Комплексная диагностика и лечение фоновых и предраковых процессов шейки матки

Эрозированный эктропион;
- Лейкоплакия;
- Эритроплакия;
- Цервикоз - гипертрофированная, деформированная, возможно с

наличием эрозии, шейка матки, «нафаршированная» ретенционными кистами;

III степени.
- Полип цервикального канала;
- Хронический эндоцервицит - хроническое воспаление

слизистой оболочки цервикального канала;
- Папиллома;
- Эндометриоз;

значительном участке эктоцервикса и обнажение соединительнотканной стромы.
Может быть воспалительного и

травматического генеза.

При осмотре в зеркалах: участок гиперемии, легко кровоточащий.
Кольпоскопически: участок красного цвета, лишенный эпителия, йоднегативен ( при воспалении: своеобразный сосудистый рисунок: по всей поверхности слизистой определяется множество мелких красных точек или мелких сосудистых петель, расположенных диффузно или в виде очаговых скоплений. Они представляют собой концевые петли расширенных подэпителиальных капилляров в воспалительных соединительнотканных сосочках подлежащей ткани, которые близко подходят к поверхности слизистой, вследствие слущивания поверхностных слоев эпителия.

При воспалительных процессах и истинной эрозии проводят этиотропную местную противовоспалительную терапию.

– распространение однослойного цилиндрического эпителия шеечного канала за пределы наружного

зева на эктоцервикс, в норме покрытый многослойным плоским эпителием.
Псевдоэрозия встречается у 40% женщин, а в половине случаев в группе молодых женщин до 25 лет.
Предрасполагающие факторы:
- воспалительные заболевания -гормональные нарушения

бархатистая поверхность, легко травмируется. Бывает различной величины - от небольшого

участка (3-5 мм в диаметре) до размеров, охватывающих всю поверхность эктоцервикса. Цитологическая картина соскоба с поверхности псевдоэрозии – большое количество пролиферирующего цилиндрического и кубического эпителия, расположенного отдельными «комочками» неопределенных очертаний или в виде сосочкоподобных структур. В цитоплазме обнаруживается большое количество вакуолей, содержащих слизь. Всегда присутствуют элементы воспалительного характера, метаплазированные и плоские клетки глубоких слоев. Кольпоскопический диагноз псевдоэрозии – эктопия – это участок эктоцервикса, покрытый цилиндрическим эпителием. Видны гроздевидные скопления мелких шаровидных и продолговатых сосочков ярко красного цвета, который обусловлен тем, что сквозь однослойный цилиндрический эпителий, покрывающий сосочки, просвечивают многочисленные сосуды. После обработки 3% раствором уксусной кислоты контуры сосочков становятся отчетливее, их поверхность бледнеет и мутнеет. Раствором Люголя цилиндрический эпителий кратковременно окрашивается в светло-коричневый цвет, но вскоре опять розовеет.

эпителием и вследствие закрытия устьев желез выявляются ретенционные кисты (ov.

Nabothi) в виде пузырьков с желтоватым оттенком. Сосуды зоны превращения сокращаются под действием уксусной кислоты.
- незаконченную (несформировавшуюся) зону превращения-
Когда видны языкообразные участки – островки незрелого тонкого плоского эпителия, открытые устья выводных протоков желез.
- атипическую зону трансформации- с наличием атипического сосудистого рисунка, йоднегативными участками, участками гиперкератоза, утолщенными устьями желез. Подозрительна на диспластический процесс. Атипические сосуды – хаотично расположенные сосуды, имеющие причудливую форму. Не анастомозирующие друг с другом; после обработки 3% раствором уксусной кислоты атипические сосуды не только не сокращаются, но и проявляются более отчетливо

Различают:

цилиндрического эпителия за пределы наружного зева. Зоны превращения не наблюдается;
-

Приобретенная. Кольпоскопическая картина характеризуется наличием эктопии с зоной превращения;
- Рецидивирующая.
2.По клиническому течению:
- Неосложненная форма;
- Осложненная форма, когда псевдоэрозия сочетается с воспалительным процессом шейки матки или влагалища различной этиологии.
3.По гистологическому строению:
- Железистая (фолликулярная), характеризующаяся выраженным развитием железистых ходов;
- Папиллярная (одновременное разрастание стромы в виде сосочков);
- Эпидермизирующая (участки замещения цилиндрического эпителия многослойным плоским в результате экзогенных или эндогенных воздействий).

При неосложненной форме, особенно у молодых нерожавших женщин, врожденной

псевдоэрозии местная терапия не требуется.
Наиболее приемлемым методом контрацепции у женщин с неосложненной формой псевдоэрозии является гормональная контрацепция трехфазными комбинированными эстрогенгестагенными препаратами (тризистон, триквилар, трирегол), которые усиливают репаративные процессы в участках псевдоэрозии и способствуют ее эпителизации.
При отсутствии эпителизации псевдоэрозии на фоне приема трехфазных оральных контрацептивов в течение одного года и при отсутствии положительной динамики по данным кольпоскопии следует провести лечение шейки матки – предпочтительнее в данной ситуации химическая коагуляция солковагином.
При осложненной форме:
- общее и/или местное этиотропное лечение в соответствии с данными бактериоскопического, бактериологического и других методов исследования;
- затем выполнить ДЭК, лазерную вапоризацию или применить метод радиоволновой хирургии в режиме коагуляции

выворот слизистой оболочки цервикального канала, псевдоэрозия в сочетании с рубцовой

(чаще послеродовой) деформацией шейки матки.
В норме цервикальный канал шейки матки имеет веретенообразную форму с сужением в области внутреннего и наружного зева. Такая форма способствует хорошему удержанию в канале слизистой пробки, содержащей антигены к хламидиям и онковирусам и обладающей бактерицидными свойствами.
Часто в родах происходит разрыв шейки матки с последующим образованием эктропиона, который неправильно расценивается как псевдоэрозия шейки матки.
При осмотре в зеркалах эктропион выглядит очень похожим на псевдоэрозию за счет вывернутой слизистой оболочки цервикального канала. В отличие от псевдоэрозии при сближении передней и задней губы шейки матки с помощью зеркал венчик гиперемии вокруг щелевидного зева исчезает.
Кольпоскопический диагноз – эктопия, наружный зев деформирован.
Цитологическая и гистологическая картина соответствует псевдоэрозии.

Эрозированный эктропион.

операции на шейке матки – клиновидная или конусовидная ампутация.

производится ДЭК, криодеструкция, либо лазерная вапоризация, в дальнейшем на месте

слизистой цервикального канала в области эктропиона развивается плоскоклеточная метаплазия и переходная зона многослойного эпителия в цилиндрический смещается в сторону цервикального канала. На этом участке возникает зона трансформации с закрытыми или открытыми железами. Этот процесс сопровождается воспалительной реакцией с разрастанием соединительной ткани, в результате чего шейка гипертрофируется, укорачивается, а дистальный отдел ее уплотняется и становится толще. Сформировавшийся наружный зев либо попускает палец (при выраженной деформации), либо смыкается (при менее выраженной деформации). Иногда вытягивается передний или задний отдел шейки матки в виде языка.
Применение деструктивных методов воздействия без устранения деформации шейки матки у таких больных будет иметь временный характер. До тех пор пока не будет устранена деформация шейки матки, не может быть ликвидирован воспалительный процесс.
Длительный хронический воспалительный процесс, поддерживаемый нарушением анатомического строения шейки матки, предшествует возникновению лейкоплакии, дисплазии и преинвазивного рака шейки матки.

эпителия (греч.:leucos placia – белая бляшка).
При осмотре в зеркалах: белое

пятно или бляшка, спаянная подлежащей тканью (не снимается тампоном).

изолированно или пластами, ороговение промежуточных клеток.

Кольпоскопически – белые пятна с

зернистой поверхностью и перламутровым отливом, одиночные и множественные, различной величины, с ровными или зубчатыми краями. Кровеносные сосуды не видны. Йоднегативны, так как в участках лейкоплакии гликоген всегда отсутствует.

ороговевшие слои эпителия лейкоплакии отпадают, то образуется участок розового цвета

с желтоватым оттенком и мелкозернистой поверхностью. Короткие кровеносные сосуды, которые располагаются редко, имеют вид красных точек. После обработки уксусной кислотой участок белеет, более очерчивается. Йоднегативен.

Лейкоплакические наложения в виде полей – белые или желтые участки, разделенные красными полосками сосудов на многоугольники неправильной формы, что создает рисунок мозаики. При обработке уксусной кислотой они белеют, ограничиваются. Йоднегативны.

При гистологическом исследовании основы лейкоплакии и полей обнаруживаются явления паракератоза (избыточное ороговение) и акантоза (глубокое погружение эпителиальных отростков в подлежащую ткань между соединительными сосочками), периваскулярные субэпителиальные инфильтраты, представленные гистиоцитами и плазматическими клетками.

противовоспалительное лечение (противотрихомонадное, противогрибковое, противовирусное, противохламидийное).
2.Не следует применять такие

средства, как облепиховое масло, масло шиповника, мазь с алое и другие биостимуляторы. Они могут способствовать усилению пролиферативных процессов и возникновению дисплазии шейки матки.
3.К наиболее эффективным методам лечения лейкоплакии шейки матки на сегодняшний день относятся криодеструкция и СО2–лазерная вапоризация.
4.При сочетании лейкоплакии с деформацией и гипертрофией шейки матки целесообразно применение хирургических методов лечения в стационаре:
- ножевой, лазерной или электроконизации;
- клиновидной или конусовидной ампутации шейки матки.

видны округлые образования красного или розового цвета.

Кольпоскопически выявляется эпителиальный покров

полипа: цилиндрический эпителий или плоский эпителий.


Гистологически структура полипов характеризуется наличием соединительнотканной ножки, покрытой эпителием, в толще которой образуются железистые или железисто-фиброзные структуры.

ножки, поэтому необходимо ножевое иссечение полипа с подлежащей тканью, с

обязательным раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки в стационаре.
Удаление полипа в женской консультации путем откручивания не соответствует онкологическим принципам, так как при этом остается неудаленной его ножка.

(ПВИ).
Папилломы характеризуются разрастанием стромы и многослойного плоского эпителия с его

ороговением.
При осмотре в зеркалах: на шейке матки бородавчатые разрастания розового или белесоватого цвета, в форме розеток. Плоские кондиломы (эндофитные) располагаются в толще эпителия и практически не видны невооруженным глазом.
Проявления ПВИ могут быть в виде так называемого кандиломатозного (папилломатозного) вагинита и цервицита, когда при осмотре определяется крапчатость слизистой с мелкими шипообразными возвышениями над поверхностью.
Кольпоскопически видны папилломатозные разрастания, состоящие из отдельных сосочков, в которых определяются сосудистые петли, атипичные в сравнении с нормальным сосудистым рисунком.
При обработке папилломы 3% раствором уксусной кислоты сосуды сокращаются, слизистая бледнеет; раствором Люголя папиллома не окрашивается. Диагноз подтверждается гистологическим заключением.
Важным и информативным является молекулярно-биологическое доказательство наличия ПВИ с ее типированием (ДНК-гибридизация, ПЦР и др.), что позволяет выявить наиболее онкогенные типы вируса 16 и 18.

достичь невозможно. Цель терапии заключается не в элиминации возбудителя, а

в удалении папиллом с помощью криодеструкции, лазерного или электрохирургического иссечения. Уровень рецидивирования составляет около 25% в течение 3 месяцев после лечения. Рецидивы чаще связаны с реактивацией инфекции, а не с реинфекцией от половых партнеров. При отсутствии терапии папилломы могут исчезать сами собой, оставаться без изменения или прогрессировать. Нельзя исключить персистирования ПВИ даже при отсутствии клинических проявлений. Для профилактики рецидива показана противовирусная и иммуномодулирующая терапия (например: свечи виферон-2).

за счет атрофии функционального и промежуточного слоев (сниженное ороговение).

При осмотре

в зеркалах: участки гиперемии неправильной формы, легко кровоточат.
Кольпоскопически – красные участки резко истонченного эпителия, сквозь который просвечивает подлежащая ткань.
Гистологически – истончение плоского эпителия, гиперкератоз и паракератоз отсутствуют, наблюдается атипическая гиперплазия базальных и парабазальных клеток.
Лечение. То же, что и при лейкоплакии.

Широкое применение ДЭК является одной из причин роста частоты данной

гетеротопии. ДЭК в I фазу менструального цикла является предрасполагающим фактором для развития эндометриоза шейки матки. Чаще протекает бессимптомно, возможно появление межменструальных кровянистых выделений за несколько дней до предполагаемой менструации.
При осмотре в зеркалах: характерные гетеротопии в виде «глазков» или «тутовой ягоды».
Кольпоскопически очаги эндометриоза выглядят как кисты синеватого цвета или как кровоточащие линейные и точечные зоны. Решающее значение имеет выделение крови из эндометриоидных очагов во время и после менструации.

показана лазерная вапоризация.
Диспансерное наблюдение после лечения фоновых процессов шейки матки

проводится в течение 1 года.

заболеваний шейки матки не имеет характерных визуальных особенностей и не

может быть диагностирована при осмотре шейки матки в зеркалах.
Кольпоскопически чаще всего выявляется картина атипического эпителия. Кольпоскопия помогает правильно взять материал для исследования.
Диагноз дисплазии ставится на основании цитологических (мазки на онкологию) и гистологических (биопсия шейки матки) данных. Дисплазия – понятие чисто морфологическое.

умеренной пролиферацией клеток базального слоя. Изменения захватывают 1/3 толщи эпителиального

пласта.
Умеренная дисплазия (II степень) – более значительные атипические изменения клеток с поражением до ½ толщи эпителиального пласта.
Тяжелая дисплазия (III степень) – поражено 2/3 эпителиального пласта. Нарушено взаимоотношение расположения клеток, значительно увеличены размеры ядер, изменено ядерно-цитоплазматическое соотношение, появляются патологические митозы, хотя структура верхнего слоя сохранена.

По классификации ВОЗ (1982), в зависимости от степени атипии клеток и глубины поражения эпителиального пласта различают три степени дисплазии.

существует четкой связи дисплазии с макроскопическими видимыми вооруженным и невооруженным

глазом изменениями шейки матки (псевдоэрозия и др.). Это в известной мере объясняется морфологической сущностью дисплазии, для которой характерен неизмененный поверхностный пласт эпителия. Плоскоклеточный рак шейки матки крайне редко возникает на фоне неизмененного эпителия – ему закономерно предшествует дисплазия или инвазивный рак. Однако доказано, что дисплазия I и II степени нестабильна и может регрессировать.

Дисплазия I и II степени, сохраняющаяся после противовоспалительного лечения, у

женщин до 40-45 лет подлежит диатермокоагуляции, криодеструкции, либо лазерной вапоризации. При наличии эктропиона, деформации шейки матки у женщин старше 40 лет показана конизация шейки матки: ножевая, лазерная или электроконизация.
Лечение дисплазии I,II степени осуществляет акушер-гинеколог общей лечебной сети. Кольпоскопический и цитологический контроль проводится с частотой 1 раз в 3-6 месяцев в зависимости от степени тяжести. Снятие с учета производится после трех отрицательных результатов кольпоскопического и цитологического исследования, но не ранее чем через 2 года.
При дисплазии III степени показана широкая и высокая конизация шейки матки (можно СО2-лазером) или ампутация шейки матки. У женщин старше 45-50 лет при сглаженности влагалищных сводов, атрофических изменениях полового аппарата, что затрудняет выполнение органосохраняющих операций, объем операции расширяют до экстирпации матки.
Лечение дисплазии III степени проводится онкогинекологом специализированного онкологического стационара.