Лабораторные и инструментальные методы исследования в кардиологии

используется  для оценки следующих  патологических состояний: 
1. острый инфаркт миокарда; 
2. атеросклероз и дислипопротеидемии; 
3. активность воспаления  (бактериальный эндокардит, миокардит,

перикардит); 
4. активность ревматической лихорадки  (в том числе у больных  с приобретенными пороками  сердца);
5. нарушения  свертываемости крови  и тромбоцитарно-сосудистого  гемостаза;
6. ДВС-синдром; 
7. нарушения углеводного  обмена, пуринового обмена;
8. Диагностика СЗСТ и т.д..

от категории риска
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью

профилактики и
лечения атеросклероза. Российские рекомендации. V пересмотр. Москва. 2012 год

в кардиологическое отделение в бессознательном состоянии по неотложной помощи.
Со слов

родственников в течение 6 лет страдает стенокардией напряжения, регулярно принимает нитраты, наблюдается у кардиолога. Вечером после работы на даче пожаловался на слабость, потливость, интенсивную давящую боль за грудиной, отдававшую в левую руку, шею, которая не проходила после приема нитроглицерина. Боль сохранялась несколько часов, нарастая по интенсивности. В 24.00 пожаловался на усиление боли, появление резкой слабости, удушья, в связи с чем была вызвана бригада скорой помощи. Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, болевой синдром сохранялся, появилась спутанность сознания. Было принято решение о госпитализации больного. Других анамнестических данных получить не удалось.
Данные объективного обследования: Состояние крайне-тяжелое. Больной без сознания. Положение пассивное. Питание избыточное. Акроцианоз на фоне общей бледности. Отеков нет. Зрачки широкие, одинаковые с обеих сторон, реакция на свет вялая.
Дыхание клокочущее, ритмичное, поверхностное, ЧДД 30 в минуту. Перкуторно – притупленный звук, одинаковый в симметричных участках. Аускультативно – дыхание везикулярное, ослабленное, особенно в нижних отделах. Мелкопузырчатые и среднепузырчатые хрипы над всей поверхностью легких.
Тоны сердца ритмичные, учащены. I тон резко ослаблен, III патологический тон, акцент II тона над легочной артерией. Дующий систолический шум на верхушке сердца слабой интенсивности. ЧСС 126 в минуту. АД 60/0 мм рт.ст.
Передняя брюшная стенка мягкая, участвует в дыхании. На глубокую пальпацию больной не реагирует. Край печени не выходит из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 11-8-7. Селезенка не пальпируется. Размеры: длинник – 7 см, поперечник – 5 см.

на выявлении:  

неспецифических показателей  тканевого некроза и воспалительной  реакции миокарда
гиперферментемии.

109/л; 
2. анэозинофилия;
3.  небольшой палочкоядерный  сдвиг формулы крови влево; 
4. увеличение СОЭ. 
5. Симптом перекреста

(лейкоцитоз выявляются  обычно к концу первых  суток от начала заболевания  и при неосложненном течении  инфаркта сохраняется  примерно в течение недели;  СОЭ увеличивается обычно  спустя несколько дней  от начала заболевания  и может оставаться повышенной  на протяжении 2-3 недель и дольше )

158 г/л, эритроциты 4,9х1012, лейкоциты 11,3х109, базофилы 1, эозинофилы 1,

палочкоядерные 8, сегментоядерные 72, лимфоциты 15, моноциты 3.
Общий анализ мочи: мочи нет.
Биохимия крови: общий белок – 72 ммоль/л, билирубин – 17,8 мкмоль/л, АсАТ – 0,67 ммоль/л, АлАТ – 0,39 ммоль/л, КФК – 378 Ед/л, КФК МВ – 99 Ед/л, тропонин I – резко положительный, мочевина – 10,1 ммоль/л, креатинин – 178 мкмоль/л, общий холестерин – 4,9 ммоль/л, триглицериды – 1,16 ммоль/л, холестерин ЛПВП – 0,94 ммоль/л.
ЭКГ – признаки ОИМ верхушки и передней стенки ЛЖ
ЭхоКГ: Аорта – 3,8 см, стенка уплотнена, левое предсердие – 3,6 см, конечно-диастолический размер ЛЖ сердца – 6,2 см, конечно-систолический размер – 5,3 см, толщина задней стенки ЛЖ сердца – 1,0 см, межжелудочковая перегородка – 1,0 см, фракция выброса – 24%. Индекс массы миокарда – 107 г/м2. Кальцинаты в проекции аортального клапана. Уплотнены створки митрального клапана. Передняя створка пролабирует в левое предсердие. Имеется поток митральной регургитации III степени. Гипокинез верхушки и передней стенки ЛЖ сердца. Перикард уплотнен. Эхо-свободное пространство не определяется.
Коронарная ангиография: Кровоток по венечным артериям сбалансированный. Стеноз огибающей ветви левой коронарной артерии в начальной трети 65%, стеноз правой коронарной артерии в средней трети 40%, полная окклюзия передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Коллатеральный кровоток развит слабо.

жалобами на одышку, сердцебиение, головокружение

Анамнез заболевания: 3 месяца назад после

экстракции зуба появились высокая температура тела с ознобами и потами, затем одышка и сердцебиение. После лечения в условиях стационара выписан с улучшением, но через 10 дней после выписки температура тела снова поднялась до фебрильных цифр, усилились одышка и сердцебиение, периодически возникало головокружение. Госпитализирован повторно для детального обследования и лечения.

Объективные данные: состояние средней тяжести, сознание ясное, масса тела снижена, кожа бледная, повышенной влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. Частота дыхания 24 в минуту. В легких жесткое дыхание, в нижне-боковом отделе слева незвучная крепитация. При осмотре видны пульсация височных и сонных артерий, покачивание головы синхронно с пульсацией сонных артерий. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, частый (90 в минуту), полный, большой, скорый. АД 150/40 мм рт.ст. Верхушечный толчок в VI межреберье по передней подмышечной линии, разлитой (куполообразный), усилен, высокий. Границы сердца: правая – на 0,5 см кнаружи от края грудины в 4-м межреберье, левая – по передней подмышечной линии в 6-м межреберье, верхняя – 3 ребро. I тон на верхушке ослаблен. Во 2-м межреберье справа у грудины ослабление II тона, дующий убывающий диастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины к верхушке сердца. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.

выявляет умеренную нормохромную анемию; увеличение СОЭ, иногда до 70-80 мм/ч;

характерен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Биохимический анализ крови
увеличение концентрации сиаловых кислот и диспротеинемия с увеличением уровня гамма-глобулинов.
увеличение ЦИК и гипокомплементемия.
повышение С-реактивного белка.
ревматоидный фактор обнаруживают у 35-50% больных
В анализах мочи
обнаруживают микрогематурию и протеинурию.
При развитии гломерулонефрита возникает выраженная протеинурия и гематурия.
Гемокультура
Бактериемия при подостром инфекционном эндокардите является постоянной. Количество бактерий в венозной крови составляет от 1 до 200 в 1 мл при подострой форме заболевания. Для выявления бактериемии рекомендуют трижды производить забор венозной крови в объёме 16-20 мл с интервалом 1 ч между первой и последней венепункцией. При выявлении возбудителя необходимо определить его чувствительность к антибиотикам.

неотложной помощи с жалобами на приступы удушья, одышку, кашель, кровохарканье,

перебои в работе сердца, общую слабость.

Анамнез заболевания: заболела в возрасте 12 лет, когда через 2 недели после перенесенной ангины появились боли в коленных, голеностопных суставах «летучего» характера, одышка при ходьбе, сердцебиение в покое и при физической нагрузке, повышение температуры тела до 38° С. Диагностированы острая ревматическая лихорадка, полиартрит, эндомиокардит. Спустя год от начала заболевания выявлен митральный порок сердца. В последующие годы на фоне регулярного противорецидивного лечения самочувствие было удовлетворительным. Последние 2 недели через месяц после благополучных родов стали беспокоить одышка при физической нагрузке, сухой кашель, чувство нехватки воздуха, преимущественно по ночам, перебои в работе сердца, нарастающая общая слабость. На ЭКГ зарегистрировано нарушение ритма сердца. Прошедшей ночью проснулась от резко выраженной одышки, переходящей в удушье с преимущественным затруднением вдоха, появился кашель с пенистой мокротой розового цвета. При переходе в положение ортопноэ состояние улучшалось незначительно, в связи с чем была вызвана бригада скорой помощи. После проведения интенсивной терапии больная госпитализирована в стационар.

Объективные данные: состояние тяжелое, сознание ясное, положение с высоким изголовьем. Цианотично-лиловый румянец щек, цианоз губ. Диффузный цианоз, повышенная влажность кожи, пастозность стоп, голеней. Частота дыхания 28 в минуту. Над легкими перкуторно легочный звук, дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы, в нижних отделах незвучные мелкопузырчатые влажные хрипы. Пульс одинаковый на обеих руках, аритмичный, частота 90 в минуту, напряжен. АД 180/100 мм рт.ст. Верхушечный толчок не определяется. Границы сердца: правая – на 3 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии в V межреберье, верхняя – II межреберье. Тоны сердца аритмичные, число сердечных сокращений 108 в минуту. I тон на верхушке усилен, акцент и расщепление II тона во II межреберье у левого края грудины. На верхушке после II тона выслушивается добавочный тон, диастолический шум. Печень увеличена (размеры по Курлову 16-13-12).

и выраженности процесса отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз,СОЭ до 20 -

30 мм/ч и выше.
В общем анализе мочи возможна небольшая протеинурия и гематурия (микро).
В биохимическом анализе крови повышение уровня фибриногена, серомукоида, сиаловых кислот, церулоплазмина. Нарастает содержание альфа- и гамма-глобулинов, активность некоторых ферментов (АЛТ, ЛДГ, малатдегидрогеназы, креатинкиназы и др.).
Повышается С-реактивный белок. Активность миелопероксидазы в нейтрофилах снижается.
Иммунологические анализы при ОРЛ показывают повышение титра антистрептогиалуронидазы, антистрептолидазы (АСЛ — О), антистрептокиназы, содержание иммуноглобулинов (в основном иммуноглобулина М ииммуноглобулина G). Регистрируется повышение реакции бласттрансформации лимфоцитов, снижение числа Т-лимфоцитов, появление циркулирующих иммунных комплексов .
Рекомендуется провести бактериологический посев из зева для определения чувствительности выделенной флоры к антибиотикам.

ТЭЛА);
ДВС-синдром (изменения в системе коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза); 
нарушения углеводного  обмена (СД);
нарушения

пуринового обмена (подагра);
маркеры аутоиммунных заболеваний (СЗСТ)

Холтеру
ЭКГ при нагрузочных пробах (ВЭМ, тредмил-тест, ЧПЭС)
ЭКГ при фармакологических пробах

(проба с добутамином, проба с дипиридамолом)
Суточное мониторирование АД
ЭХО-КГ (в покое, стресс-ЭХО-КГ)
Радиоизотопное исследование перфузии миокарда
Мультиспиральная КТ сердца и коронарных артерий
Электронно-лучевая томография сердца
I I – инвазивные методы исследования
Коронарная ангиография
Внутрисосудистое УЗИ коронарных артерий

.

Фаза 0 (деполяризации) - возникает за счёт быстрого входа ионов

натрия внутрь клетки, что вызывает быстрое изменение трансмембранного потенциала (от -90мВ до +30мВ).
Фаза 1 - отражает раннюю быструю реполяризацию в результате транзиторного выхода калия из клетки.
Фаза 2 (плато) - опосредована медленными кальциевыми каналами, через которые ионы кальция проникают в клетку. Вход кальция внутрь клетки препятствует реполяризации, таким образом удлиняя продолжительность потенциала действия и рефрактерного периода.
Фаза 3 представляет собой период быстрой конечной реполяризации, в ходе которой происходит выход ионов калия из клетки, а также замедление входа ионов кальция и натрия внутрь клетки.
Фаза 4 (фаза покоя) является интервалом между окончанием реполяризации и началом следующего потенциала действия. В состоянии покоя деполяризующие и реполяризующие токи находятся в равновесии.

ритма, нарушение возбудимости - экстрасистолии)
Показывает острое или хроническое повреждение миокарда
Диагностика

коронарной недостаточности - метод скрининга при ИБС (СН, ОИМ), в том числе и при нагрузочных пробах
Может быть использована для выявления нарушений обмена калия, кальция, магния и других электролитов
Выявление нарушений внутрисердечной проводимости (блокады)
Определение гипертрофии предсердий и желудочков
Определение нарушений метаболизма в сердечной мышце (нарушение в конечной части желудочкового комплекса – зубца Т)
Может дать информацию о внесердечных заболеваниях, таких как ТЭЛА

год

миокарда подострая

нагрузке, с использованием двух ступенек высотой 22,5 см.

Велоэргометрия — метод

с постоянно возрастающей ступенчатой функциональной нагрузкой, которая задается больному, находящемуся в сидячем или лежачем положении на специально оборудованном велосипеде.

Тредмил — бегущая дорожка с меняющимся углом подъема.

Телеэлектрокардиография — запись ЭКГ на расстоянии с передатчика.

недостаточности.
2. Выявление скрытых нарушений сердечного ритма и проводимости. 3. Атипичный болевой

синдром, локализующийся в области грудной клетки. 4. Неспецифические изменения ЭКГ, записанные в покое при отсутствии болевого синдрома. 5. Атерогенные нарушения липидного состава крови при отсутствии клинических признаков коронарной недостаточности. 6. Определение толерантности к физической нагрузке у людей с ИБС и без нее. 7. Проведение контроля за эффективностью лечебных и реабилитационных мероприятий. 8. Для систематических тренировок с лечебной целью, оценки функционального состояния сердца у лиц, занимающихся физкультурой и спортом.

(менее трех недель); 2) быстро прогрессирующая или нестабильная стенокардия; 3) предынсультное состояние; 4)

острый тромбофлебит; 5) недостаточность кровообращения IIБ—III стадии; 6) выраженная дыхательная недостаточность; 7) выраженный стеноз и недостаточность клапана аорты.

потливости, ощущения жара и т.д.

отрицательные стороны
К положительным можно отнести: доступность, физиологичность выполнения пробы, возможность

повторить пробу, точность дозированной мышечной работы, возможность регистрировать ЭКГ непосредственно в условиях выполнения нагрузок,

к отрицательным — не все больные способны выполнять дозированную физическую нагрузку (детренированность, наличие сопутствующих заболеваний, выраженная дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения, артериальная гипертензия, ортопедические дефекты и т.д.).

или удушья. 3. Снижение артериального давления на 25—30 % от исходного

уровня. 4. Снижение сегмента S—T по “ишемическому типу” (на 1 мм и более). 5. Подъем сегмента S—T (более чем на 1 мм). Различные изменения сегмента ST при физической нагрузке представлены на рисунках 4 и 5. 6. Инверсия зубца U, связанная с ишемией папиллярных мышц. 7. Появление любых сложных нарушений сердечного ритма и проводимости. Особую диагностическую ценность имеет сочетание приступа стенокардии с соответствующими изменениями на ЭКГ.

ходьбу или бег с определенной скоростью при определенном уклоне (см.

рис. Обследование на тредбане). Скорость движения ленты, а значит и обследуемого, измеряется в м/с или км/ч. Kроме того, тредмилл снабжен спидометром, измерителем уклона и рядом регулирующих устройств.

сигнала по акустическому каналу, что обеспечивает гарантированно высокое качество ЭКГ

и позволяет вести профессиональную диагностику любых кардиологических заболеваний (ИБС, ОИМ, аритмии различной этиологии и др.).

количественно на рентгенограмме в прямой проекции по кардио-торакальному коэффициенту C/D

x 100, где С - поперечник сердца, измеряемый по горизонтали между наиболее отстоящими друг от друга точками правого и левого контуров сердечной тени, а D - поперечный базальный размер грудной клетки, измеряемый между внутренними поверхностями боковых стенок грудной полости на уровне правого кардиодиафрагмального угла.

Для взрослых в норме этот коэффициент не превышает 50%.
Увеличение I степени - до 55%, II - до 60%, III - более 60%.
 

миокарда больного ишемической болезнью сердца в покое (практически норма),

внизу

- при стрессе определяется выраженное уменьшение накопления радиофармпрепарата (ишемия миокарда).

А и С - поперечное сечение,
В и D - продольное сечение

уточнить их локализацию, распространенность, массу и тем самым точно установить

степень поражения сердечной мышцы

томосцинтиграфия сердца с «воспалительными» и

кардиотропными радиофармпрепаратами;

магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием и ультразвуковая денситометрпя