Классификация и принципы терапии хронической сердечной недостаточности

Классификация и принципы терапии хронической сердечной недостаточности

Доклад J. Cleland на XXIII Конгрессе ESC, 4 сентября 2001,

Стокгольм

миокард
Ca - триада
Падение
сократительной
функции миокарда
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ СН

скрытая сердечная недостаточность.
Бессимптомная дисфункция ЛЖ.
IIА ст.
Клинически выраженная

стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения (выражено умеренно).
Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения.
Дезадаптивное ремоделирование сердца

и сосудов.
III ст.
Конечная стадия поражения сердца, выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек).
Финальная стадия ремоделирования органов.

активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки и сердцебиения. Повышенную

нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным востановлением сил.
2 ФК
Незначительное ограничение физической акивности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по

сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
IV ФК.
Невозможность выполнить какую либо физическую нагрузку без появления дискомфорта, симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

– ограничение продуктов, содержащих большое количество поваренной соли. Суточное потребление

NaCl < 3 г (I ФК).
2-й уровень – не подсаливание пищи, использование заменителей NaCl. Потребление NaCl 1,2 – 1,8г (II-III ФК).
3-й уровень –приготовление пищи без соли. Потребление NaCl < 1г в сутки (IV ФК).
Ограничение воды. Максимум 1,5 л в сутки.

прогноз доказан
и сомнений не вызывает
1. ИАПФ
2. Диуретики
3. Гликозиды
4. БАБ
5. Ант.

альдо-
стерона

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
Эффективность и без-
опасность исследованы,
но требуют уточнения

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ
Влияние на прогноз
неизвестно, применение
диктуется клиникой

1. АРА II
2. И В П

ПВД
БМКК
3. АА
4. Аспирин
5. Антикоагул.
6. Стероиды
7. Статины

А

B

C

Merck & Co. Inc,Whitehouse Station, N.J., USA
CONSENSUS Trial Study

Group, 1987

марка Merck & Co. Inc,Whitehouse Station, N.J., USA
Swedberg J

European Heart Journal 1999 20, 136-139

randomization
Mortality
(%)
0
0
1
2
3
4
876
873
Trandolapril
Placebo
No. at risk
677
647
613
562
319
280
20
22


20
10
40
30
50
Cumulative all-cause mortality
Relative risk 0.78
P = 0.001
Køber et

al.

N Engl J Med

1995;

333

:1670–6.

Placebo

Trandolapril

любой этиологии и стадии процесса
ИАПФ улучшают клиническую симптоматику,

КЖ, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН
ИАПФ эффективны от самых начальных (включая бессимптомную ДЛЖ и ХСН с сохраненной систолической функцией сердца) до самых поздних стадий декомпенсации
Чем раньше начинается лечение, тем большие шансы на успех и продление жизни пациентов
Не назначение ИАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти б-х

их постепенном титровании до оптимальных доз, имеющих национальные (расовые) особенности
При

исходно низком АД (систолическое выше 85 мм. Hg) эффективность ИАПФ сохраняется.
Риск гипотонии возрастает при сочетании ИАПФ с ПВД (нитраты, БМКК) и при назначении после обильного диуреза
Абсолютными противопоказания к лечению ИАПФ –беременность; двусторонний стеноз почечных артерий, непереносимость

Побочные эффекты (требующие остановки лечения) при ИАПФ:
1-2% азотемия, 2-3% сухой кашель;
3-4% гипотония. В этих (до 7-9%) случаях ИАПФ могут быть
заменены на АРА- II

каналец
Ингибиторы карбонгидразы (диакарб).
Осмотические диуретики (маннитол).
2. Восходящая часть пертли Генле
а.На всем

протяжении (фурасемид, этакриновая кислота).
б. В кортикальном сегменте (Тиазидные сульфаниламиды – гипотиазид, хлорталидон. Нетиазидные сульфаниламиды - гигротон, бринальдикс).
3. Дистальный каналец
а. Конкурентные антагонисты альдостерона (верошпирон).
б. Производные птеридина (триамтерен, амилорид).

признаках застоя (II А стадия, II ФК по NYHA)
Лечение начинается

с применения слабейшего из эффективных При правильном применении диуретики позволяют уменьшить число госпитализаций, но не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноза больных. Их влияние на качество жизни при неправильном назначении (ударные дозы раз в 3-4-5-7 дней) может быть даже негативным.

получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу

quantum satis.
В основном два класса диуретиков (тиазидные и петлевые) применяются для дегидратации при ХСН, терапия имеет две фазы – активную и поддерживающую. В активной фазе превышение диуреза над принятой жидкостью должно составлять 1 – 2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно ~ по 1 кг. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной, при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных.
Рекомендуемые дозы для:
Гипотиазида – стартовая =25 мг, максимальная = 75-100 мг
Фуросемида – стартовая =20-40 мг, максимальная = до 500 мг

ДИУРЕТИКИ – 2

ФК без застоя – диуретики не
назначаются.
II ФК

с застоем – тиазиды.
III ФК - петлевые диуретики + верошпирон
IV ФК – петлевые диуретики + тиазиды + верошпирон + диакарб(периодически).

положительный инотропный, отрицательный хронотропный и нейромодуляторный эффекты
Мощное положительное инотропное действие

СГ (дозы дигоксина более 0,375 мг/сут) - предиктор негативного влияния на прогноз больных с ХСН
Поэтому дигоксин у больных с ХСН должен примененяться в малых дозах: до 0,25 мг/сут, при массе тела > 85 кг до 0,375 мг /сут. В этих случаях дигоксин действует как нейрогормональный модулятор
При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена.

“первой“ линии, благодаря его способности замедлять А - V

проводимость и снижать ЧСС, а не из-за положи-тельного инотропного действия
При синусовом ритме дигоксин - лишь третий препарат после ИАПФ и мочегонных. Его применение требует осторожности, особенно у пациентов с ИБС.
Предикторы успеха лечения гликозидами б-х с ХСН без МА: ФВ< 25%, КТИ > 55%, не ИБС.
Выгодным является сочетание СГ с БАБ при котором лучше контролируется ЧСС и снижается риск ЖНРС

Сердечные Гликозиды – 2

бисопролол и метопролол (с замедленным высвобождением препарата), а также

некардиоселективный с дополнительными свойствами α 1-блокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства - карведилол доказали эффективность и безопасность, а также способность улучшать прогноз больных с ХСН
По способности снижать риск заболеваемости и смерти декомпенсированных больных, БАБ даже превосходят ИАПФ
Сегодня БАБ наряду с ИАПФ являются главными средствами лечения ХСН

противопоказаний (обычных для этой группы лекарств)
Тем не менее, БАБ должны

применяться только дополнительно к ИАПФ и больным, у которых достигнута стабилизация состояния
Лечение БАБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с 1/8 терапевтической дозы с медленным (не чаще раза в две недели) ее повышением до оптимальной
В первые две недели лечения БАБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов ХСН, что требует тщательного контроля

Бета – адреноблокаторы - 2

риска 35%
P=0.00013
карведилол
плацебо
Общая смертность
COPERNICUS

Investigators and Committees.
Lancet
1999;
353
:9
–
13.
P

after inclusion

Survival

Placebo

Bisoprolol

диуретической терапии для стабилизации состояния.
2.АД не менее 85 мм рт.

ст.
3. При гипотонии подключение стероидов.
4. Отмена вазодилятаторов.
5. Назначение БАБ в разные часы с ИАПФ.
6. Строгий контроль за массой тела.
7.При задержке жидкости увеличение дозы диуретиков и замедление темпов титрования.
8.Удвоение дозы БАБ не ранее, чем через 2 недели (процесс может затягиваться до 6 месяцев).

короткодействующие бета-блокаторы, не рекомендованные для терапии ХСН

желудочек.
Ресинхронизация работы сердца.

отсутствии противопоказаний к ним.
Применение антагонистов АТ1 рецепторов как резервного средства

при непереносимости ИАПФ.
Бета-адреноблокаторы при СН II-IV ФК.
Спиронолактоны (верошпирон) при СН IV ФК.

доз ( до 150-300 мг) при обострении декомпенсации в качестве

диуретика, нормализующего электролитный баланс и блокирующего активацию альдостерона в ответ на применение активных мочегонных.
- использование малых (25 – 50 мг) доз альдактона дополнительно к ИАПФ и БАБ в качестве нейро-гуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с ХСН (III – IV ФК).
Альдактон по праву занимает место в списке пяти основных групп препаратов, применяемых для лечения ХСН.

в случаях непереносимости ИАПФ
АРА можно назначать дополнительно к ИАПФ, но

предпочтение всегда должно отдаваться сочетанию ИАПФ с БАБ и только при его неэффективности и / или непереносимости БАБ предпочтение отдается одному из АРА

(синусовый ритм)


I
II
III
Уровни
лечения

лет,
ТЭ, тромбоз ЛЖ
АНТИКОАГУЛЯНТЫ

(синусовый ритм)

I
II

Уровни
лечения

+
возраст>65 лет,
ТЭ, тромбоз ЛЖ
АНТИКОАГУЛЯНТЫ
{
}
рефрактерные
отеки,

диакарб, пункции,
альбумин, стероиды,
ИУФ

лет,
ТЭ, тромбоз ЛЖ
АНТИКОАГУЛЯНТЫ
+
диакарб, пункции,
альбумин, стероиды,

рефрактерные
отеки,
ИУФ