Лекция

туберкулезом.
Среди состоящих на учете в ПТД больные с диссеминированным

туберкулезом составляют 12 %.
Диссеминированный туберкулез является причиной смерти 3 % больных, умерших от туберкулеза.

заболевания - чрезвычайно своеобразная форма, которая может иметь черты как

первичного, так и вторичного туберкулеза.

Диссеминация - от лат. dissemino - рассеивать, распространять, син. - обсеменение; милиарный - от лат. milium - просо, просяное зерно; генерализация - от лат. generalis - общий, распространяющий

Выделяют следующие клинические формы:
А. Гематогенно-диссеминированный туберкулез:
а) острый гематогенно-диссеминированный (милиарный) туберкулез легких;
б) подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез легких;
в) хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких;
г) генерализованный гематогенно-диссеминированный туберкулез (острый милиарный туберкулез, острый или острейший туберкулезный сепсис).
Б. Лимфогенно-диссеминированный туберкулез легких:
а) подострый лимфогенно-диссеминированный туберкулез легких;
б) хронический лимфогенно-диссеминированный туберкулез легких

и образования множественных туберкулезных очагов.

органов.

усиления воспалительной реакции и ранней генерализации процесса.

Чаще диссеминированный туберкулез

возникает через несколько лет после клинического излечения первичного туберкулеза и формирования остаточных посттуберкулезных изменений — очага Гона и/или кальцината.

узлах, сформированные в процессе обратного развития первичного периода туберкулезной инфекции.

Реже

–обызвествленный первичный очаг локализуется в легком или в другом органе.

виды физиотерапии
неспецифические заболевания органов дыхания
вирусная инфекция,
аллергия,
расстройства эндокринной системы
эндогенные нарушения

обмена веществ

Возможна реверсия биологически измененных форм МБТ, сосредоточенных в остаточных посттуберкулезных изменениях, в типичные формы.

иммунитета
Врожденный иммунодефицит
Период естественной гормональной перестройки организма
Отсутствие вакцинации БЦЖ у

детей.

лимфогематогенный
лимфогенный.

часов или дней, связана с поступлением МБТ из активного или

обострившегося первичного туберкулезного очага в ткань, прилежащую к остаточным изменениям с вовлечением в патологический процесс стенок расположенных вблизи мелких сосудов.
Развивается специфический эндофлебит или эндартериит.

или яремный проток, а затем в систему верхней полой вены

и правые отделы сердца.
Повышенная чувствительность клеток и тканей к МБТ, усиливающаяся до гиперергии при дополнительной неспецифической и специфической сенсибилизации организма.


Проницаемость сосудистой стенки повышается. МБТ из крови могут проникать в перивазальную ткань.
Изменения функционального состояния нервной и сосудистой систем. Нарушение кортико-висцеральной регуляции приводит к вегетососудистой дистонии и расстройству микроциркуляции. Кровоток в мелких сосудах замедляется, и МБТ проникают через сосудистую стенку в прилежащую ткань.

Повышенная чувствительность клеток к микобактериям, сформировавшаяся в первичном периоде туберкулезной инфекции, обеспечивает быстрое поглощение МБТ макрофагами, которые затем теряют способность к перемещению и оседают в периваскулярной ткани. Дальнейшее движение микобактерий приостанавливается, но их разрушение затруднено из-за снижения бактерицидного потенциала макрофагов. В интерстициальной ткани легких по ходу сосудисто-бронхиальных пучков формируется множество туберкулезных очагов.

с левой стороны (б).

массивной бактериемии.
По ходу капилляров почти одномоментно образуются множественные однотипные

просовидные {milium — просо) желтовато-серые очаги диаметром 1— мм, выступающие над поверхностью среза легкого.
Милиарные очаги локализуются равномерно в обоих легких.
В межальвеолярных перегородках - отек и клеточная инфильтрация, снижается эластичность легочной ткани, развивается диффузная эмфизема.
Экссудативная или казеозно-некротическая реакция довольно быстро сменяется продуктивной, поэтому очаги не сливаются.

б)

а — рисунок с патологоанатомического препарата;
б — гистотопографический
срез.

туберкулеза легких является очаговая диссеминация.
Гематогенная диссеминация характеризуется множественными очаговыми тенями,

которые расположены в обоих легких относительно симметрично.
При лимфогенной диссеминации очаговые тени часто определяют в одном легком, преимущественно в средних отделах. Двусторонняя лимфогенная диссеминация обычно бывает асимметричной.
При милиарном туберкулезе в первые 7—10 дней болезни выявить очаговую диссеминацию в легких на рентгенограмме не удается (не визуализируются).
Диффузное понижение прозрачности легочных полей, нечеткость (смазанность) легочного рисунка, мелкопетлистая сетка в обоих легких.
На 10— 14-й день заболевания при рентгенографии удается видеть множественные мелкие (не более 2 мм в диаметре) однотипные очаговые тени, симметрично располагающиеся от верхушек до базальных отделов легких.
Такая тотальная мелкоочаговая диссеминация — характерный рентгенологический признак милиарного туберкулеза. Очаговая диссеминация, несмотря на равномерное поражение легких, часто выглядит более густой в средних и нижних легочных полях. Это явление обусловлено большим объемом соответствующих отделов легкого и эффектом суммации очагов при плоскостном изображении объемного органа.

Все важные рентгенологические признаки милиарного поражения легких можно выявить при использовании КТ. Ее высокая разрешающая способность позволяет лучше визуализировать мелкие и мягкие очаги, уточнить их топографию и структуру.

развивается при осложненном течении первичного туберкулеза.
На рентгенограмме:
- очаги

диссеминации
увеличенные внутригрудные лимфатические узлы или компоненты еще не завершившего свое развитие первичного туберкулезного комплекса.
Особенность очаговых теней при остром диссеминированном туберкулезе у детей раннего возраста являются их более крупные, чем у взрослых, размеры — от 2 до 5 мм.

Они нередко располагаются в виде цепочки, поскольку локализуются по ходу

сосудов.
Мелкие сосуды на фоне большого количества очагов практически не видны, отчетливо визуализируются лишь крупные сосудистые стволы.

органов грудной клетки

очаговой диссеминацией с преимущественной локализацией очаговых теней в верхних и

средних отделах легких.
Очаговые тени не отличаются особым разнообразием, крупные (5—10 мм в диаметре), малой или средней интенсивности (субтотальная крупная равноочаговая диссеминация).
Очаговые тени могут располагаться в виде гирлянды по ходу продольных теней сосудов.
Контуры очаговых теней обычно нечеткие, могут сливаться и образуют фокусные затемнения с участками просветления, обусловленными распадом легочной ткани. Иногда деструктивные изменения представлены тонкостенными кольцевидными тенями.

Подострая диссеминация лимфогенного происхождения проявляется преимущественно односторонними очаговыми тенями в среднем и нижнем отделах легкого.
Очаговые тени располагаются группами среди полосковидных и сетчатых теней лимфангита.
При томографическом исследовании в корне легкого и средостении -значительно увеличенные, уплотненные, частично кальцинированные лимфатические узлы.

инапперцептная
наиболее характерными симптомами являются субфебрильная температура тела, вегетативные расстройства, боли

в груди, которые связаны с поражением плевры
отмечают кашель, чаще сухой, иногда кровохарканье
рентгенологически чаще в прикорневых, верхних, средних или нижних отделах одного или реже обоих легких определяют очаги разной величины, формы и интенсивности
при двустороннем поражении очаги располагаются асимметрично. полости распада имеют небольшие размеры.

обоих легких.

диссеминированного туберкулеза легких.

б)

а — рисунок с патологоанатомического препарата;
б — гистотопографические
срезы.

субтотальная или тотальная относительно симметричная полиморфная очаговая диссеминация. Множественные очаговые

тени различной величины, формы и интенсивности, что обусловлено разной давностью образования очагов.
В верхних и средних отделах легких очаговые тени более крупные, их значительно больше, чем в нижних.
Наклонности к слиянию очагов нет.
Симметричность изменений нарушается при новых высыпаниях. Можно видеть полости распада в виде тонкостенных кольцевидных теней с четкими внутренними и наружными контурами — штампованные или очковые каверны.
В верхних отделах обоих легких легочный рисунок усилен, деформирован и имеет сетчато-ячеистый характер в связи с выраженным интерстициальным фиброзом.
Хорошо видны двусторонние кортико-апикальные плевральные наслоения (шварты).
В базальных отделах легочный рисунок обеднен, прозрачность легочной ткани повышена из-за викарной эмфиземы.

и уменьшением объема верхних долей тени корней легких симметрично подтянуты

вверх (симптом «плакучей ивы»).
Горизонтальное расположение ребер и более низкое стояние куполов диафрагмы.
Тень сердца на рентгенограмме имеет срединное положение, а его поперечный размер в области крупных сосудов сужен («капельное сердце»).
Остаточные изменения в виде множественных очаговых теней высокой интенсивности в обоих легких.
Формирование фиброзно-кавернозного процесса. На фоне грубых фиброзных изменений и полиморфных очагов бронхогенной диссеминации появляются стабильные в размерах большие каверны.
Осложненное течение всех форм диссеминированного туберкулеза легких с развитием лобулярной казеозной пневмонии характеризуется появлением в обоих легких множества крупных (от 5 до 10 мм в диаметре) очаговых теней неправильной формы без резких очертаний. Хорошо выявляемые очаги напоминают хлопья снега «снежная буря». При расплавлении зон казеозного некроза -кольцевидные тени различного диаметра.

легких. б)Штампованные каверны