Клинический случай

В.А.
докладывает:
Ординатор Хлебников Владимир Александрович
РНИМУ им. Н.И. Пирогова
СНК кафедры госпитальной терапии

№1

Клиническийслучай

Т тела до 38.
11.06.19 к вышеуказанным жалобам присоединилось головокружение,

обратился в приемное отделение ЦРБ г.Балашихи

Со слов родственников, рекомендовано МРТ по месту жительства.

12.06.19 самотеком доставлен в ГКБ 15, госпитализирован в 1 АРО

Самостоятельно дома принимал «Парацетамол», «Анальгин».

Сохранялась слабость, рвота съеденной пищей, головная боль, лихорадка до 38.

правого тазобедренного сустава массивная гематома. В сознании, ориентирован во времени,

месте, ситуации. Контактен.
ОАК 12.09.2019: Гемоглобин 70 г/л; тромбоциты 53х10*9/л; лейкоциты 26,1 х10*9/л; эритроциты 2,1х10*12/л.
БХ 12.09.2019: мочевина 7,2 ммоль/л; креатинин 130,0 мкмоль/л; билирубин общ 44,5 мкмоль/л; АЛТ 32,3 Ед/л; АСТ 72,5 Ед/л.
ОАМ: белок 0,30 г/л;
Коагулограмма: АЧТВ 25,4 сек, МНО 1,33 сек. ПТИ 75,0%, фибриноген QFA 3,2 г/л.
КЩС : рН 7,43; рСО2 46 мм рт ст ;Na+ 135 ммоль/л; К+ 3,5 ммоль/л; глюкоза 9,6 ммоль; лактат 1,3 ммоль/л; ВЕ 4.6ммоль/л.

момент исследования не выявлено.
ЭКГ от 12.06.2019: Синусовый ритм, нарушение формы

QRS(Т). Задн. Повреждение миокарда предположительно.
Рентгенография ОГК 12.06.19: Очаговых и инфильтративных изменений не определяется
ЭхоКГ от 13.06.19: ФВ 57%, Данных за инфекционный эндокардит не получено. Умеренная дилатация ЛП, умеренное утолщение стенок ЛЖ.
ЭГДС от 13.06.19: Картина гастропатии, дуоденопатии с множественными подслизистыми геморрагиями (васкулит?)
УЗИ ОБП и почек от 13.06.2019: Признаки гепатоспленомегалии, диффузных изменений печени и ПЖЖ, почек.

тромбоцитопения? Лимфопролиферативное заболевание?
- миелограмма 14.06.19: нарушение отшнуровывания тромбоцитов от мегакариоцитов,

что говорит о аутоиммунном характере тромбоцитопении.

Для дальнейшего лечения 14.06.19 переведен в терапевтическое отделение №23.

гематолог 14.06.19 – произведена стернальная пункция.
- проба Кумбса отрицательная.

ходьбе.
17.06.19: ОАК Нв 83 г\л, тромбоциты 18 (в мазке), выявлены

шизоциты.
б\х ан крови: ОБ 67, креатинин 109, о.билирубин 65, прямой билирубин 23, АСТ 73, СРБ 18, ЛДГ 5000

Для проведения патогенетической терапии 17.06.19 переведен в 6АРО, где больному начата ежедневная плазмотерапия (плазмаобмены), пульс-терапия метипредом

КТ головного мозга 15.06.19: свежих зон ишемии и кровоизлияний не выявлено.

Отмечается нарастание явлений энцефалопатии – пытается убежать из отделения.

В связи с нарастающей энцефалопатией, 17.06.19 переведен в 1АРО

В связи с прогрессирующей тромбоцитопенией, нарушением сознания, признаками МАГА (высокий уровень ЛДГ, наличие шизоцитов в ОАК) у больного заподозрена первичная ТМА (ТТП/ГУС).

и лечению атипичного гемолитико-уремического синдрома. Научное общество нефрологов России. 2014

г.

+ отрицательная реакция Кумбса

поражение
Креатинин 130 мкмоль/л
+ тошнота, рвота, лихорадка

ТМА
1. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению атипичного гемолитико-уремического

синдрома. Научное общество нефрологов России. 2014 г.

Тромботические микроангиопатии (ТМА)

5%
Диагноз исключения, генетическое исследование
1. Проект клинических рекомендаций по диагностике и

лечению атипичного гемолитико-уремического синдрома. Научное общество нефрологов России. 2014 г.

(интерферон, ингибиторы кальцинейрина
(ингибиторы mTOR, противоопухолевые препараты оральные контрацептивы, валациклавир)
Трансплантация органов
1.

Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению атипичного гемолитико-уремического синдрома. Научное общество нефрологов России. 2014 г.

Инфекции

микроагиопатической гемолитической анемией, тяжёлой тромбоцитопенией, а также ишемией органов, связанной

с диссеминированным тромбированием микроциркуляции.
Причина – тяжёлый дефицит ADAMTS13 (a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin type 1 repeats, member 13), протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда
Распространённость – 10 случаев на миллион человек
Наиболее часто носит приобретённый характер (антитела к ADAMTS13), реже наследственный. Чаще первый эпизод возникает у взрослых (90%), реже у детей
ТТП остаётся жизнеугрожающим заболеванием с высокой смертностью 10-20% у пациентов находящихся на необходимом лечении
Основной лабораторный отличительный признак – ADAMTS13 < 10%

Joly, B. S., Coppo, P., & Veyradier, A. (2017). Thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood, 129(21), 2836-2846.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Moschcowitz (1879 – 1964)
Впервые описал ТТП у пациентки 16 лет, которая

умерла через 2 недели после внезапного начала и прогрессирования петехиальных кровоизлияний, бледности, лихорадки, паралича, гематурии и комы.

До 1990-х этиология ТТП оставалась неизвестной, исход был фатальным в 90% случаев.
В 1982 году предположена важность роли фактора фон Виллебранда (ФФВ), так как у пациентов с ТТП обнаружались мультимеры ФФВ. Эмпирическое перелевание плазмы улучшило прогноз пациентов (до 85% выживаемости). В 1996 была открыта металлопротеаза, расщепляющая ФФВ, а в 1998 году было показано, что дефицит этой протеазы ответственен за развитие ТТП.
В 2001 году после секвенирования его назвали ATAMTS13

с ишемией различных органов:
Головной мозг: (до 60%) головная боль, спутанность

сознания, потеря сознания, судороги, кома и др.
Ишемия миокарда (до 25%): изолированные ЭКГ-изменения, редко инфаркт миокарда
Мезентериальная ишемия (до 35%) – боль в животе, иногда диарея, рвота
Поражение почек: изолированная протеинурия/гематурия, ОПП редко
Сопутствующее/провоцирующее ТТП состояние (до 50%): бактериальные, вирусные инфекции, ВИЧ, аутоиммунные заболевания (СКВ, АФС и др.), беременность, ЛС (циклоспорин, клопидогрел, тиклопидин и др.), злокачественные новообразования, трансплантация органов и др.), в 50% случаев ТТП идиопатическая, ассоциированные клинические состояния отсутствуют

Joly, B. S., Coppo, P., & Veyradier, A. (2017). Thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood, 129(21), 2836-2846.

Клиника ТТП

анаэробной флоры нет.
Бактериологический анализ ликвора/спинномозговой жидкости № 12491 от 24.06.2019
Роста

аэробной и факультативно-анаэробной флоры нет.
АТ к нативной (двуспир.) ДНК IgG от 17.06.2019: АТ к нативной (двуспир.) ДНК IgG 0.71 Ед/мл .
Другие иммунологические маркёры также в норме (Jo-1, SSA/Ro-52, Sm, RNP/Sm, SS-A (60 kДа), SS-B, PM-Scl, PCNA, CENT-B, dsDNA, Histones, Nucleosomes, Rib.P-protein, AMA-M2, Scl-70, Антинуклеарный фактор)

антитела к металлопротеиназе в невысоком титре (сообщено по телефону).
Диагностирована

ТТП, начата патогенетическая терапия. По стабилизации состояния переведен для дальнейшего лечения в 21 нефрологическое отделение.

(18.06.19г. по 18.06.2019г.);
Р-р Инванз 1,0 г х 1 раз в

сутки, капельно;
р-р Солу-Медрол 250 мг, капельно, от 17.06.2019г. (до и после плазмаобмена);
р-р Солу-Медрол 250 мг до, капельно, 750 мг после плазмаобмена, от 18.06.2019г.;
р-р Солу-Медрол 250 мг до, капельно, 750 мг после плазмаобмена, от 19.06.2019г.;
таб. Омепразол 20 мг х 2 раза в сутки;
таб. Моксонидин 0,2 мг, утро;
таб. Метилпреднизолон 5 мг – 6 табл., с 20.06.2019г., 9 табл. с 21.06.2019г.; 12 табл. с 22.06.2019г; с 09.07.2019г. – 10 табл.;
р-р ванкомицин 250 мг х 4 раза в сутки, внутрь (с 20.06.2019г. по 26.06.2019г.);
Ежедневные сеансы плазмообмена с 17.06.2019

3 дня, затем 1-2,5 мг/кг/день
Ритуксимаб, другие иммуносупрессанты при нееэффективности плазмафереза

и стероидов

Лечение в зависимости от причины ТМА

Симптоматическое лечение