КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВОЙ СИСТЕМЫ (РААС)

обнаружил в яде змеи Bothrops пептид, стабилизирующий брадикинин
1968 –

V. Bakhie, H. Yang доказали идентичность фермента, разрушающего брадикинин и конвертирующего А-I в А-II .
1975 – D. Cushman, M. Ondetti синтезировали первый пероральный ИАПФ (каптоприл).
1980 – первая регистрация каптоприла в Бразилиии.

1987 – первая регистрация ИАПФ по показанию сердечная недостаточность.
1988 – первая регистрация ИАПФ по показанию артериальная гипертония.
1993 – первая регистрация ИАПФ по показанию инфаркт миокарда.

миокард
Ca - триада
Падение
сократительной
функции миокарда
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ СН

after randomization
Probability
0
2
4
126
127
78
98
59
82
47
73
34
59
24
42
17
26
Placebo:
Enalapril:


6
8
10
12
0.2
0.0
0.6
0.4
0.8
Cumulative probability of death
Placebo
Enalapril
CONSENSUS Trial Study Group. N Engl

J Med 1987;316:1429–35.

or death from cardiovascular causes
Days of follow up
P

Study Investigators.

N Engl J Med

2000;

342

:145

–

53.

Proportion

of patients

Placebo

Ramipril

любой этиологии и стадии процесса
ИАПФ улучшают клиническую симптоматику,

КЖ, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН
ИАПФ эффективны от самых начальных (включая бессимптомную ДЛЖ и ХСН с сохраненной систолической функцией сердца) до самых поздних стадий декомпенсации
Чем раньше начинается лечение, тем большие шансы на успех и продление жизни пациентов
Не назначение ИАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти б-х

их постепенном титровании до оптимальных доз, имеющих национальные (расовые) особенности
При

исходно низком АД (систолическое выше 85 мм. Hg) эффективность ИАПФ сохраняется.
Риск гипотонии возрастает при сочетании ИАПФ с ПВД (нитраты, БМКК) и при назначении после обильного диуреза
Абсолютными противопоказания к лечению ИАПФ –беременность; двусторонний стеноз почечных артерий, непереносимость

Побочные эффекты (требующие остановки лечения) при ИАПФ:
1-2% азотемия, 2-3% сухой кашель;
3-4% гипотония. В этих (до 7-9%) случаях ИАПФ могут быть
заменены на АРА- II

веса,
физические нагрузки.

Пациент 1 Пациент 2

Пациент 3

Ренин-ангиотензиновая система

Натрий объёмзависимый механизм

Европейского Кардиологического общества, 2003

первой дозы (падение АД).
Нарушение функции почек (рост креатинина плазмы).
Плохая совместимость

с аспирином.
Толерантность или ускользание эффекта.

АТ
1
2
Гипертрофия
Вазоконстрикция
Фиброз
Задержка натрия
Пролиферация
Секреция кортизона
Высвобождение NO
и простациклина
Вазодилатация
Натрийурез
Антипролиферация
Апоптоз



Задержка натрия
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система
изола

стимуляцией АТ2-рецепторов.
Полная блокада АТ1-рецепторов.
Урикозурический эффект ААР.
Отсуствие последствий повышения уровня

брадикинина (кашель, ангионевротический оттек, отек Квинке, креатининемия, эффект 1-й дозы).
Отсутствие взаимодействия с аспирином.

снижение риска 25.8%, p=0.0006
Месяц
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
66






























































































Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.
Лозартан 4605

4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925
Атенолол 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897

Фатальный и нефатальный инсульт

Доля пациентов с первым событием (%)

Количество с риском

мм рт.ст.
Атенолол 80.9 мм рт.с.т
Лозартан 81.3 мм рт.ст.
Dahlöf B et

al Lancet 2002;359:995-1003.

Атенолол 102.4 мм рт.ст.

Лозартан 102.2 мм рт.ст.

LH et al Lancet 2002;359:1004-1010.
Главная комбинированная конечная точка (взятые вместе

ИМ, инсульт и СС смерть)

СР - снижение риска

25%, p

коллегии кардиологии, Атланта, шт. Джорджиа, 17-20 марта 2002 г.

Частота конечной точки

рецепторов ангиотензина II
Рекомендации Европейского Кардиологического общества, 2003
В ситуации для выбора

по сравнению с рекомендациями 1999 добавлены нефропатия при диабете 2 типа, диабетическая микроальбуминурия, протеинурия, ГЛЖ

рецепторов ангиотензина-II в лечении сердечно-сосудистых заболеваний.
В частности

показано, что АРА-II уменьшают частоту внезапной смерти, сахарного диабета и даже фибрилляции предсердий. Это дает основание думать, что возможности данного класса лекарственных препаратов значительно шире, чем предполагалось ранее».
Scott D. Solomon
The Renin-Angiotensin System, ACE ingibitors, and ARBs: Update From the ACC Scientific Session 2004