КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ

Проф. Гордеев В. И.
Кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФДО ГОУ

ВПО СПбГПМА

сама ВОДА – основной компонент живого организма
Ребенок рождается с избытком

общего объема жидкости в основном за счёт ЭЦЖ из-за плацентарной трансфузии, резорбции жидкости из легких и перехода части ИЦЖ во внеклеточное пространство
В течение первой недели жизни ребенок теряет этот объем, что проявляется физиологической потерей ВТ с максимальной убылью на 3-4 сутки внеутробной жизни
Количество общей воды в организме с возрастом уменьшается. Если тело недоношенного ребенка по массе может более чем на 80% состоять из воды, а доношенного ≈ на 70-75%, то в 6-12 месяцев количество воды уменьшается до 60% с дальнейшим менее значительным снижением по мере взросления

(интерстициальную);
трансцеллюлярную жидкость (вода секретов ЖКТ и прочих желез, моча,

ликвор).

Внеклеточное жидкостное пространство лабильнее внутриклеточного и имеет большее значение для обмена воды в организме, являясь связующим звеном между клеткой и внешней средой

механизмы регуляции ВЭБ, обозначают термином «третье пространство». Само по себе

оно не существует. Это, своего рода, «виртуальный» жидкостный сектор, в котором секвестрируется жидкость из внутриклеточного и внеклеточного секторов.

Временно эта жидкость недоступна ни для внутриклеточного, ни для внеклеточного жидкостных секторов, в связи с чем у пациента наблюдаются клинические признаки объемного дефицита жидкости, за исключением потери массы тела

инфекционная патология (перитонит, кишечная непроходимость, большие травматичные оперативные вмешательства, асцит,

ожоги и др.)
Образование третьего пространства после операции или травмы возникает в результате повышенной проницаемости капилляров. Необходимо помнить, что «третье пространство» может возникнуть даже на фоне гиповолемии
Объем третьего пространства нельзя уменьшить только ограничением введения натрия и воды. Подобные ограничения приводят лишь к снижению объема ЭЦЖ, в то время как объем секвестрированной в третьем пространстве жидкости в этом случае не уменьшается

проницаемой мембраной, через которую перемещается вода и некоторые растворенные в

ней субстраты.
Различают 3 типа полупроницаемых мембран:
Клеточные, разделяющие ИЦЖ и интерстициальную жидкость.
Капиллярные, отделяющие внутрисосудистую жидкость от интерстициальной
Эпителиальные (эпителий слизистых ЖКТ, синовиальных мембран, почечных канальцев), отделяющие интерстициальную и внутрисосудистую жидкость от трансцеллюлярной

и растворенных в ней веществ, поддерживается постоянный состав каждого жидкостного

сектора организма, а перемещение воды и растворенных в ней компонентов осуществляется следующими механизмами:
диффузия
осмос
фильтрация
активный транспорт

механизму диффузии, т.е. перемещения молекул из зоны с высокой концентрацией

вещества в зону с его низкой концентрацией, что завершается по достижении такого равновесия

Но полунепроницаемая клеточная мембрана препятствует диффузии электролитов и неэлектролитов, а вода перемещается через неё из зоны с низкой концентрацией частиц в зону высокой концентрации, что обеспечивает равновесие путём дилюции, снижая прессорный градиент. Этот механизм называется осмосом

Гидростатическое давление (ГД): по мере движения крови от сердца до

зоны микроциркуляции АД прогрессивно падает от наивысшего значения в левом желудочке до низкого в капиллярах

русла и есть гидростатическое. Как только кровь достигает капиллярного уровня,

ГД, до того выдерживаемое толстыми непроницаемыми артериальными стенками, начинает действовать в зоне тонких капиллярных мембран с полунепроницаемыми порами

Капиллярные стенки непроницаемы только для больших частиц, таких как белки, эритроциты, сахара, и хотя ГД существенно снижается в капиллярах, стенки их оказывают минимальное сопротивление этому давлению, в связи с чем усиливается экстравазация жидкости и низкомолекулярных частиц путём фильтрации

результате постоянного перемещения интракапиллярной жидкости в интерстиций, хотя эта жидкость

в свою очередь, частично перемещается в сосудистое русло, оказывая дополнительное сопротивление ГД в капиллярах

особенно белкам плазмы, которое называют коллоидным осмотическим или онкотическим давлением

(КОД)

Благодаря большим размерам, молекулы белков плазмы не диффундируют в интерстиций и создают КОД значительной силы, что удерживает жидкость во внутрисосудистом пространстве. Аналогичное давление возникает и в интерстиции при экстравазации белков, что приводит к экстравазации воды

(М.м.=69000 Д) ограничивает движение воды в интерстициальное пространство, несмотря на

большой концентрационный градиент (40 г/л и 10 г/л), что позволяет поддерживать адекватный ОЦП и объем интерстициальной жидкости
Около 50-60% альбумина секвестрировано в интерстиции В плазме его концентрация составляет всего 30-50 г/л (40-50%)
Кроме этого, альбумин осуществляет транспортную функцию, являясь переносчиком всех вводимых лекарственных средств

Коллоидно-осмотическое давление плазмы (КОД)

избавляются от шлаков путём постоянного обмена между капиллярами и тканями

по механизму диффузии и осмоса, что не требует активной энергетической поддержки транспорта этих веществ

перемещения электролитов в клетку и из неё – так называемый

«Na+-K+ насос», который действует против прессорного градиента и энергетически обеспечивается внутриклеточной глюкозой. Основная задача насоса – обеспечение динамического равновесия между Na и K в клетке

пространством распределения для воды
Внеклеточная вода – это пространство распределения

для натрия (солевые растворы). На долю натрия и хлоридов приходится до 80% осмолярности внеклеточного пространства
Вода плазмы – это сектор распределения для плазменных белков (коллоидов)
Глюкоза распределяется во все 3 сектора, но в разных соотношениях

(КМА) 250, 500 мл
Высокомо-лекулярные
Средне – молекулярные
Стабизол 500 мл
рефортан® 6%

500, 250 мл
рефортан® 10% 500 мл

Внутривенное введение

и периферического кровообращения

Проницаемость эндотелия
Масса тела
Пол и возраст
Во время беременности средняя

прибавка ОЦК составляет 40-50%

Температура тела

Препараты крови Антигипоксанты Искусственные

- моноионные - эр.масса - мафусол переносчики - полиионные - плазма - реамберин кислорода (гипо-, изо- и гипертонические) -тромбовзвесь - др. - перфторуглероды
- модифицированный
гемоглобин
Искусственные Природные
Альбумин

желатин декстраны ГЭК
- гелофузин - полиглюкин - Рефортан®
- желатиноль - реополиглюкин - Стабизол®
- ХАЕС-стерил
- Инфукол
- Гемохес
- Волювен

Средства для восполнения ОЦК

равновесие
улучшать микроциркуляцию
обладать достаточно продолжительным внутрисосудистым эффектом
улучшать

реологические свойства крови
улучшать доставку кислорода и других компонентов, а также улучшать тканевой обмен и функционирование органов
легко метаболизироваться, не накапливаться в тканях, легко выводиться и хорошо переноситься
оказывать минимальное воздействие на иммунную систему

Восстановление функций крови
- транспортной

- иммунной
- буферирующей
- самосохраняющей

Краеугольный камень жизнеобеспечения – нормальный внутрисосудистый объем!

Восстановление прочих функций крови имеет важное, но второстепенное значение!

декстраны, ГЭК, желатин
Свежезамороженная плазма (СЗП) элементы ДВС синдрома

наблюдаются при любой кровопотере, что связано с нарушением самосохраняющей функции крови. СЗП нужна не столько для увеличения ОЦК сколько для нормализации факторов свертывания крови (в ней их содержится больше чем в нативной плазме)
Эритроцитарная масса при массивной кровопотере (свыше 30% ОЦК), ее соотношение с СЗП должно быть около 1:3)
Трансфузия тромбоцитов при выраженной тромбоцитопении – ниже 50-60 тыс/мкл, связана обычно с ДВС
Искусственные переносчики кислорода
следует использовать при вынужденном отказе от гемотрансфузии и недостаточном массообмене кислорода

250 мл некоторых растворов
Для возмещения кровопотери в 2 л у

человека массой 70 кг требуется 28 л 5% раствора глюкозы или 9,3 л физиологического раствора или 2 л 5% альбумина

гликогеноподобный полисахарид – получают из кукурузного крахмала путем частичного

гидролиза амилопектина с последующим гидроксэтилированием продукта расщепления.

Рефортан® ГЭК 6% (200/0,5) Рефортан® ГЭК 10% (200/0,5) Стабизол® ГЭК 6% (450/0,7)

Растворы ГЭК Берлин-Хеми

70000 дальтон фильтруются почками и выделяются с мочой
Степень

замещения
– определяет период полувыведения ГЭК – чем выше степень замещения, тем медленнее препарат элиминируется из организма
– выражается десятичной дробью, означающей отношение числа гидроксиэтиловых групп к числу остатков глюкозы (Стабизол 450/0.7 – на 10 молекул глюкозы приходится 7 гидроксиэтиловых групп)
– чем больше молярное замещение – тем дольше объемный эффект
Концентрация раствора
– концентрация раствора определяет количество молекул вещества – следовательно определяет КОД раствора
– чем выше концентрация – тем выше объемный эффект

менее длительный волемический эффект (3-4 ч)
снижение вязкости

плазмы и агрегации эритроцитов
не влияет на способность эритроцитов к трансформации
не вызывает кровоточивости

длительное волемическое действие (6-8 ч)
опасность кумуляции
повышение вязкости плазмы и агрегации эритроцитов
снижение уровень VIII фактора и фактора Виллебранда

тела (ГЭК 450/0,7) 6 % (1,5 л / 75 кг)
При соблюдении рекомендуемых

дозировок повышения кровоточивости не отмечается

Рефортан® 33 мл/кг массы тела (ГЭК 200/0,5) 6 % (2,5 л / 75 кг)
Рефортан® 20 мл/кг массы тела (ГЭК 200/0,5) 10 % (1,5 л / 75 кг)

Парциальное тромбопластиновое время
Активность II и

V факторов
Фибринолиз
Агрегация тромбоцитов

Harke et al., 1980

Влияние Рефортана® (ГЭК 200/0,5) 6% на систему свёртывания

Способность эритроцитов к трансформации


6 %
10 %
Рефортан® благоприятно воздействует на

многие реологические параметры и улучшает текучесть крови

Влияние Рефортана® (ГЭК 200/0,5) 6% на реологические свойства крови

(Ehrly et al., 1987; Krömer et al., 1987; Kiesewetter et al., 1987)

ГЭК 6%
Терапия по восполнению объема крови при состояниях гиповолемии:
в

рамках медицинской помощи в экстренных ситуациях
при хирургических вмешательствах в рамках лечения пациентов в отделениях интенсивной терапии
в рамках острой нормоволемической гемодилюции (экономия донорской крови)

хроническими нарушениями артериального кровообращения
нарушениями церебрального кровообращения (апоплексия)

закупоркой сосудов сетчатки (инфаркт глаза)
нарушениями кровообращения внутреннего уха (резкое падение слуха)
нарушениями плацентарного кровообращения (внутриматочное замедление роста плода)

Область применения для Рефортана® ГЭК 6% и 10%

требованиям, предъявляемым к «идеальному плазмозаменителю»
Препараты выбора для лечения

гиповолемий различного генеза
Рефортан® 6% – препарат выбора для создания нормоволемической гемодилюции
Рефортан® 10% – препарат выбора для создания гиперволемической гемодилюции
Стабизол® 6% – идеальный плазмозаменитель для восполнении объема при генерализованном повреждении эндотелия, в т.ч. при лечении тяжелых гестозов

с повышенной проницаемостью эндотелия, в т.ч. при тяжелых гестозах, сепсисе,

ожогах etc, а также при проведении длительных операций

Безопасен при соблюдении рекомендуемых дозировок

8 часов) позволяет проводить минимальную трансфузию во время длительных операций.

Например, в ходе нейрохирургических операций возможно использование всего одного флакона Стабизола® (при этом нет риска развития отека мозга)

при поврежденном эндотелии, в отличие от плазмозаменителей с меньшей величиной

молекулы, которые могут «уходить» в интерстиций при поврежденном эндотелии.

(более 6-8 часов), что позволяет эффективно и безопасно вести больных

во время длительных хирургических операций с меньшими затратами

поскольку он наиболее полно отвечает всем требованиям, предъявляемым к «идеальному»

плазмозаменителю

эффектом, высокой безопасностью и хорошим влиянием на реологию крови. Свойства

Рефортана® обусловлены его размером молекулы и степенью замещения

000 и 70 000 Д
Отрицательно воздействуют на систему свертывания

крови( снижают II, V, VII факторы)
Снижают функциональную активность тромбоцитов
Частые аллергические реакции
Крупные обломки декстранов способны блокировать почечные канальцы, вызывая их «ожог» («декстрановая» или «полиглюкиновая» почка)

позволяет заменить одним флаконом Рефортана® или Стабизола®

4-6 флаконов Реополиглюкина или Полиглюкина (период полувыведения 30 минут), что приводит к значимой экономии средств
В отличие от декстранов реологический эффект Рефортана®, сравним с таковым у Трентала (2.5-3 €), но более продолжительный (около 30 часов)
Кроме того, при использовании декстранов из-за значимого количества аллергических реакций увеличивается стоимость лечения каждого пациента

фильтрации с 90 до 0,5 мл/мин период полувыведения декстранов

возрастает в 7,5 раз, в отличие от ГЭК (2,5 раза)
Kohler H., Fortachr. Med. 97 (1979) 1809-1813

Из-за большого количества побочных эффектов, применение декстранов может приводить к увеличению стоимости лечения больных

– 1 г связывает 18 мл воды (при в/в введении

оттягивает на себя воду из интерстиция = внеклеточная дегидратация)
при высокой проницаемости поврежденного эндотелия альбумин интенсивно обменивается с внесосудистым пулом и резко повышает онкотическое давление в интерстиции, что приводит к к увеличению интерстициальной гидратации (особенно в легких, увеличивает жесткость и уменьшает диффузную способность)
связывает кальций сыворотки, угрожая развитием сердечной недостаточности
снижает солевой диурез

снижает сократительную способность левого желудочка
увеличивает летальность

и клиническому эффекту Рефортан® и Стабизол® сравнимы

с 5% и 10% альбумином, при этом они значимо дешевле (минимум в 5 раз)
Искусственное происхождение позволяет полностью исключить риск заражения, всегда существующий при применении препаратов крови

ПРКИ, 1417 больных
Критерий оценки - выживаемость, расчёт относительного

риска смерти (ОР)
Результаты:
при гиповолемии ОР = 1.4(0.97 - 2.22) при тяжёлых ожогах и сепсисе ОР = 2.4 (1.1 - 5.2)

В целом одна дополнительная смерть на 17 пациентов пролеченных с применением альбумина!

(Мета-анализ, Cochrane Group, BMJ 1998;317)

ткани (хрящей) крупного рогатого скота, имеют среднюю молекулярную массу 30000

Д и период полувыведения 9 часов

1-β, который стимулирует воспалительные изменения эндотелия
Введение растворов желатина

приводит к прямому высвобождению гистамина, что в свою очередь может приводить к возникновению тахикардии, брадикардии, крапивнице и бронхоспазму
Введение растворов желатина вызывает значительное снижение иммунореактивной концентрации фибриногена плазмы, нарушение заживления ран и снижение фагоцитоза чужеродных телец клетками ретикуло-эндотелиальной системы
Введение желатина вызывает увеличение содержания кальция в плазме крови до уровней значительно превышающих физиологические. Такое увеличение содержания кальция может ингибировать агрегацию тромбоцитов и приводить к увеличению времени кровотечения
Влияют на механизмы свертывания крови: – частицы желатина могут включатся в сгустки крови и снижать способность фибронектина к образованию ковалентных перекрестных связей – нарушает агрегацию тромбоцитов и нарушает гомеостаз за счет торможения адгезии тромбоцитов

существует опасность заражения вирусом трансмиссивной губчатой энцефалопатии, который вызывает болезнь

Крейтцфельда-Якоба

для получения одинакового с ними по времени объемного действия приходится

применять большее количество Гелофузина, что удорожает стоимость лечения

Риск передачи инфекций:

гепатит С – 1/ 3 300 переливаемых доз, гепатит В – 1/ 200 000 доз, ВИЧ-инфекция – 1/ 225 000 доз

2. Трансфузионный отек легких – 1/5000 трансфузий

3. Ухудшает состояние системы дыхания и продлевает ИВЛ
(Причина - реакция лейкоагглютинации антител, поступающих с плазмой донора. СЗП содержит донорские лейкоциты – от 0,1 до 1 х 108)

4. Активируют нейтрофилы, вызывая их адгезию на эндотелии сосудов малого круга

увеличению времени нахождения пациентов на ИВЛ, что ведет к

удорожанию терапии
При использовании СЗП сохраняется высокий риск инфицирования

и 450/0.7 – т.е. у Рефортана® и Стабизола®

- (в т.ч. данные клинических испытаний, представленных на сателлитных симпозиумах)
Большая по сравнению с HES 200/0.5 безопасность в отношении системы гемостаза не доказана убедительно

al. (1994)
Желатин Декстран

Альбумин ГЭК

Частота аллергических реакций после применения различных коллоидных растворов (в %)