Слайд 1Клинические принципы
Teleflex Clinical Educators Only| Not for circulation.
ARROW® EZ-IO® внутрикостный
сосудистый доступ
Слайд 2Устройство для обеспечения внутрикостного доступа EZ-IO
Слайд 4Устройство внутрикостного доступа ARROW® EZ-IO® показано для применения у взрослых
и детей при затрудненном сосудистом доступе в ургентных ситуациях и
по медицинским показаниям.
Противопоказания
Перелом кости
Инфицирование области установки
Невозможность определит маркеры
Попытка внутрикостного доступа в области установки до 48 часов
Протезы/ортопедические манипуляции в области установки
Показания
Показания и противопоказания
Слайд 5Актуальность при ургентных
ситуациях:
Экстренная необходимость в введении лекарств/инфузий
Превентивная установка для
экономии времени в случае критических ссостояний
Затрудненный венозный доступ
Невозможность использования вен
Безопасность:
<1% клинически значимых осложнений
Быстрота: доступ к сосудам за секунды
Эффективность: 97% успешных попыток с первого раза
Универсальность: может быть установлено любым обученным специалистом
Удобство: не требует дополнительного оборудования или ресурсов
Слайд 6Впервые внутрикостное пространство было рассмотрено как составляющая циркуляторного русла в
1922 г.
C. Drinker, врач Гарвардского университета обнаружил, что раствор,
введенный в костный мозг, быстро всасывается в центральное сосудистое русло, обеспечивая возможность для сосудистого доступа, когда традиционные методы инфузии неприменимы.
В 1936 г. Tocantis и O’Neill обнаружили, что при введении 5 мл физиологического раствора в длинную кость кролика лишь 2 мл оказываются на дистальном конце. Из этого самым авторы заключили, что физиологический раствор перешел в системный кровоток.
Впоследствии был разработан метод интрастернальной инъекции, который был широко использован во время Второй мировой войны.
В период военных действий американскими военными было задокументировано более чем 4000 случаев внутрикостной инфузии, которая стала неотъемлемой частью стандартной практики лечения тяжелораненых солдат. Тем не менее практика применения внутрикостной инфузии была утеряна в послевоенные годы.
Слайд 71984 г. - второе открытие ВКД. Педиатр James Orlowski применил
метод внутрикостной инфузии во время эпидемии холеры в Индии. В
своем очерке «Полцарства за капельницу» J. Orlowski выступил за применение внутрикостной инфузии у детей, что в конце 1980х гг. стало стандартом педиатрической практики.
2000 г. L. Miller, врач скорой помощи в сотрудничестве с Научным центром здоровья Техасского университета в СанАнтонио начал разработку технологии, которая могла бы быть использована в широком диапазоне медицинских отраслей, таких как: васкулярный доступ, биопсия и аспирация костного мозга, регенеративная медицина и т.д.
В 2001 г. корпорацией Vidacare было разработано и в 2004 г. запатентовано устройство EZIO — единственное в мире электрическое устройство для ВКД.
2004 г. получено одобрение FDA (включая места установки ВКД)
2007 г. Национальной экспертной комиссией по оборудованию (NEET, US) устройство EZIO признано самым безопасным и эффективным по сравнению с ручными устройствами.
Слайд 8R. Frascone et al. (2003) сообщают об успешном применении при
реанимационных мероприятиях (асистолия) стернального доступа (150 мл/мин) у взрослых .
J. Davidoff et al. в 2005 г. сообщили об успешном применении ВКД сотрудниками службы Еmergency у 250 чел. в критических ситуациях [12].
J.S. Hurren, K.W. Dunn сообщают о применении ВКД при реанимации у новорожденных (1,7 мл/мин) и маленьких детей с последующей инфузией в течение 48 ч. Они использовали проксимальный большеберцовый ВКД, стандартно применяемый для детей при отсутствии венозного доступа.
M.A. Horton, C. Beamer (2008) описали применение ВКД при использовании устройства EZIO у 95 детей, которым процедура установки иглы выполнялась за 10 с и менее.
Слайд 9Научная база
Более 450 статей в обзорных журналах с 1922 года
Клинические
исследования, посвященные ВКД в качестве быстрой, безопасной и эффективной альтернативы
при невозможности или трудности при установке в/в доступа
Более 20 фармакокинетических исследований на животных показали, что ВКД аналогичен в/в инфузии
Большое количество свежих презентаций и статей
Не так много процедур, используемых в экстренной медицине на сегодняшний день, обладают сопоставимой по объему научной базой, имеющейся у внутрикостного доступа
Слайд 10Положения руководств AHA (American Heart Association ) & ERC (European Resuscitation
Council)
2005 - 2015
предусматривают установку внутрикостного доступа (ВКД) как второго способа
выбора сосудистого доступа в том случае, если установить В/В доступ со второй попытки, не удалось, или затрачено более 90 секунд
при оказании экстренной помощи пациентам с остановкой сердца:
- вторая линия выбора у взрослых
- первая линия выбора у ДЕТЕЙ.
эндотрахеальное введение препаратов из рекомендаций исключено
Слайд 11Протокол при отсутствии внутривенного доступа
Остановка сердца
При сохраненном кровообращении
Установить внутрикостную систему
сосудистого доступа EZ - IO немедленно
Любые затруднения, приводящие к отсрочке
венозного доступа
2 неудачные попытки венозного доступа, или затраты времени более 90 секунд
У детей
У взрослых
Reference details
Adapted from: Resuscitation Council (UK.
Resuscitation Council (UK). 2015 Resuscitation Guidelines. 2015
Слайд 12Кому необходим ВКД?
Тяжелым пациентам с…
остановкой сердца и дыхания
ограниченным в/в
доступом или его отсутствием
необходимостью быстрой интубации и/или седации
ранее нуждающиеся в
постановке центрального в/в доступа для проведения экстренной инфузии
необходимостью в экстренном введении препаратов либо инфузионной терапии
T-430 Rev, C
Слайд 13Противопоказания EZ-IO
Перелом (кости используемой для постановки ВКД)
Ортопедические процедуры в анамнезе
( в месте ВКД)
Протезированная конечность или сустав
ВКД в предшествующие 24
часа (в той же кости)
Инфекция в месте установки ВКД
Невозможность локализации ориентиров из - за излишнего слоя тканей
T-430 Rev, C
Слайд 14Анатомия внутрикостного доступа
T-430 Rev, C
Полость костного мозга соединяется с центральным
кровотоком густой сетью венул
Слайд 18Хорошо видна
зона роста
большеберцовой
кости
Большеберцовая
кость
Место установки
Зона роста у
детей
Зона роста
Левая нога
Правая нога
Слайд 19Real-time Fluoroscopy – Human Model
Слайд 20Введение препаратов
Какие препараты можно вводить?
Любые препараты, которые могут быть безопасно
вводиться в периферическую вену, можно применять при ВКД
Осторожность при длительных,
повторных инфузиях гипертонических растворов
Не рекомендованы цитостатики
Какие дозировки?
Дозировки при ВКД и в/в инфузии идентичны
Скорость инфузии (перед любой инфузией необходимо быстро ввести 10 мл болюсно через шприц):
Для поддержания оптимальной скорости инфузии необходимо использовать давление 300 мм. рт. ст. или насос для инфузии
Слайд 215 ПРАВИЛ EZ-IO
Правильная локализация
Правильная игла
Правильное количество лидокаина
Правильный болюс
Правильное давление
T-430 Rev,
Слайд 23Правильная локализация
Выбор места установки иглы
зависит от:
Отсутствия противопоказаний
Доступности места
Возможности наблюдения
и фиксации
T-430 Rev, C
Слайд 24Определение места установки ВКД в области проксимального эпифиза большеберцовой кости
Взрослые
Дети
Growth
Plate
Слайд 25Места установки системы ВКД у детей
Слайд 26Определение места установки ВКД в области дистального эпифиза бедренной кости
у детей
Выпрямите ногу и зафиксируйте по возможности
Убедитесь в надежности положения
Слайд 27Правильная игла
Выбор основан на:
Массе тела пациента (3-39кг PD, >40кг AD
or LD)
Глубине мягких тканей
Визуализации 5мм отметки после пенетрации кожи
Особые ситуации:
Развитая
мягкая ткань
Развитая мышечная ткань
Отек
T-430 Rev, C
Слайд 28Длина и цвет единственные различия наборов
EZ-IO AD 25 мм/15г
EZ-IO LD
45 мм/15г
5 мм
отметка
EZ-IO PD 15 мм/15г
T-430 Rev, C
15 gauge
Слайд 29ИГЛА
Точный хирургический инструмент
Специально разработана для быстрого внутрикостного доступа
Не просто игла!
Слайд 30Technique
Precision
Control
Gentleness
Speed
Cross-section of bone
Слайд 31Идентифицируйте и обработайте место вкола
T-430 Rev, C
Слайд 32Подготовьте оборудование
Убедитесь в стерильности иглы
Вскройте EZ-Connect И наполните физ. раствором
(либо лидокаином для пациентов в сознании)
Присоедините шприц к EZ-Connect
Откройте картридж
и насадите иглу на драйвер (Оставьте крышечку на игле вплоть до момента вкола)
T-430 Rev, C
Слайд 33Зафиксируйте конечность
Guard against unexpected patient movement
T-430 Rev, C
Слайд 34Введите иглу под углом 90o к кости и почувствуете сопротивление
T-430
Rev, C
Слайд 35Измерьте толщину мышечной либо жировой ткани ДО постановки ВКД
Note that
the 5 mm mark is NOT visible above the skin
T-430
Rev, C
Размер имеет значение!
5 мм метка НЕ видна над кожей
Слайд 36Отдача может способствовать смещению и стать причиной экстравазации
Не прилагайте излишних
усилий
Просто отпустите кнопку когда почувствуете «провал», во избежание отдачи у
пациентов с весом 3-39 кг
T-430 Rev, C
Слайд 37Использование EZ-IO в педиатрии
Применение ВКД у детей обязывает к более
осторожным движениям
Тщательный выбор размера иглы
Будьте осторожны, отпустите кнопку при ощущении
снижения сопротивления.
Caution!
Recoil!
3 - 39 kg usage
T-430 Rev, C
Слайд 38Отсоедините драйвер от иглы
Зафиксируйте иглу прежде чем отсоединить драйвер
T-430 Rev,
Слайд 39При необходимости используйте фиксатор
Зафиксируйте иглу и поверните стилет против часовой
стрелки
Извлеките стилет
T-430 Rev, C
Слайд 40 проверьте один или несколько признаков:
Хорошо прилегающий катетер
Кровь в кончике катетера
либо при аспирации*
Инфузия под давлением проходит беспрепятственно
Фармакологический эффект
*
аспирация может быть невозможна
Проверяйте место установки ВКД на наличие признаков экстравазации
Удостоверьтесь в правильной локализации иглы
T-430 Rev, C
Слайд 41Внутрикостный доступ: больно ли это?
T-430 Rev, C
Слайд 43Правильное количество лидокаина
2% лидокаин без консервантов или эпинефрина введеный в/к
развивает адекватную местную анестезию у большинства пациентов чувствительных к боли
Убедитесь, что у пациента нет аллергии
Взрослые пациенты: 1мл (от 40 мг)
Дети:0.5 мг/кг(2% лидокаин) но не более 40 мг
Заполните EZ-Connect® extension set with lidocaine
Вводите лидокаин медленно (около 30 - 60 сек.)
Подождите 15-30 сек для достижения анестетического эффекта
Повторите при необходимости
Не превышайте дозу3мг/кг/24ч
T-430 Rev, C
Слайд 44Правильный Болюс
ВК пространство наполнено фибриновыми трабекулами
Медуллярное пространство должно быть промыто
под давлением для достижения максимальных скоростей инфузии
10мл физ. раствора достаточно
для первого болюса
После болюса сопротивления при введении должно уменьшиться
Для достижения максимальной скорости может быть необходим еще один болюс
T-430 Rev, C
Слайд 45У детей объем болюса 2-5 ml физиологического раствора
У взрослых -
5-10 ml физиологического раствора.
ойте катетер 10мл бол-сом стерильногоо раствора
NO FLUSH
= NO FLOW.
Нет болюса – нет потока.
= НЕТ ИНФУЗИИ
ЕТ БОЛЮСА = НЕТ ИНФУЗИИ
Используйте коннектор
Напоминание: Пациенты, чувствительные к боли нуждаются в 2% лидокаине ( без консервантов и эпинефрина) ДО введения болюса
Некоторые пациенты могут нуждаться в нескольких болюсах
T-430 Rev, C
Слайд 46Правильное давление
Давление в полости костного мозга составляет 1/3 артериального давления
Применение
внешнего давления при инфузии необходимо для достижения желаемых скоростей
Для агрессивной
реанимации при помощи инфузии может понадобится инфузомат
T-430 Rev, C
Слайд 47Скорость инфузии
При использовании мешка под давлением или насоса для инфузии
скорость инфузии такая же, как при в/в инфузии.
Большеберцовый доступ
— эквивалентно катетеру 20G,
Плечевой доступ — эквивалентно катетеру 16G.
Скорость инфузии через периферические венозные катетеры:
20G —64 мл/мин, 18G —105 мл/мин, 16G — 208 мл/мин.
Слайд 48УДАЛЕНИЕ EZ-IO
Сохраняйте угол – НЕ РАСШАТЫВАЙТЕ ИГЛУ
Поворачивайте по часовой стрелке
одновременно оттягивая назад
T-430 Rev, C
Слайд 49Надколенник
Правая нога взрослого
Бугристость
Место постановки
EZ-IO установлен
Стилет удален
Обратите внимание на
расположение катетера,
окружающие
ткани и толщину ткани
Проксимальная часть правой
большеберцовой кости
Слайд 50Обратите внимание на расстояние между проксимальным концом большеберцовой кости и
серединой бугристости
Обратите внимание
на среднюю толщину
ткани в месте постановки
Проксимальная часть
правой большеберцовой кости
Слайд 51Осложнения катетеризации центральных вен
Механические
Пневмоторакс
Пункция артерии с гематомой
Тромботические
У 15% пациентов возникает
тромбоз, связанный с катетером
Причина блокирования катетера
Инфекционные
Слайд 52Расходы, связанные с катетеризацией центральных вен (США):
Катетр-ассоциированые инфекции увеличивают стоимость
гсопитализации на $25,000 - $50,000
Увеличивают длительность госпитализации
Больше времени в отделении
интенсивной терапии
Дорогие антибиотики
Катетер во внутренней яремной и подключичной вене требует проведения рентгенологического исследования
Время, потраченное на постановку ЦВК уменьшает время принятия решения при реанимации
Для постановки подключичного катетера необходимо прекратить компрессию грудной клетки
Слайд 53Осложнения ВКД
По данным на май 2017, на основании проведенных 85
клинических исследований (включая более 5400 пациентов), количество осложнений, связанных с
установкой EZ-IO менее 0,001%
Наиболее частое осложнение – экстравазация и пропитывание тканей жидкостью.
Компартмент-синдром как следствие экстравазации
• Остеомиелит – редкое но серьезное осложнение (по данным производителя – менее, чем 1 инцидент на 100 000 случаев).
Воздушная эмболия – зарегистрировано 3 случая
Повреждение зоны роста хряща – случаев не задокументировано.