Карагандинский Медицинский Университет Кафедра внутренних болезней №1

поздние осложнения ОИМ


Проверила: доцент кафедры ВБ№1
Жусупова А.М
Подготовила: интерн 7057 группы
Бекмухамбетова

М.Е





Караганда-2019

данным ВОЗ составляет в Казахстане 55,7%, в России 44%, в

Украине 54,3%, в Армении 61,6%, в США 42,2%.

По прогнозом ВОЗ, к 2030году около 23,6 млн. человек трудоспособного возраста умрет от сердечнососудистых заболеваний

Распространенность

50%)
- отек легких–( до 10%)
- острая аневризма сердца (до 25%)
-

разрывы сердца (5 – 7%)
- тромбэндокардит (до 15%)
- тромбоэмболии (до 20%)
- эрозии и язвы ЖКТ и ЖКК (3 – 5%)
- психические растройства (6 – 8%)

Осложнения инфаркта можно условно разделить на ранние и поздние. Ранние осложнения возникают иногда прямо во время приступа и в первые часы после него, иногда в первые 3-4 дня – так называемый острый период.

недостаточность (до 50%)
- подострая, затем хроническая аневризма сердца (до 20%)
-

постинфарктный синдром Дресслера (1 – 3%)
- тромбоэмболии (5 – 7%)

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОЗДНЕМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ 10 СУТОК

периинфарктной зоне, потеря электрической стабильности миокарда;

Электролитный дисбаланс в миокарде;


Гиперкатехоламинемия;

Формирование патологического
очага re-entry

Нарушения ритма сердца и проводимости наблюдаются при электрокардиографическом мониторном наблюдении у 87-100% больных инфарктом миокарда Патогенез

Полная атриовентрикулярная блокада,
Асистолия
АРИТМИИ, УСУГУБЛЯЮЩИЕ СЕРДЕЧНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

И ГИПОПЕРФУЗИЮ ВАЖНЕЙШИХ ОРГАНОВ, ТРЕБУЮЩИЕ ЭКСТРЕННОГО АНТИАРИТМИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ:

Мерцание и трепетание предсердий,
Пароксизмальная предсердная и наджелудочковая тахикардии

QRS, напоминающие по форме блокаду ножек пучка Гиса.
Диссоциация в деятельности

предсердий и желудочков.

Желудочковая тахикардия

мелковолновые колебания изолинии с частотой 250—400


Фибрилляция желудочков

пока готовят дефибриллятор,
Дефибрилляция разрядом (360 Дж моно или 150-200 Дж

двухфазный)
После каждого разряда оценка ЭКГ, далее 2 минуты СЛР (2 вдоха- 30 компрессий) – 5 циклов
Обеспечить доступ в вену и проходимость дыхательных путей
Если сохраняется ФЖ или ЖТ, то Дефибрилляция продолжается (200-300-360 кДЖ)
Адреналин 0,5-1 мг в/в струйно на 10 мл. физ. Раствора каждые 3-5 мин. в течении реанимации. Можно ввести по интубационной трубке 2 мг. В 5 мл 0,9 % физ раствора. Затем 5 вдохов масочным устройством
Атропин 1 мг вводят при асистолии (при ЧСС менее 60 в мин) каждые 3- 5 мин до дозы 3 мг.
Амиодарон 300 мг. При ФЖ или ЖТ после 3 разряда, далее при необходимости 150 мг.
Бикарбонат натрия при рН до 7 (100 мл. 4% раствора соды)

Алгоритм действия при ФЖ И ЖТ

импульсов от предсердий к желудочкам, при этом предсердия работают из

синусового узла, а желудочки из автоматических центров 2-го или 3-го порядка.
ЭКГ признаки
отсутствует связь между P и QRS
предсердных комплексов больше, чем желудочковых;
Р=Р; R=R;
зубцы Р могут наслаиваться на различные моменты систолы и диастолы желудочков.
!!!!!Электрокардиостимуляция – основной метод лечения ПОЛНОЙ АВ БЛОКАДЫ!!!!!

АV-блокада III степени

не проводится.
3. Компрессия грудной клетки (100-120 в 1 мин), соотношение

«сжатие-вдох» 30:2
(вне зависимости от количества реаниматологов). Глубина компрессии 5 см.
4.ИВЛ мешком Амбу с подачей 100% кислорода (уменьшает гипоксию)
5.Венепункция или венокатетеризация (периферические сосуды).
6.Мониторинг состояния (сердечный ритм, сатурация и капнография – на этапе
СМП, на стационарном уровне).
7.Эпинефрин (каждые 3-5 минут) (0,1%) в/в 1,0 мл (1 мг) на 10 мл изотонического
раствора NaCl, СЛР.
8.Атропин (0,1%) в/в 1,0 мл (1 мг), повторяют каждые 3 мин. Дозу можно
увеличить до 3 мг, если стандартная не дает эффекта до суммарной дозы 0,04 мг/кг.
СЛР.

Неотложная помощь при асистолии

двухфазный или отрицательный
Желудочковые комплексы не изменены.

Предсердная пароксизмальная тахикардия Приступы частой, но

ритмичной деятельности сердца, внезапно начинающейся и внезапно прекращающейся.

комплекса или сливаясь с желудочковым комплексом не выявляется.
Желудочковые комплексы не

изменены.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

Препараты IAC группы (этмозин, этацизин )/β-блокаторы без ССА


Препараты III класса

(амиадарон/соталол)


При неэффективности, а также при наличии выраженной СН и низком АД показана электрическая кардиоверсия.
,

Лечение данных форм тахикардий необходимо купировать, так как они значительно увеличивают потребность в миокарде

мышечных волокон предсердия. Возбуждение и сокращение предсердия как целого при

этом отсутствует;
 отсутствие зубца Р;
отсутствие изолинии;
f –волны, лучше всего регистрирующиеся в отв. в V1-2, II, III, avF;
разное расстояние R-R;
желудочковые комплексы не изменены, т.к. ход возбуждения по желудочкам не изменен.

Фибрилляция предсердий

Препараты IAC групп(этмозин, этацизин)/β-блокаторы без ССА


Препараты III класса(амиадарон)


При неэффективности и

нестабильности состояния гемодинамики (артериальной гипотензии, острой левожелудочковой недостаточности) - электрическая кардиоверсия

Алгоритм лечения

возбуждение и сокращение отдельных предсердных мышечных волокон с частотой 250-350/мин.
F-волны,

лучше всего определяются в отв. V1-2, II, III, avF;
симптом «пилы» (F-волны имеют пилообразную форму)
отсутствие изолинии;
желудочковые комплексы не изменены, каждому желудочковому комплексу предшествует определенное количество предсердных F-волн (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.);
желудочковый ритм в большинстве случаев правильный, регулярный с одинаковыми интервалами R-R.
!!!!!Методом выбора лечения при трепетание предсердий является –электрическая дефибрилляция!!!!

Трепетание предсердий

явялется вторым по частоте после нарушений ритма, осложнений.
Диагноз кардиогенного

шока устанавливается при снижении САД ниже 90 мм. рт. ст. в сочетании с
появлением признаков периферической вазоконстрикции,
снижением мочеотделения < 20 мл/час,
спутанностью сознания.

Кардиогенный шок

метаболического ацидоза

Снижением АД, с развитием всех признаков шока

гемодинамики обусловленные аритмиями : пароксизмальными тахикардиями и нарушениями проводимости)

2. Истинный кардиогенный шок (Развивается при ИМ вследствие повреждения значительного количества кардиомиоцитов и неадекватного наполнения левого желудочка.


По мере прогрессирования шока развивается ДВС
микроциркуляторном русле образуются микротромбы.


Необратимость шока зависит от резкого снижения сократимости миокарда и далеко зашедших нарушений микроциркуляции.

Кардиогенный шок при ОИМ, развивается по следующим типам

течение более 30 минут, среднего АД менее 65 мм рт.ст.

в течение более 30 мин, либо необходимости применения вазопрессоров для поддержания САД ≥90 мм.рт.ст.;

2.признаки застоя в легких или повышение давления наполнения левого желудочка;

3.признаки гипоперфузии органов в виде:
нарушение сознания;
холодная влажная кожа;
олигурия;
повышение сывороточного лактата плазмы > 2ммоль/л

Оксигенотерапия,
Допамин для повышения сократимости миокарда и снижение

периферического сосудистого сопротивления:

мин) рекомендована как терапия первой линии при отсутствии признаков гиперволемии.
С

инотропной целью (для повышения сердечного выброса):
Добутамин : в дозе 2–20 мг/кг/мин.
Левосимендан (применение левосимендана особенно показано при развитии КШ у больных с ХСН, принимающих β-адреноблокаторы): дозе 12 мкг/кг в течение 10 мин., затем инфузия 0,1 мг/кг/мин, со снижением дозы до 0,05. При этом важно, чтобы ЧСС не превышала 100 уд/мин.
При недостижении целевых уровней САД (90 мм рт ст) , применяются вазопрессоры: Норадреналин вводится в дозе 0,2–1,0 мг/кг/мин.
Петлевые диуретики –применяются при сочетании клиники кардиогенного шока с острой левожелудочковой недостаточностью, только на фоне нормализации цифр АД. Первоначальная доза болюса петлевого диуретика – 20–40 мг.
Профилактика тромбоэмболических осложнений гепарином или другими антикоагулянтами при отсутствии противопоказаний.
Медикаментозное лечение в зависимости от причины КШ (ОКС/ОИМ, пароксизмальные нарушения ритма и др. состояния согласно протоколам, утвержденным ЭС МЗ РК).

нарушение проводимости, кардиогенному шоку
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Под ред. Б.Р.Гельфанда

и А.И.Салтанова, 2009 г.
Российские рекомендации, разработанные «Российским национальным медицинским университетом им. Н.И. Пирогова». Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ,2011
Поздние осложнения ОИМ пожилого возраста, киберленинка.com

Литература