Клапанная болезнь сердца. Рекомендации ЕОК 2017г

ИПО
Зорина Е.А.

клапанное вмешательство
Насколько тяжелая КБС?
Какова этиология КБС?
Есть ли у пациента клинические

симптомы?
Связаны ли эти симптомы с клапанным заболеванием?
Есть ли у асимптомного пациента признаки того, что исход заболевания ухудшится, если вмешательство будет отложено?
Каковы ожидаемая продолжительность жизни пациентаа и ожидаемое качество жизни?
Перевешивает ли ожидаемая польза от вмешательства его риски?
Каков оптимальный характер вмешательства? Хирургическая замена клапана (механическим или биологическим протезом), хирургическая пластика клапана или транскатетерная процедура?
Достаточны ли имеющиеся ресурсы клиники (опыт клиники и результативность каждого варианта вмешательств) для планируемого вмешательства?
Каковы пожелания пациента?

значение для диагностики и лечения КБС.
ЭхоКГ является ключевым методом диагностики

КБС, оценки её выраженности и прогноза. Остальные неинвазивные исследования, такие, как стресс-тесты, МРТ, компьютерная томография (КТ), флюороскопия и  биомаркёры, являются дополнительными, а  инвазивные исследования, кроме предоперационной КАГ, ограничиваются только теми ситуациями, когда неинвазивные исследования не информативны.
Стратификация риска имеет важное значение для принятия решения о  соотношении риска вмешательства против ожидаемого естественного течения КБС.
.

условий, в том числе, ожидаемой продолжительности и  качества жизни, сопутствующих заболеваний

и общего состояния (астенизации).
Для обеспечения высококачественной медицинской помощи пациентам и обеспечения надлежащего уровня подготовки врачей необходимы Центры Клапанной Хирургии с  высокоспециализированными мультидисциплинарными командами специалистов, комплексным оборудованием и достаточным объемом процедур.
НОАК могут использоваться у пациентов с ФП и стенозом аорты, аортальной регургитацией, митральной регургитацией или биопротезами аортального клапана не ранее, чем через 3 мес. после имплантации, но противопоказаны при митральном стенозе и механических клапанных протезах

желудочка
Особенности заполнения кровью артериального русла: снижение диастолического давления в аорте,

увеличение пульсового давления в аорте
«Фиксированный» сердечный выброс
Нарушение перфузии периферических
органов и тканей.
Недостаточность коронарного
кровообращения

тон
Диастолический шум на аорте

смещения передней створки клапана струей крови из аорты.

могут быть назначены иАПФ, БРА и  бета-блокаторы.
У пациентов с  синдромом

Марфана бета-блокаторы и/или лозартан могут замедлять дилатацию корня аорты и снижать риск аортальных осложнений; их следует рассматривать как на  дооперационном, так и на послеоперационном этапе.
Женщинам с  синдромом Марфана и  диаметром аорты >45  мм настоятельно рекомендуется воздержаться от  беременности до  хирургического лечения из-за высокого риска диссекции.

и нормальной функцией ЛЖ должны проходить обследование не менее 1 раза в год.

У пациентов с впервые установленным диагнозом, или при существенной динамике в размерах ЛЖ и/или фракции выброса, или приближении к пороговым значениям показаний к операции, обследования следует выполнять с интервалом 3-6 мес. В сомнительных случаях может быть полезным определение уровня BNP, так как его прирост в динамике указывает на снижение сократительной функции ЛЖ.
Пациентам с минимальной и умеренной аортальной недостаточностью можно проводить клинический осмотр ежегодно, а ЭхоКГ выполнять 1 раз в 2 года.
При дилатации восходящей аорты (>40 мм) рекомендуется выполнить КТ или МРТ. Дальнейший мониторинг размеров аорты следует выполнять методом ЭхоКГ и/или МРТ. Любой прирост диаметра >3 мм должен быть подтвержден КТ ангиографией/ МРТ и сопоставлен с исходными данными.

регургитации, а  также тщательная оценка дилатации аорты.  
У бессимптомных

пациентов с  тяжелой аортальной недостаточностью обязательным является тщательное динамическое наблюдение за  общим состоянием, размером и функцией ЛЖ.
Самым значимым показанием к хирургическому вмешательству на  клапане является наличие клинических симптомов (спонтанных или при нагрузочных пробах) и/или документированная ФВ ЛЖ 50 мм.
У пациентов с расширенной аортой выявление заболевания аорты и  точное определение размеров аорты имеют решающее значение для определения сроков и характера вмешательства.
У части пациентов, оперирующихся в экспертных центрах, вместо протезирования аортального клапана следует рассматривать возможность реконструкции аортального клапана и  клапан-сберегающей хирургии аорты.

дисфункция
ЛЖ на поздних стадиях
заболевания

(проводится на сосуды шеи, проекции грудной и брюшной аорты)

не  реже 1 раза в  6 мес. на  предмет появления

клинической симптоматики (снижение толерантности к  физической нагрузке, в  идеале  — с  использованием нагрузочных тестов, если симптоматика неоднозначна) и  изменений ЭхоКГ-параметров. Должна быть рассмотрена необходимость определения динамики уровня натрийуретического пептида.
Пациентов с  легким и  умеренным аортальным стенозом и  выраженной кальцификацией, следует обследовать ежегодно.
У  более молодых пациентов с легким аортальным стенозом и без значимой кальцификации интервалы между повторными обследованиями могут быть увеличены до 2-3 лет.

крови, градиента давления (наиболее надежное измерение), функции желудочка, его размера

и  толщины стенки, степени кальцификации клапана и  артериального давления, а также общего состояния пациента.
Оценка тяжести стеноза аортального клапана у  пациентов с  низким градиентом и  сохранной ФВ остается особенно сложной.
Основным показанием для вмешательства остаются клинические симптомы аортального стеноза (спонтанные или под действием стресс-тестов).
Наличие предикторов быстрого появления симптомов может быть основанием для превентивного хирургического вмешательства у  асимптомных пациентов, особенно с низким хирургическим риском.
Несмотря на последние данные свидетельствующие в пользу TAVI у пожилых пациентов, с высоким риском хирургического вмешательства, особенно при осуществимости трансфеморального доступа, выбор между TAVI и ХПАК должен осуществляться Клапанной Группой после тщательного всестороннего обследования пациента, с  индивидуальной оценкой рисков и преимуществ.

гипертензия (не всегда)

тон
Систолический шум на верхушке

расширения фиброзного кольца клапана

нитраты и диуретики. Инотропные агенты и внутриаортальный баллонный контрпульсатор используются при гипотензии

и гемодинамической нестабильности.
Следует рассматривать назначение иАПФ при развитии СН у пациентов с хронической митральной недостаточностью, которые не могут быть прооперированы, или с сохраняющимися после хирургии симптомами. Использование бета-блокаторов и  спиронолактона (или эплеренона) также является уместным.

>60% должны быть осмотрены и выполнять ЭхоКГ каждые 6 мес. При

достижении показаний к  оперативному лечению, раннее хирургическое вмешательство  — в течение 2 мес.— ассоциировано с лучшими результатами.
Асимптомные пациенты с  умеренной митральной недостаточностью и  сохранной функцией ЛЖ могут наблюдаться 1 раз в год, и выполнять Эхо-КГ раз в 1-2 года.

и  функции клапана. Для оценки тяжести митральной недостаточности необходим интегративный

подход.
Показания к  вмешательству при первичной митральной недостаточности определяются симптомами и  стратификацией риска, которые включают оценку функции и  размера ЛЖ, ФП, систолическое давление в лёгочной артерии и размер ЛП.

выживаемости после вмешательств на митральном клапане. Однако в случае выполнения АКШ рекомендуется

одномоментное оперативное лечение митральной недостаточности. Кроме того оперативное лечение может рассматриваться у  пациентов, имеющих клинические проявления поражения клапана без положительной динамики, на  фоне оптимальной лекарственной терапии (включая СРТ по  показаниям), и у пациентов с низким хирургическим риском без показаний к реваскуляризации.
Пластика митрального клапана является предпочтительным методом лечения, но  протезирование митрального клапана следует рассматривать у пациентов с  неблагоприятными морфологическими особенностями.
Чрескожная пластика “край-в-край” может быть рекомендована больным с высоким хирургическим риском, кроме безнадёжных.

ударный
обьем

легочной артерии
Тон открытия митрального клапана
Диастолический
шум
на верхушке
с пресистолическим

усилением

наличии системной тромбоэмболии в анамнезе; тромб в ЛП; феномен спонтанного

эхо-контрастирования или увеличения ЛП (диаметр >50 мм в M-режиме или объем ЛП >60 мл/м2) (IIa)

должны выполнить ЭхоКГ и клинически обследоваться ежегодно.
Пациенты с умеренным стенозом  — обследования

не  чаще одного раза в 2-3 года.

клапана в настоящее время выполняют ЧMК.
Выбор типа вмешательства у пациентов с неблагоприятной анатомией

все еще является предметом дискуссий, и  многофакторность прогноза результатов ЧМК следует принимать во внимание.

круга кровообращения
Снижение сердечного выброса

– признак Риверо-Корвалло – увеличение венозного притока к правым отделам

сердца)