Клинические аспекты иммунопрофилактики столбняка

детей в последние годы не регистрируются.
Ежегодно возникает 30-40 случаев

столбняка среди взрослого населения.
У непривитых детей при травмах всегда возникает проблематичный вопрос о введении специфической сыворотки, что чревато серьезными осложнениями.

передачи возбудителя, характеризующееся поражением нервной системы и проявляющееся тоническим напряжением

скелетной мускулатуры и генерализованными судорогами.

наблюдается в условиях жаркого влажного климата, что связано с замедленным

заживлением ран и повышенной обсемененностью почвы возбудителем.

палочка, анаэроб, образует споры в анаэробных условиях, способные длительно (годы

и даже десятилетия) переносить неблагоприятные условия; при кипячении споры гибнут только через 60 мин.
При благоприятных анаэробных условиях споры прорастают в вегетативные формы, продуцирующие одним из самых сильных биологических ядов - экзотоксин (тетаноспазмин) и гемолизин.

непривитых лиц, а также от проведения экстренной профилактики и достигает

в развивающихся странах от 10 до 50 случаев на 100 000 населения. В развитых странах, где массовая вакцинация начата с 1950-х годов, заболеваемость почти на 2 порядка ниже.
В мире 80% заболевших приходится на новорожденных (так называемый пупочный столбняк), инфицируемых при перевязке пуповины нестерильным инструментом.
Столбняк военного времени связан с обширными ранениями.

раны и ожоги, а мелкие бытовые травмы (проколы, ссадины и

т. п.).
Больные эпидемиологической опасности не представляют.
Попадание экзотоксина в желудочно-кишечный тракт не приводит к развитию болезни.

обитает возбудитель; последний выделяется во внешнюю среду с фекалиями.
Столбнячная

палочка также широко распространена в почве и других объектах внешней среды, где она может размножаться и долго сохраняться.
Таким образом, возбудитель имеет два взаимосвязанных и взаимообогащаемых местах обитания, а, следовательно, и два источника возбудителя - кишечник теплокровных и почву.

обусловлена климатогеографическими условиями местности. Наиболее благоприятны для вегетации и сохранения

микроорганизма чернозёмные и краснозёмные, богатые гумусом почвы, а также почвы, хорошо удобренные органическими веществами. Из почвы с пылью бактерии могут попадать в любые помещения (в том числе перевязочные и операционные блоки), на различные предметы и материалы, применяемые в хирургической практике (различные порошки, гипс, тальк, лечебные глину и грязь, вату и др.).

5-7 до 40%, причём повышенную степень носительства отмечают у лиц,

профессионально или в быту соприкасающихся с почвой или животными (сельскохозяйственных рабочих, конюхов, доярок, ассенизаторов, работников парников и др.).
С. tetani обнаруживают в содержимом кишечника коров, свиней, овец, верблюдов, коз, кроликов, морских свинок, крыс, мышей, уток, кур и других животных с частотой 9-64%.
Обсеменённость помёта овец достигает 25-40%, что имеет особое эпидемиологическое значение в связи с использованием тонкой кишки овец для изготовления хирургического кетгута.

овец, коз, свиней, ослов, обезьян, кроликов, крыс, мышей) и человека,

но выделяемый им токсин кишечной стенкой не всасывается.
Возбудитель широко рассеивается с фекалиями в окружающей среде, прежде всего в почве. Заражение происходит лишь при проникновении возбудителя в организм через дефект кожи или слизистых оболочек - раны, ожоги, отморожения. мелкие бытовые травмы и др. При инфицировании остатка пуповины возможно развитие столбняка у новорожденных.
Больной столбняком не заразен.

(раны, ожоги, отморожения, электротравмы, аборты, роды, операции, язвы, пролежни и

др.).
При попадании в рану спор возбудителя из них образуются его вегетативные формы, продуцирующие токсин.
Экзотоксин состоит из трех фракций (тетаноспазмин, тетаногемолизин и протеин, усиливающий синтез ацетилхолина). Основным и наиболее мощным по своему действию считается нейротоксин - тетаноспазмин.
Токсин гематогенным, лимфогенным и периневральным путями распространяется по организму и прочно фиксируется в нервной ткани.

этого усиливается эфферентная импульсация, возникает тоническое напряжение мышц. Появление судорожных

приступов связано с усилением афферентных импульсов при действии звуковых, световых и других раздражителей.
При столбняке также поражаются жизненно важные центры продолговатого мозга.
 Причинами смерти являются асфиксия во время судорожного приступа, паралич дыхательного и сосудодвигательного центра, пневмония, сепсис.

настолько мала, что не вызывает антителообразования.
Однако прививки столбнячным анатоксином

создают прочный и продолжительный иммунитет.

(в среднем 1- 2 нед.), с колебаниями от нескольких часов

до 1 мес., т. е. клинические проявления возникают уже после полного заживления инфицированных ран.
Доказано, что чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание.

иногда ему предшествуют умеренно выраженные проявления астеновегетативного синдрома.
Первым и

наиболее часто встречающимся симптомом является тоническое напряжение (тризм) жевательных мышц с затруднением открывания рта (судорожное сжатие челюстей). В самом начале болезни этот симптом удается выявить специальным приемом: поколачивание по шпателю, опирающемуся на зубы нижней челюсти, провоцирует сокращение m. masseter.

морщинах, брови приподняты (так называемая сардоническая улыбка - risus sardonicus), затруднение

или полная невозможность глотания (дисфагия) из-за напряжения глотательных мышц, постоянное тоническое напряжение мышц затылка, груди, диафрагмы, живота, спины с опистотонусом - больной выгибается на постели, опираясь на нее только пятками и затылком, мышц конечностей (без вовлечения в процесс мышц пальцев рук и ног). На этом фоне через 1-5 дней периодически возникают общие (тетанические) судороги длительностью от нескольких секунд до 1-3 мин.

при судорогах.
У больных наблюдаются тахикардия, затруднение дыхания в связи

с гипертонусом дыхательных мышц, затруднение мочеиспускания и дефекации в связи с гипертонусом мышц промежности и наружных сфинктеров, повышенная чувствительность к различным раздражителям.
При этом сознание сохранено.

оживление сухожильных рефлексов, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, гиперестезия кожи.

При благоприятном исходе болезни ее продолжительность составляет 2-4 нед., причем сначала прекращаются судороги, а затем исчезает мышечный гипертонус.
Редко столбняк начинается как местный процесс (боль и судороги мышц в области раны) с последующим вовлечением других мышц.

мышц.

его обработки. Возникновению заболевания способствует отсутствие иммунитета у рожениц, непривитых

против столбняка.
Инкубационный период колеблется в широких пределах, чаще составляет 3-8 дней.
Наиболее ранним признаком является расстройство глотания, вследствие чего вскармливание ребенка становится невозможным. Тризм и «сардоническая улыбка» могут отсутствовать. В ряде случаев наблюдается гипотермия (34,5-35,4°), редко - потливость.

держится в течение 2-4 нед. Часто одновременно с расстройством глотания развиваются

судороги. На высоте приступа судорог отмечается пронзительный крик. Своеобразным клиническим проявлением судорог может быть тремор нижней губы, подбородка, языка. У большинства детей наблюдается вынужденная поза (опистотонус), вызванная повышением тонуса мышц. У всех детей тонус мышц снижается при длительной асфиксии и в агональном состоянии. Перед приступом судорог дыхание учащается, становится поверхностны, аритмичным, часто отмечается апноэ (отсутствие дыхания). При интенсивных и продолжительных судорогах появляется цианоз лица, губ, конечностей. В первые дни болезни могут наблюдаться тяжелые приступы асфиксии.   

глотания, тоническое напряжение мышц, генерализованные судороги при ясном сознании.
Важное

значение имеет наличие в анамнезе травмы (полученной за 1 мес. до начала болезни).
Дифференциальный диагноз проводят с тетанией, бешенством, истерией, эпилепсией, менингитом, энцефалитом, отравлением стрихнином.

В комплекс терапевтических мероприятий входят первичная хирургическая обработка раны; нейтрализация

токсина путем внутримышечного введения 50 000 - 100 000 ME противостолб-нячной сыворотки или 900 ME специфического гамма-глобулина, а также активная иммунизация столбнячным анатоксином в дозе 0,5 мл с интервалом 3-5 дней; снятие судорожного синдрома путем применения нейролептиков и противосудорожных средств, гипербарической оксигенации; лечение дыхательной недостаточности, вплоть до перевода больных на искусственную вентиляцию легких; коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-основного равновесия, кормление и уход.   

Летальность высокая.
Профилактика заключается в строгом соблюдении правил асептики и

антисептики при приеме родов и обработке пуповины, а также в поддержании иммунитета к столбняку у беременных, что достигается проведением плановых прививок против столбняка.

отмечается при столбняке, развивающемся после криминальных абортов и родов на

дому.

иммунизации детей и взрослых при травмах с нарушением целости кожи

и слизистых оболочек, ожогах и отморожениях II и III степени, укусах животных, внебольничных абортах.

мес. жизни 3-х кратно по 0,5 мл вакциной АКДС с

первой ревакцинацией через 12-18 мес. и последующими ревакцинациями через каждые 10 лет ассоциированными препаратами (АДС или АДС-М) или монопрепаратами (АС).
После законченного курса иммунизации организм человека в течение длительного срока (около 10 лет) сохраняет способность к быстрой (в течение 2-3 дней) выработке антитоксинов в ответ на повторное введение препаратов, содержащих АС-анатоксин.

Непривитым необходима активно-пассивная иммунизация, при которой инъекцию 1 мл столбнячного анатоксина комбинируют с противостолбнячной сывороткой в дозе 3000 ME независимо от возраста. В дальнейшем вводят только анатоксин по обычной схеме. Можно вводить противостолбнячный донорский иммуноглобулин внутримышечно в дозе до 3 мл. Профилактические мероприятия в отношении столбняка обязательно включают санитарно-просветительную работу среди населения.

анатоксина является инактивированный токсин C. tetani.
Стандартное производство столбнячного анатоксина предусматривает

выращивание токсигенных штаммов C. tetani на жидкой питательной среде. Путем фильтрации среды, в котором выращивали культуру, выделяют токсин. Затем полученный токсин подлежит детоксикации формальдегидом, после чего в несколько этапов его очищают и стерилизуют. Для повышения иммуногенности полученный инактивированный токсин (анатоксин) адсорбируется солями алюминия и кальция.

определяется путем оценки выживаемости иммунизированных морских свинок или мышей после

контрольного их инфицирования столбнячным анатоксином.
В соответствии с требованиями ВОЗ, эффективность противостолбнячного анатоксина должна быть не ниже чем 40 ЕД (определяется на морских свинках или мышах) на одну дозу ().% мл), в крайнем случае – 40 ЕД (определяется на морских свинках) или 60 ЕД (определяется на мышах) на одну дозу столбнячного анатоксина в комбинации с дифтерийным анатоксином и цельноклеточной коклюшной вакциной.

преимущественно используется в комбинации с дифтерийным анатоксином (АДС, АДС-М) или

в составе вакцин с коклюшным компонентом как с цельноклеточным, так и с ацелюлярным (АКДС/АаКДС).

Комбинированная вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша (ацелюлярный компонент), гепатита

В, полиомиелита и Haemophilus Influenzae типа b, in bulk (№ 833/11-300200000);  2) ИНФАНРИКС™/INFANRIX™ Комбинированная вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша ацелюлярная очищенная инактивированная жидкая (Бельгия) (№ 261/11-300200000);  3) ИНФАНРИКС™/INFANRIX™ Вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша ацелюлярная очищенная инактивированная жидкая, in bulk (№ 792/11-300200000);  4) ИНФАНРИКС™ ГЕКСА/INFANRIX™ HEXA Комбинированная вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша (ацелюлярный компонент), гепатита В, полиомиелита и Haemophilus Influenzae типа b (№ 333/10-300200000);  5) ИНФАНРИКС™ ИПВ (INFANRIX™ IPV) Комбинированная вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша (ацелюлярный компонент) и полиомиелита (№ 458/10-300200000); 

http://vakcina.ru/catalogue/ID-11/

профилактики дифтерии, столбняка, коклюша ацелюлярная очищенна инактивированная жидкая (№ 793/10-300200000);  7)

INFANRIX PENTA™ (ІНФАНРИКС ПЕНТА™) комбинированная вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша (ацелюлярный компонент), гепатита В и полиомиелита (№ 348/07-300200000);  8) ПЕНТАКСИМ (PENTAXIM) Вакцина для профилактики дифтерии, коклюша (ацелюлярная), столбняка, полиомиелита адсорбированная, инактивированная, жидкая и Haemophilus influenzae типа b коньюгированная (Франция) (№ 364/08-300200000);  9) ПЕНТАКСИМ/PENTAXIM Комбинированная вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша (ацелюлярный компонент), полиомиелита и Haemophilus influenzae типа b, in bulk (№ 844/11-300200000); 10) ПЕНТАКСИМ/PENTAXIM Вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша (ацелюлярный компонент), полиомиелита и Haemophilus influenzae типа b (фасовка в Украине) (№ 845/11-300200000);  11) ТЕТРАКСИМ/TETRAXIM (DTaP-IPV) in bulk Вакцина для профилактики дифтерии, коклюша (ацелюлярный компонент), столбняка и полиомиелита, адсорбированная, инактивированная, жидкая in bulk (№749/08-300200000); 

http://vakcina.ru/catalogue/ID-11/

профилактики дифтерии, коклюша (ацелюлярный компонент), столбняка и полиомиелита адсорбированная инактивированная

жидкая (Франция) (№ 391/08-300200000);  13) Д.Т.КОК/D.T. COQ (D.T.P.) in bulk Вакцина для профилактики дифтерии, столбняа, коклюша адсорбированная жидкая in bulk (№ 746/08-300200000);  14) Д.Т.КОК/D.T. COQ (D.T.P.) Вакцина для профилактики дифтерии, столбняа, коклюша адсорбированная жидкая (Франция) (№ 69/08-300200000);  15) ТЕТРАкт-ХІБ (Акт-ХІБ-Д.Т.Кок/D.T.P.)/TETRAct-HIB (Аct-HIB-D.T.COQ/D.T.P.) Вакцина для профилактики дифтерии, столбняа, коклюша адсорбированная жидкая и вакцина для профилактики инфекций, вызванных Haemophilus influenzae типа b конъюгированная сухая (№ 655/07-300200000);  16) Вакцина коклюшно-дифтерийная-столбнячная адсорбированная, жидкая (АКДС-вакцина) (Украина, Харьков) (№114/08-300200000)

http://vakcina.ru/catalogue/ID-11/

АДС-М): 1) Анатоксин дифтерийный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигена жидкий

(АД-М-анатоксин) (Украина) (№ 26/07-300200000);  2) Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный со сниженным содержанием антигенов жидкий (АДС-М-анатоксин) (Украина) (№ 27/07-300200000);  3) Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный со сниженным содержанием антигена жидкий (АДС-М анатоксин) (Россия) (№ 430/09-300200000);  4) БУСТРИКС™/BOOSTRIX™ Комбинированная вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша ацелюлярная очищенная инактивированная жидкая, in bulk (Бельгия) (№830/11-300200000);  5) БУСТРИКС™/BOOSTRIX™ Комбинированная вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша ацелюлярная очищенная инактивированная жидкая (Бельгия) (№ 831/11-300200000);  6) БУСТРИКС™ПОЛІО/BOOSTRIX™POLIO Комбинированная вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша (ацелюлярный компонент) и полиомиелита (№ 832/11-300200000)

http://vakcina.ru/catalogue/ID-11/

526 

травмах и ранах с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек,

ожогах и отморожениях любой степени, укусах животных, проникающих повреждениях кишечника, внебольничных абортах, родах вне медицинских учреждений, гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно протекающих абсцессах, карбункулах.

проводится в период до 20-годня от момента получения травмы, учитывая

возможную длительность инкубационного периода при столбняке;
В зависимости от предшествующей привитости пациентов различают пассивную иммунизацию, активно-пассивную профилактику, состоящую из одновременного введения противостолбнячной сыворотки и анатоксина, и экстренную ревакцинацию АС для стимуляции иммунитета у ранее привитых лиц.

столбнячного анатоксина, непривитым - 1 мл, а затем в/м противостолбнячный человеческий иммуноглобулин.

При отсутствии последнего после проведения внутрикожной пробы подкожно назначают противостолбнячную сыворотку в дозе 3000 ME.
Через 4-6 нед. после такой активно-пассивной иммунизации вводят подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина, а затем через 9-12 мес. - еще 0,5 мл столбнячного анатоксина.   

белку обязательно проводят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 лошадиной сывороткой

(ампула маркирована красным цветом).
Препарат вводят внутрикожно в дозе 0,1 мл. Пациентам с положительной кожной пробой через 20 мин после инъекции (диаметр отека и гиперемии в месте введения 1 см и больше) введение ПСС противопоказано..
Детям с отрицательной кожной пробой вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки и при отсутствии реакции через 30 мин. – остальную дозу.

редко, особенно у детей. Частота таких реакций значительно повышается с

возрастом. После бустерных доз достаточно часто может наблюдаться местная эритема и отек, редко – реакции гиперчувствительности по типу феномена Артюса. Тяжелые местные реакции часто связаны с высоким риском циркулирующего анатоксина обычно вследствие «гипериммунизации», чрезвычайно частого введения анатоксина.

значительную местную реакцию или высокую температуру тела после введения столбнячного

анатоксина, следующую дозу нельзя вводить раньше чем через 10 лет. Не рекомендуется также применять столбнячный анатоксин у взрослых, если его вводили в течение предыдущих 5 лет. При наличии противопоказаний к введению анатоксина экстренную профилактику столбняка проводят столбнячным иммуноглобулином или противостолбнячной сывороткой.

типа, которые могут развиваться немедленно, через несколько часов после введения,

или отстрочено – через 2 нед. и позже. Они проявляются сывороточной болезнью (повышение температуры тела, сыпь, зуд, боль в суставах, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки).
За каждым, кому ввели ПСС, необходимо наблюдать в течение 1 года.

не всегда сопровождается формированием иммунитета достаточной напряженности.

на широкую пропаганду своевременного проведения профилактических прививок и разъяснение особой

значимости экстренной профилактики столбняка.