Клиническая и ЭКГ диагностика нарушений ритма сердца

последовательности возбуждения и сокращения различных отделов сердца в результате нарушения

формирования импульса или его проведения по миокарду

– пучки Венкебаха и Тореля межпредсердный Бахмана
Атриовентрикулярный узел
ствол пучка

Гиса
Ножки пучка Гиса
Волокна Пуркинье

в 1 минуту. Это водитель ритма 1 порядка ( в

правом предсердии у устья полых вен 10-20 мм х 3-5 мм)
2. межузловые тракты Тореля и Венкебаха, межпредсердный пучкек Бахмана. Скорость распространения импульса 1 м/сек.
3. Атриовентрикулятный узел, длина 5 мм, а ширина 2 мм. Скорость проведения импульса - 5-20 см/сек, то есть в 5 раз медленнее. Способен генерировать 40-60 импульсов в 1 минуту. Это водитель ритма 2 порядка
4. Пучок Гиса Его длина около 20 мм. Скорость проведения импульса в пучке Гиса 1 м/сек.
5. Ножки пучка Гиса: Скорость проведения импульса по ножкам 3-4 м/сек. Ножки пучка Гиса – это центр автоматизма 3 порядка. - 13-40 импульсов в 1 минуту
6. Волокна Пуркинье. Скорость проведения импульса по волокнам Пуркинье 4-5 метров в секунду. Волокна Пуркинье – это центр автоматизма 4 порядка. Они способны генерировать 15-30 импульсов в 1 минуту.
Проводящая система способна проводить импульсы антеградно и ретроградно.

быстрым и последовательным проведением импульсов по проводящей системе к сократительному

миокарду
3. одинаковой продолжительностью рефрактерных периодов в однородных тканях, то есть электрической и электрофизиологической однородностью тканей сердца
4. различием рефрактерных периодов и скорости проведения возбуждения в синусовом, а-в, пучке Гиса, предсердиях и желудочках

нарушение образования импульса: синусовая тахикардия, синусовая брадикардия,

экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцание предсердий, трепетание предсердий, мерцание и трепетание желудочков.
нарушение проводимости (блокады): синоатриальные, внутрипредсердные, атриовентрикулярные, внутрижелудочковые
комбинированные аритмии: синдром слабости синусового узла, ускользающие сокращения и ритмы, парасистолия, синдром WPW, синдром удлинения QT

очага, автоматизм которого превышает автоматизм синусового узла

имеет характерные субъективные симптомы – харрактерные ощущения - жалобы)
2. пальпация пульса

– выявление различной длительности пауз между отдельными пульсовыми волнами и волны различной величины
3. аускультация сердца, в 1 точке – основной признак – нарушение ритмичности следования тонов (пары – 1 и 2 тон)
4. ЭКГ
5. Суточное мониторирование ЭКГ (холтеровское мониторирование)
6. ЭКГ нагрузочные пробы нагрузка на велоэргометре с целью провокации появления нарушения ритма и выявления его вида.

до 90 и более в 1 минуту.
ЧСС более 90 в

1 минуту, то есть R-R менее 0, 65 сек, но он одинаков, P-Q = 0,12-0,20 сек. 
Синусовая брадикардия: это урежение ЧСС до 60 и менее в 1 минуту
ЧСС менее 60 в 1 минуту, то есть R-R более 1, 00 сек, но он одинаков, P-Q = 0,12-0,20 сек.
Субъективные проявления: тахикардия -сердцебиение
Объективные симптомы: частота пульса, частота сердечных сокращений (изменения тонов определяются основным заболеванием)

отведениях, одинаковой, неизмененной формы (вектор сверху вниз, справа налево)
2.- PQ>0,12

сек, этот интервал постоянен.
3.- R-R меняется менее чем на 10%

отделов, возникающее в эктопическом очаге под влиянием патологического импульса.
Механизм –

эктопический очаг в предсердиях или желудочках
Экстрасистолы могут быть:
1.   единичными
2.   групповыми, если их несколько, следующих одна за другой
3.   аллоритмическими – аллоритмия – экстрасистолы чередуются с определенной частотой с нормальными комплексами: бигеминия: каждый второй комплекс – экстрасистолический, тригеминия – каждый третий комплекс – экстрасистолический, квадригеминия – каждый четвертый.
По месту возникновения эктопического очага:
- предсердные, узловые, желудочковые
По времени возникновения экстрасистолы бывают: ранние, средние и поздние
Ранние по типу «R на T» – наиболее прогностически опасные, когда R экстрасистолического комплекса наслаивается на Т предыдущего комплекса.

в грудной клетке, перебои, чувство замирания, чувство «кувырка».
Головокружение (как проявление

церебральной недостаточности) или одышка как проявление сердечной недостаточности
Пальпация: преждевременные пульсовые удары, (как правило, более слабые чем обычные) после которых следует пауза или только пауза, что возможно при гемодинамически неэффективных экстрасистолах, то есть при экстрасистолии может быть дефицит пульса. Частые, групповые экстрасистолы при пальпации могут напоминать мерцательную аритмию
Аускультация: преждевременное возникновение тонов, звучность которых может быть большей (как правило!) в зависимости от того в какое время возникает экстрасистола.

Р, отличающегося по форме от синусового.
Форма зубца Р в

экстрасистолических комплексах отражает локализацию эктопического очага:
Положительные P II, III, avF - эктопический очаг в верхних отделах предсердий, Если эктопический очаг локализован в нижних или средних отделах правого предсердия, появляются отрицательные Р в II, III, avF отведениях.
QRS не изменен.
Компенсаторная пауза неполная, то есть, сумма R-R до экстрасистолы и R-R после экстрасистолы меньше чем два нормальных (обычных) интервала R-R.

разветвлениях ножки п Гиса.
комплекс QRS уширен более 0, 12

сек, по форме напоминающее блокаду противоположной ножки: Если очаг в правом желудочке – блокаду левой ножки п Гиса и если очаг в левом желудочке – блокаду правой ножки п Гиса.
зубец Т расположен дискордантно по отношению к главному зубцу QRS.
Перед экстрасистолой нет преждевременного Р.
Компенсаторная пауза полная – то есть сумма R-R до экстрасистолы и R-R после экстрасистолы при ЖЭ равна двум нормальным (обычным) интервалам R-R.

с частотой 130-250 в 1 минуту.
Ритм сердца правильный. Пароксизмальной

тахикардией является также групповая экстрасистолия, если число эктопических комплексов более 5 подряд
Механизмы: повторного входа или эктопического очага (как при суправентрикулярной так и при желудочковой)

сердцебиение, что нередко сопровождается слабостью, головокружением, потливостью, одышкой, тяжестью или

болями в грудной клетке, симптом «спастической мочи», заключающийся в появлении во время приступа тахикардии учащенных позывов на мочеиспускание и полиурии (то есть увеличения количества мочи).
Осмотр: Больные во время приступа возбуждены, испуганы, бывает дрожание рук, бледность кожных покровов, пульсация сосудов шеи, синхронная с пульсом
Во время приступа может возникнуть обморок.
Пальпация Пульс слабого наполнения, частый 130-160 в 1 минуту, мягкий, без дефицита. Артериальное давление обычно снижено
При аускультации в 1 точке ритм правильный с частотой 130-150 в 1 минуту, 1 тон звучный, второй тон обычно ослаблен.

ЭКГ имеется Р, но его форма изменена,
интервал Р-Q

обычно укорочен,
Р регистрируется, как правило, в 1-2 стандартных отведениях, в остальных он не виден. Желудочковые комплексы как правило, не изменены.
Узловая пароксизмальная тахикардия: встречается наиболее часто:
ЭКГ зубцы Р регистрируются за комплексом QRS, обычно они отрицательны в II, III, avF. В большинстве случаев предсердия возбуждаются одновременно с желудочками, поэтому Р неразличим.
И в этих случаях мы ограничиваемся диагнозом суправентрикулярноая тахикардия.

перенесенный ИМ, аневризма. Механизм – это круговое движение импульса.
Клиника очень

разнообразна от ничего, до шока. Чаще всего – давящие боли в области сердца, одышка, слабость, головокружение, перебои.
При осмотре: пульсация шейных вен, не синхронная с пульсом и сердечными сокращениями.
Пульс на лучевых артериях соответствует ЧСС, дефицита нет,
При аускультации тоны как правило, приглушены.
АД как правило, снижено, но симптом спастической мочи не характерен.
ЭКГ: комплексы QRS расширены более 0,12 сек, чаще всего они шире 0,14 сек и деформированы как желудочковые экстрасистолы с дискордантным расположение зубца Т. Частота ритма желудочков 130-270, но чаще 150-200 в 1 мин.
Ритм желудочков правильный, но возможны, так называемые сокращения с захватом: правильный ритм желудочковой тахикардии прерывается появлением Р после которого следует нормальный неуширенный QRS.
Причина этого в наличии а-в диссоциации. То есть предсердия сокращаются в своем ритме и иногда возникает такой момент, что импульс, возбудивший предсердия, застает желудочки в нерефрактерном периоде и они возбуждаются обычным образом.
Желудочковая тахикардия может перейти трепетание и мерцание желудочков

мышечных волокон предсердий с частотой от 350 до 700 в

1 минуту. При этом через а-в соединение к желудочкам проходят не более 200 импульсов.
Механизм – множество эктопических очагов в предсердиях
Классификация МА по рекомендации Европейского общества кардиологов (2001):
1. пароксизмальная форма – самостоятельно купирующаяся. Она может быть впервые возникшей или рецидивирующей (2 и более приступа) При этом приступ может длиться от 30 секунд до 7 дней, но в большинстве случаев он длится не более 24 часов.
2. персистирующая – самостоятельно не купирующаяся. Она также может быть впервые возникшей или рецидивирующей и обычно длится более 7 дней и купируется с помощью лекарственных средств или электрошока.
3. постоянная форма – перманентная.

сердцебиения, тяжесть в груди, слабость, головокружение. У пациентов с ИБС

могут возникнуть ангинозные боли или одышка вырастает до уровня сердечной астмы и отека легких. У пожилых пациентов с цереброваскулярными заболеваниями может быть кратковременная потеря сознания, то есть обморок.
2. Постоянная форма МА: сердцебиение, одышка, слабость, а также жалобы, обусловленные наличием сердечной недостаточности: отеки голеней, тяжесть в правом подреберье. Иногда никаких жалоб нет.
3. Персистирующая МА клиника пароксизмальной или перманентной МА в зависимости от того через какое время после возникновения МА обратился пациент.
Пальпация: Пульс аритмичный, пульсовые волны неодинакового наполнения, патогномоничен дефицит пульса.
Аускультация: Тоны сердца хаотичные, расстояние между парой 1-2 тон разные, тоны неодинаковой звучности - delirium cordis

или жизни:
1. Ишемическая болезнь сердца,
2. Ревматические пороки (дилятация левого

предсердия)
3. Алкогольная миокардиодистрофия
4. Миокардиты и миокардиодистрофии в том числе при тиреотоксикозе.
Прогноз жизни: общая летальность у лиц с МА по сравнению с лицами без МА в 2 раза выше, а средняя продолжительность жизни после возникновения МА составляет 6 лет.
У больных с ревматическими пороками сердца и МА ишемические инсульты возникают в 17 раз чаще, чем у пациентов с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

волны f. Эти волны хорошо видны во 2,3, avF и

первом грудном отведениях.
Интервалы RR разные, длительность их различна.
В зависимости от числа сокращений желудочков
1. нормосистолическую МА: число ЧСС 60-90 в 1 минуту,
брадисистолическую – менее 60
тахисистолическую форму – более 90 в 1 минуту.

в 1 минуту. Отличительной особенностью ТП от МА является то,

что при ТП предсердия сокращаются.
Клиника напоминает клинику мерцания предсердий
Тоны неодинаковой звучности, пульс может быть ритмичен, а может быть аритмичен и быть и дефицит пульса (это определяется регулярной или нерегулярной формой трепетания предсердий)

предшествующих QRS либо постоянное, например, 2 или 3 или 4,

либо оно меняется от цикла к циклу.
В зависимости от этого выделяют регулярную и нерегулярную формы ТП с атриовентрикулярным проведением 3:1 (регулярная), либо нерегулярная с а-в проведение 3:1, 4:1.(меняющимся а-в проведением)
Комплекс QRS как правило не изменен.

более 250 в 1 минуту.
Мерцание желудочков – это полная асинхронность

сокращений отдельных мышечных волокон, ведущая к прекращению насосной функции сердца.
При трепетании и мерцании желудочков прекращается кровообращение, пациент внезапно теряет сознание, не определяется пульс на лучевой артерии, не определяются тоны сердца и АД . Это состояние клинической смерти.