новых случаев в год (в возрасте
по возрасту17% на первом году жизни
46% в возрасте от 2 до 3 лет
9% в возрасте 19 лет
Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
leykozy_OLL_i_OML_OPL
Содержание
- 1. leykozy_OLL_i_OML_OPL
- 2. Острые лейкозы у детей
- 3. Иерархическая модель кроветворения
- 4. Лейкозы у детей30% всех злокачественных опухолей детского
- 5. Острые лейкозы у детей историяпервый
- 6. Острый лимфобластный лейкозГруппа клинически гетерогенных заболеваний из клеток-лимфоидных предшественников
- 7. Иерархическая модель кроветворения
- 8. Острый лимфобластный лейкозСлабость, лихорадка, боли в костях,
- 9. Острый лимфобластный лейкозУвеличение почекУвеличение лимфоузлов средостения, тимусаЛейкемиды на коже
- 10. Слайд 10
- 11. Слайд 11
- 12. ДиагностикаОАК: гипорегенаторная анемия, тромбоцитопения, ускорение СОЭМиелограммаСпинномозговая пункцияУЗИ брюшной полостиРентгенография грудной клеткиБиохимия кровиЭКГ, Эхо-КГ
- 13. Острые лимфобластные лейкозы у детей диагностика
- 14. Цитологические варианты ОЛЛ по FABМорфологические варианты бластов при ОЛЛL1L2L3
- 15. Острые лимфобластные лейкозы у детей, диагностикаОЛЛ В-линииСД
- 16. Острые лимфобластные лейкозы у детей диагностикаОЛЛ Т-линииСД
- 17. Острые лимфобластные лейкозы у детей классификация ВОЗ,
- 18. Прогностические факторы, влияющие на исход ОЛЛ
- 19. Острые лимфобластные лейкозы у детей лечение1948
- 20. Острые лимфобластные лейкозы у детей лечениеБазовые принципы
- 21. Острые лимфобластные лейкозы у детей лечение
- 22. Протокол ALL-BFM 90220IIIHD-MTXII *78/104WeeksMRGPRED-GRRF 0.8
- 23. Острые лимфобластные лейкозы у детей результаты лечения
- 24. Острые лимфобластные лейкозы у детей проблемы лечения
- 25. Острые лимфобластные лейкозы у детей первый отечественный
- 26. Острые лейкозы у детей
- 27. Острый миелолейкоз у детей
- 28. Группа разнородных по патогенезу
- 29. ОМЛ у детейЭпидемиология7-8 / 1 000 000
- 30. ОМЛ у детей предрасполагающие причиныС-м Дауна (trisomy
- 31. ОМЛ у детей предрасполагающие причиныИонизирующая радиациялекарстваалкиляторыциклофосфанифосфамидмелфаланEpipodophyllotoxinsэтопозидбензолы
- 32. Иерархическая модель кроветворения
- 33. ОМЛ у детей FAB - классификация
- 34. КлиникаЛихорадкаГеморрагический синдромАнемияГепатоспленомегалияПоражение ЦНС
- 35. ОМЛ у детей Клинические особенности субвариантовМ2 -
- 36. Необходимые тестыМиелограммаЦитохимическое исследование МПО или судан черный Неспецефическая эстеразаИммунофенотипирование
- 37. ЛечениеЭрадикация лейкемического клона с последующим востановлением нормального гемопоэзаИндукция ремиссииПостиндукционная терапияПоддерживающая терапияТрансплантация костного мозга
- 38. Синдром Дауна
- 39. Лейкозы у детей с с-мом Дауна
- 40. Лейкозы у детей с с-мом ДаунаТМПСДети 1-го
- 41. ОМЛ у больных с синдромом Дауна
- 42. Нейтропении у детей
- 43. Иерархическая модель кроветворения
- 44. ЛейкоцитыБелые клетки крови (лейкоциты)ЛимфоцитыМоноцитыГранулоцитыНейтрофилы БазофилыЭозинофилыТ-клетки - клеточный
- 45. Нейтрофилы Нейтрофилы составляют первую линию
- 46. НейтропенияНейтропения - уменьшение нейтрофилов периферической крови ниже
- 47. Риск развития инфекцийОпасный порог гранулоциты < 1000/мклВысокий
- 48. Нейтропении Причины Нарушение продукции нейтрофилов в к/м
- 49. НейтропенииВрожденные нейтропенииПриобретенные нейтропенииХроническая идиопатическая нейтропения
- 50. Врожденные нейтропении Первичные наследственные нейтропениитяжелая врожденная
- 51. Приобретенные нейтропении 1.Имунные:-первичная аутоиммунная -вторичная аутоимунная -аллоимунная
- 52. 1. Клинический анализ периферической крови
- 53. Синдром Костмана Синдром Костмана– развивается в результате
- 54. Циклическая нейтропения Заболевание имеет аутосомно-доминантный характер наследования или
- 55. Циклическая нейтропенияПериодичность составляет от 14 до
- 56. Циклическая нейтропенияСогласно европейскому протоколу, диагноз циклической нейтропении
- 57. Х-сцепленная нейтропения (XLN) Заболевание вызвано мутацией в
- 58. Синдром Швахмана-ДаймондаЗаболевание, для которого характерны экзокринная недостаточность поджелудочной железы, карликовость, метафизарная дисплазия и нейтропения.
- 59. Синдром Швахмана-ДаймондаСиндром Швахмана-Даймонда вызван мутацией гена SBDS,
- 60. Синдром Швахмана-ДаймондаПервыми признаками синдрома Швахмана-Даймонда, проявляющимися в
- 61. Гипер IgM синдром Гипер-IgM синдром – полигенное
- 62. Приобретенные нейтропении Наиболее частая причина приобретенных нейтропений
- 63. Иммунные нейтропении Частота встречаемости составляет 1:100000, т.е.
- 64. Первичная аутоиммунная нейтропения Патофизиология.Из-за наличия специфических антиагранулоцитарных
- 65. Первичная аутоиммунная нейтропенияДиагностика.В клиническом анализе крови снижение
- 66. Неонатальная аллоиммунная нейтропенияПатофизиология схожа с патологией, обусловленной
- 67. Лекарственная нейтропения
- 68. Идиопатическая нейтропения Диагноз идиопатической нейтропении устанавливается при
- 69. Инфекции у больных с нейтропенией Особенности
- 70. Инфекции у больных с нейтропениейИсточники инфекцииЭндогенная флора
- 71. Профилактика инфекций у больных с нейтропениейНеспецифическая
- 72. Профилактика инфекций у больных с нейтропениейСелективная
- 73. Самые частые возбудители инфекций у больных
- 74. Инфекции у больных с нейтропениейЛихорадка неясной этиологииДиагностический
- 75. Инфекции у больных с нейтропениейЛихорадка неясной этиологииЦель
- 76. Скачать презентанцию
Острые лейкозы у детей
Слайды и текст этой презентации
Слайд 4Лейкозы у детей
30% всех злокачественных опухолей детского возраста
встречаемость около 3250
17% на первом году жизни
46% в возрасте от 2 до 3 лет
9% в возрасте 19 лет
Слайд 5
Острые лейкозы у детей
история
первый случай ОЛ -1827 год
описание и
термин «лейкемия» -1845 г., Рудольф Вирхов
первый известный случай излечения
-1930 г., клиника Негели., Швейцария: облучение, мышьякпервые цитостатики :
1948г. метотрексат, 1960 г. 6-МП
1962г. - первая программа терапии ОЛЛ –
Дон Пинкель, St.Jude Children Hospital
НИИ детской гематологии
Слайд 6Острый лимфобластный лейкоз
Группа клинически гетерогенных заболеваний из клеток-лимфоидных предшественников
Слайд 8Острый лимфобластный лейкоз
Слабость, лихорадка, боли в костях, суставах, кровоточивость со
слизистой полости рта, кожный геморрагический синдром,
Лимфаденопатия, увеличение печени и
селезенки
Слайд 9Острый лимфобластный лейкоз
Увеличение почек
Увеличение лимфоузлов средостения, тимуса
Лейкемиды на коже
Слайд 12Диагностика
ОАК: гипорегенаторная анемия, тромбоцитопения, ускорение СОЭ
Миелограмма
Спинномозговая пункция
УЗИ брюшной полости
Рентгенография грудной
клетки
Биохимия крови
ЭКГ, Эхо-КГ
Слайд 13Острые лимфобластные лейкозы у детей
диагностика
Основа диагноза - исследование
субстрата опухоли: костномозговая пункцияморфологическое и цитохимические исследования:
L1, L2, L3
МПО/липиды негативны, ЩИК реакция, судан черный положительна
иммунофенотипирование:
лимфоидная линия дифференцировки
СD3, СD2, СD7, СD22, СD19, СD79-
ОЛЛ Т- или В-линии
определение варианта Т1-1V, В1-1V
НИИ детской гематологии
Слайд 15Острые лимфобластные лейкозы у детей, диагностика
ОЛЛ В-линии
СД 19+ и/или СД79а+,
большинство НLА-ДR+
про-В-(В I) - нет экспрессии др.
маркеровсommon (B II) - CD 10+
пре-В-(В III) - цитоплазмат. Ig M+
зрелый В- (В 1У) – мембранный IgM, Цитоплазматические легкие цепи k илиʎ
Слайд 16Острые лимфобластные лейкозы у детей диагностика
ОЛЛ Т-линии
СД 3+ цит. или
мембранный
большинство ТдТ+, НLА-DR-, СД34-, не важны в диагностике
про-Т- (ТI)
- СД 7+пре-Т- (ТII) - СД2+ и\или СД5+, СД8+
кортикальный Т-(Т-III) -СД 1а+
зрелый Т-(Т IУ) - СД3мембр.+, СД1а -
альфа\бета+ Т-(а) - анти-ТСR альфа\бета +
гамма\дельта+Т-(б)-анти-ТСR гамма\дельта +
Слайд 17Острые лимфобластные лейкозы у детей
классификация ВОЗ, 2001
ОЛЛ из В-клеток предшественниц
-
цитогенетические подгруппы:
t (9;22)(q34;q11);
BCR-ABLt (11 q23)/ MLL реаранжировка
t (1;19)(q23;p13), E2A/BBX1
t(12;21)(p12;q22), ETV/CBF
ОЛЛ из Т-клеток предшественниц
ОЛЛ из клеток Бёркитта
Слайд 19Острые лимфобластные лейкозы у детей
лечение
1948 первая успешная индукция ремиссии
ОЛЛ у ребенка (S.Farber,
L.K.Diamond ) 1967 разработка базовых принципов
полихимиотерапии ОЛЛ у детей (D.Pinkel)
1972 введение комбинированной
профилактики нейролейкемии (St.Jude CRH)
1970 образование группы БФМ
формирование кооперативных групп и
создание национальных протоколов
лечения ОЛЛ у детей.
Слайд 20Острые лимфобластные лейкозы у детей лечение
Базовые принципы ПХТ в лечении
ОЛЛ (D.Pinkel, D.Simone, США)
индукция ремиссии винкристином и преднизолоном
курсы консолидации и
реиндукцииподдерживающая терапии 6-МП и метотрексатом
комбинированная профилактика нейролейкемии
/ эндолюмбальные введения и краниальное
облучение/
Слайд 21Острые лимфобластные лейкозы у детей лечение
Прогресс в лечении
ОЛЛ стал возможным в связи с :
определением биологической гетерогенности и
введением системы цитоиммунологической классификации ОЛЛразработкой системы прогностических факторов и разделением больных на группы риска
совершенствованием профилактики нейролейкемии
введением интенсивных высокодозовых режимов ПХТ
интенсивным развитием принципов сопроводительной терапии
Слайд 22 Протокол ALL-BFM 90
22
0
I
II
HD-MTX
II *
78/104
Weeks
MRG
PRED-GR
RF 0.8
SRG
PRED-GR
RF < 0.8
52
10
30
12
20
28
HD-MTX
No
RT
18 Gy
I
Интенсивная двухфазная индукция ремиссии - 8 препаратов
высокие дозы метотрексата
и циклофосфанаинтенсивная двухфазная консолидация
краниальное облучение для 60% больных
кумулятивная доза антрациклинов - 240 мг/м2
высокая токсичность в первые годы применения в России
Поддерж.терапия
Слайд 23Острые лимфобластные лейкозы у детей результаты лечения по протоколу БФМ 90м
в 9 клиниках РФ, 1990-1996: общая выживаемость
Всего больных 736, живы
572 (ОВ = 0,750,02)
Слайд 24Острые лимфобластные лейкозы у детей проблемы лечения в Советском Союзе (80-е
гг)
отсутствие правильно организованных клинических подразделений
отсутствие стандартизованного лечения
недостаток опыта в проведении
интенсивных протоколов терапиинеадекватная сопроводительная терапия по всем компонентам
недостаточные возможности верификации диагноза
Слайд 25Острые лимфобластные лейкозы у детей
первый отечественный протокол
Принципиальные требования
лечение пациентов максимально
внестационарно
уменьшение потребности в интенсивных сопроводительных мероприятиях
уменьшение трансфузионной потребности
отказ от
применения высокодозной интенсивной химиотерапииотказ от краниального облучения у большинства больных
НИИ детской гематологии
Слайд 26Острые лейкозы у детей
первые 100
лет - абсолютная фатальность
последние 50 лет -торжество комбинированной
полихимио/лучевой терапии + начало использования методов иммунотерапии, включая ТГСКбудущее - расшифровка молекулярных основ патогенеза, разработка геннообоснованной терапии и совершенствование методов иммунотерапии
Слайд 28Группа разнородных по
патогенезу
клиническому
течению и
ответу на цитотоксическую терапию
заболеваний
в основе которых лежит пролиферация
малигнизированных
более или менее ранних
миелоидных предшественников
ОМЛ у детей
Слайд 29ОМЛ у детей
Эпидемиология
7-8 / 1 000 000 в год
20%
от всех лейкемий
6% от всех опухолей у детей
Взрослые
12 - 20/ 1 000 000 в годПожилые 40-60/ 1 000 000 в год
Слайд 30ОМЛ у детей
предрасполагающие причины
С-м Дауна (trisomy 21)
Синдромы костно-мозговой недостаточности: аутосомно-рецессивные
Анемия Фанкони
С-м Блума
С-м Костманна
АДБ
МДС
Слайд 31ОМЛ у детей
предрасполагающие причины
Ионизирующая радиация
лекарства
алкиляторы
циклофосфан
ифосфамид
мелфалан
Epipodophyllotoxins
этопозид
бензолы
Слайд 33ОМЛ у детей
FAB - классификация 1985
М0 – недифференцированный
М1 -
миелобластный без дозревания
М2- миелобластный с дозреванием
М3 – промиелоцитарный
М4
– миеломонобластныйМ5 -монобластный
М5а монобласты > 80%
М5в монобласты <80% промоноциты >10%
М6 –эритромиелоз
М7 -мегакариоцитарный
Слайд 35ОМЛ у детей
Клинические особенности субвариантов
М2 - склонность к формированию
хлором
М3 - лейкопения, коагулопатия
М4 - уровень ремиссий 90-100%,
>30%
риск ЦНС рецидиваМ5 - склонность к лейкостазам
M6- часто подострое развитие, желтуха
М7 – лихорадка ,«сухие» пункции, спленомегалия
Слайд 36Необходимые тесты
Миелограмма
Цитохимическое исследование
МПО или судан черный
Неспецефическая эстераза
Иммунофенотипирование
Цитогенетическое исследование
Молекулярное исследование
ОМЛ у детей
Диагностика
Слайд 37Лечение
Эрадикация лейкемического клона с последующим востановлением нормального гемопоэза
Индукция ремиссии
Постиндукционная терапия
Поддерживающая
терапия
Трансплантация костного мозга
Слайд 39Лейкозы у детей с с-мом Дауна
частота ОЛ
у детей с Синдромом Дауна выше в 20 раз
возраст – от 0 до 4 лет, медиана 1,8 летОМЛ, 80-90% - М7 вариант (острый мегакариобластный лейкоз)
также – М0 и М6, не бывает М3, редко М1/М2
часто в периоде новорожденности – ТМПС (транзиторный миелопролиферативный синдром)
Слайд 40Лейкозы у детей с с-мом Дауна
ТМПС
Дети 1-го месяца жизни, высокий
лейкоцитоз
с миелоидными бластными клетками
часто гепатоспленомегалияСпонтанные ремиссии в течение 1-2 мес.
Не лечить! Динамический контроль
Как правило – позже (в возрасте 1-2 лет) развивается ОМКБЛ
Слайд 41ОМЛ у больных с синдромом Дауна
Часто - на 1-м году
транзиторный
миелопролиферативный синдром(транзиторный аномальный гемопоэз)
по гематологическим признакам
мегакариобластный лейкоз
проходит самостоятельно
~80% ОМЛ при с-ме Дауна - мегакариобластные
Слайд 44Лейкоциты
Белые клетки крови (лейкоциты)
Лимфоциты
Моноциты
Гранулоциты
Нейтрофилы
Базофилы
Эозинофилы
Т-клетки - клеточный иммунитет
В-клетки – гуморальный
ммунитет
NK-натуральные киллеры
Фагоцитоз
Презентация антигенов
Синтез цитокинов
Являются медиаторами воспаления и аллергических реакций
Являются медиаторами
воспаления и аллергических реакций
Слайд 45Нейтрофилы
Нейтрофилы составляют первую линию защиты от бактериальных
инфекций
За сутки у здорового человека ≈ 1011нейтрофилов
Распеределение
пула нейтрофилов: Периферическая кровь 5% (1,9 -5,8 х 109/л )
Ткани 10%-15%
Костный мозг 80%
Слайд 46Нейтропения
Нейтропения - уменьшение нейтрофилов периферической крови ниже 1500/мкл
у детей
в возрасте от 2 недель до 1 года нижней границей
нормы является 1000/мклПо степени выраженности:
1000-1500/мкл - легкая степень
500-1000/мкл - средняя степень
менее 500 - тяжелая степень
менее 200 - агранулоцитоз
По продолжительности
острые до 3 мес
хронические более 3 мес.
Слайд 47Риск развития инфекций
Опасный порог
гранулоциты < 1000/мкл
Высокий риск
гранулоциты
< 500 /мкл
Очень высокий риск
гранулоциты < 100/мкл
Экстремальный риск (бактериемия
> 20%)гранулоциты < 100/мкл в течение > 10-14 дней
Слайд 48Нейтропении
Причины
Нарушение продукции нейтрофилов в к/м или миграции их
в периферическое русло (наследственные нейтропении, синдром нейтропении при АА)
Нарушение
соотношения сосудистого и тканевого пула нейтрофилов (перераспределительные нейтропении) Деструкция нейтрофилов в крови и органах фагоцитами (имунные нейтропении, гемофагоцитарные синдромы, инфекции и др.)
Возможны сочетания этологических факторов
Слайд 49Нейтропении
Врожденные нейтропении
Приобретенные нейтропении
Хроническая идиопатическая нейтропения
Слайд 50Врожденные нейтропении
Первичные наследственные нейтропении
тяжелая врожденная нейтропения с аутосомно-рециссивным
типом наследования (синдром Костмана)
Циклическая нейтропени
На фоне врожденных заболеваний (синдромы
нейтропении)Врожденные метаболические болезни, (гликогеноз тип 1в, метиламиноацидурия, - Синдром Барта, - Синдром Швахмана – Даймонда)
Первичные иммунодефициты, сопровождающиеся нейтропенией - (гипер-IgM синдром, - агаммаглобулинемия, - ретикулярная дисгенезия, синдром Чедиака –Хигаши)
WHIM синдром (warts, hypoimmunoglobulinemia, myelokatexis) (миелокахексия)
Врожденные АА (врожденный дискератоз, анемия Фанкони)
Слайд 51Приобретенные нейтропении
1.Имунные:
-первичная аутоиммунная
-вторичная аутоимунная
-аллоимунная нейтропения новорожденных
2. Вторичные (симптоматические)
нейтропении
-инфекционные (ВИЧ, ЦМВ, парвавирус 19, Helicobacter pillory и др. вирусные
и бактериальные инфекции)-лекарственно индуцированные
-вследствие терапии цитостатиками
- при заболеваниях крови (острые лейкозы, МДС, апластическая анемия)
- при аутоиммуных заболеваниях (СКВ, ревматоидный артрит)
- при трансплантации костного мозга, стволовых клеток, почки.
-как следствие гиперспленизма (портальная гипертензия, болезнь Гоше, новообразования, инфекции).
-неэффективный гранулоцитопоэз (дефицит витамина В12, фолиевой кислоты, меди).
Слайд 52 1. Клинический анализ периферической крови с подсчетом тромбоцитов 1-2 раза
в неделю в течение 1-3 месяцев. 2. Исследование титра антигранулоцитарных антител
(АГАТ) в сыворотке крови больного (цитотоксические и лейкоагглютинирующие тесты), определение АГАТ к цитоплазме и поверхностным антигенам нейтрофила с помощью диагностического набора специфических антител. 3. Определение количества сывороточных иммуноглобулинов. 4. Цитологическое исследование пунктата костного мозга с тяжелыми и среднетяжелыми формами.Обязательные методы обследования детей с нейтропенией
Слайд 53Синдром Костмана
Синдром Костмана– развивается в результате нарушение созревания нейтрофилов
в костном мозге на уровне про- и миелоцитов («с высоким
обрывом созревания)Тип наследования - аутосомно-рецессивный (бывают спорадические случаи и доминантный тип)
Встречается 1-2 на 1000000 населения
При синдроме Костмана у большинства пациентов выявляется гомозиготная мутация генов HAX1 и ELA2
Слайд 54Циклическая нейтропения
Заболевание имеет аутосомно-доминантный характер наследования или возникает спорадически. В
основе его лежит мутация гена ELA2
Причем даже у фенотипически
здоровых членов семьи больного циклической нейтропенией также может быть выявлена данная мутация. 
Слайд 55Циклическая нейтропения
Периодичность составляет от 14 до 36 дней, у
70% больных - 21 день.
Эпизоды нейтропении обычно продолжаются от
3 до 10 дней, после чего количество нейтрофилов возвращается к нормальным или субнормальным показателям. В период нейтропении возрастает количество моноцитов.
Слайд 56Циклическая нейтропения
Согласно европейскому протоколу, диагноз циклической нейтропении устанавливается по анализам
крови, взятым с частотой 3 раза в неделю в течение
последовательных 6 недель.Фиксируются цикличные изменения уровня нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов, лимфоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов в периферической крови.
Во время нейтропенической фазы у пациентов возникают регулярные приступы лихорадки, появляются язвы во рту, бактериальные инфекции.
Вне криза состояние нормализуется.
Антинейтрофильные антитела не выявляются.
Слайд 57Х-сцепленная нейтропения (XLN)
Заболевание вызвано мутацией в гене, кодирующем белок
WASP, участвующем в построении цитоскелета гемопоэтических клеток.
В литературе описано несколько
случаев Х-сцепленной нейтропении. У двух из этих больных была выявлена мутация гена WASP – гена, пораженного у больных с синдромом Вискотта-Олдрича. Интересно, что, несмотря на мутации того же гена, у больных с XLN не отмечается тромбоцитопении и других признаков синдрома Вискотта-Олдрича. Предполагается, что мутация при XLN ведет к постоянной активации белка WASP. Однако непосредственно патогенез нейтропении неизвестен. 
Слайд 58Синдром Швахмана-Даймонда
Заболевание, для которого характерны экзокринная недостаточность поджелудочной железы, карликовость,
метафизарная дисплазия и нейтропения.
Слайд 59Синдром Швахмана-Даймонда
Синдром Швахмана-Даймонда вызван мутацией гена SBDS, расположенного на 7q11.Ген
кодирует белок с невыясненной функцией. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно.
В
основе патогенеза лежит внутриутробная задержка развития ацинарных клеток поджелудочной железы, следствием чего является резко сниженная экзокринная панкреатическая функция. В отличие от муковисцидоза, секреция анионов не нарушена. Причина скелетных и гематологических нарушений не известна. У половины больных с синдромом Швахмана-Даймонда отмечается панцитопения, у остальных – разная степень нейтропении, анемии и тромбоцитопении. Независимо от числа нейтрофилов, отмечается дефект их хемотаксиса. В основе цитопений, вероятно, лежит дефект колониеобразования, выявляемый in vitro.
Слайд 60Синдром Швахмана-Даймонда
Первыми признаками синдрома Швахмана-Даймонда, проявляющимися в первые месяцы жизни,
являются диарея, задержка роста, потеря веса и выраженная сухость кожи,
сопровождаемая экземой, и жирный стул.У пациентов старше 6 месяцев отмечаются рецидивирующие бактериальные инфекции, нередко геморрагический синдром, задержка психомоторного развития.
Внешне часто обращает на себя внимание большой живот, обусловленный гипотонией и гепатомегалией. Кроме низкорослости, у больных отмечаются следующие скелетные аномалии: клиндактилия, синдактилия, деформация Coxa vara, вальгусная деформация коленных и локтевых суставов, аномалии зубов.
Умственное развитие у этих больных как правило не страдает
Слайд 61Гипер IgM синдром
Гипер-IgM синдром – полигенное заболевание из группы
первичных иммунодефицитов. Это редкое заболевание характеризуется повторными инфекциями, ассоциированными с
низким уровнем сывороточных IgG и IgA и нормальным или увеличенным IgM.Нейтропения особенна характерна для Х-сцепленной формы – у более 50% больных отмечена нейтропения.
Причиной данной формы гипер-IgM синдрома является мутация гена CD40 лиганда.
Лечение – ТГСК, при невозможности ТГСК - внутривенные иммуноглобулины и симптоматическая терапия, включая ростовые факторы.
Слайд 62Приобретенные нейтропении
Наиболее частая причина приобретенных нейтропений – инфекции. Практически
любая вирусная и некоторые бактериальные инфекции могут сопровождаться снижением нейтрофилов
в периферической крови.Нейтропения в этих случаях обычно купируется самостоятельно по мере выздоровления от заболевания.
Слайд 63Иммунные нейтропении
Частота встречаемости составляет 1:100000, т.е. иммунные нейтропении встречаются
примерно в 10 раз чаще, чем врожденные.
Возникают они в результате
повышенной деструкции нейтрофилов под воздействием ауто- или алло- антинейтрофильных антител. В свою очередь, аутоиммунные нейтропении разделяются на
первичные
вторичные
Слайд 64Первичная аутоиммунная нейтропения
Патофизиология.
Из-за наличия специфических антиагранулоцитарных антител происходит усиленный
фагоцитоз макрофагами покрытых антителами нейтрофилов в кровяном русле и тканях,
что приводит к развитию нейтропении. Антигранулоцитарные антитела обычно являются IgG антителами и направлены против специфических нейтрофильных антигенов HNA1а`и HNA2в .Клиника.
Аутоиммунная нейтропения чаще всего встречается у детей первых 5-15 месяцев. Нейтропения часто нетяжелая, количество нейтрофилов как правило колеблется 500-1000 клеток в мкл , к инфекционным проявлениям относятся острый средний отит, гастроэнтерит, тонзиллит и кожные инфекции, которые, как правило, нетяжелы и спонтанная ремиссия обычно наблюдается в возрасте 4-5 лет. Тяжелые инфекции - пневмония, сепсис, менингит - встречаются в 12% случаев.
Слайд 65Первичная аутоиммунная нейтропения
Диагностика.
В клиническом анализе крови снижение АКН может сочетаться
с моноцитозом и эозинофилией, уровень гемоглобина и количество тромбоцитов нормальные.
Важным
критерием диагностики является обнаружение специфических антинейтрофильных антител, которые, однако, не всегда можно идентифицировать вследствие особой специфичности данного исследования. При затруднениях в постановке диагноза тест на определение антинейтрофильных антител рекомендуется повторить 3 и более раза.
Косвенно иммунный характер нейтропении подтверждается при относительно благоприятном течении заболевания, отсутствии ’’обрыва созревания’’ на уровне промиелоцита в миелограмме, возникновении спонтанной ремиссии без применения Г-КСФ.
Исследование костного мозга проводится прежде всего с целью исключить другое заболевание крови.
Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов необходимо для исключения первичного иммунодефицитного состояния
Слайд 66Неонатальная аллоиммунная нейтропения
Патофизиология схожа с патологией, обусловленной Rh- конфликтом. Возникает
в результате антигенной несовместимости нейтрофилов плода и матери.
Нейтропения обычно
возникает в периоде новорожденности или в первые месяцы жизни. Диагноз базируется на обнаружении специфических IgG, направленных против гранулоцитарных антигенов, унаследованных от отца.
Как при аутоимунной, так и при аллоимунной нейтропении частота и тяжесть возникновения бактериальных инфекций значительно ниже, чем при наследственных нейтропениях.
Аллоиммунная нейтропения обычно не требует лечения, несмотря на значительное снижение АКН в анализах крови, купируется спонтанно по мере естественного катаболизма специфических антинейтрофильных антител.
Слайд 68Идиопатическая нейтропения
Диагноз идиопатической нейтропении устанавливается при исключении всех других
вышеперечисленных причин нейтропенических состояний, патогенез ее не известен.
К этой
же группе относят выделяемую многими авторами в отельную категорию «доброкачесвенную нейтропению детского возраста» 
Слайд 69Инфекции у больных с нейтропенией
Особенности инфекций
Слабый локальный воспалительный
ответ
Небольшое число локализаций (пневмонии, целлюлиты, периодонтиты, синуситы)
Склонность к фульминантному
течению Самое частое проявление - лихорадка неясной этиологии
Слайд 70Инфекции у больных с нейтропенией
Источники инфекции
Эндогенная флора ЖКТ (большинство)
(бактерии, грибы, VZV, HSV)
Руки медицинского персонала
(бактерии, Candida, CMV)Трансфузионные среды
(вирусы, редко бактерии)
Воздух (Aspergillus)
Пища (бактерии, Candida)
Инвазивные манипуляции
Слайд 71Профилактика инфекций
у больных с нейтропенией
Неспецифическая профилактика
мытье рук перед
каждым контактом с больным
ежедневная (или чаще) смена белья
строгая
оральная гигиенаполоскания (бета-иодин, хлоргексидин + сода) х 6-8 раз
избегать ранящих продуктов(леденцы,сушки и т.д.)
избегать пластмассовых ложек и вилок
минимизация инвазивных манипуляций
(ан. крови из пальца, «лишние» пункции и т.д.)
низкобактериальная пища
тщательная кулинарная обработка
нельзя: лиственные овощи, цитрусовые, копчености, черный перец, чай в пакетиках
Слайд 72Профилактика инфекций
у больных с нейтропенией
Селективная деконтаминация кишечника
Цели
частоты фульминантных
грам (-) бактериемий и грибковых инфекций
частоты инвазивных инфекций
частоты
всех инфекций и применения п/эантибиотиков
сохранение анаэробной флоры, определяющей колонизационную резистентность
Слайд 73 Самые частые возбудители инфекций у больных с нейтропенией
Грам(+) кокки и бактерии
S. Epidermidis, S. Aureus
Str. Viridans,
S. PneumoniaeE. Faecalis/E.faecium,
Corynebacterium JK
Грам (-) палочки
E. Coli
Klebsiella sp.
Ps. Aeruginosa
Acinetobacter, Citrobacter, St. Maltophilia, Enterobacter
Грибы
C. Albicans
Aspergillus
C. Krusei, C. glabrata
Инфекции у больных с нейтропенией
Слайд 74Инфекции у больных с нейтропенией
Лихорадка неясной этиологии
Диагностический подход
Клинический осмотр(«септический» вид?)
АД
Оценка возможности неинфекционной лихорадки
Гемокультуры
Мочевина, креатинин, лактат
СРБ (>3 mg/dl
- признак бактериальной или грибковой инфекции)
Слайд 75Инфекции у больных с нейтропенией
Лихорадка неясной этиологии
Цель начальной эмпирической терапии
ЛНЭ -
предотвращение ранней летальности
(т.е. септического шока)
Принципы антибактериальной терапии
Быстрое
начало ( в первые 2-3 часа)Адекватные препараты широкого спектра активные против бактерий, способных вызвать СШ
Достаточные дозы
Достаточная длительность
Своевременная оценка и коррекция
Разумные комбинации
