Слайд 1Кровотечения. Остановка кровотечений
Профессор Овчинников В.А.
Кафедра общей хирургии им. А.И.Кожевникова
Слайд 2Определение
Кровотечение – геморрагия – определяется как процесс прижизненного истечения крови
из кровеносных сосудов в ткани и полости организма или во
внешнюю среду
Под кровоизлиянием подразумевается скопление крови в тканях с диффузным пропитыванием их кровью
При кровоизлияниях кровотечение, как таковое, может уже закончится
Кровопотеря, трактуемая как утрата организмом части крови, может быть при кровотечениях причиной смерти, вследствие резкого уменьшения жидкости в сосудах, выраженного снижением кровяного давления и обеспечения центров головного мозга кровью и кислородом
Слайд 3Классификация кровотечений
В зависимости от причины:
1. Травматические – при ушибах,
ранах, переломах и ожогах.
2. Вследствие заболевания сосудов – аневризмы, геморрой,
варикозное расширение вен, атеросклероз.
3. Вследствие патологического процесса вокруг сосудов – нагноение, язвы, опухоли, пролежни от инородного тела.
4. Нейро-трофические – вследствие нарушения проницаемости стенок сосудов при цинге, сепсисе, скарлатине.
5. При повышении артериального давления.
6. При снижении атмосферного давления.
7. При опорожнении полостей от содержимого с повышенным давлением (эхинококк печени, при удалении асцита, при выведении мочи из переполненного мочевого пузыря).
8. При заболеваниях крови – гемофилии.
9. При желтухе – холемическое кровотечение.
10. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови – ДВС-синдром
Слайд 4В зависимости от источника:
1. Артериальное.
2. Венозное.
3. Смешанное.
4. Капиллярное.
5. Паренхиматозное.
Классификация кровотечений
Слайд 5В зависимости от места, куда поступает истекающая кровь:
1. Наружное –
кровь истекает во внешнюю среду или полый орган (пищевод, желудок,
кишечник, бронхиальное дерево).
2. Внутреннее – кровь истекает в ткани или в полости тела.
Классификация кровотечений
Слайд 6В зависимости от клинических проявлений:
1. Скрытое – не имеет ярких
внешних проявлений и диагностируется специальными методами исследования. Оно может быть
наружным и внутренним. Наружное наблюдается при изъязвлении опухолей, язвах и полипах желудочно-кишечного тракта, внутреннее – при подкапсульном разрыве селезенки.
2. Явное – имеет все очевидные признаки кровотечения. Оно может быть как наружным, так и внутренним.
Классификация кровотечений
Слайд 7В зависимости от времени возникновения:
1. Первичное – возникает сразу после
повреждения.
2. Вторичные ранние – в первые часы и сутки после
повреждения (до развития нагноения). Причиной их является: выталкивание тромба из поврежденного сосуда, соскакивание лигатуры с поврежденного и перевязанного сосуда, грубая перевязка, повышение артериального давления.
3. Вторичные поздние – чаще в связи с развитием нагноения которое приводит или к расплавлению тромба в зоне повреждения сосуда, или к расплавлению и аррозии его стенки. К поздним относятся и кровотечения при распаде опухоли и при возникновении пролежня стенки сосуда от инородного тела
Классификация кровотечений
Слайд 8Острое и хроническое кровотечение.
1. Острое – стремительное, быстрое, которое наступает
при повреждении крупных сосудов, разрыве селезенки и печени, ранении сердца,
прерванной внематочной беременности и др.
2. Хроническое – длительное, медленное, которое наблюдается при таких заболеваниях, как геморрой, полипы желудка и кишечника, эрозии желудка, варикозное расширение вен пищевода
Классификация кровотечений
Слайд 9Клиническая картина кровотечения
Общие симптомы одинаковы для всех видов кровотечения.
Они состоят в проявлении признаков острой анемии и особенно выражены
при значительной кровопотере – бледность кожных покровов и слизистых, жажда, головокружение, обморок, потемнение в глазах, тошнота, рвота, шум в ушах, зевота, сонливость, тахикардия, прогрессирующее снижение артериального давления.
Кроме того, клиническую картину определяют особенности повреждения тканей, размеры травмы, вид поврежденного сосуда и его контуры
Слайд 10При наружном артериальном кровотечении кровь алого цвета, вытекает ритмично, соответственно
пульсовым ударам.
Наружное венозное кровотечение характеризуется темной кровью, которая вытекает непрерывно
струей, без пульсации.
При расположении рядом с поврежденной веной артерии пульсовая волна с нее может обусловить легкую пульсацию вытекающей венозной крови.
При вдохе в грудной клетке, особенно в полых венах, возникает и отрицательное давление и присасывающий эффект, который при нарушенной сосудистой стенке могут привести к воздушной эмболии.
Наружное капиллярное кровотечение происходит из области больших зияющих ран, кровоточит вся ткань без пульсации. Кровь просачивается медленно, собирается в ткани.
Клиническая картина кровотечения
Слайд 11При внутренних кровотечениях в ткани, органы и полости тела большое
значение в диагностике имеют местные симптомы.
Они зависят от сдавления
органов и тканей в связи с локализацией поврежденных органов и тканей в связи с локализацией поврежденных сосудов
Слайд 12Кровотечение в брюшную полость (гемоперитонеум)
Гемоперитонеум возникает вследствие подкожных разрывов паренхиматозных
органов, разрывов брыжейки кишечника, разрыва маточной трубы при трубной беременности
и т.д., появляются симптомы раздражения брюшины (боли в животе, напряжение мышц брюшной стенки, тошнота, рвота) и притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости.
Паренхиматозное кровотечение, имеющее место при повреждении паренхиматозных органов, сходно с капиллярным, однако, оно опаснее последнего, поскольку сосуды этих органов сращены со стромой их и не спадаются
Слайд 14Гемоперитонеум вследствие разрыва селезенки
Слайд 15Кровотечение в плевральную полость (гемоторакс)
Возникает при закрытой травме грудной клетки
и проникающих ранениях
Появляются признаки сдавления легкого пораженной стороны – одышка,
ограничение дыхательных экскурсий, тупость при перкуссии, ослабление голосового дрожания и ослабления дыхательных шумов
Слайд 16Кровотечение в область перикарда (гемоперикардиум)
Возникает при ранении сердца, разрывающейся аневризме
и др.
Появляются симптомы тампонады сердца – слабость, расширение зоны сердечной
тупости, тахикардия, цианоз кожи, повышение венозного давления
Слайд 17При кровотечении в полость черепа
Появляются очаговые симптомы в связи со
сдавлением головного мозга – афазия, параличи и др.
Слайд 18Кровотечение в ткани, доступные для осмотра и пальпации
При скоплении в
них крови возникает припухлость, называемая гематомой.
Обширные внутритканевые гематомы на
конечностях приводят к сдавлению сосудов вплоть до развития ишемической гангрены
Слайд 19Кровотечение в полость сустава
Скопление крови в суставе называется гемартрозом
Возникает
при травме
Появляются боли в суставе, припухлость и ограничение движений,
симптом флюктуации
Слайд 20Отдельные виды кровотечений и кровоизлияний
Носовое кровотечение – epistaxis.
Появление крови
в моче – гематурия.
Кровохарканье вследствие легочного кровотечения – haemaptoe.
Маточное кровотечение
– метроррагия.
Кровавая рвота – гематемезис – возникает при желудочном кровотечении.
Рвота кофейной гущей – разновидность кровавой рвоты, при которой рвотные массы имеют черно-коричневый цвет, обусловленный образованием солянокислого гематина при взаимодействии с соляной кислотой желудочного сока.
Точечное кровотечение в виде пятна на коже или слизистой оболочке диаметром 1 – 2 мм, обусловленное капиллярным кровотечением, носит название петехия
Слайд 21Множественные мелкие кровоизлияния в коже и слизистых оболочек, возникающие при
скарлатине, туберкулезе и лекарственной болезни. называются пурпурой.
Обширное кровоизлияние в кожу
или слизистую оболочку носит название экхимоз.
Кровоизлияние в толщу кожи или слизистой оболочки, чаще травматического происхождения, носит название кровоподтек (синоним-синяк).
Отдельные виды кровотечений и кровоизлияний
Слайд 23Специальные методы диагностики кровотечений
Для выявления гемоторакса и гемартроза прибегают
к выполнению диагностических пункций.
При подозрении на кровотечение в брюшную полость
и невозможности выполнить лапароскопию рекомендуется введение в нее «шарящего» катетера.
Эндоскопические исследования: эзофагоскопия, фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, цистоскопия, лапароскопия и торакоскопия.
Скрытые кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта распознаются с помощью лабораторных тестов на «скрытую кровь» (бензидиновая проба).
Слайд 24Оценка тяжести кровопотери и определение ее величины
Величина кровопотери.
В
среднем считается, что потеря ½ всего количества крови уже опасна,
а потеря половины всего количества крови смертельно опасна.
Количество крови у человека равняется 1/13 массы его тела, при массе в 65 кг количество крови будет составлять 5 литров.
Потеря 1,5-1,7 литра крови – опасна, а 2,5 литров – смертельна.
Однако при этом наблюдаются широкие индивидуальные отклонения
Слайд 25Особенности
Возраст
Маленькие дети хуже переносят кровопотерю по сравнению со взрослыми.
Для
годовалого ребенка потеря 200мл крови может быть гибельной.
Слайд 26Особенности
Старики также плохо переносят кровопотерю в силу сопутствующих заболеваний и
склероза сосудистой стенки с утратой спазмирования
Слайд 27Особенности
Пол.
Женщины в силу физиологических особенностей легче переносят кровопотерю
Слайд 28Особенности
Быстрота истечения крови.
Чем стремительнее происходит кровотечение, тем хуже для
пострадавшего.
При быстрой кровопотере потеря четверти всего количества крови ,
угрожает жизни, поскольку приспособительные компенсаторные механизмы не успевают включиться.
При длительных кровотечениях человек в общей сложности может потерять гораздо больше крови без непосредственной угрозы для его жизни, поскольку приспособительные механизмы постепенно в той или иной степени компенсируют кровопотерю
Слайд 29Особенности
Истощение, сопутствующие заболевания, операции.
Эти факторы даже у лиц молодого
возраста резко утяжеляют кровопотерю
Слайд 30Определение величины кровопотери
Лабораторные способы
Определение гемоглобина количества эритроцитов и
гематокрита.
Определение объема циркулирующей крови.
Раздельное определение жидкой и глобулярной
массы в объеме циркулирующей крови
Гравиметрический способ
Основан на взвешивании всех салфеток, шариков и тампонов, пропитанных кровью. Способ дает ошибку на 20–25%
Слайд 31Исходы повреждения сосудов
Смерть от кровопотери.
При этом имеет место недостаточное наполнение
кровяного русла.
Сердце работает впустую. Артериальное давление падает. В сердце
мало поступает крови, оно не в состоянии расшириться после систолы.
Вследствие обеднения крови эритроцитами наступает аноксия.
В сыворотке крови увеличивается количество калия, натрия, сахара, уменьшается количество кальция и резервная щелочность
Слайд 32Сдавление кровью жизненно важных органов с нарушением их функции вплоть
до смерти:
головного мозга при черепно-мозговой травме и геморрагическом инсульте,
сердца при
его ранении, обширном инфаркте и аневризме,
легкого при гемотораксе
Исходы повреждения сосудов
Слайд 33Образование ложной посттравматической аневризмы (артериальной или артериовенозной) после ранения сосудов
и возникновения пульсирующей гематомы
Исходы повреждения сосудов
Слайд 34Ложная аневризма правой бедренной артерии
Результат повреждения артерии при протезировании тазобедренного
сустава
Контраст, введенный в аорту, вытекает через дефект бедренной артерии в
мягкие ткани
Слайд 35Ложная аневризма лучевой артерии
Слайд 36Развитие воздушной эмболии при ранении внутренней яремной и подключичной вен
с распространением воздуха в правой предсердие, желудочек и в легкие
Исходы повреждения сосудов
Слайд 37Инфицирование и нагноение крови
при гемотораксе вызывает гнойный плеврит,
при гемоперитонеуме –
гнойный перитонит,
при гемартрозе – гнойный артрит
Исходы повреждения сосудов
Слайд 38При отсутствии нагноения скопившейся крови последняя подвергается разрушению и всасыванию,
в результате чего в серозных полостях между висцеральным и париетальным
листками ее образуются спайки, а внутритканевая гематома превращается в так называемую «кровяную кисту» с организацией вокруг нее соединительно-тканной кальцинированной капсулы
Исходы повреждения сосудов
Слайд 39Спонтанная остановка кровотечений
В ряде случаев кровотечение заканчивается спонтанной остановкой.
Она происходит
в результате спазма кровеносного сосуда, образования тромба в зоне его
повреждения и снижения артериального давления
Слайд 40Первая помощь при кровотечениях
Устранение причины их вызвавшей
Проведение мероприятий по
остановке кровотечения
- временная остановка кровотечения
механическим путем
- применение лекарственных средств
Слайд 41Методы временной остановки кровотечений
Приподнятое положение конечности
Позволяет остановить венозное кровотечение, так
как уменьшает приток артериальной крови.
Обычно такое положение конечности придают после
наложения асептической давящей повязки
Слайд 42Методы временной остановки кровотечений
Наложение давящей повязки
На кровоточащее место накладывается сложенная
в несколько раз стерильная марля, на нее слой ваты
Повязка фиксируется
циркулярным бинтованием, при этом особое усилие прикладывается в кровоточащей зоне
Давящая повязка позволяет остановить венозное и капиллярное кровотечение, так как мелкие сосуды сдавливаются мягкими тканями и тромбируются
Слайд 43Максимальное сгибание или переразгибание конечности в суставах
При ранении бедренных сосудов
в паховой области бедро приводится к животу и прибинтовывается
При ранении
подколенной артерии и сосудов голени нога максимально сгибается в коленном суставе и в таком положении фиксируется
При ранении сосудов предплечья рука сгибается в локтевом суставе и в таком положении фиксируется
При ранении подключичной или подмышечной артерии оба локтя с согнутыми предплечьями отводятся кзади и фиксируются повязкой
Методы временной остановки кровотечений
Слайд 44Максимальное сгибание в коленном суставе
Слайд 45Пальцевое прижатие главных артериальных стволов
Производится непосредственно к близлежащим костям
Применяется при сильных кровотечениях из крупных стволов до наложения жгута
и окончательной остановки кровотечения
При этом способе сдавливаются и нервы, что вызывает сильные боли
Вследствие утомления руки длительная остановка кровотечения невозможна
Методы временной остановки кровотечений
Слайд 49Круговое перетягивание конечности выше места кровотечения резиновым жгутом
Для остановки кровотечения
применяются стандартные и импровизированные жгуты
Стандартные бывают резиновыми (типа Эсмарха) и
матерчатыми (типа Брайцева)
Для импровизированного жгута используются ремень, верёвки, полотенце, простыни и т.д.
В качестве закрутки используется любая палка, трубка, ветка, которую просовывают под узел жгута и закручивают его
Методы временной остановки кровотечений
Слайд 50Жгут следует накладывать с давлением, превышающим артериальной давление в месте
его наложения не более чем на 15–20 мм рт. ст.
Признаками правильно наложенного
жгута являются исчезновение периферического пульса, прекращение кровотечения и белый. восковидный вид конечности
После наложения жгута создается угроза омертвления конечности. Исходя из этого, жгут держать более 2 часов нельзя
В сопроводительном документе при транспортировке больных указывается время наложения жгута
Методы временной остановки кровотечений
Слайд 52Способ остановки кровотечения с помощью жгута опасен следующими осложнениями:
Развитие пареза
и паралича конечности вследствие сдавления нервных стволов.
Развитие ишемической гангрены конечности.
Развитие
анаэробной инфекции в ране, поскольку ткани лишаются доставки кислорода.
Для уменьшения неблагоприятного действия обескровливания:
Рекомендуется распускать жгут каждые 40-60 минут
Не рекомендуется прибегать к наложению жгута при облитерирующих поражениях артерий конечностей, тромбофлебите и наличии тяжелой гнойной хирургической инфекции.
При кровотечении только из вен конечностей можно прибегнуть к наложению жгута ниже места повреждения сосуда
Методы временной остановки кровотечений
Слайд 53Наложение на кровоточащий сосуд в ране кровоостанавливающего зажима
Способ требует предельной
осторожности и знания анатомии, поскольку при наложении зажима в него
могут быть захвачены находящиеся рядом с поврежденным сосудом нервы.
Требуется также транспортная иммобилизация для поврежденной конечности
Методы временной остановки кровотечений
Слайд 54Временное шунтирование
Применяется при пересечении жизненно важных артериальных сосудов, когда
для остановки кровотечения требуется только наложение сосудистого шва.
Если хирург
сосудистым швом не владеет и пострадавшего приходится переправлять в специализированное сосудистое отделение или ждать приезда ангиохирурга, в такой ситуации и показано временное шунтирование.
После выявления места пересечения артерии в оба конца ее вводится стерильная пластмассовая трубка в соответствии с диаметром повреждённого сосуда, в котором эта трубка фиксируется двумя лигатурами.
Временное шунтирование позволяет сохранить артериальный кровоток вплоть до наложения сосудистого шва и предотвратить развитие необратимой ишемии
Методы временной остановки кровотечений
Слайд 55Методы окончательной остановки кровотечений
Механические
Физические
Химические
Биологические
Слайд 56Механические методы
Тампонада.
Заключается во введений в рану длинного куска марли, сложенной
в несколько раз.
При капиллярных, паренхиматозных, венозных и небольших артериальных
кровотечениях тампонада является надежным средством, а иногда и единственным (из венозных синусов и сплетений, из влагалища, полости носа, костного мозга, при повреждении паренхиматозных органов, когда кровоточащего сосуда не видно).
Обычно тампоны удаляются через 48 часов под наркозом. Несвоевременное удаление тампона может привести к возникновению кровотечения
Слайд 57Перевязка сосуда или лигирование
Является наиболее надежным методом остановки кровотечения.
Заключается в
изолированном захватывании кровоточащего сосуда специальным кровоостанавливающим зажимом и подведении под
зажим лигатуры, после чего затягивается первый узел, а зажим снимается, завязывается второй, третий, а иногда четвертый узел.
Необходимость завязывать более двух узлов обусловлена свойством современного лигатурного материала развязываться.
Лигатура пересекается на расстоянии не менее 3 мм от последнего узла
Механические методы
Слайд 59Перевязка сосуда с предварительным прошиванием тканей рядом с ним
При опасности
соскальзывания лигатуры, когда культя сосуда короткая или поврежден крупный пульсирующий
сосуд, или при глубоком расположении сосуда, затрудняющем его перевязку
Сосуд сдавливается лигатурой вместе с окружающими мягкими тканями
Механические методы
Слайд 60Двойная перевязка сосуда с расположением узлов по обе стороны его
(перевязка левой желудочной артерии при резекции желудка).
Двойная перевязка сосуда с
прошиванием его между наложенными лигатурами (легочная артерия и вена при удалении легкого).
Механические методы
Слайд 61Перевязка сосуда на протяжении
При аррозивных кровотечениях вследствие нагноения или распада
опухоли
При ранении ягодичной области, где имеется множество анастомозов между тремя
ягодичными артериями приходится перевязывать внутреннюю подвздошную артерию
При ранении языка иногда перевязывается наружная сонная артерия
Механические методы
Слайд 62Шов сосуда.
Позволяет не только прекратить кровотечение, но и восстановить нормальный
кровоток в поврежденном русле.
Применение сосудистого шва показано при повреждении магистральных
сосудов, перевязка которых может привести к омертвлению части тела или даже смерти пострадавшего.
При пристеночных ранения сосудов накладывается боковой шов (продольный или поперечный), при полном разрыве – циркулярный шов.
При больших по протяженности повреждениях сосудов показана пластика аутовеной, аутоартерией или протезирование.
Пионером ручного циркулярного сосудистого шва является Каррель (1903 год), получивший за разработку этого шва Нобелевскую премию.
В настоящее время для наложения сосудистого шва пользуются атравматичными иглами, синтетическим шовным материалом и специальными инструментами
Механические методы
Слайд 66Оставление зажима на сосуде на продолжительный срок
Производится в исключительных
случаях при повреждении крупных сосудов в глубоких ранах, где трудно
наложить лигатуру.
Зажим снимается на 5–7 день.
Метод крайне ненадежный, так как после снятия зажима кровотечение может возобновиться
Механические методы
Слайд 67Закручивание и раздавливание сосуда
Применяется редко при небольших кровотечениях.
Рассчитано на
быстрое образование тромба вследствие грубой травмы интимы
Механические методы
Слайд 68Охлаждение тканей в зоне кровоточащего сосуда.
Рассчитано на спазм сосуда и
образование тромба
Достигается с помощью резинового пузыря, заполненного холодной водой, снегом
или льдом
Физические методы
Слайд 69Физические методы
Электрокоагуляция кровоточащего сосуда
Достигается электрокоагулятором при кровотечении из небольших и
среднего калибра сосудов
Положительный эффект: быстрота, стерильность и отсутствие инородного тела
(лигатуры),
Отрицательный эффект: образование зоны некрозов, которые замедляют заживление раны
Слайд 70Электрокоагулятор монополярный и биполярный
Слайд 71Физические методы
Орошение горячим физиологическим раствором хлористого натрия
Может оказаться эффективным средством
для остановки кровотечения их паренхиматозных органов и капилляров
Слайд 72Физические методы
Лазерная фотокоагуляция
Применяется для остановки кровотечения из паренхиматозных органов
Имеет
ряд преимуществ перед электрокоагуляцией:
возможна строгая дозировка,
возможен визуальный контроль,
отсутствует механический контакт
с коагулируемыми тканями (нет эффекта «прилипания»).
Слайд 73Физические методы
Плазменный скальпель
Применяется при операциях на паренхиматозных органах
Слайд 74Физические методы
«Лигашур»
Применение его имеет большие перспективы. Возможна надежная обработка сосудов
диаметром до 7 мм. Операция выполняется бескровно
Слайд 76Химические методы
Сосудосуживающие средства:
адреналин в разведении 1:1000 для смазывания при кровотечении
из слизистых,
спорынья при легочных, желудочных и маточных кровотечениях
Слайд 77Средства. повышающие свертываемость крови.
10 % раствор хлористого кальция 10 мл,
40 % раствор глюкозы,
5 %
раствор хлористого натрия,
викасол 1 мл,
фитоменадион
Химические методы
Слайд 78Средства, являющиеся ингибиторами фибринолиза.
антагозан,
гордокс,
контрикал,
трасилол,
аминокапроновая кислота,
аминометилбензойная кислота,
трансамча,
экзацил.
Химические методы
поливалентные ингибиторы протеиназ
плазмы
ингибиторы перехода плазминогена в плазмин
Слайд 79Средства активации образования тромбопластина.
этамзилат,
дицинон
Химические методы
Слайд 80Биологические методы
Переливание от 100 до 250 мл свежецитратной крови, введение свежей
плазмы, тромбоцитарной массы, концентрата свертывающих факторjв II-VII-IX-X и антигемофильного глобулина
А.
Введение витамина К.
Внутримышечное введение свежей сыворотки человека или животных (противодифтерийной).
Тампонада кровоточащей раны собственными тканями больного, богатыми тромбокиназой – мышцей, фасцией, сальником.
Слайд 81Местное применение производных крови:
раствор тромбина вводится с тампоном в рану
или в просвет органа (желудок, мочевой пузырь)
желатиновая губка с тромбином
фибринная
вата с тромбином
гемостатическая губка, содержащая тромбин, тромбопластин и фибрин
тахокомб содержит в своем составе конский коллаген, человеческий фибриноген, бычий тромбин, бычий апротинин. Применяется в виде пластин для гемостаза и склеивания тканей при операциях на паренхиме печени, селезенки, поджелудочной железы, для остановки кровотечений в хирургии уха, горла. носа, в урологии, в гинекологии, в сосудистой хирургии, хирургии костей. В отличие от других препаратов крови обладает выраженными адгезивными свойствами.
Биологические методы
Слайд 82Местное применение производных крови
Слайд 83Принципы лечения осложнений и последствий кровотечений и повреждений сосудов
При кровопотере
– переливание цельной крови или ее компонентов.
При геморрагическом шоке –
кроме возмещения кровопотери введение противошоковых и стабилизирующих гемодинамику средств.
При сдавлении излившейся кровью жизненно важных органов – неотложное выполнение оперативного вмешательства по удалению крови.
При ложных посттравматических аневризмах – удаление аневризмы, шов сосуда или его протезирование.
При гнойных осложнениях гемоторакса, гемоперитонеума и гемартроза – выполнение соответствующего оперативного вмешательства.
При образовании «кровяной кисты» в тканях – показано ее удаление.
