Классификация АГ

Дурдыкулиева Л(ТК-603)

продемонстрировавший статус самого масштабного и яркого события для кардиологической общественности. Итогом

конгресса стало обновление и принятие ряда новых рекомендаций — рекомендаций ESH/ESC по лечению артериальной гипертензии, рекомендаций ESC по диагностике и лечению синкопе, руководства ESC по управлению сердечно-сосудистыми заболеваниями в период беременности, рекомендаций ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда, консенсуса по инфаркту миокарда (ESC, 2018).

измерением уровень систолического АД (САД) может быть ниже на 5–15 мм рт. ст. Предполагается,

что уровни САД в исследовании SPRINT могут соответствовать уровням САД при обычном измерении 130–140 и 140–150 мм рт. ст. в группах более и менее интенсивной антигипертензивной терапии соответственно.
В итоге Европейские рекомендации 2018 г. (Williams B. et al., 2018) обозначают в качестве первичной цели достижение целевого уровня офисного АД <140/90 мм рт. ст. у всех пациентов (IA). При условии хорошей переносимости терапии рекомендуется снижать АД до ≤130/80 мм рт. ст. у большинства пациентов (IA)(табл. 1).

обозначение уровня, ниже которого не следует снижать АД — 120/70 мм рт. ст. для всех

пациентов.
Вместе с тем один и тот же уровень АД не может быть применим ко всем пациентам с АГ. Предлагаются более низкие целевые уровни САД — ≤130 мм рт. ст. — для пациентов с сахарным диабетом (СД) и ишемической болезнью сердца (ИБС) (при условии тщательного мониторирования нежелательных явлений).Суммирующая позиция рекомендаций 2018 г. по целевым диапазонам офисного АД представлена в табл. 2.

почек. *Лечение может быть рассмотрено у этих пациентов при очень высоком риске

и высоком/нормальном САД (130–140 мм рт. ст.).

Для домашнего измерения АД в качестве критерия АГ сохранено АД ≥135/85 мм

рт. ст. По данным суточного мониторирования АД диагностические отрезные точки составили для среднесуточного АД — 130/80, дневного — 135/85, ночного — 120/70 мм рт. ст. соответственно (табл. 4).

влияющих на сердечно-сосудистый прогноз у пациентов с АГ, добавлен (точнее возвращен) уровень мочевой кислоты,

добавлены ранняя менопауза, психосоциальные и экономические факторы,частота сердечных сокращений в покое ≥80 уд./мин. К бессимптомному ПОМ, связанному с АГ, отнесена умеренная ХБП со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м2 и тяжелая ХБП со СКФ <30 мл/мин/1,73 м2(расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.
Перечень установленных заболеваний сердечно-сосудистой системы дополнен наличием атеросклеротических бляшек при визуализирующих методах исследования и фибрилляцией предсердий.
Введен подход к классификации АГ по стадиям заболевания (гипертонической болезни) с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, ПОМ, ассоциированным с АГ, и коморбидных состояний (см. табл. 4).

определяется наличием и тяжестью ПОМ.
І стадия (неосложненная) — могут быть другие факторы

риска, но ПОМ отсутствует. На этой стадии к категории высокого риска отнесены пациенты с АГ 3-й степени, независимо от количества факторов риска, а также пациенты с АГ 2-й степени с ≥3 факторами риска. К категории умеренного/высокого риска относятся пациенты с АГ 2-й степени и 1–2 факторами риска, а также с АГ 1-й степени с ≥3 факторами риска. К категории умеренного риска — пациенты с АГ 1-й степени и 1–2 факторами риска, АГ 2-й степени без факторов риска. Низкому/умеренному риску соответствуют пациенты с высоким нормальным АД и ≥3 факторами риска. Остальные пациенты отнесены к категории низкого риска.
ІІ стадия (бессимптомная) подразумевает наличие бессимптомного ПОМ, связанного с АГ; ХБП 3-й стадии; СД без ПОМ и предполагает отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний. Состояние органов-мишеней, соответствующее ІІ стадии, при высоком нормальном АД относит пациента к группе умеренного-высокого риска, при повышении АД 1–2-й степени — к категории высокого риска, 3-й степени — к категории высокого/очень высокого риска.
ІІІ стадия (осложненная) определяется наличием симптомных сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП ≥4-й стадии, СД с ПОМ. Эта стадия, независимо от уровня АД, относит пациента к категории очень высокого риска.

5 классов препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II

(БРА), блокаторы β-адренорецепторов, антагонисты кальция (АК) и диуретики (тиазидные и тиазидоподобные — ТД) (IA).
При этом обозначены некоторые изменения в позиции блокаторов β-адренорецепторов. Они могут быть назначены в качестве антигипертензивных препаратов при наличии специфических клинических ситуаций, таких как сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, необходимость контроля ритма сердца, беременность или ее планирование.
Эксперты сделали особый акцент на начало терапии с двух препаратов для большинства пациентов. Монотерапия сочтена приемлемой в качестве стартовой для пациентов низкого риска с АГ 1-й степени (при САД <150 мм рт. ст.) и пациентов старческого возраста (>80 лет), а также пациентов со старческой астенией, независимо от хронологического возраста (табл. 5).

комбинацией (стратегия «одной таблетки») до IВ.
Рекомендованными комбинациями остаются сочетания блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой

системы (иАПФ или БРА) с АК или ТД, предпочтительно в «одной таблетке» (IA). Отмечено, что и другие препараты из пяти основных классов можно применять в комбинациях. При неэффективности двойной терапии следует назначить третий антигипертензивный препарат. В качестве базовой сохраняет свои приоритеты тройная комбинация блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (иАПФ или БРА), АК с ТД (IA).
Если целевые уровни АД не достигаются на трехкомпонентной терапии, рекомендовано присоединение спиронолактона в низких дозах или других диуретиков в высоких дозах, блокаторов β- или α-адренорецепторов. Обоснованием для такого подхода послужили результаты исследования PATHWAY2, в котором в качестве четвертого антигипертензивного препарата применяли либо спиронолактон, либо бисопролол, либо доксазозин (Williams B. et al., 2015).

2018)

Results to the U.S. Adult Population. J. Am. Coll. Cardiol.,

67(5): 463–472.
Coca A. (2018) Summary of what’s new in this hypertension guideline and gaps in the evidence (https://esc365.escardio.org/Congress/ESC-Congress-2018/2018-ESC-ESH-Guidelines-on-Arterial-Hypertension/172123-summary-of-what-s-new-in-this-hypertension-guideline-and-gaps-in-the-evidence).
ESC (2018) Clinical Practice Guidelines (https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines).
Williams B., MacDonald T.M., Morant S. et al.; British Hypertension Society’s PATHWAY Studies Group (2015) Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet, 386(10008): 2059–2068.
Williams B., Mancia G., Spiering W. et al.; ESC Scientific Document Group (2018) 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart J., 39(33): 3021–3104.

Список использованной литературы