Клиническая фармакология противовоспалительных средств (НПВС и ГКС)

фармакологии, доктор медицинских наук
М.Г.Абакаров

различные воздействия, поэтому оно имеет место при большинстве заболеваний и

сочетается с другими реакциями.
Воспаление — это защитно-приспособительная реакция, возникшая в ходе эволюции

от инфекционного или другого повреждающего фактора;
обычно в исходе воспаления

возникает иммунитет и устанавливаются новые взаимоотношения с окружающей средой.

С П А Л Е Н И Е
БОЛЬ
ГИПЕРЕМИЯ
ОТЕК
ЛИХОРАДКА
НАРУШЕНИЕ
ФУНКЦИИ
Арахидоновая кислота

локальное расширение сосудов, отек, экссудацию, миграцию лейкоцитов и другие эффекты

(в основном ПГ-Е2 и ПГ-I2)
6) сенсибилизируют рецепторы к медиаторам боли (гистамину, брадикинину) и механическим воздействиям, понижая порог болевой чувствительности
в) повышают чувствительность гипоталамических центров терморегуляции к действию эндогенных пирогенов (интерлейкина-1 и других), образующихся в организме под влиянием микробов, вирусов, токсинов (главным образом – ПГ-Е2)

ЖК и
функцию тромбоцитов и почечный кровоток

ЦОГ-2 – участвует в синтезе

простагландинов при
воспалении, в нормальных условиях отсутствует,
образуется под действием тканевых факторов,
инициирующих воспалительную реакцию (цитокины и др.).

Противовоспалительное действие НПВС
обусловлено ингибированием ЦОГ-2, а их
нежелательные реакции – ингибированием ЦОГ-1.

Функция тромбоцитов
PGE2
PGI2
TXA2
Концепция двух изоформ ЦОГ (Vane и соавт.1994)

судить об их потенциальной токсичности. Чем меньше эта величина, тем

более селективен препарат в отношении ЦОГ-2 и менее токсичен.
Например, для мелоксикама она составляет 0,33, диклофенака – 2,2, теноксикама – 15, пироксикама – 33, индометацина – 107.

принимавших Целекоксиб у 9 развилась ОПН (WHO, 2000)
Селективные ингибиторы ЦОГ-2

задерживают заживление язв желудка (Scrip, 2001)
Распространенность обратимого бесплодия среди женщин, принимающих селективные ингибиторы ЦОГ-2 в 2 раза выше, чем в общей популяции (Scrip, 2001)

индометацин, диклофенак, фенилбутазон – действуют также на фазу пролиферации (уменьшая

синтез коллагена и склерозирование тканей), но слабее.
На фазу альтерации НПВС практически не влияют.
По противовоспалительной активности все НПВС уступают глюкокортикоидам, которые, ингибируя фермент фосфолипазу А2, тормозят метаболизм фосфолипидов и нарушают образование как простагландинов, так и лейкотриенов.

сухожилия, а также головная или зубная боль). При сильных висцеральных

болях НПВС менее эффективны и уступают наркотическим анальгетикам.

Преимущество НПВС перед наркотическими анальгетиками: не угнетают дыхательный центр, не вызывают эйфорию и лекарственную зависимость.

влияют, чем отличаются от "гипотермических" средств (хлорпромазин и др).
Антиагрегационный эффект
В

результате ингибирования ЦОГ-1 в тромбоцитах подавляется синтез эндогенного тромбоксана. Наиболее сильной и длительной антиагрегационной активностью обладает аспирин, необратимо подавляя способность тромбоцита к агрегации на всю продолжительность его жизни (7 дней). Антиагрегационный эффект других НПВС слабее и обратим. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не влияют на агрегацию тромбоцитов.
Иммуносупрессивный эффект
Выражен умеренно, проявляется при длительном применении и имеет "вторичный" характер: снижая проницаемость капилляров, НПВС затрудняют контакт иммунокомпетентных клеток с антигеном и контакт антител с субстратом.

Сулиндак Диклофенак Напроксен Лорноксикам Мелоксикам Нимесулид Целекоксиб Рофекоксиб

Препараты с низкой

противовоспалтельной активностью
Мефенамов.к-та Этофенамат Метамизол Аминофеназон Пропифеназон Фенацетин Парацетамол

Препараты с высокой анальгетической активностью
Кетопрофен Кеторолак Метамизол Диклофенак Парацетамол

с альбуминами плазмы, вытесняя при этом некоторые другие лекарственные средства,

а у новорожденных – билирубин, что может привести к развитию билирубиновой энцефалопатии.
Наиболее опасны в этом отношении салицилаты и фенилбутазон.
Большинство НПВС хорошо проникают в синовиальную жидкость суставов.
Метаболизируются НПВС в печени, выделяются через почки.

артриты, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), синдром Рейтера.
При ревматоидном артрите НПВС

оказывают только симптоматический эффект, не влияя на течение заболевания. Не способны остановить прогрессирование процесса и предупредить развитие деформации суставов. В то же время, облегчение, которое НПВС приносят больным, настолько существенно, что ни один из них не может обойтись без этих препаратов. При больших коллагенозах (системная красная волчанка, склеродермия и другие) НПВС малоэффективны.
Неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата Остеоартроз, миозит, тендовагинит, травма (бытовая, спортивная). Нередко при этих состояниях эффективно применение местных лекарственных форм НПВС (мази, кремы, гели).
Неврологические заболевания. Невралгия, радикулит, ишиас, люмбаго.
Почечная, печеночная колика.
Болевой синдром различной этиологии, в том числе, головная и зубная боль, послеоперационные боли.
Лихорадка (как правило, при температуре тела выше 38,5°С).
Профилактика артериальных тромбозов.
Дисменорея.

функции печени и почек, цитопения,
индивидуальная непереносимость
беременность
Индометацин и фенилбутазон не

следует назначать амбулаторно лицам, профессии которых требуют повышенного внимания.
с осторожностью назначают больным бронхиальной астмой

при их применении – апластическая анемия и агранулоцитоз.

Коагулопатия
НПВС тормозят агрегацию

тромбоцитов и оказывают умеренный антикоагулянтный эффект за счет торможения образования протромбина в печени. В результате могут развиваться кровотечения, чаще из желудочно-кишечного тракта.

Гепатотоксичность
Могут отмечаться изменения активности трансаминаз. В тяжелых случаях – желтуха, гепатит.

и Стивенса-Джонсона, аллергический интерстициальный нефрит. Кожные проявления чаще отмечаются при

использовании пиразолонов и пиразолидинов.

Бронхоспазм
Как правило, развивается у больных бронхиальной астмой, чаще при приеме аспирина. Причинами могут быть аллергические механизмы, а также торможение синтеза ПГ-Е2, который является эндогенным бронходилататором.

интерстициальный нефрит (так называемая "анальгетическая нефропатия"). Наиболее опасным в этом

отношении является фенацетин. Возможно развитие почечной недостаточности.
Факторы риска нефротоксичности:
предшествующая почечная патология,
снижение объема циркулирующей крови,
длительный прием НПВС,
сопутствующий прием диуретиков.

в сочетании с жировой дегенерацией печени и почек.
Развитие синдрома

Рея связано с применением ацетилсалициловой кислоты, как правило, после перенесенных вирусных инфекций (гриппа, ветряной оспы и т.д.).
Чаще всего синдром Рея развивается у детей с возрастным пиком в 6 лет.
При синдроме Рея отмечается высокая летальность, которая может достигать 50%.

1 года)
Индометацин
Диклофенак (старше 12 лет)
Нимесулид (препарат выбора при лечении ЮРА)

тракта.

Высокой эффективностью обладает синтетический аналог ПГ-Е2 – мизопростол, прием которого

позволяет предупредить развитие язв как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке.
Выпускаются комбинированные препараты, в состав которых входят НПВС и мизопростол.

на парентеральное, ректальное или местное введение
прием кишечно-растворимых лекарственных форм
использование пролекарств

(например, сулиндака).
не решают проблему, поскольку НПВС-гастро-дуоденопатия является системной реакцией.

ЦОГ-2 вызывают меньше нежелательных реакций.

Первыми такими препаратами являются мелоксикам,

набуметон и нимесулид. Они переносятся лучше, чем диклофенак, пироксикам, ибупрофен и напроксен, не уступая им по эффективности.

наиболее эффективный препарат с наилучшей переносимостью. Это может быть любое

НПВС, но в качестве противовоспалительного необходимо назначать препарат из I группы. Чувствительность больных к НПВС даже одной химической группы может широко варьировать, поэтому неэффективность одного из препаратов еще не говорит о неэффективности группы в целом.

При использовании НПВС в ревматологии, необходимо учитывать, что развитие противовоспалительного эффекта отстает по времени от анальгезирующего. Последний отмечается в первые часы, в то время как противовоспалительный – через 10-14 дней регулярного приема, а при назначении напроксена или оксикамов еще позднее – на 2-4 неделе.

При хорошей переносимости через 2-3 дня суточную дозу повышают.
Терапевтические

дозы НПВС находятся в широком диапазоне, в последние годы наметилась тенденция к увеличению разовых и суточных доз препаратов, характеризующихся наиболее хорошей переносимостью (напроксен, ибупрофен), при сохранении ограничений на максимальные дозы аспирина, индометацина, фенилбутазона, пироксикама.

еды. Но для получения быстрого анальгезирующего или жаропонижающего эффекта предпочтительнее

назначать их за 30 минут до или через 2 часа после еды, запивая 1/2-1 стаканом воды. После приема в течение 15 минут желательно не ложиться (профилактика эзофагита).
Момент приема НПВС может определяться также временем максимальной выраженности симптомов заболевания (боль, скованность). Можно отходить от общепринятых схем (2-3 раза в день) и назначать НПВС в любое время суток, что нередко позволяет достичь большего лечебного эффекта при меньшей суточной дозе.
При выраженной утренней скованности целесообразен как можно более ранний прием быстро всасывающихся НПВС или длительно действующие препараты на ночь. Наибольшей быстротой всасывания обладают напроксен-натрий, диклофенак-калий, водорастворимый ("шипучий") аспирин, кетопрофен.

таких комбинаций не доказана;
в ряде случаев отмечается снижение концентрации препаратов

в крови (например, аспирин снижает концентрацию индометацина, диклофенака, ибупрофена, напроксена, пироксикама), что ведет к ослаблению эффекта;
возрастает опасность развития нежелательных реакций.
Исключением является возможность применения парацетамола в сочетании с каким-либо другим НПВС для усиления анальгезирующего эффекта.

У некоторых больных два НПВС могут назначаться в разное время суток, например, быстровсасывающийся – утром и днем, а длительнодействующий – вечером.

токсичность
антибиотиков - аминогликозидов,
дигоксина и др.

Следует избегать одновременного назначения

НПВС и диуретиков (ослабление диуретического эффекта, риск развития почечной недостаточности).
Наиболее опасной является комбинация индометацина с триамтереном.

влиять на их фармакокинетику и фармакодинамику:
алюминийсодержащие антациды (альмагель, маалокс и

другие) ослабляют всасывание НПВС в желудочно-кишечном тракте. Их сопутствующее назначение может потребовать увеличения дозы НПВС;
натрия бикарбонат усиливает всасывание НПВС в желудочно-кишечном тракте;
противовоспалительное действие НПВС усиливают глюкокортикоиды и базисные противовоспалительные средства (препараты золота, аминохинолины);
анальгезирующий эффект НПВС усиливают наркотические анальгетики и седативные препараты

участвующий в регуляции водно-солевого обмена.

В пучковой зоне синтезируются преимущественно

глюкокортикоиды КОРТИЗОЛ И КОРТИКОСТЕРОН, влияющие на белковый, жировой и углеводный обмен и на обмен нуклеиновых кислот.

Половые гормоны, главным образом АНДРОГЕНЫ, образуются в сетчатой зоне.

Синтез кортикостероидов, прежде всего глюкокортикоидов, и половых гормонов, регулируется АКТГ.

Надпочечники и гормоны

атрофируется кора надпочечников,
В 1933 г. показано, что экстракты гипофиза вызывают

у животных ее гипертрофию.
В 1940-е гг. из гипофиза был выделен кортикотропин в чистом виде, а в 1960-е гг. – осуществлен его синтез.
Хенч, Кендалл и Райхштейне в 1950 году синтезировали и подробно изучили кортизол (гидрокортизон), за что были удостоены Нобелевской премии.
В 1955 г. Герцогом и его коллегами были синтезированы преднизон и преднизолон.
Практически одновременно с введением в медицинскую практику кортизона для клинического применения стал доступен и кортикотропин.

Немного истории

со специфическим стероидным рецептором.

В результате трансляции РНК на рибосомах

синтезируются различные регуляторные белки. Одним из важнейших является липокортин, который ингибирует фермент фосфолипазу-А2 и подавляет синтез простагландинов и лейкотриенов, играющих ключевую роль в развитии воспалительной реакции.

Для проявления полного эффекта глюкокортикоидов необходимо несколько часов. Максимум фармакологической активности глюкокортикоидов приходится на тот период времени, когда их пиковые концентрации в крови уже позади.

Фармакодинамика ГКС

— Уменьшение всасывания ионов кальция с пищей, уменьшение их содержания

в костной ткани (остеопороз), повышение экскреции с мочой.
• Влияние на обменные процессы. — На липидный обмен — перераспределение жировой ткани (повышенное отложение жира в области лица, шеи, плечевого пояса, живота), гиперхолестеринемия. — На углеводный обмен — стимуляции глюконеогенеза в печени, уменьшение проницаемости мембран клеток для глюкозы (возможно развитие стероидного диабета). — На белковый обмен — стимуляция анаболизма в печени и катаболических процессов в других тканях, уменьшение содержания глобулинов в плазме крови.

Фармакологические эффекты глюкокортикоидов

• Влияние на систему гипоталамус-гипофиз-надпочечники — угнетение вследствие механизма отрицательной

обратной связи.
• Влияние на кровь — лимфоцитопения, моноцитопения и эозинопения, в то же время глюкокортикоиды стимулируют пролиферацию эритроцитов,
•Влияние на иммунную систему. —Противовоспалительное действие и на активности фибробластов. —Подавление клеточного иммунитета, аутоиммунных реакций при трансплантации органов, снижение активности Т-лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов.

Фармакологические эффекты глюкокортикоидов

в основе их применения при пересадке органов и тканей. Глюкокортикоиды

тормозят образование и нарушают кинетику Т-лимфоцитов (в большей степени Т-хелперов, чем Т-супрессоров), снижают их цитотоксическую активность.У больных с иммунодефицитом ГК снижают супрессорную активность лимфоцитов, восстанавливая уровень иммуноглобулинов.

ГК препятствуют взаимодействию иммуноглобулинов с тучными клетками, макрофагами, ингибируя высвобождение из них биологически активных веществ.

Выявлена способность глюкокортикоидов влиять на систему цитокинов, синтез которых имеет важное значение для развития воспаления.

ГК подавляют выработку "провоспалительных" цитокинов (интерлейкины 1, 6 и 8, фактор некроза опухолей).

Глюкокортикоидный эффект

Одним из ведущих механизмов противовоспалительного действия глюкокортикоидов ингибирование фосфолипазы-А2 и

связанное с этим нарушение образования простагландинов и лейкотриенов.
ГК стабилизируют клеточные мембраны, мембраны лизосом,
уменьшают проницаемость капилляров,
тормозят миграцию нейтрофилов и макрофагов в очаг воспаления и их фагоцитарную активность,
угнетают пролиферацию фибробластов и синтез коллагена.

Противовоспалительный Глюкортикоидный эффект

кортизол)

Синтетические препараты (например, преднизолон, дексаметазон, триамцинолон, бетаметазон и др.)

нефторированные (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон)
фторированные (дексаметазон, бетаметазон, триамцинолон, флуметазон и др.).

Классификация ГКС

кортизон;
-Синтетические нефторированные ГКС средней продолжительности действия (T1/2 биол. — 18–36 ч):

преднизолон, преднизон, метилпредни-золон;
-Синтетические фторированные ГКС длительного действия (T1/2 биол. — 36–54 ч): триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон.

Взаимосвязь между структурой и длительностью эффекта

выше в 4 раза .
У метилпреднизолона в 5 раз,

Синтетические

Фторированные
У дексаметазона выше в 30 раз,
У бетаметазона — в 25–40 раз,
У триамцинолона в 5 раз (при минимальном влиянии на водно-солевой обмен).
У флудрокортизона выше в 12 раз, а минералокортикоидная в 125 раз.

Связь между строением и противовоспалительной активностью

(в 1 мл — 2 мг бетаметазона фосфата и 5

мг бетаметазона дипропионата),
Депомедрол (в 1 мл — 40 мг метилпреднизолона ацетата) назначают внутримышечно 1 раз в 2—4 недели.
Преимуществом дипроспана является быстрота развития (за счет бетаметазона фосфата) и выраженность противовоспалительного эффекта.

Пролонгированные глюкокортикоиды

Смах в крови отмечают через 0,5—1,5 ч. Пища замедляет всасывание,

но не влияет на биодоступность препаратов.
Распределение. Все синтетические глюкокортикоиды по сравнению с гидрокортизоном в меньшей степени связываются с белками плазмы крови (на 60—70%) и практически полностью распределяются в ткани, поэтому эффективны в меньших дозах.
При гипопротеинемии терапевтические дозы глюкокортикоидов могут оказать токсическое действие.

Фармакокинетика

на Т1/2 препаратов и коррекция дозы при патологии почек не

требуется
Глюкокортикоиды метаболизируются в печени путём окисления, восстановления и конъюгирования и выделяются почками в виде сульфатов и глюкуронидов.
Синтетические глюкокортикоиды также метаболизируются в печени, но скорость их метаболизма ниже.
Медленнее всех метаболизируются фторированные препараты.

Фармакокинетика Элиминация

для подавления секреции АКТГ,
патогенетической терапии в качестве:
противовоспалительных,
противоаллергических,

иммуносупрессивных и
противошоковых средств.

Показания для применения ГКС

и/или прибавка в весе.

Нежелательные реакции при использовании ГК

до развития сахарного диабета);
язвообразование в желудке и двенадцатиперстной кишке;
угри (acne

vulgaris).

Нежелательные реакции при использовании ГК

вид;
подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси;
наклонность к инфекционным заболеваниям;
остеонекроз;
миопатия;
плохое заживление ран.
 
Нежелательные реакции при

использовании ГК

при применении ГКС

при применении ГКС

соответствии с циркадным ритмом.
Максимально широко использовать альтернирующую терапию.
Применять

ГК короткого и средней продолжительности действия
При курсе лечения более 20 дней отмену ГК производить постепенно
После отмены ГК, которые применялись на протяжении 2 недель и более, в течение 1,5-2 лет контролировать состояние больного при стрессовых ситуациях.

Профилактика побочных эффектов

заболевания,
эпилепсия,
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
выраженный остеопороз,

тяжёлая артериальная гипертензия.
При неотложных состояниях (например, шоке) глюкокортикоиды применяют без учёта противопоказаний!

Противопоказания для применения ГКС

терапии, используется наиболее часто: 2/3 суточной дозы назначают утром, 1/3

— днём.
• Альтернирующая схема назначения глюкокортикоидов предполагает приём обычно удвоенной суточной дозы препарата однократно утром через день.
• Интермиттирующая схема назначения, напоминает альтернирующую, однако глюкокортикоиды применяют короткими курсами (по 3—4 дня) с 4-дневными интервалами между ними.
• Пульс-терапия с назначением сверхвысоких доз ГКС (метилпреднизолона) на короткий срок пациентам с тяжёлыми и опасными для жизни заболеваниями или состояниями.

Местное применение для локальной, внутрисуставной терапии

Способы применения ГКС

 Мометазона фуроат (Асманекс).

1.2.2. Фторированные:
•  Флунисолид (Ингакорт).
•  Триамцинолона ацетонид (Азмакорт).
•  Флутиказона

пропионат (Фликсотид).

1.3. Комбинированные:
•  Серетид (флутиказон + сальметерол).
•  Симбикорт (будесонид + формотерол).
2. Для системного применения
•  Преднизолон (Дегидрокортизол).
•  Метилпреднизолон (Урбазон).
•  Гидрокортизон.

Глюкокортикоиды для ингаляционного применения