Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Кардиалгический синдром. Лечение больных ИБС в амбулаторных условиях. Лекция
Содержание
- 1. Кардиалгический синдром. Лечение больных ИБС в амбулаторных условиях. Лекция
- 2. Кардиалгический синдромСиндром болей в левой половине грудной
- 3. Боль, связанная с поражением сердечно-сосудистой системыИБС: стенокардияИБС:
- 4. ИБС СтенокардияИБС с приступами стенокардии характеризуется следующими
- 5. Инфаркт миокардаВ случаях, когда стенокардитические боли имеют
- 6. Диагностика ИМРешающее значение имеют электрокардиография и выявление
- 7. Маркеры некроза миокарда1.Положительный тропониновый тест2.Повышение МВ КФК3.АСТ, ЛДГРанее определялся миоглобин крови
- 8. Динамика показателей ОАКДополнительное значение в диагностике ИМ имеет ОАК (лейкоцитоз, который затем уменьшается, а СОЭ повышается)
- 9. Факторы риска ИБС При подозрении на
- 10. Стенокардия при других заболеванияхТипичная стенокардия у пациента
- 11. Аортальный стенозХарактеризуется отчетливым систолическим шумом на аорте
- 12. ГКМППомимо стенокардии, синкопальных состояний, нарушений ритма для
- 13. При всех остальных заболеваниях сердечно-сосудистой системы боли
- 14. Пролапс МКСледует заподозрить у лиц чаще всего
- 15. Алкогольная миокардиодистрофияМожет проявляться разнообразными кардиалгиями, которые подчас
- 16. КМКДУ женщин в климактерическом периоде от ИБС
- 17. ККМДУсиление болей или их возникновение часто связывается
- 18. ККМДВ дифдиагностике ККМД со стенокардией может помочь
- 19. НЦДНЦД характеризуется многочисленными и разнообразными жалобами на
- 20. НЦДЛабильность пульса и АД, особенно при перемене
- 21. ПерикардитыВозникновение перикардита часто связано с инфекцией, поэтому
- 22. ПерикардитыГлухость тонов, признаки сдавления полых вен (
- 23. ПерикардитыЭхокг обнаруживает жидкость в полости перикарда.В ОАК м.б. лейкоцитоз и повышенная СОЭ.
- 24. Ревматический миокардитВстречается в детском и юношеском возрасте,
- 25. Ревматический миокардитПризнаки правожелудочковой недостаточности: набухание шейных вен,
- 26. РМПомимо миокардита, м.б. выявлены другие критерии ОРЛ : полиартрит, кольцевидная эритема, подкожные узлы, хорея.
- 27. Неревмат. миокардитыКлиника неревматических миокардитов существенно отличается от
- 28. Расслаивающая аневризма аортыРасслаивающая аневризма восходящего отдела аорты
- 29. АорталгииАорталгии встречаются редко. Причина:Аневризма дуги аорты, помимо
- 30. Объем лаб.-инструм. обследования при кардиалгияхТ.о., помимо учета
- 31. ОстеохондрозОстеохондроз шейного отдела позвоночника нередко сопровождается острой
- 32. ОХОстеохондроз грудного отдела позвоночника может быть причиной
- 33. Синдром ТитцеЭто аллергическая реакция на перенесенную вирусную
- 34. Заболевания легких и плеврыОстрый фибринозный плеврит возникает
- 35. Рак легкогоБронхогенный рак легкого может проявляться длительной
- 36. Спонтанный пневмотораксСтал чаще встречаться . После нагрузки
- 37. ТЭЛАТромбоэмболия ветвей легочной артерии возникает чаще на
- 38. Заболевания органов пищеваренияПри кардиоспазме (ахалазии пищевода) боль
- 39. ГПОДГрыжа пищеводного отверстия диафрагмы проявляет себя разнообразными
- 40. Холецистит, ЖКББоль в правом верхнем квадранте живота, иррадиирующая в правую лопатку. Метод диагностики – УЗИ ЖВП.
- 41. Патология ЦНСДиэнцефальный синдром подчас бывает трудноотличим от
- 42. Опоясывающий лишайДля него характерны рецидивирующие с периодическими
- 43. Вторая частьСтабильная стенокардия. Лечение.
- 44. Определение стенокардииСтенокардия – клинический синдром, проявляющийся чувством
- 45. Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, развивается при
- 46. Морфологическим субстратом стенокардии при ИБС, как правило,
- 47. Стенокардия появляется при физической нагрузке или при
- 48. Стабильная стенокардияПоявляется в ответ на определенную физическую
- 49. Канадская классификация стенокардииIФК – обычная физическая активность
- 50. III ФК – приступы при ходьбе на
- 51. Диагностика ССЖалобы и анамнез – основные, физикальных
- 52. Лечение больных ИБС в амбулаторных условиях
- 53. Лечение ИБС Вторая цель
- 54. Антиангинальные препаратыПрепаратами первой линии при стабильной ИБС
- 55. БАБ позволяют достичь обеих целей лечения ИБСДоказано,
- 56. Показания к назначению БАБПоказаны всем больным ИБС, кроме тех, у которых есть противопоказания.
- 57. Противопоказания к БАББА ( но можно назначить
- 58. Рекомендованные БАБДля лечения стабильной ИБС наиболее широко
- 59. Дозирование БАБПри лечении БАБ дозу препарата надо
- 60. Примерные интервалы дозАтенолол 25 – 100 мг
- 61. Отмена БАБОтменять БАБ нужно, постепенно снижая дозу,
- 62. Побочные эффекты БАББрадикардияСССУА-В блокадаДекомпенсация сердечной деятельности Артериальная
- 63. БККВ настоящее время недостаточно данных, подтверждающих благоприятное
- 64. БКК Группа БКК неоднородна:I Производные
- 65. III Дигидропиридины Это третья
- 66. Механизм антиангинального действия БККВерапамил и дилтиазем:Снижают чссСнижают
- 67. Показания для БКК1.БКК показаны всем больным ИБС, которым противопоказаны БАБ.2.БКК – препараты выбора при вазоспастической стенокардии
- 68. Противопоказания для верапамилаАртериальная гипотонияБрадикардия, СССУА-В блокада 2-3 степени, СА блокадаХСН Синдром Вольфа-Паркинсона-УайтаОстрая фаза ИМЖелудочковая тахикардия
- 69. Противопоказания для амлодипинаТяжелая артериальная гипотония (САД ниже 90 мм рт ст)Выраженный стеноз устья аортыОКС
- 70. Примерные интервалы дозВерапамил 40-80 мг х 3
- 71. Побочные эффекты БККСвязанные с вазодилатацией (головная боль,
- 72. Ивабрадин (кораксан)Ингибитор if-каналов клеток синусового узла, селективно
- 73. Ивабрадин назначается пожилым в дозе 2,5 мг
- 74. ПротивопоказанияБрадикардия, СССУАртериальная гипотонияОКССА, А-В блокада 3 степениИскусственный
- 75. НитратыСнимают спазм коронарных артерийСпособствуют открытию коллатералейРасширяют периферические
- 76. Показания к назначению нитратов при стабильной ИБС
- 77. Относительные противопоказанияПониженное АД ( менее 100/70 мм
- 78. НитроглицеринПрименяется для купирования стенокардии сублингвально в виде
- 79. Изосорбида динитратДолжен метаболизироваться в организме до мононитрата,
- 80. ИЗДНебольшие дозы в 20 или 40 мг
- 81. Изосорбида-5-мононитратОбладает 100% биодоступностью, представляет собой готовое лекарство.
- 82. Непролонгированные формыМоночинкве 40 мг (по 20 (½
- 83. Ретардированные формыМоночинкве – ретард 50 мг 1
- 84. Побочные эффекты нитратовГоловная боль (принять аспирин, валидол),
- 85. Молсидомин (корватон)По механизму действия близок к нитратам.
- 86. Триметазидин(предуктал)Переключает окисление жирных кислот при ишемии миокарда
- 87. СхемаПредуктал 20 мг х 3 раза в день илиПредуктал МВ 35 мг х 2 раза
- 88. НикорандилАктиватор калиевых каналов, вызывающий вазодилатацию. Нитратное производное
- 89. Стратегия лечения ИБСМедикаментозное лечение состоит из комбинации
- 90. Тактика леченияНачинают с назначения БАБ или БКК
- 91. Реваскуляризация показанаЕсли стенокардия сохраняется, несмотря на проводимую
- 92. Методы реваскуляризацииТранслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА)Коронарное шунтированиеВыбор
- 93. Благодарю за внимание!
- 94. Скачать презентанцию
Кардиалгический синдромСиндром болей в левой половине грудной клетки может быть обусловлен поражением различных систем органов:1.Боль, связанная с поражением сердечно-сосудистой системы2.Болезни костей, суставов, мышц3.Поражение легких и плевры4.Заболевания органов пищеварения5.Заболевания центральной и периферической
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1
Кардиалгический синдром. Лечение больных ИБС в амбулаторных условиях.
Лекция для
студентов 6 курса лечебного факультета, 2014 год.
терапии
Слайд 2Кардиалгический синдром
Синдром болей в левой половине грудной клетки может быть
обусловлен поражением различных систем органов:
1.Боль, связанная с поражением сердечно-сосудистой системы
2.Болезни
костей, суставов, мышц3.Поражение легких и плевры
4.Заболевания органов пищеварения
5.Заболевания центральной и периферической нервной системы
6.Другие болезни
Слайд 3Боль, связанная с поражением сердечно-сосудистой системы
ИБС: стенокардия
ИБС: инфаркт миокарда
Перикардиты
Миокардиты
Климактерическая миокардиодистрофия
НЦД
Алкогольная
миокардиодистрофия
Гипертрофическая кардиомиопатия
Пролапс митрального клапана
Пороки сердца
Расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты
Аорталгии
Опухоли сердца
и перикарда
Слайд 4ИБС Стенокардия
ИБС с приступами стенокардии характеризуется следующими признаками:
1. Возникновение боли
во время физической нагрузки или эмоционального напряжения ( NB:стенокардия IV
ФК может возникать и в покое, стенокардия Принцметала возникает чаще в ночное время в условиях покоя)2. Характерная локализация боли – за грудиной
3. Иррадиация боли в левое плечо и левую руку, в шею, челюсть.
4. Стенокардия длится минуты (чаще всего 5 – 10 минут, реже до 20 минут. Более продолжительные боли требуют исключения ИМ.
5. Стенокардитические боли проходят после отдыха или приема нитроглицерина, причем эффект от приема нитроглицерина наступает в течение нескольких минут, а не часов.
6. В момент приступа на ЭКГ можно уловить депрессию SТ, уплощение з. Т.
В сомнительных случаях проводят пробу с физической нагрузкой ( тредмил или велоэргометрия), суточное мониторирование ЭКГ (выявляет безболевую ишемию миокарда).
Слайд 5Инфаркт миокарда
В случаях, когда стенокардитические боли имеют необычную длительность (
свыше 20 – 30 минут), выраженную интенсивность и не купируются
повторным приемом нитроглицерина, врач должен заподозрить инфаркт миокарда (ИМ).Для него, помимо интенсивного и длительного болевого синдрома, характерны также нарушения ритма и проводимости, сердечно-сосудистая недостаточность различной степени ( от незначительной одышки до кардиогенного шока)
Слайд 6Диагностика ИМ
Решающее значение имеют электрокардиография и выявление биохимических маркеров некроза
миокарда.
На ЭКГ – появление глубоких и уширенных з.Q,при трансмуральном инфаркте
QS, подъем сегмента SТ при субэпикардиальной форме (ОКС с подъемом ST) и депрессия при субэндокардиальной, появление отрицательного з.Т. Прямым признаком некроза на ЭКГ являются з. Q, но при мелкоочаговом инфаркте изменения на ЭКГ касаются только сегмента SТ и з. Т ( ОКС без подъема ST), тогда решающее диагностическое значение приобретают биохимические маркеры некроза.
Слайд 7Маркеры некроза миокарда
1.Положительный тропониновый тест
2.Повышение МВ КФК
3.АСТ, ЛДГ
Ранее определялся миоглобин
крови
Слайд 8Динамика показателей ОАК
Дополнительное значение в диагностике ИМ имеет ОАК (лейкоцитоз,
который затем уменьшается, а СОЭ повышается)
Слайд 9Факторы риска ИБС
При подозрении на ИБС следует учитывать
и такие факторы, как
пол ( чаще мужской)
возраст (чаще
> 40 лет)наличие курения,
дислипидемии,
АГ.
Слайд 10Стенокардия при других заболеваниях
Типичная стенокардия у пациента молодого возраста м.б.
обусловлена не ИБС, а гипертрофической кардиомиопатией или аортальным пороком сердца
с преобладанием стеноза устья аорты.
Слайд 11Аортальный стеноз
Характеризуется отчетливым систолическим шумом на аорте (II мр справа
от грудины),проводящимся на сонные артерии +физикальными, электрокардиографическими, рентгенологическими признаками выраженной
гипертрофии левого желудочка. САД снижено, ДАД повышено. ЭХОКГ исследование позволяет поставить окончательный диагноз.
Слайд 12ГКМП
Помимо стенокардии, синкопальных состояний, нарушений ритма для ГКМП характерен систолический
шум во II- III мр слева от грудины. На ЭКГ
– гипертрофия левого желудочка и глубокие ( но не уширенные) з.Q во II, III, avF , V5 - V6 отведениях. Основной метод диагностики ГКМП – ЭХОКГ, которая выявляет значительное утолщение межжелудочковой перегородки (она толще, чем задняя стенка ЛЖ более чем в 1,3 раза )
Слайд 13При всех остальных заболеваниях сердечно-сосудистой системы боли в левой половине
грудной клетки не имеют характерных для стенокардии черт и отличаются
большим разнообразием по характеру, локализации, продолжительности, условиям возникновения и т.д.Следует помнить, однако, что пациенты с ИБС далеко не всегда четко описывают свои ощущения, поэтому при расспросе врач активно должен конкретизировать жалобы с помощью вопросов.
Слайд 14Пролапс МК
Следует заподозрить у лиц чаще всего молодого возраста с
признаками дисплазии соединительной ткани. Боли при ПМК часто локализуются в
3-4 мр слева от грудины, чаще ноющего характера, они часто длительные, могут беспокоить в течение всего дня, то усиливаясь на фоне волнения, то ослабевая. Нередко выявляется синусовая тахикардия, э/с, аускультативно мезосистолический шум и щелчок открытия митрального клапана. ЭХОКГ исследование наиболее информативно.
Слайд 15Алкогольная миокардиодистрофия
Может проявляться разнообразными кардиалгиями, которые подчас трудно отличить от
стенокардитических или даже от инфарктных, тем более что ИБС и
алкогольная миокардиодистрофия могут сочетаться.При дифдиагностике главным образом необходимо по данным ЭКГ и биохимическим маркерам некроза исключить инфаркт миокарда.
Слайд 16КМКД
У женщин в климактерическом периоде от ИБС приходится отличать климактерическую
(дисгормональную) миокардиодистрофию. Учитывается и пол, и возраст (45-55 лет), и
наличие признаков климактерического синдрома ( приливы, разнообразные вегетативные проявления , в т. ч. вегетативные кризы). Боли в сердце женщины описывают как колющие или ноющие без определенной иррадиации, длящиеся часами.
Слайд 17ККМД
Усиление болей или их возникновение часто связывается с нервно-психическим напряжением,
но не с физической нагрузкой.
Физикально каких-либо характерных признаков ККМД
не выявляется.На ЭКГ чаще всего уплощение или инверсия з.Т во многих грудных отведениях, нередко э/с.
Слайд 18ККМД
В дифдиагностике ККМД со стенокардией может помочь проба с анаприлином.
Записывается исходная ЭКГ, затем больная принимает анаприлин. При ККМД на
ЭКГ после приема препарата зубцы Т становятся положительными.Иногда для исключения ИБС требуется проба с физической нагрузкой (ВЭМ).
Слайд 19НЦД
НЦД характеризуется многочисленными и разнообразными жалобами на боли в области
сердца, дыхательными расстройствами, сердцебиением и перебоями в работе сердца, онемением
рук и стоп, головокружением и т.д. Возможны и вегетативные кризы, проявляющиеся страхом, возбуждением, дрожью, ознобом, повышением АД, головокружением, потливостью. При многообразии жалоб физикально выявляются только следующие признаки:
Слайд 20НЦД
Лабильность пульса и АД, особенно при перемене положения тела, иногда
систолический шум на верхушке, э/с, тахикардия, но границы сердца нормальные
На
ЭКГ часто нарушения реполяризации, синусовая тахикардия, э/с.Эхокг нужна не столько для исключения ИБС, сколько для исключения ПМК, пороков, кардиопатий и т.д.
Слайд 21Перикардиты
Возникновение перикардита часто связано с инфекцией, поэтому у больных м.б.
повышенная температура . Боль за грудиной разной интенсивности вплоть до
сильной обычно связана с дыхательными движениями. Чтобы ее уменьшить, больные садятся с наклоном вперед.При фибринозном перикардите выслушивается шум трения перикарда. При экссудативном перикардите выявляется расширение границ сердечной тупости.
Слайд 22Перикардиты
Глухость тонов, признаки сдавления полых вен ( набухание вен шеи,
увеличение печени, отеки на ногах)
На R-грамме треугольная форма сердца.
На ЭКГ
при фибринозном перикардите свои особенности: подъем сегмента SТ вверх и переход в положительный з.Т. Не путать с инфарктом ( там з.Т отрицательный, т.е. зубцы дискордантны).При экссудативном перикардите вольтаж зубцов снижен во всех отведениях, з.Т деформирован.
Слайд 23Перикардиты
Эхокг обнаруживает жидкость в полости перикарда.
В ОАК м.б. лейкоцитоз и
повышенная СОЭ.
Слайд 24Ревматический миокардит
Встречается в детском и юношеском возрасте, что уже отличает
его от ИБС.
Тупые боли в области сердца сопровождаются одышкой, перебоями,
повышением температуры. Появлению этих жалоб нередко предшествует ангина или обострение тонзиллита.Границы сердца расширены, 1 тон ослаблен, выслушивается мягкий, дующий систолический шум, при тяжелом миокардите – ритм галопа.
Слайд 25Ревматический миокардит
Признаки правожелудочковой недостаточности: набухание шейных вен, увеличение печени, в
тяжелых случаях даже периферические отеки.
М.Б. также признаки левожелудочковой недостаточности :
одышка, застойные явления в легких ( хрипы)ЭКГ: синусовая тахикардия, э/с, замедление а-в проводимости (РQ >0,20 с).
Повышены титры антистрептококковых антител ( АСЛ, АСК, АСГ)
ОАК – лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличение СОЭ
СРБ положительный
Слайд 26РМ
Помимо миокардита, м.б. выявлены другие критерии ОРЛ : полиартрит, кольцевидная
эритема, подкожные узлы, хорея.
Слайд 27Неревмат. миокардиты
Клиника неревматических миокардитов существенно отличается от ИБС. Связь с
перенесенной инфекцией (2 недели) , длительная тупая, без иррадиации неприступообразная
боль в области сердца, слабость, потливость + нарушения ритма и признаки СН, повышенная температура. Аускультативно ослабление 1 тона, появление 3 и 4 тона, систолический шум.Перкуторно и на R-грамме границы сердца расширены.
ЭКГ: синусовая тахикардия, э/с, незначительная депрессия SТ, уплощенные или отриц. з.Т.
Слайд 28Расслаивающая аневризма аорты
Расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты возникает на фоне
атеросклероза и АГ. Внезапная интенсивная боль ( как при инфаркте
миокарда), сопровождающаяся даже коллапсом, резкая бледность, увеличение границ абсолютной сердечной тупости вследствие кровоизлияния в полость перикарда, иногда систолический и диастолический шум над аортой. За этим часто следует клиническая смерть.
Слайд 29Аорталгии
Аорталгии встречаются редко.
Причина:
Аневризма дуги аорты, помимо болей в грудной
клетке, сопровождается симптомами сдавления трахеи (сухой кашель), пищевода(дисфагия), осиплостью голоса
(левый возвр. нерв), асимметричным пульсом.R-контрастные методы выявляют патологию.
Слайд 30Объем лаб.-инструм. обследования при кардиалгиях
Т.о., помимо учета клинических особенностей для
правильной трактовки природы кардиалгий, связанных с поражением сердечно-сосудистой системы, необходимы
рентгеновские методы, ЭКГ, ЭХОКГ, ОАК, СРБ и титр антистрептококковых антител, а для надежного исключения ИМ – биохимические маркеры некроза миокарда. Также может понадобиться проба с физической нагрузкой, в ряде случаев коронарография.
Слайд 31Остеохондроз
Остеохондроз шейного отдела позвоночника нередко сопровождается острой болью в шее,
иррадиирующей по внутренней поверхности плеча и предплечья до пальцев кисти.
Боль воспроизводится или усиливается при определенных движениях головы, при надавливании на голову при ее наклоне вперед и полуповороте в сторону, при серии сгибаний и разгибаний. Связь усиления боли с определенными движениями + данные R-графии шейного отдела позвоночника + консультация невропатолога помогают уточнить диагноз.
Слайд 32ОХ
Остеохондроз грудного отдела позвоночника может быть причиной диагностических ошибок. Связь
боли с резким движением, внезапным изменением положения тела, опоясывающий характер
боли ( по типу межреберной невралгии) , воспроизведение боли при пальпации грудной клетки и остистых отростков, наличие рентгенологических признаков поражения позвоночника помогает понять природу боли. Для исключения ИБС необходима ЭКГ, при сильных острых болях – маркеры некроза миокарда.
Слайд 33Синдром Титце
Это аллергическая реакция на перенесенную вирусную инфекцию. Возникает резкая
боль в области прикрепления к грудине 2-4 ребра. Боль может
иррадиировать в плечо и руку, но она усиливается при движениях, кашле, чихании, глубоком вдохе и при пальпации (при этом прощупываются и утолщенные реберные хрящи)
Слайд 34Заболевания легких и плевры
Острый фибринозный плеврит возникает на фоне пневмонии.
Боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем. Больной «щадит»
пораженную сторону и при осмотре она отстает в акте дыхания. При сильных болях пациент ложится на пораженную сторону, чтобы уменьшить трение листков плевры во время дыхательных экскурсий. Повышенная температура, кашель, отставание половины гр. клетки в акте дыхания, шум трения плевры, хрипы + данные R-графии , ОАК (лейкоцитоз) позволяют установить диагноз.
Слайд 35Рак легкого
Бронхогенный рак легкого может проявляться длительной тупой болью в
грудной клетке , в т. ч. слева. Вначале боль связана
с дыханием, затем становится постоянной. R-графия легких, томография и КТ, бронхоскопия, анализ мокроты на атипичные клетки подтверждают диагноз.Рентгенография гр. кл., КТ выявляют и опухоли плевры, которые тоже могут сопровождаться сильной болью в грудной клетке.
Слайд 36Спонтанный пневмоторакс
Стал чаще встречаться . После нагрузки возникает внезапная боль
на стороне поражения, одышка, тахикардия, тимпанит при перкуссии, смещение сердечной
тупости в здоровую сторону, отсутствие дыхательных шумов. На рентгенограмме отсутствие легочного рисунка, смещение средостения в здоровую сторону.
Слайд 37ТЭЛА
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии возникает чаще на фоне пороков сердца
или уже имеющейся ИБС с нарушениями ритма. ТЭЛА крупных ветвей
– почти мгновенная смерть. Если тромб застревает в мелких ветвях – возникает внезапная боль на стороне поражения, которая усиливается при вдохе и кашле, одышка. На R-грамме – « клиновидная» тень. На ЭКГ – признаки легочного сердца ( повышение з.Р в III , avF, смещение переходной зоны к левым грудным отведениям)
Слайд 38Заболевания органов пищеварения
При кардиоспазме (ахалазии пищевода) боль часто локализуется за
грудиной и даже может иррадиировать в шею, верхнюю челюсть и
спину. Характерна связь боли с приемом пищи. Для установления диагноза достаточно провести рентгеноскопию с барием ( она выявляет спастическое состояние пищевода).Этот же метод позволяет исключить рак пищевода ( стеноз, выше которого пищевод расширен).ФГДС с биопсией проясняет окончательный диагноз.
Слайд 39ГПОД
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы проявляет себя разнообразными болями, в т.
ч. загрудинными и даже с иррадиацией в левое плечо. Изжога,
срыгивание, избыточная саливация, усиление боли в положении лежа дополняют картину. Рентгеноскопия с барием в положении Тренделенбурга – основной метод диагностики.Иногда за проявление ИБС принимают боли, обусловленные язвенной болезнью. ФГДС и R-скопия с барием помогают уточнить диагноз.
Слайд 40Холецистит, ЖКБ
Боль в правом верхнем квадранте живота, иррадиирующая в правую
лопатку. Метод диагностики – УЗИ ЖВП.
Слайд 41Патология ЦНС
Диэнцефальный синдром подчас бывает трудноотличим от стенокардии. Приступы болей
за грудиной сопровождаются страхом, потливостью, ознобом, приливами жара, сердцебиением. На
ЭКГ отрицательные з.Т, синусовая тахикардия. В этом случае кардиологу необходима помощь невропатолога.
Слайд 42Опоясывающий лишай
Для него характерны рецидивирующие с периодическими усилениями опоясывающие боли
в зоне пораженного сегмента. Пальпаторно определяется болезненность по ходу межреберья.
Диагноз легче поставить после появления на коже пузырьковых герпетических высыпаний.
Слайд 44Определение стенокардии
Стенокардия – клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью
в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего
за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое или после приема нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут.
Слайд 45Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, развивается при несоответствии между потребностью
миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком. Стенокардия как
синдром встречается у больных с аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией, но чаще всего является проявлением ИБС.
Слайд 46Морфологическим субстратом стенокардии при ИБС, как правило, является атеросклеротическое сужение
коронарных артерий. Реже стенокардия развивается вследствие спазма и/или дисфункции эндотелия.
Слайд 47Стенокардия появляется при физической нагрузке или при стрессовых ситуациях при
сужении просвета коронарных сосудов не менее чем на 50 -70
%.Чем больше степень сужения коронарных артерий, тем тяжелее стенокардия и меньше физическая нагрузка, провоцирующая ее.
Слайд 48Стабильная стенокардия
Появляется в ответ на определенную физическую нагрузку, поэтому и
называется стабильной стенокардией напряжения. В зависимости от переносимости физической нагрузки
делится на четыре функциональных класса.
Слайд 49Канадская классификация стенокардии
IФК – обычная физическая активность не вызывает дискомфорта.Приступ
провоцирует лишь продолжительная либо интенсивная нагрузка.
II ФК – небольшое ограничение
обычной физической активности. Подъем по лестнице более чем на 1 этаж, ходьба на расстояние более 500 м
Слайд 50III ФК – приступы при ходьбе на расстояние 100 –
500 м или подъеме на один этаж
IV ФК – невозможность
выполнять любую нагрузку без приступа. Боли могут возникать и в покое.
Слайд 51Диагностика СС
Жалобы и анамнез – основные, физикальных признаков собственно СС
нет.
Развернутый липидных профиль.
ЭКГ в покое (желательно в момент приступа)
ЭХОКГ –
при подозрении на перенесенный инфаркт миокарда, для исключения аортального стеноза, гипертрофической КМП, а также для выявления нарушений функции сердца.Проба с физической нагрузкой при дифдиагностике и определение ФК, при невозможности ее проведения – ЧПЭС.
Для решения вопроса о необходимости реваскуляризации и выборе ее метода - КАГ
Слайд 52Лечение больных ИБС в амбулаторных условиях
Существуют 2 основные
цели лечения больных ИБС:
1. Облегчение симптомов стенокардии. Антиангинальные
препараты ( бетта-адреноблокаторы (БАБ), блокаторы кальциевых каналов (БКК), нитраты, миокардиальные цитопротекторы) улучшают качество жизни, купируют и предупреждают приступы стенокардии, уменьшают их частоту и выраженность. В минимизации симптомов определенную роль играет также реваскуляризация, физические тренировки, обучение пациента, изменение образа жизни.
Слайд 53Лечение ИБС
Вторая цель – это предотвращение
возникновения сердечно-сосудистых событий. Профилактика достигается назначением антиагрегантов (аспирин, клопидогрель) и
статинов. При наличии АГ, ХСН назначаются ИАПФ. Они же показаны больным ИБС, перенесшим инфаркт миокарда. БАБ также способствуют предотвращению с-с событий.
Слайд 54Антиангинальные препараты
Препаратами первой линии при стабильной ИБС при отсутствии противопоказаний
являются бета-адреноблокаторы (БАБ), особенно у лиц, перенесших инфаркт миокарда.
БАБ снижают
чсс, АД, сократительную способность миокарда и потребность в кислороде, улучшают коллатеральное кровообращение, оказывают антиаритмическое действие.
Слайд 55БАБ позволяют достичь обеих целей лечения ИБС
Доказано, что БАБ эффективны
в борьбе со стенокардией при физической нагрузке, существенно уменьшают вероятность
внезапной смерти, повторного ИМ и увеличивают общую продолжительность жизни больных, перенесших ИМ. БАБ улучшают прогноз жизни больных, у которых ИБС осложнилась ХСН.
Слайд 56Показания к назначению БАБ
Показаны всем больным ИБС, кроме тех, у
которых есть противопоказания.
Слайд 57Противопоказания к БАБ
БА ( но можно назначить БКК)
Брадикардия ( чсс
менее 50 в мин) (можно назначить дигидропиридины)
Синдром слабости синусового узла
(СССУ)Артериальная гипотензия (САД менее 100 мм рт ст)
А-В блокада 2-3 степени (можно дигидропиридины)
Синдром Рейно ( можно дигидропиридины)
Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей (можно дигидропиридины)
Инсулинзависимый СД с частыми гипогликемическими состояниями (можно БКК)
Декомпенсированная ХСН ( сначала надо скомпенсировать состояние, затем начинать лечение БАБ с очень малых доз)
Язвенная болезнь ( можно БКК)
Слайд 58Рекомендованные БАБ
Для лечения стабильной ИБС наиболее широко используют следующие:
Кардиоселективные :
небиволол
(небилет),
метопролола тартрат (эгилок) и метопролола сукцинат (беталок-зок)
Бисопролол (конкор)
Можно атенолол
Неселективные:
Карведилол
(дилатренд)
Слайд 59Дозирование БАБ
При лечении БАБ дозу препарата надо подбирать так, чтобы
чсс утром в покое была 52 – 60 уд в
мин.Индивидуальные дозы БАБ, вызывающие клинически значимую блокаду б-рецепторов, варьируют, поэтому начинают лечение с небольшой дозы, повышая ее с интервалом в 3-4 дня.
Слайд 60Примерные интервалы доз
Атенолол 25 – 100 мг / сут.
Метопролол 50-200
мг/сут (эгилок в 2 приема, беталок-зок в 1)
Бисопролол 5-20 мг/сут
Небиволол
5 мг/сутКарведилол 25-50 мг/сут в 2 приема
Слайд 61Отмена БАБ
Отменять БАБ нужно, постепенно снижая дозу, иначе разовьется синдром
отмены. На постепенную отмену уходит примерно 2 недели.
Слайд 62Побочные эффекты БАБ
Брадикардия
СССУ
А-В блокада
Декомпенсация сердечной деятельности
Артериальная гипотензия
Бронхоспазм
Гипогликемия
Депрессия, нарушение сна
(реже всего на атенолол)
Нарушение половой функции у мужчин (меньше всего
на конкор)
Слайд 63БКК
В настоящее время недостаточно данных, подтверждающих благоприятное действие блокаторов кальциевых
каналов (БКК) на прогноз у больных неосложненной стабильной стенокардией, поэтому
препараты этой группы являются лишь альтернативой БАБ.
Слайд 64БКК
Группа БКК неоднородна:
I Производные фенилалкиламина – верапамил
и его ретардная форма
II Производные бензотиазепина – дилтиазем и его
пролонгированные формы (алтиазем РР, дилтиазем Ланнахер).Обе эти группы относятся к пульс-урежающим БКК. Они действуют не только на мышечные клетки сосудов, но и на кардиомиоциты( причем в большей степени)
Слайд 65III Дигидропиридины
Это третья группа БКК, преимущественно
действующая на сосуды и в меньшей степени на сердце.
В отличие от пульсурежающих БКК дигидропиридиновые производные прямо не влияют на чсс, не замедляют а-в проводимость и практически не снижают сократительную способность миокарда. Для лечения ИБС из препаратов этой группы используется амлодипин или фелодипин.
Слайд 66Механизм антиангинального действия БКК
Верапамил и дилтиазем:
Снижают чсс
Снижают сократительную способность миокарда
и его потребность в О2
Все БКК снижают постнагрузку, особенно амлодипин
Расширяют
коронарные сосудыУлучшают коллатеральное кровообращение
Обладают антиатеросклеротическим и антиагрегационным действием ( но не заменяют аспирин и статины)
Слайд 67Показания для БКК
1.БКК показаны всем больным ИБС, которым противопоказаны БАБ.
2.БКК
– препараты выбора при вазоспастической стенокардии
Слайд 68Противопоказания для верапамила
Артериальная гипотония
Брадикардия, СССУ
А-В блокада 2-3 степени, СА блокада
ХСН
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Острая фаза ИМ
Желудочковая тахикардия
Слайд 69Противопоказания для амлодипина
Тяжелая артериальная гипотония (САД ниже 90 мм рт
ст)
Выраженный стеноз устья аорты
ОКС
Слайд 70Примерные интервалы доз
Верапамил 40-80 мг х 3 раза в день
или ретардные формы по 240 мг 1 раз в день.
Дилтиазем
60 мг х 3 раза или ретардные по 90 мг 1-2 раза.Амлодипин 5-10 мг х1 раз
Фелодипин 5-20 мг х1 раз
Слайд 71Побочные эффекты БКК
Связанные с вазодилатацией (головная боль, приливы крови к
лицу, чувство жара, головокружение, сердцебиение, отеки) более характерны для короткодействующих
дигидропиридинов типа нифедипина, в меньшей степени для амлодипинаВерапамил и дилтиазем могут вызвать брадикардию и нарушение проводимости
Запор возникает чаще у пожилых на прием верапамила
Отменять БКК нужно тоже постепенно в течение 2 недель
Слайд 72Ивабрадин (кораксан)
Ингибитор if-каналов клеток синусового узла, селективно урежающий синусовый ритм.
Назначается при невозможности использовать БАБ из-за их непереносимости или противопоказаний.
Ивабрадин не влияет на проводимость, сократительную способность миокарда, практически не изменяет АД и общее периферическое сосудистое сопротивление.
Слайд 73Ивабрадин назначается пожилым в дозе 2,5 мг х 2 раза,
остальным 5 мг х 2 раза, при необходимости дозу через
3-4 недели увеличивают до 7,5 мг х 2 раза.
Слайд 74Противопоказания
Брадикардия, СССУ
Артериальная гипотония
ОКС
СА, А-В блокада 3 степени
Искусственный водитель ритма
Одновременный прием
макролидов, кетоконазола, ингибиторов ВИЧ-протеаз, грейпфрутового сока, верапамила, дилтиазема
Слайд 75Нитраты
Снимают спазм коронарных артерий
Способствуют открытию коллатералей
Расширяют периферические артерии, снижают АД,
облегчают СВ, уменьшая постнагрузку.
Вызывают венозную дилатацию и снижают преднагрузку. Работа
сердца и его потребность в кислороде уменьшается.
Слайд 76Показания к назначению нитратов при стабильной ИБС
Купирование приступов стенокардии
(аэрозоли нитроминт, нитроспрей, нитроглицерин в таб. и капсулах)
Профилактика приступов стенокардии
и длительное лечение ИБС
Слайд 77Относительные противопоказания
Пониженное АД ( менее 100/70 мм рт ст)
Шок, коллапс
Выраженный
стеноз устья аорты (обмороки)
Обструктивная ГКМП (обмороки)
ПМК (увеличится степень регургитации)
Повышенное внутричерепное
давление или кровоизлияние в мозгИндивидуальная непереносимость в виде резкой гипотонии
Слайд 78Нитроглицерин
Применяется для купирования стенокардии сублингвально в виде аэрозоля или в
таблетках, капсулах (масляный раствор). Спреи действуют быстрее, чем таблетки. При
приступе больной должен присесть, но не ложиться, т.к. в положении лежа усиливается возврат крови к сердцу и нагрузка на него. Принимать нитроглицерин можно повторно через 5 минут от первого приема (суммарная доза за 15 мин 1,2 мг).1 доза нитроминта или нитроспрея 400 мкг, итого 3 дозы в течение 15 минут.Профилактически нитроглицерин можно принимать перед ожидаемой нагрузкой, выходом на улицу в холодное время.
Слайд 79Изосорбида динитрат
Должен метаболизироваться в организме до мононитрата, поэтому его действие
наступает медленнее.
Для профилактики стенокардии применяется нитросорбид ( в таб. по
10 и 20 мг, суточная доза до 60-80 мг в 3-4 приема).Препараты пролонгированного действия: кардикет-ретард по 20,40, 60,80 и 120 мг, изомак-ретард, изосорб-ретард. Кратность приема зависит от разовой дозы.
Слайд 80ИЗД
Небольшие дозы в 20 или 40 мг можно принимать трижды
в день, средние 60 мг – дважды,80 или 120 мг
– 1 раз в сутки. При применении высоких доз пролонгированных препаратов ИЗД может развиться толерантность к нитратам (снижение эффективности)
Слайд 81Изосорбида-5-мононитрат
Обладает 100% биодоступностью, представляет собой готовое лекарство. Препараты легче дозировать,
к ним реже развивается толерантность и синдром « рикошета».
Слайд 82Непролонгированные формы
Моночинкве 40 мг (по 20 (½ т) или 40
мг 2 раза в день)
Эфокс 20 мг ( по 20
мг 2 раза в день)Мономак 20 и 40 мг(20 мг 1-3 раза,40 мг 1-2 раза)
Моносан 20 и 40 мг(так же, макс. 80 мг/сут.). Второй прием через 7 часов от первого для обеспечения безнитратного периода в оставшееся время суток.
Слайд 83Ретардированные формы
Моночинкве – ретард 50 мг 1 раз
Пектрол 40 мг,
60 мг 1 раз ( в особых случаях 40 х
2 раза)Эфокс-лонг 50 мг 1 раз
Оликард-ретард 40 мг, 60 мг 1 раз (иногда 40 мг х 2 раза)
Слайд 84Побочные эффекты нитратов
Головная боль (принять аспирин, валидол), заменить на молсидомин.
Гипотония
вплоть до коллапса ( первый прием, индивидуальная чувствительность, прием антигипертензивных
препаратов, алкоголя)Синдром «рикошета» - увеличение частоты ночных приступов стенокардии ( на фоне дневного применения обычных форм нитратов).Не наблюдается при применении пролонгированных форм И-5-М.
Синдром отмены (при больших промежутках или отмене нитратов).Ретардные формы нитратов, концентрация которых снижается постепенно, реже дают синдром отмены.
Слайд 85Молсидомин (корватон)
По механизму действия близок к нитратам. 2 мг молсидомина
эквивалентны 10 мг нитросорбида. Продолжительность действия до 4-6 часов. Корватон-ретард
8 мг действует до 12 часов, принимается 2 раза в сутки. Противопоказан при гипотонии. Применяется при непереносимости нитратов.
Слайд 86Триметазидин(предуктал)
Переключает окисление жирных кислот при ишемии миокарда на окисление глюкозы,
что требует меньшего количества кислорода. Используется в добавление к стандартной
терапии, либо как ее замена при непереносимости. Влияние на прогноз не доказано, но клиническая эффективность отчетливая.
Слайд 88Никорандил
Активатор калиевых каналов, вызывающий вазодилатацию. Нитратное производное никотинамида, рекомендуется для
предупреждения и длительного лечения стенокардии, может дополнительно назначаться к терапии
БАБ или БКК.Влияет на прогноз (уменьшает число неблагоприятных исходов у больных стенокардией)
Не влияет на чсс, АД и сократимость миокарда. Снижает пред- и постнагрузку на левый желудочек.
Побочный эффект – головная боль.
Начинают лечение с малых доз, постепенно титруют до клинического эффекта ( тер. доза 20 мг х 2 раза в сутки).
Слайд 89Стратегия лечения ИБС
Медикаментозное лечение состоит из комбинации хотя бы одного
из 1)антиангинальных препаратов плюс препараты для улучшения прогноза:
2)дезагреганты
(аспирин, клопидогрель)3)Гиполипидемические средства,
4).Больным с ХСН, АГ, или перенесшим инфаркт миокарда еще и ИАПФ.
5)Нитроглицерин сублингвально для купирования приступов стенокардии.
Слайд 90Тактика лечения
Начинают с назначения БАБ или БКК с добавлением короткодействующих
нитратов для контроля симптомов.
Если симптомы не контролируются, БАБ меняют
на БКК либо сочетают с дигидропиридиновыми БКК ( например, конкор и амлодипин).При недостаточном эффекте добавляют триметазидин.
К этому всем больным аспирин или клопидогрель.
Статины всем больным.
Слайд 91Реваскуляризация показана
Если стенокардия сохраняется, несмотря на проводимую антиангинальную терапию
Если имеется
тяжелое поражение коронарных артерий по данным КАГ (коронарной ангиографии)
Больной предпочитает
инвазивные методы леченияНеинвазивные тесты показывают обширную зону ишемии и/или высокий риск осложнений
Слайд 92Методы реваскуляризации
Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА)
Коронарное шунтирование
Выбор метода зависит от
данных КАГ, функции левого желудочка, наличия сопутствующей патологии, опыта врачей
в стационаре, предпочтения пациента.
