени и др.)
4).Анурия, олигурия при ОПН.
5). Болезнь Аддисона.
6). Повышенная секреция вазопрессина при опухолях мозга, энисфалите, субсрахно-илдальных и интрацеребральных кровоизлияниях, под влиянием медикаментов (морфин, барбитураты и т.д.).
7).Дефицит глюкокорг:икоидов, микседема.

мл 3% раствора натрия хлорида первые 6-12 ч с последующим

повторением введения такой же дозы этого раствора в течение суток. Рекомендуется также введение 5% раствора натрия хлорида.
Методом выбора ИТ гипертонической гипергидратации является ультрафильтрация.
При синдроме неадекватной секреции вазопрес-сина назначают ингибиторы секреции вазопрес-сина: карбонат лития (0,9 г/сут), димеклоциклин (600-1200 мг/сут).

(преимущественно внутриклеточной);
участвует в регуляции кислотно-основного состояния организма;
калий -

активатор ряда ферментов;
вместе с Na+ генерирует электрохимический потенциал в мембранах клеток;
уровень калия в клетках и внеклеточной среде играет важ-нейшую роль в деятельности сердечно-сосудистой, мышеч-ной и нервной систем, в секреторной и моторной функциях пищеварительного тракта, экскреторной функции почек.

потерь калия;
совокупностью этих причин.

примерно в 70 ммоль = 2737 мг (голодание : психогенная

анорексия, стеноз пищевода и др., несбалансированное - обедненное калием пероральное или парентеральное питание;
Потери К+ :
через желудочно-кишечный тракт (при рвоте, поносе, свищах, хроническом панкреатите);
вследствие передозировки дигиталисом и рядом других медикаментов, интоксикации, опухолях головного мозга и др );
через почки (при заболеваниях почек, сахарном диабете, диурезе);
условно эндокринно (при гиперальдостеронизме, минеральном кортикоидексцессе, идиопатическом или фамильярном);
в случае нарушения распределительных процессов со смещением во внутриклеточное пространство ( диабетическая кома, алкалозы, выделение катехоламинов).

( зависит от степени гидратации больного, КОС крови и т.д.)

Дефицит калия, возникающий при поте-рях жидкостей из желудочно-кишечного тракта, всегда сопряжен с нарушениями КОС (алкалоз)

клинического состояния больного;
определение степени гидратации больного;
исследование концентрации в плазме калия

и натрия;
ЭКГ;
КОС крови;
реакция больного на проводимую терапию.

70-100, ммоль калия;
снижение выведения калия до 25 ммоль в сутки

и менее указывает на глубокий дефицит калия;
содержание калия в суточной моче выше 50 ммоль - дефицит калия в результате его больших потерь через почки;
содержание калия в суточной моче ниже 50 ммоль - дефицит калия в результате недостаточного его поступления в организм -.

дефицита калия зависит от скорости их развития и глубины нарушений.

Нарушения

нервно-мышечной деятельности являются ведущими в клинической симпто-матике гипокалиемии и дефицита калия.

проявляются изменениями функционального состояния:
центральной и периферической нервной системы:
психастения с апатией,

раздражительность, нарушение концентрации внимания, склонность к послеоперационным психозам;
угнетение терморегуляции, неустойчивость к охлаждению;
ослабление сухожильных рефлексов вплоть до полного их исчезновения и развития вялых параличей.
поперечнополосатых скелетных мышц:
понижение тургора и функции мышц (губчатые мышцы, миастения) вплоть до слабости дыхательных мышц)

мышц мочевого пузыря
гипотония или атония желудка и паралитическая кишечная

непроходимость;
застой в желудке, тошнота, рвота, метеоризм, вздутие живота;
гипотония или атония мочевого пузыря.
сердечно-сосудистой системы:
систолический шум на верхушке и расширение сердца;
снижение АД, главным образом диастоличсского;
брадикардия или тахикардии;
при остро развивающейся глубокой гипокалиемии (до 2 ммоль/л и ниже) часто возникают предсердные и желудочковые экстрасистолы, возможна фибрилляция миокарда, остановка кровообращения. Сердце при гипокалиемии останавливается в систоле.

мэкв
1 грамм KCL содержит 13,4 мэкв калия.
1 мл 5%

раствора KCL содержит 25 мг калия или 0.64 мэкв калия.
1 грамм калия=26 ммоль калия
Суточная потребность для взрослого - 60-80 мэкв или 3 грамма.
С каждым литром мочи теряется 2 грамма калия.

или 0,8 граммов калия в час.

Для детей максимальная скорость

введе-ния калия 1,1 мэкв в час или 43 мг в час, максимальная концентрация раствора -1%.

К+ ;
“Натрий-калиевый” насос функционирует нормально только тогда, когда имеется магний;
При

снижении внутриклеточной концентрации магния (1-3 ммоль) система Na/K-АТФаза функционирует недостаточно;
Калий и магний дополняют друг друга в действии и обеспечивают электрическую
стабильность клетки!