Слайд 1Кисты и кистомы яичников
Янакаев И.З.
21 гр. 5 к. леч.ф.
Слайд 2Актуальность
Считается что одна из 70 новорожденных девочек в течение жизни
заболеет опухолью яичников, одна из 100 – умрет от рака
яичника.
Опухоли и опухолевидные образования яичника – 14% от опухолей женских половых органов.
Доброкачественные опухоли яичников – 80% опухолей яичника.
Рак яичников занимает первое место по позднему обнаружению среди опухолей женской половой системы.
Слайд 3 Актуальность вопроса
Опухоли яичников встречаются во всех
возрастных группах, начиная с раннего детского и до сенильного возраста,
но в основном заболеваемость начинает увеличиваться после 40 лет .
Слайд 5Определение
Киста – опухолевидное образование, возникшее в результате накопления жидкости в
предсуществующей полости, ретенционное образование (нет капсулы ) – 34%.
Кистома –
истинная опухоль, растущая за счет пролиферации клеток эпителия капсулы и накопления экссудата в полости – 66%.
Слайд 6Методы диагностики
Жалобы.
Данные анамнеза, объективного и гинекологического осмотра.
УЗИ органов малого
таза, допрография.
Диагностическая аспирация (пункция) кист под контролем ультразвука.
КТ и МРТ.
Исследование
желудка и кишечника (гастроскопия, ирригоскопия), легких (рентген легких).
Исследование онкомаркеров (Са-125, РЭА, СА- 19-9).
Слайд 7Классификация
кист яичников
Пфанненштиля – Малиновского
1. Фолликулярная киста.
2. Киста
желтого тела.
3. Тека-лютеиновые кисты.
4. Параовариальная киста.
5. Тубоовариальная воспалительная киста.
6. Эндометриоидная киста.
7. Киста из покровного эпителия яичника.
8. Мелкокистозная дегенерация яичников.
Слайд 8Фолликулярная киста
гладкостенное и тонкостенное образование, выстланное фолликулярным
эпителием. Формируется в результате скопления жидкости в кистозно – атрезирующем
фолликуле.
Содержимое - прозрачная, лимонно-жёлтого цвета жидкость.
Размер кист колеблется в пределах от 4см в диаметре до 10 см.
Форма – округлая
Стенка – ровная, гладкая, толщиной 1,0+-0,3 мм
Слайд 9Эхо – графическая картина
Округлое, реже овальное, образование в структуре яичника,
на фоне неизмененной ткани яичника.
Внутренняя поверхность гладкая, ровная, содержимое однородное.
Постепенное
уменьшение размеров при динамическом наблюдении.
Слайд 10Динамическое наблюдение
показывает, что
спонтанной регрессии подвергаются в течении 1-го менструального цикла
– 25,9 % фолликулярных кист.
2-го – 33,4 %
3-го – 40,7
%
Слайд 11Киста желтого тела
- это образование округлой формы с более
толстыми стенками,одностороннее, однокамерное.
Внутренняя поверхность
их
жёлтого цвета со складчатостью.
Содержимое кисты - светлая и прозрачная жидкость, иногда с примесью крови.
Микроскопически они характеризуются наличием клеток жёлтого тела, которые располагаются в виде пластов или отдельных групп клеток.
Размеры кист жёлтого тела колеблются в пределах от 2 см до 7 см.
Лютеиновые клетки кист жёлтого тела проходят различные стадии развития желтого тела (пролиферация, васкуляризация, расцвет, обратное развитие).
Кисты желтого тела в 86,2% регрессируют в течение первых двух менструальных циклов.
Слайд 12Киста желтого тела - УЗИ
Формируется на месте прогрессировавшего желтого тела,
в центре которого в результате нарушения кровообращения накапливается жидкостное содержимое.
Характеризуется
большим разнообразием. Наиболее часто киста имеет мелко- или среднеячеестое строение средней эхогенности..
Толщина стенок колеблется от 2-4 мм.
Определяется кровоток но протяжение почти всей стенки кисты.
Слайд 13Патогенез формирования фолликулярной кисты и кисты желтого тела
Нарушение регуляции овариально-менструального
цикла.
Воспалительный процесс (острое течение и результат хронического течения)
Слайд 14 Клиническая картина (фолликулярная киста, киста желтого тела)
Клинические симптомы чаще
всего отсутствуют (обнаруживаются либо случайно либо при нарушении цикла, остром
воспалении).
Появление болей и других жалоб имеет место вследствие развития осложнений.
Осложнения клинического течения кист:
- перекрут ,
- кровоизлияние в стенку или просвет кисты,
- разрыв кисты,
- нагноение кисты.
Слайд 15Тактика ведения пациенток с
фолликулярными кистами и кистами желтых тел
При отсутствии
осложнений – активно-выжидательная тактика (онконастороженность) в течение 3 менструальных циклов
( на фоне гормональной терапии - монофазные КОК, противовоспалительной терапии и др.) – УЗИ ежемесячно.
При сохранении образования более 3 месяцев (80% регрессия, 20% сохранение) – оперативное лечение в плановом порядке.
При наличии осложнений – экстренное оперативное лечение в объеме на придатках в максимально консервативном объеме; доступ предпочтительней лапароскопический.
Слайд 16Тека-лютеиновые кисты
Возникают в результате избыточной лютенизации тека - клеточного компонента
под влиянием повышенной продукции гонадотропинов и хорионального гонадотропина.
Они образуются
непосредственно из фолликулов при трофобластической болезни (хориокарциноме и пузырном заносе).
Слайд 17Тека-лютеиновые кисты
Многокамерные образования округлой или овальной формы, поверхность имеет дольчатое
строение.
Двусторонняя локализация.
Стенка тонкая, гладкая.
Содержимое - прозрачная, янтарная или кровянистая жидкость.
Различные
размеры, до 30 см.
Иногда киста сопровождается наличием выпота в брюшной полости.
Слайд 18Клинические проявления
Ситуация обусловленная основным заболеванием : задержка менструации, сомнительные и
вероятные признаки беременности, выраженный ранний токсикоз беременности, наличие кровянистых различной
интенсивности выделений из половых путей.
Слайд 19Тактика ведения пациенток
с тека-лютеиновыми кистами
При подозрении на тека-лютеиновые кисты,
необходимо провести исследования для исключения трофобластической болезни (хорионкарциномы, пузырного заноса)
– УЗИ (симптом снежной бури), уровень ХГЧ (значительно превышает значения для данного срока беременности), рентгенография легких.
Лечение трофобластической болезни - выскабливание стенок полости матки, химиотерапия под контролем уровня ХГЧ.
Слайд 20Параовариальные кисты
- ретенционное образование, расположенное между листками широкой
маточной связки.
Возникает из надъяичникового придатка - эпиоофорона.
Эпиоофорон представляет собой эмбриональный остаток первичной почки, который обычно располагается в широкой маточной связке, между трубой и яичником. Параовариальная киста развивается в результате задержки секрета в просвете канальцев надъяичникового придатка.
Слайд 21 Клиника и диагностика параовариальной кисты
Клинически жалоб нет, осложнения –
возможен перекрут.
Диагностика – бимануальное исследование, УЗИ.
Овальное или округлой формы образование,
обычно одностороннее, тугоэластичной консистенции, пальпируемое рядом с яичником.
Размеры от 3 до 15 см
Стенка тонкая 1 -3 мм.
Содержимое - прозрачное
Слайд 23Эхографическая картина
В параовариальных кистах может определятся нежная мелкодисперсная взвесь, смещаемая
при перкуссии. Иногда встречается пристеночный компонент губчатой структуры.
Наиболее характерно –
выявление отдельно расположенного яичника.
При динамическом наблюдении – не подвергаются регрессии.
Слайд 24Тактика при параовариальной кисте яичника
Оперативное лечение в плановом порядке в
объеме вылущивания кисты . Доступ – лапароскопия, лапаротомия.
Слайд 26Эхопризнаки мультифолликулярных яичников
Отсутствуют клинические проявления болезни или синдрома поликистозных яичников.
Яичники увеличены незначительны, чаще объем на верхней границе нормы (9-10
см3).
>10 интраовариальных кистозных включений диаметром 5-10 мм.
Стойкая ановуляция нехарактерна, при динамическом наблюдении часто наблюдаются доминантный фолликул и желтое тело.
Увеличение яичников и множественные фолликулярные структуры являются преходящим состоянием, эхокартина нормализуется после прекращения воздействия внешнего фактора.
Слайд 27Эндометриоидная киста
- опухолевидное образование, с плотной белесоватой
или синеватой капсулой, сквозь нее просвечивают участки сине-багрового цвета.
Часто выявляются
спайки эндометриоидной кисты с задней поверхностью матки, маточными трубами, брюшиной малого таза.
Содержимое кисты – шоколадного цвета или цвета дегтя.
На поверхности эндометриоидной кисты, как правило, определяются эндометриоидные гетеротопии
Слайд 28Классификация эндометриоза
яичников.
1 ст. — мелкие точечные очаги эндометриоза на поверхности яичников
и на брюшине маточно-прямокишечного углубления;
2 ст. — односторонняя эндометриоидная
киста диаметром не более 5-6 см, мелкие очаги эндометриоза на брюшине малого таза, спаечный процесс в области придатков матки;
3 ст. — эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр более 5-6 см), очаги эндометриоза на серозном покрове матки, маточных труб, брюшине малого таза, выраженный спаечный процесс;
4 ст. — двусторонние кисты больших размеров с переходом процесса на соседние органы
Слайд 29Эхографическая картина
в полости кисты определяется неоднородная жидкость с множественными гиперэхогенными
включениями.
Нередко встречаются эндометриодные кисты, при ультразвуковом исследовании которых определяются неровные
контуры и внутренние перегородки, а также гипоэхогенное содержимое.
Часто выявляется двусторонность поражения и многокамерность.
Слайд 30Тактика ведения пациентки с эндометриоидной кистой
Двухэтапное ведение пациентки:
I этап –
плановое оперативное лечение в объеме органосохраняющей операции (разделения спаек, вылущивания
кисты, коагуляции капсулы кисты, редко резекции яичника).
II этап – медикаментозная гормональная терапия в непрерывном режиме до 6 мес.
При наличии осложнений – разрыв кисты – оперативное лечение в экстренном порядке в оъеме органосохраняющей операции.
Слайд 31Тубоовариальная воспалительная киста
Воспаленные фимбрии фаллопиевой трубы склеиваются с полюсом яичника,
имеющим граафов пузырёк, это может препятствовать лопанию созревшего фолликула;
с
течением времени исчезает плоскость соприкосновения трубы и яичника, их перегородка атрофируется и образуется сообщение между полостями кист трубы и яичника и формируется трубнояичниковая киста.
Слайд 32ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ
I
ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Классификация Малиновского - Пфанненштиля
II
СОЕДИНИТЕЛЬНО- ТКАННЫЕ
III
ИЗ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ зачатков
IV
ГОРМОНПРОДУЦИ-РУЮЩИЕ
Слайд 33Этиология и патогенез
Этиология опухолей яичников неизвестна. Большую роль отводят гормональным
нарушениям и воспалению.
Полагают, что эпителиальные опухоли возникают из покровного эпителия
в результате формирования инклюзионных кист.
Опухоли полового тяжа и стромальноклеточные из эмбриональных закладок на фоне гипергонадотропинемии.
Слайд 34Тактика лечения кистом
Все истинные опухоли яичников должны подвергаться оперативному лечению.
Вопрос
об органосохраняющем характере оперативного вмешательства зависит от типа опухоли, возраста
пациентки, детородной функции, подозрения на злокачественность процесса, при возможности интраоперационной экспресс гистологической диагностики.
Слайд 37А) Эпителиальные опухоли
Доброкачественные:
I. Цилиоэпителиальные кистомы
а) Серозные (простая) кистома
б) Папиллярные кистомы
1.микропапилломатоз
2.папилломатоз
3.гроздьевидный папилломатоз (отек стромы)
4.гроздьевидный поликистоз
яичников (редко)
II. Псевдомуцинозные кистомы:
а) гладкостенная (сецернирующая) кистома
б) папиллярная псевдомуцинозная кистома
Злокачественные:
Рак яичников
Слайд 38Эпителиальные опухоли ( около 70% всех опухолей яичников)
Развиваются из поверхностного
(целомического) эпителия, покрывающего яичник, и подлежащей стромы, особенно в так
называемых инклюзионных кистах, возникающих в местах регенерации мезотелия после овуляции за счет инвагинации эпителия в строму.
В 10-12% двусторонние.
Могут располагаться интралигаментарно, что ограничивает их подвижность.
Слайд 39Гладкостенная серозная цистаденома (составляют 40% всех доброкачественных опухолей яичников; самое
частое образование у женщин 30-50 лет).
Округлая форма, ровный, четкий контур,
чаще однокамерное, четкая и ровная внутренняя поверхность, толщина капсулы 1-8 мм; содержимое анэхогенное
Не виден яичник;
Постепенный медленный рост
Слайд 41Серозная папиллярная цистаденома
по классификации ВОЗ относится к пограничной опухоли, малигнизация
достигает 50%.
Внутрипросветные пристеночные единичные или множественные включения - папиллярные разрастания
на внутренней поверхности;
Размеры вегетаций от 2 мм до крупных.
Слайд 42Серозная папиллярная цистаденома
Характерно наличие линейных включений (перегородок), т.е. многокамерность, а
также нелинейные пристеночные включения (папиллярные разрастания)
Слайд 43В зависимости от локализации и характера папилл различаются:
1. Микропапилломатоз
(мелкие папиллы с бархатистой поверхностью, эвертирующая кистома). ?
2.Папилломатоз (разрастания в
виде ресничек).
3.Гроздьевидный папилломатоз (отдельные кистозные пузыри, отекание стромы).
4.Гроздьевидный поликистоз (очень редко встречается, папиллярные разрастания в виде отдельных гроздьев винограда, состоит из множества кистозных образований в виде пузырей).
Слайд 44Ф. П. Матвеев (1941г.) предложил выделять следующие формы папиллярных кистом:
l. инвертирующая (сосочки только внутри);
2.эвертирующая (сосочки только снаружи капсулы );
3. смешанную форму (сосочковые разрастания на внутренней и наружной стенках кистомы);
Слайд 45Псевдомуцинозные опухоли
Эпителий, выстилающий стенку опухоли, сецернирует псевдомуцин в виде зерен,
не осаждающийся на уксусную кислоту.
Чаще возникают в возрасте 50-60 лет.
Составляют
10-15% всех доброкачественных опухолей яичников.
В 30-50% случаев – двусторонние.
Характерен быстрый рост.
При поступлении содержимого опухоли в брюшную полость (разрыв, микроперфорации) возникает псевдомиксома брюшины.?
Слайд 46Псевдомуцинозная кистома
форма кистомы неправильно-округлая, часто с перетяжками и выпуклостями разной
величины.
Величина опухоли может быть очень большой. Описаны опухоли весом
до 120 кг. Это самые крупные опухоли яичников.
Кистомы почти всегда многокамерные. Наружная и внутренняя поверхности стенок гладкие.
Содержимое кистом сиропообразное, тягучее, желеобразное. Может быть прозрачным и мутным, и представляет собой псевдомуцин (гликопротеид), который в противоположность муцину не осаждается уксусной кислотой.
Слайд 48Клиническая картина и диагностика
Чаще протекают бессимптомно. Постепенное увеличение размеров живота.
Болевой синдром возникает при развитии осложнений – чаще кровоизлияний в
стенку или просвет камер кистомы, возможен перекрут.
Симптомы сдавления соседних органов (со стороны ЖКТ, МВС, отеки ног, варикозное расширение вен, геморрой, асцит.)
Диагностика :
Бимануальное исследование.
УЗИ
Онкомаркеры
Слайд 49Муцинозная цистаденома
Практически всегда определяются внутренние (обычно гладкие) перегородки, формирующие многокамерные
образования.
Капсула различной толщины.
Содержимое большинства камер содержит дисперсную взвесь.
Слайд 50Б) Соединительнотканные опухоли
Доброкачественные:
Фиброма яичника (синдром Мейгса).
Опухоль Бреннера (0.6%).
Злокачественные:
Саркома яичника.
Слайд 51Фиброма яичника
7% опухолей яичника, обычно унилатеральная.
Макроскопически это хорошо отграниченное солидное
новообразование значительной плотности,
белесовато-серого цвета с гладкой поверхностью .
Микроскопически
представлена фибробластами
Слайд 52Фиброма яичников
Развивается из стромы яичника.
Не обладает гормональной активностью.
Крупные фибромы встречается
преимущественно в постменопаузе.
Как правило, встречаются доброкачественные формы.
Нередко наблюдаются триада Мейгса:
асцит, гидроторакс, анемия, которые исчезают после удаления опухоли.
Рост медленный.
Слайд 53
ФИБРОМА
ЯИЧНИКА
ТРИАДА
МЕЙГСА
Асцит
Гидроторакс
Анемия
Слайд 54Эхопризнаки фибромы
Правильная, округло-овальная форма.
Четкие контуры.
Достаточно однородная структура.
Высокая эхогенность, может создавать
акустическую тень.
По мере роста - в связи с недостаточным кровоснабжением
возникают дистрофические изменения – гиалиноз, некроз.
Слайд 55Фиброма:
Напоминает эхокартину субсерозного миоматозного узла, медленно растет
Слайд 56Опухоль Бреннера
Составляют 1-2 % новообразований яичников.
Чаще у женщин старше 40
лет и приблизительно в половине случаев является случайной патологоанатомической находкой.
В
10-15% случаев двусторонние.
Образуется в результате метаплазии поверхностного эпителия вольфова протока.
Опухоль состоит из островков переходного эпителия в плотной фиброзной строме, в результате чего внешне создается впечатление о солидной опухоли.
Редко достигает больших размеров, в большинстве случаев не более 2см.
Встречаются эстрогенпродуцирующие опухоли Бреннера.
Слайд 57Герминогенные (оогенные) опухоли (из эмбриональных зачатков).
Доброкачественные:
Зрелая тератома или дермоидная
кистома.
Злокачественные:
Незрелая тератома или тератобластома у молодых.
Хорионэпителиома яичника (дробление яйцеклетки без
оплодотворения)
Дисгерминома (семинома), обладающая гормонопродуцирующим действием
Слайд 58 Герминогенные опухоли
Возникают из эмбриональных зачатков (преимущественно
эктодермы). Содержимое опухоли - жировая ткань, волосы, ногти, зубы и
т.д.
Составляют 25% всех доброкачественных опухолей яичников
Обнаруживаются с молодого возраста
Являются самыми частыми (до73%) опухолями у детей и подростков;????
30% из них злокачественные
Слайд 59Дермоидная кистома
Представляет чаще однокамерное образование, выстланы эпителием, напоминающим эпидермис, и
содержат производные кожи, зубов, жира, волос, нервной ткани.
Из энтодермальных элементов
– ткань щитовидной железы, кишечника.
Мезодерма может быть представлена мышечной, костной или хрящевой тканью.
Слайд 62Гормонпродуцирующие опухоли (6-7%)
Гранулезоклеточная опухоль или фолликулома (феминизирующая).
Текома (феминизирующая).
Арренобластома (маскулинизирующая)
Слайд 63Гранулезоклеточная опухоль
Является гормонально активной и продуцирует эстрогены.
Возникает из гранулезных клеток
фолликула и из остатков клеток полового тяжа.
В 50-85% случаев сочетается
с гиперпластическими процессами эндометрия, в 25% - с раком эндометрия.
Слайд 64Гранулезоклеточная опухоль
Часто сочетается с миомой матки, внутренним эндометриозом и серозными
цистаденомами.
У девочек вызывает преждевременное половое созревание.
У молодых женщин сопровождается временной
аменореей, сменяющуюся ациклическими кровотечениями и невынашиванием беременности.
В постменопаузе возникают маточные кровотечения и психофизиологическое << омоложение>>.
Слайд 65Гранулезноклеточная опухоль
Источник роста – гранулеза.
Чаще односторонняя.
Представляет собой узел с бугристой
поверхностью, в следствие наличия множества мелких кистозных полостей.
На разрезе ткань
серо-охряно-желтая, с кровоизлияниями.
Основным элементом опухоли являются мелкие округлые клетки, имеющие базофильное ядро и тонкий ободок цитоплазмы и располагающиеся в виде солидных гнезд, трабекулярных структур.
Клиника гиперэстрогении, рецидивирующие гиперплазия эндометрия.
Слайд 66Гранулезноклеточная опухоль
Мультилакунарная структура, очаги кровоизлияния.
Слайд 67Гранулезноклеточная опухоль
Микропрепарат.
Мелкие округлые клетки образуют гнездную стуктуру.
Слайд 68Гранулезоклеточная опухоль
Эхографические признаки неспецифичны.
Средние размеры 10 см.
Дольчатое солидное строение с
кистозными включениями различного размера.
Встречаются и кистозные варианты, имитирующие серозные цистаденомы.
Слайд 69Текома
составляет 3,8% от всех новообразований яичников
Возникает из тека-клеток яичника.
Относится
к эстрогенпродуцирующим опухолям.
Возникает преимущественно у женщин старше 50 лет.
Обычно
доброкачественная, озлокачествление наблюдается в 4-5% случаев.
Как правило односторонний процесс.
Имеются сочетания с гиперпластическими процессами эндометрия, миомой матки, внутренним эндометриозом.
Встречается текоматоз яичников.
Слайд 70Текома
Опухоль плотная, на разрезе желтого цвета.
Состоит из переплетающихся пучков веретенообразных
клеток.
Слайд 71Текома: переплетающиеся пучки клеток
Слайд 72Клиника и диагностика
В постменопаузе – метроррагия, в эндометрии - различные
варианты гиперпластических процессов эндометрия.
Анамнез, жалобы, бимануальное исследование, УЗИ, результаты гистологического
исследования соскоба эндометрия, онкомаркеры, исследование уровня эстрогенов крови.
Слайд 73Тактика ведения пациенток с текомой яичника (текоматозом)
При отсутствии аденокарциномы эндометрия
- оперативное лечение в гинекологическом стационаре в плановом порядке в
объеме простой экстирпации матки с придатками.
Слайд 74Андробластома
составляет до 2% от всех новообразований яичников
Возникает из клеток Лейдига
яичника.
Относится к андрогенпродуцирующим опухолям.
Возникает преимущественно у женщин репродуктивного возраста.
Обычно доброкачественная,
озлокачествление наблюдается в 4-5% случаев.????
Как правило односторонний процесс.
Клиническая картина:
- гипоменструальный синдром переходящий в аменорею,
- дефеминизация и маскулинизация.
Слайд 75Сертоли - Лейдига – клеточная опухоль.
Макроскопически это солидное образование с
хорошо обозначенной фиброзной капсулой, ограничивающей бело-желто-серую на разрезе, микронодулярную ткань.
Микроскопически
опухоль состоит из клеток Сертоли и клеток Лейдига, которые в хорошо
дифференцированной опухоли формируют тубулярные структуры, окруженные соединительнотканной фиброзной стромой.
Слайд 76Сертоли - Лейдига – клеточная опухоль.
Слайд 77Сертоли - Лейдига – клеточная опухоль.
Слайд 78Сертоли - Лейдига – клеточная опухоль.
Соединительно-тканная строма окружает трабекулярные структуры.
Слайд 79Диагностика и тактика ведения пациентки
Анамнез,жалобы , бимануальное иссследование, УЗИ, уровень
андрогенов.
Тактика – плановое оперативное лечение в объеме радикальной операции (экстирпации
матки с придатками) с интраоперационным гистологическим исследованием препарата.
