ПЕРОРАЛЬНЫЕ САХАРОСНИЖАЮЩИЕ ЛС

ФГБОУ ВПО «Орловский госуниверситет»

пересадки почек страдают сахарным диабетом
Эректильная дисфункция
Развивается у 50% мужчин, страдающих

диабетом

Поражение глаз
Наиболее частая причина слепоты у людей, работоспособного возраста

ИБС
В 2-4 раза выше, чем у лиц без СД

Риск инфаркта миокарда
в 6 – 10 раз выше при СД

Диабетическая стопа
У 15% пациентов с диабетом развиваются язвенные поражения

Риск инсульта
В 4- 7 раз выше при СД2

Ампутация нижних конечностей
В 40 раз выше при СД2

Ожирение или избыток массы тела
у 90% пациентов

гликвидон, глимепирид, глипизид
-меглитиниды: натеглинид, репаглинид
ЛС, преимущественно повышающие чувствительность периферических тканей

к инсулину (сенситайзеры):
-бигуаниды: метформин
-тиазолидиндионы: пиоглитазон, росиглитазон
ЛС, нарушающие всасывание углеводов в кишечнике:
-ингибиторы ﻪ-гликозидаз: акарбоза, миглитол
Инкретин-миметики:
-аналоги глюкагоноподобного пептида -1: эксенатид, лираглутид
-ингибиторы дипептидил-пептидазы ΙV типа: ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин
Аналоги амилина: прамлинтид

3,5; манинил 5),
● Гликлазид (глидиаб, диабетон),
● Гликвидон (глюренорм),

● Глимепирид (глемаз, амарил),
● Глипизид (глибенез ретард)

рецепторов β-клеток поджелудочной железы (глимепирид - SUR-Х) → закрытие АТФ-зависимых

К-каналов → деполяризация клеточной мембраны → открытие кальциевых каналов → повышение кальция внутри клетки → выброс инсулина в кровь
Основной фармакологический эффект -сахароснижающий (максимальный у глибенкламида из-за большего сродства с рецепторами)

слабых ПСМ, затем переходить к более сильным.
Одни из самых

эффективных ПССП. Лечение позволяет снизить уровень Нb А1С в среднем на 1,5 %.
Актуальна титрация дозы с шагом в 1-2 нед.
Монотерапия ПСМ показана больным СД 2 типа с нормальным ИМТ и сниженным уровнем С-пептида, т.е. с преобладанием недостаточной секреции инсулина.
Можно комбинировать с другими ПССП, инсулином, кроме других ПСМ, меглитинидов.
Коррекция режима дозирования при ХПН, кроме гликвидона

смерти больных с CCЗ. Исследование UКРDS по препаратам 2 поколения

этого не выявило, но у больных СД 2 типа на фоне ОИМ зафиксировано достоверное увеличение смертности по сравнению с больными, получавшими инсулинотерапию.
Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, анорексия, холестатическая желтуха
Аллергические реакции
Крайне редко: лейко-, тромбоцитопения, агранулоцитоз, анемия
Противопоказания: СД 1 типа, беременность, лактация, ХПН, ХПеН

– восстановление ранней фазы секреции инсулина, нет длительной гиперинсулинемии (короткий

Т 1/2)
Тактика применения при СД 2 типа:
-более эффективны для снижения гликемии после еды, мало эффективны для снижения тощакового сахара крови
-быстрое начало действия, но короткая продолжительность
-назначают при каждом приёме пищи, 3-4 р/д
-по клинической эффективности репаглинид, превосходит натеглинид и не требует коррекции дозы при ХПН.
Побочные эффекты: гипогликемия, тошнота, артралгия, боли в спине

PPAR-γ, → повышение синтеза транспортёров глюкозы → увеличение транспорта глюкозы

внутрь адипоцитов и миоцитов (активация процессов синтеза гликогена и гликолиза).

Действуют только при наличии инсулина (как метформин). Снижение инсулинорезистентности более выраженное, но глюконеогенез в печени подавляют незначительно, по сравнению с метформином.

комбинации с метформином, ПСМ, ИСП, ИДД (из-за риска задержки жидкости

в организме в комбинации с инсулинами не используют при ССЗ)
Возможно применение при легкой и среднетяжёлой ХПН.
Пиоглитазон назначается 1 р/д, росиглитазон – 1-2 р/д

Противопоказания:
-СД 1 типа
-беременность, лактация
-СН ΙΙΙ-ΙV ФК
-повышение уровня АЛТ в 2,5 раза

времязависимо)
Задержка жидкости в организме
Отёки стоп
Сердечная недостаточность.

Факторы риска развития СН:
-ИБС в анамнезе
-АГ, ГЛЖ
-поражение митрального или аортального клапанов
-возраст старше 70 лет
-длительный СД
-предшествующие отёки
-сопутствующая инсулинотерапия
-ХПН

каёмке» энтероцитов верхней части тонкого кишечника → нарушение расщепления ди-

и олигосахаридов → уменьшение всасывания углеводов → отсутствие резкой гипергликемии после еды.
Акарбоза практически не всасывается, а миглитол почти полностью всасывается в ЖКТ
Применение: СД 2 типа для снижения постпрандиальной гипергликемии, чаще в комбинации с другими ПССП.
Противопоказания: беременность, лактация, хронические заболевания кишечника, гепатиты, панкреатиты, возраст до 18 лет.
НЛР: метеоризм, диарея, повышение активности аминотрансфераз

глюкагоноподобного пептида – 1, который стимулирует секрецию инсулина, подавляет постпрандиальную

секрецию глюкагона, увеличивает количество β-клеток, замедляет опорожнение желудка и уменьшает аппетит → сахароснижающее действие и уменьшение веса
Ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин: подавляют активность дипептидил-пептидазы ΙV типа, разрушающей глюкагоноподобный пептид-1. Не влияют на вес.

до еды; ситаглиптин, вилдаглиптин и саксаглиптин применяются внутрь 1-2 р/д.

Показаны при СД 2 типа с отсутствием эффекта от других ПССП, ситаглиптин можно и в виде монотерапии.

Противопоказания: СД1 типа, гиперчувствительность

НЛР: тошнота, рвота, диарея, нервозность, головокружение, головная боль. Ситаглиптин увеличивает риск инфекций ДП, назофарингита, головных болей.

снижает секрецию глюкогона и снижает аппетит

Вводится подкожно, начало действия через

48 мин., продолжительность действия – 150 мин (3 р/д непосредственно перед едой).

Показан в качестве дополнительной терапии больным СД 1 и 2 типов с постпрандиальной гипергликемией или увеличением веса на фоне инсулинотерапии.

Противопоказания: аллергия, гастропарез, бессимптомная гипогликемия

НЛР: гипогликемия, тошнота, рвота, анорексия, головная боль, усталость, головокружение, боли в суставах, фарингит, кашель

400 мг.
Глюкованс = глибенкламид 2,5/5 мг. + метформин 500 мг.
Авандамет

= росиглитазон 1/2 мг. + метформин 500 мг.
Авандаглим = росиглитазон 4/8 мг. + глимепирид 4 мг.
Галвус Мет = вилдаглиптин 50 мг + метформин 500/850/1000 мг

известен
Фармакологические эффекты:
-снижение продукции глюкозы печенью;
-замедление всасывания глюкозы в тонком кишечнике;
-увеличение

поглощения глюкозы периферическими тканями, т.е. уменьшение инсулинорезистентности
-антиатерогенные свойства (↓ СЖК, ↓ ТГ);
-снижение аппетита;
-активация фибринолиза и антиагрегантная активность.
Не происходит повышение уровня инсулина в крови, т.о. эффект антигипергликемический, а не гипогликемический

кишечнике

физических нагрузок, у лиц с ИМТ более 27 кг/м2. Монотерапия

метформином снижает уровень Нb А1С в среднем на 1,5 %, не вызывает гипогликемий и повышения массы тела. При неэффективности монотерапии можно комбинировать с другими ПССП или инсулинами

Профилактика СД 2 типа у лиц с ожирением и НТГ

Синдром поликистозных яичников (в комбинации с кломифеном приводит к нормализации менструальной функции)

СН, ХПеН
-алкоголизм
-тяжёлые заболевания с ацидозом: шок, ОИМ, инсульт, сепсис, ДН,

тяжёлое инфекционное заболевание, гангрена
-лактат-ацидоз в анамнезе
-оперативное вмешательство
-возраст старше 80 лет

рту, тошнота, метеоризм, диарея (проходит самопроизвольно)

Нарушение всасывания витамина В 12

(для коррекции препараты кальция)

Лактат-ацидоз (летальность до 50%. Предвестник – внезапное, беспричинное появление болей в мышцах)

доз (500 мг/сут)
Разработать план по увеличению дозы
Титрацию производить каждые 7-14

дней
Установить максимально эффективную дозу (макс. 3000 мг)
Принимать с пищей, соблюдать режим приема

медицины
Достоверно улучшает выживаемость и снижает риск развития осложнений сахарного диабета

2
Метформин, применявшийся в самом значимом исследовании по СД 2 типа UKPDS
Разрешен к применению у детей
Единственный метформин, применявшийся в исследовании по профилактике СД 2 типа (DPP) и доказавший снижение риска развития сахарного диабета 2 типа на 31% у пациентов с метаболическим синдромом
Самый известный сахароснижающий препарат: 50-летний опыт применения

типа, Глюкофаж - в первую линию терапии СД 2 типа

Метформин и глибенкламид включены в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС) и список препаратов дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО)
Глюкофаж – это препарат, требующий назначения на всех этапах лечения СД, со всеми сахароснижающими препаратами, в т.ч. с инсулином
Метформин – это основа терапии СД 2
В России большая часть пациентов с СД являются льготной категорией граждан (аукционы, тендеры)

®

типа.
Эффективность и безопасность Глюкофажа доказана 50-летним периодом успешного использования в

клинической практике.
Обладает рядом дополнительных эффектов, позволяющих снижать риск сердечно-сосудистых осложнений.
Метформин показан для проведения профилактики СД 2 типа на этапе нарушенной толерантности к глюкозе в сочетании с изменением образа жизни.
Согласно консенсусу ADA/EASD метформин необходимо использовать на всех этапах лечения СД 2 типа, включая 2-й этап комбинированной терапии с другими ПССП и/или инсулином, а также 3-й этап – проведение интенсифицированной инсулинотерапии

приема и большое количество таблеток1
Возникновение нежелательных явлений со стороны

ЖКТ (20-30% пациентов)2,3

РЕЗУЛЬТАТ:
Более 60% пациентов с сахарным диабетом 2 типа не достигают целевых уровней гликемии4
Снижение комплаентности у пациентов с СД 2 типа

Pharmacokinet 2005;44:721-9
Создание метформина пролонгированного действия с ОДНОКРАТНЫМ ПРИЕМОМ: сложная задача
Всасывание МФ

происходит на ограниченном участке верхних отделов ЖКТ1

При увеличении концентрации МФ в просвете кишечника выше порогового уровня происходит «насыщение всасывания»

При обычном замедлении высвобождения активного вещества из таблетки его выделение происходит на всем протяжении кишечника.

действия ОДНОКРАТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ: уникальное решение проблемы
Timmins P. Clin Pharmacokinet 2005;

44:721–729

Система GelShields – Диффузия через Гелевый Барьер

Таблетки пролонгированного действия
№30, №60 таблеток в упаковке
Показания к применению:
лечение

СД 2 типа в качестве монотерапии, или в сочетании с другими ПССС, или с инсулином
Терапевтическая область применения:
1ая линия терапии СД 2 типа;
инсулинорезистентные состояния

1 таблетки в сутки

С вечерним приемом пищи

Постепенно увеличивать дозу

до 3 таблеток/сутки

Максимальная дозировка – 2000 мг (4 таблетки х 500 мг)

Применяются дозировки, аналогичные метформину стандартного высвобождения

возможностью применения 1 РАЗ В СУТКИ

Лучшая переносимость в сравнении с

обычным метформином: СНИЖЕНИЕ ЧАСТОТЫ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЯВЛЕНИЙ СО СТОРОНЫ ЖКТ НА 50%3

Оригинальный препарат метформина. Базовый препарат в лечении сахарного диабета1

1. Nathan DM et al. Diabetes Care 2009;31(1):193-203
2. Timmins P. Clin Pharmacokinet 2005;44:721-9
3. Blonde L et al. Curr Med Res Opin 2004;20:565-72

Включен в список ЖНВЛП

и витамина D
Отказ от вредных привычек
Поддержание нормальной массы тела
Оптимальный уровень

физической активности

Лесняк О.М., Беневоленская Л.И., 2009.

факторы
Гестационный возраст при рождении
Возраст (всасывание Са у младенцев - 58%,

в пубертате – 34%)
Хронические заболевания, вызывающие нарушение метаболизма кальция и витамина Д
Пол
Стадия полового созревания
Темпы линейного роста
Двигательная активность
Число перенесенных инфекционных болезней
Характер вскармливания на 1-м году жизни
Вегетарианство в младенческом возрасте
Курение, употребление алкоголя
Соответствие хронологического возраста биологическому

Са в детском возрасте, при беременности и лактации  ювенильный

и идиопатический остеопороз
Постменопауза  уменьшение синтеза 1,25(ОН)D3 в почках вследствие ослабления активности 1-гидроксилазы, снижение рецепции 1,25(ОН)D3  сенильный остеопороз
Пожилой возраст  редкое пребывание на солнце, снижение всасывания Са в ЖКТ, повышение экскреции Са в почках  сенильный остеопороз
Глюкокортикоиды  уменьшение абсорбции Са в ЖКТ, повышение экскреции Са в почках  стероидный остеопороз
Заболевания ЖКТ  снижение всасывания Са и витамина Д в ЖКТ  вторичный остеопороз при заболеваниях ЖКТ
ХПН  уменьшение синтеза 1,25(ОН)D3 в почках вследствие ослабления активности почечной 1-гидроксилазы, потеря Са при гемодиализе  почечная остеодистрофия

двигательную активность и качество жизни пациента
Препараты Кальция и Витамина Д
обязательно

должны применяться в комплексе терапии с другими средствами как основа для патогенетической терапии, а также для профилактики
Корсеты
показаны при болях в спине и при наличии компресионных переломов позвонков
Лечебная физкультура и массаж
категорически исключается мануальная терапия

потери костной ткани: дополнительный прием кальция + метаболита витамина D

и увеличивают костную массу в комбинации с Кальций Д3 Никомед
Снижение

уровней эстрогенов приводит к увеличению потери костной ткани после менопаузы, т.о. ГЗТ – «естественная» терапия
Снижение риска коронарной болезни сердца
Возможен выбор путей введения гормональных средств в организм:
пероральный,
трансдермальный

НЕДОСТАТКИ
Рапространенность эстроген-заместительной терапии в России 1-3%
Эстрогены влияют на многие органы, а не только на костную ткань
Возможна гиперплазия эндометрия, если эффекту эстрогенов не противодействует циклический прием прогестогена
При длительной ГЗТ слабо повышается риск рака молочной железы

Эстроген-заместительная терапия уменьшает риск переломов у женщин с остеопорозом; лучше всего начинать этот вид терапии в перименопаузе

с Кальций Д3 Никомед
Продемонстрирован эффект снижения частоты случаев переломов
Относительно специфичны

по отношению к костной ткани

НЕДОСТАТКИ
Сложный режим подбора доз
Человек должен оставаться 30 минут в вертикальном положении во избежание повреждения пищевода
Желудочно-кишечный дискомфорт
Очень длительный период полувыведения из костной ткани (неясен профиль отдаленной безопасности)
Рекомендуется коррекция дефицита кальция / витамина D до применения бисфосфонатов
Дорогостоящие препараты

Бисфосфонаты увеличивают плотность костной ткани, снижают частоту переломов и уменьшают потерю длины тела, которая отмечается при переломах позвонков

комбинации с Кальций Д3 Никомед
НЕДОСТАТКИ
Трудно осуществлять терапию (инъекционное или интраназальное

введение)
Дорогостоящий препарат
Наиболее частые побочные эффекты – тошнота и покраснение лица шеи

Кальцитонин снижает скорость резорбции костной ткани; может быть альтернативой, заменяющей длительную терапию эстрогенами

маскулинизацию у женщин
Многочисленные серьезные побочные эффекты
Уместность использования анаболических стероидов

для лечения остеопороза пока не выяснена. Однако анаболические стероиды могут быть одним из возможных вариантов для очень пожилых или очень слабых пациентов, которые не дают ответа на другие формы лечения или не переносят их

костной ткани происходят в первые 6-12 месяцев лечения стероидами, затем

идет более медленное, но неуклонное снижение массы кости
Кальций-Д3 Никомед форте назначается в течение всего периода лечения глюкокортикостероидами (ГКС), когда доза превышает 5 мг/кг в сутки !
другие ГСК-препараты в эквивалентных дозах

Первичный и вторичный остеопороз: патогенез, диагностика, принципы профилактики и лечения. Дедов И.И., Рожинская Л.Я., Марова Е.И.   Издание: МЗ РФ, Эндокринологический научный центр Российской Академии медицинских наук Москва, 1999

препаратов Альфакальцидола и Кальций-Д3 Никомед

Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. «Гэотар-Медия», Москва 2007

с факторами риска
Профилактики глюкокортикоидного остеопороза
Базовая терапия остеопороза с антирезорбтивными

препаратами


Этальфа – препарат выбора для лечения почечной остеодистрофии у пациентов с ХПН