ЛЕКЦИЯ 3

заболеваниях и состояниях. Клиническая фармакология

Подготовил к.м.н., преподаватель ГБПОУ «КОМК» Катков

Е.В.

терапии
3. Классификация антимикробных лекарственных средств (ЛС)
2. Бета-лактамы. Характеристика группы
3. Макролиды.

Характеристика группы
4. Аминогликозиды. Характеристика группы
5. Тетрациклины. Характеристика группы
6. Нитроимидазолы. Характеристика группы
7. Нитрофураны. Характеристика группы
8. Фторхинолоны. Характеристика группы

данной инфекционной болезни. Определение возбудителя заболевания и его чувствительности
Начинать

лечение следует как можно раньше
Выбор препарата (лекарственной формы, пути введения) с учетом его фармакокинетических свойств. Обеспечение наибольшего контакта лекарственного средства с возбудителем заболевания
Выбор препарата с учетом индивидуальных особенностей макроорганизма
Назначение оптимальных доз. Соблюдение интервалов между введениями.
Проведение полного курса лечения
Рациональное комбинирование антибактериальных средств

данного возбудителя

Нарушение режима дозирования, курса лечения

Неоправданно частое назначение

антибактериальных средств широкого спектра действия, препаратов резерва

Нерациональное комбинирование антибактериальных средств

Назначение антибактериальных средств при отсутствии показаний (при вирусных инфекциях)

происхождения
бета-лактамы
гликопептиды
макролиды
аминогликозиды
тетрациклины
линкозамиды
полимиксины
2. Антимикробные ЛС синтетического происхождения
нитроимидазолы
нитрофураны
фторхинолоны

калиевой соли), феноксиметилпенициллин
- пролонгированные препараты пенициллина: бензилпенициллина прокаиновая соль, бензатин

бензилпенициллин, бициллин-3 (бензилпенициллина натриевая (или калиевая) соль, бензилпенициллина прокаиновая соль, бензатин бензилпенициллин), бициллин-5 (бензилпенициллина прокаиновая соль (1 часть), бензилпенициллин (4 части))

2. Полусинтетические пеницилины:
- узкого спектра действия – изоксазолилпенициллины (оксациллин)
- расширенного спектра действия – аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам), ингибиторозащищенные антисинегнойные пенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам)

включая пневмококки;
энтерококки (устойчивы к низким концентрациям); стафилококки, не продуцирующие β-лактамазу.
Грам

(-) кокки: менингококки, гонокококки (в большинстве случаев устойчивы).
Грам (+) палочки: листерии, возбудители дифтерии, сибирской язвы.
Спирохеты: бледная трепонема, лептоспиры, боррелии.
Анаэробы: спорообразующие - клостридии; неспорообразующие - пептококк, пептострептококки, фузобактерии; актиномицеты.

скарлатина, острая ревматическая лихорадка
Внебольничная пневмококковая пневмония
Менингит у детей

старще 2 лет и у взрослых
Бактериальный эндокардит - обязательно в сочетании с гентамицином или стрептомицином
Сифилис, лептоспироз, боррелиоз (болезнь Лайма)
Сибирская язва
Анаэробные инфекции: газовая гангрена, столбняк
Актиномикоз

стафилококк)
В остальном антибактериальный спектр такой же, как у пенициллина,

но степень активности значительно ниже.

Стафилококковые инфекции (кроме инфекций, вызванных MRSA – метициллинорезистентный золотистый стафилококк).

бактерий: E. coli, индолотрицательные виды протея (P. mirabilis), сальмонеллы, шигеллы

(последние часто резистентны), H. influenzae.
В отличие от бензилпенициллина менее активен против стрептококков, пенициллиночувствительных стафилококков, спирохет, анаэробов.
Более активен в отношении энтерококков (E. faecalis) и листерий.

Амоксициллин
По спектру активности близок к ампициллину, но лучше действует на S. pneumoniae и H. pylori.

Ингибиторозащищенные аминопенициллины:
Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбактам Ампициллин/сульбактам

PRSA и пенициллиноустойчивые штаммы S. Epidermidis.
Грам (-) кокки: M. catarrhalis, N. gonorrhoeae.
Грам (-) палочки: H. influenzae, E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp. и др., включая бета-лактамазопродуцирующие штаммы.
Анаэробы: спорообразующие и неспорообразующие, включая B. fragilis.

НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония)
Инфекции ЖВП
Инфекции МВП
Кишечные инфекции (сальмонеллез)
Эрадикация

H. pylori (амоксициллин)
Бактериальный менингит
Бактериальный эндокардит

Ингибиторозащищенные аминопенициллины:
Дополнительно
Интраабдоминальные и тазовые инфекции
Инфекции кожи и мягких тканей (включая инфекции после укусов)
Инфекции костей и суставов
Сепсис
Периоперационная антибиотикопрофилактика

и природным пенициллинам
Высокоактивны в отношении практически всех важнейших грам

(-) бактерий: семейство Enterobacteriaceae, P. aeruginosa (важно)

Применение (в сочетании с ингибиторами β-лактамаз) при нозокомиальной синегнойной инфекции

диарея, псевдомембранозный колит
Печень: повышение активности трансаминаз печени (АСТ, АЛТ, ЩФ)
Местные

реакции
Неаллергическая «ампициллиновая» сыпь
Кровь: понижение уровня гемоглобина, нейтропения (оксациллин), нарушение агрегации тромбоцитов, тромбоцитопения (тикарциллин, пиперациллин)
Нарушения электролитного баланса

(включая PRSA), стрептококки.

II поколение
- грам (+)

кокки: стафилококки (включая PRSA), стрептококки.
- грам (-) флора: N. gonorrhoeae M. catarrhalis, H. influenzae, E. coli, шигеллы, сальмонеллы, некоторые щтаммы клебсиелл, протея (P. mirabilis, P. vulgaris).

III поколение
- грам(+) кокки: стафилококки (включая PRSA), стрептококки (в том числе пенициллинорезистентные пневмококки).
- грам (-) кокки: N. gonorrhoeae, N. meningitidis, M. catarrhalis.
- грам (-) палочки: E. coli, H. influenzae, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp. и др.
- P. аeruginosa (цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам).
- Анаэробы: преимущественно анаэробные кокки (пептострептококки).

IV поколение близки к III поколению, более высокая активность, в т.ч. антисинегнойная (P. аeruginosa).
V поколение – пока предназначены как препараты резерва (MRSA, P. аeruginosa, Acinetobacter spp.).

колит
Гематологические реакции
Дисульфирамоподобный эффект при приеме алкоголя
Повышение

активности трансаминаз.
Местные реакции
НС - судороги (при введении больших доз пациентам с нарушениями функции почек)

Кларитромицин, Азитромицин, Спирамицин, Мидекамицин, Джозамицин

Спектр действия:
Грам (+) кокки: стафилококки

(включая PRSA); стрептококки (БГСА и пневмококки).
Грам (-) кокки: M. Catarrhalis, N.gonorrhoeae (азитромицин).
Анаэробы (исключая B. fragilis).
Грам (+) палочки: C. diphtheriae, листерии.
Грам (-) палочки: B. pertussis, Campylobacter spp., L. Pneumophila, H. influenzae, H.рylori (азитромицин, кларитромицин).
Хламидии.
Микоплазмы.
Спирохеты.
Токсоплазмы ( спирамицин).

резистентность к эритромицину.

ЖКТ: боль или дискомфорт в животе, тошнота,

рвота, диарея (чаще их вызывает эритромицин, оказывающий прокинетическое действие, реже всего - спирамицин и джозамицин). Холестаз. Псевдомембранозный колит
Пилоростеноз у новорожденных детей (поэтому им предпочтительнее назначать 16-членные макролиды)
Аллергические реакции

Тобрамицин
III поколение Амикацин

Спектр действия:
Спектр антимикробного действия широкий, но из-за

высокой токсичности являются препаратами резерва. Высокая активность в отношении грам (-) аэробных бактерий.
Грам (-) палочки: семейство Enterobacteriaceae ( E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Providencia spp.);семейство Pseudomonas spp. ( в том числе P. aeruginosa), Acinetobacter spp. (препараты II-III поколений).
Возбудители туберкулеза и атипичной пневмонии (M. tuberculosis, M. avium).
Возбудители особо опасных инфекций: чумы (Y. pestis), туляремии (F. tularensis), бруцеллеза (B. melitentis ).
Аминогликозиды активны в отношении грам (+) кокков: стафиллококков (кроме MRSA), E. faecalis.
Резистентны к аминогликозидам: анаэробы, хламидии, гемолитический стрептококк и пневмококк.

для назначения:
I поколение: лечение туберкулеза (канамицин, стрептомицин); особо опасные инфекции

(чума, бруцеллез, туляремия) – стрептомицин.
II поколение: осложненные внутрибольничные инфекции (вызванные грамотрицательной флорой, в том числе синегнойные). Эмпирическая терапия (в сочетании с β- лактамамами, гликопептидами, антианаэробными препаратами) тяжелых инфекций неясной этиологии.
III поколение: резервный препарат для лечения инфекций, вызванных микобактериями туберкулеза и атипичными микобактериями; инфекций, вызванных возбудителями, устойчивыми к препаратам I и II поколений.

Побочные эффекты:
Ототоксичность (стойкое снижение слуха вплоть до глухоты, шум в ушах, ощущение заложенности в ушах).
Вестибулотоксичность (нарушение координации движений, головокружение).
Нефротоксическое действие (особенно препараты I поколения).
Курареподобное действие.

вторичной резистентности многих бактерий. Перекрестная устойчивость микроорганизмов ко всем препаратам

группы.
Грам (+) палочки: листерии, возбудители сибирской язвы.
Грам (-) кокки: M. catarrhalis.
Грам (-) палочки: иерсинии, кампилобактеры, H. pylori, бруцеллы, H. influenzae, H. ducreyi, холерный вибрион, возбудители чумы и туляремии.
Многие штаммы E. coli, Salmonella spp., Shigella spp. устойчивы.
Анаэробы: клостридии (кроме C. difficile), фузобактерии.
Спирохеты.
Риккетсии.
Хламидии.
Микоплазмы.
Актиномицеты.

(доксциклин).
Иерсиниоз (доксициклин).
Эрадикация H. pylori (тетрациклин в сочетании с

другими антибиотиками и антисекреторными препаратами).
Угревая сыпь, при неэффективности местной терапии.
Розовые угри.
Сифилис (при аллергии к пенициллину).
Заболевания, вызванный хламидиями, микоплазмами (доксициклин).
Тазовые инфекции (в сочетании с бета-лактамами, антианаэробными препаратами).
Риккетсиозы.
Особо опасные инфекции: чума (в сочетании со стрептомицином), холера (доксициклин).
Зоонозные инфекции: лептоспироз, бруцеллез, туляремия (в сочетании со стрептомицином), сибирская язва (доксициклин).

ЖКТ и влагалища; суперинфекция, включая кандидоз ЖКТ и влагалища.
У

детей нарушение образования костной и зубной ткани: изменение окраски зубов, дефекты эмали, замедление продольного роста костей.
Фотосенсибилизация (чаще доксициклин).
Гепатотоксичность, вплоть до некроза тканей печени - особенно при патологии печени и быстром внутривенном введении.
Синдром псевдоопухоли мозга: повышение внутричерепного давления при длительном приеме.
Нефротоксичность: развитие тубулярного некроза при использовании просроченных препаратов.

в конце 1950-х годов) для лечения трихомониаза.
2. Тинидазол (может

действовать на штаммы трихомонад, резистентные к метронидазолу).
3. Орнидазол (может действовать на штаммы трихомонад, резистентные к метронидазолу).
4. Ниморазол (более активен в отношении простейших, может действовать на штаммы трихомонад, резистентные к метронидазолу).
5. Секнидазол (самый длительный период Т½ - 25 ч).

Механизм бактерицидного действия: действуют на микроорганизмы, которые имеют ферментные системы (нитроредуктазы), способные восстанавливать нитрогруппу. После проникновения в микробную клетку нитроимидазолы под влиянием клеточных редуктаз превращаются в высокотоксичные метаболиты, разрушающие нуклеиновые кислоты.

– пептококк, пептострептококки, фузобактерии, бактероиды (включая B.fragilis), в том числе

устойчивые к другим антианаэробным препаратам.
G. vaginalis.
H. pylori (в настоящее время многие штаммы резистентны).
Простейшие: трихомонады, лямблии, лейшмании, амебы, балантидии.

металлический привкус во рту.
Гематотоксичность – лейкопения, нейтропения.
Нейротоксичность –

головная боль, нарушение координации движений, тремор, судороги.
Аллергические реакции.
Дисульфирамоподобный эффект

Офлоксацин, Ципрофлоксацин
III поколение Левофлоксацин, Спарфлоксацин
IV поколение

Моксифлоксацин, Гемифлоксацин

Механизм бактерицидного действия: ингибируют ферменты микробной клетки – ДНК-гиразу и топоизомеразу IV → нарушение синтеза ДНК и процесса репликации бактериальной клетки.

штаммы PRSA).
Грам (-) кокки: N. gonorrhoeae, N. meningitidis,

M. catarrhalis.
Грам (+) палочки: листерии, коринебактерии, возбудители сибирской язвы.
Грам (-) палочки: семейство Enterobacteriaceae, включая полирезистентные ( E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Providenсia spp., Citrobacter spp., M. morganii), P. aeruginosa, Campylobacter spp..
Внутриклеточные микроорганизмы (легионеллы).
I и II поколение
малочувствительны большинство стрептококков (в том числе пневмококки), энтерококки, хламидии, микоплазмы.
III поколение обладает более высокой активностью в отношении пневмококков (включая пенициллинорезистентные) и атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы).
IV поколение по антипневмококковой активности и действию на атипичных возбудителей превосходят предшествующие поколения; высокая активность против неспорообразующих анаэробов.

ЦНС: ототоксичность, расстройство зрения, головная боль, головокружение, сонливость, бессонница, слабость,

парестезии, тремор, судороги.
ЖКТ: тошнота, рвота, боли в эпигастрии, изжога, диарея.
Характерные, но редкие и тяжелые:
Торможение развития хрящевой ткани у неполовозрелых животных, поэтому противопоказаны беременным и кормящим матерям; у детей могут применяться только по особым показаниям.
Опорно-двигательный аппарат: артропатия, артралгия, миалгия, тендинит, тендовагинит (воспаление сухожилий и сухожильных оболочек, особенно ахилловых), что при физической нагрузке может вести к их разрыву.
Удлинение интервала QT на электрокардиограмме, что может првоцировать развитие желудочковых аритмий
Гипогликемия
Нарушения психического здоровья
Расслоение аорты
Формирование митральной или аортальной недостаточности

терапии Вы знаете?
2. Какие ошибки антибактериальной терапии Вам известны?

3. Как классифицируют группу антимикробных лекарственных средств (ЛС)?
4. Как классифицируют подгруппу бета-лактамов?
5. Что характерно для природных пенициллинов?
6. Что характерно для полусинтетических пенициллинов?
7. Что характерно для цефалоспоринов?
8. Что характерно для макролидов?
9. Что характерно для аминогликозидов?
10. Что характерно для тетрациклинов?
11. Что характерно для нитроимидазолов?
12. Что характерно для нитрофуранов?
13. Что характерно для фторхинолонов?