Слайд 1Лекция.
Хронический гепатит
БГМУ
Кафедра факультетской терапии
проф., дмн Мавзютова Г.А.
2020
Слайд 2Хронический гепатит. Определение
Хронический гепатит - полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в
печени, продолжающийся более 6 месяцев, характеризующийся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей,
гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией гепатоцитов при сохранении архитектоники печени
.
Слайд 3ХГ. Эпидемиология
325 миллионов человек в мире живут с хронической инфекцией,
вызванной вирусом гепатита B (HBV) или вирусом гепатита С (WHO,
2015)
Доступ к лечению HBV и HCV недостаточен, отмечают эксперты ВОЗ. В 2015 году было диагностировано лишь 9% от всех HBV-инфекций и лишь 20% HCV-инфекций. Только 8 процентов инфицированных гепатитом В (1,7 миллиона человек) получали лечение и только 7% (1,1 миллиона человек) тех, у кого диагностировали гепатит С, начали получать радикальное
лечение. Гепатиты B и C отвечают за 96% смертности от гепатита.
Слайд 484% детей, рожденных в мире в 2015 г., получили 3
рекомендуемые дозы вакцины против гепатита B;
со времени до начала использования
вакцины доля детей в возрасте до 5 лет с новыми инфекциями уменьшилась с
4,7% до 1,3%;
257 миллионов, в основном взрослых людей, рожденных до внедрения вакцины против HBV, живут (2015) с хронической
инфекцией гепатита B.
«В настоящее время вирусный гепатит признается одной из основных проблем общественного
здравоохранения, требующей безотлагательных действий, — заявила Маргарет Чен,
Генеральный директор ВОЗ. – Существуют вакцины и лекарства для борьбы с гепатитом, и
ВОЗ полна решимости содействовать тому, чтобы эти средства стали доступны всем тем,
кто в них нуждается».
Слайд 5Распространенность хронического гепатита В
325 миллионов хронических носителей
88% населения
Земли проживает в районах со средним и высоким уровнем инфицированности
Слайд 6Заболеваемость вирусными гепатитами в РФ
Заболеваемость вирусными гепатитами А и В
в РФ за год снизилась более чем на 15 процентов,
по официальным данным, в 2010 году -на 15,5 процента, а гепатитом B – на 18,6 процента. Руководство Роспотребнадзора связывает это с успехом прививочной кампании.
К настоящему времени ее прошли 46 миллионов человек. Тем не менее, сейчас около 13 миллионов жителей РФ остаются не привитыми от этой инфекции. Еще более миллиона человек страдают хронической формой гепатита В.
Слайд 7ХГ. Эпидемиология. Пути передачи вирусов гепатитов В и С
Слайд 8Этиология гепатитов. Гепатотропные вирусы:HAV, HBV, HCV, HEV, HDV,
G, Sen,
TTV. Вирус гепатита В (-ДНК)
Слайд 9Этиология гепатитов. Вирус гепатита С (-рнк)
Слайд 10Этиология гепатитов. Лекарства
Гепатотоксичные препараты:
Антибиотики- тетрациклины, аминогликозиды, противотуберкулезные АБ- рифампицин, изониазиды
Салуретики
(тиазидные)
Психотропные (галоперидол, фенозепам и т.д.)
НПВС (салицилаты, парацетамол, индометацин)
Цитостатики (метотрексат и
др.)
Гормональные контрацептивы
Статины
Основной механизм токсического действия вызван развитием внутрипеченочного холестаза, реже прямым повреждением гепатоцитов
Слайд 11Факторы риска вирусного гепатита
Инъекционная наркомания
Переливание крови и её компонентов
Стоматологические манипуляции
и хирургические вмешательства
Профессиональный – медицинские работники
Беспорядочные сексуальные контакты и др.
Слайд 12
Классификация гепатитов
(Лос-Анджелес, 1994г.)
По этиологии и патогенезу:
1.Вирусные гепатиты:
С пероральным
путем заражения: HAV, HEV
С парентеральным – HBV, HCV, HDV
Роль гепатотропных
вирусов HGV, SEN, TTV в развитии ХГ изучается
2. Лекарственные
3. Аутоиммунные
4. Криптогенные (неустановленной этиологии)
Слайд 13Классификация гепатитов
По степени активности:
Минимальная (персистирующий г.)
Слабо-выраженная
Умеренно-выраженная
Выраженная (активный г.)
Слайд 14Классификация гепатитов (морфологическая)
По стадии
0 – без фиброза
1 – слабовыраженный перипортальный
фиброз
2 – умеренный фиброз с портокавальными септами
3 – выраженный фиброз
с портоцентральными септами
4 – цирроз печени
Слайд 15Классификация гепатитов
По течению:
острый и хронический
По фазам (при вирусном гепатите)
А.
Репликация
Б. Интеграция
Пример формулировки диагноза:
хронический вирусный гепатит В, выраженная активность,
фаза репликации, с умеренно-выраженным фиброзом
Слайд 16МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХГ
Дифференцируются по данным гистологического исследования печени
– хронический персистирующий
гепатит ХПГ
– хронический лобулярный гепатит ХЛГ
ХАГ – хронический активный гепатит
Слайд 17Морфология. Хронический персистирующий гепатит.
Преимущественные гистологические изменения в портальных трактах:
Лимфоидно-клеточная инфильтрация,
огрубение стромы,
редкие мелкофокусные некрозы в дольках печени, нет повреждения
пограничной мембраны, отсутствие фиброза.
Слайд 18Морфология. Хронический лобулярный гепатит ХЛГ
Гистологические изменения в дольках печени:
Белковая
дистрофия гепатоцитов, мелкофокусные (пятнистые) некрозы, лимфоидно-клеточная инфильтрация в дольке и
портальных трактах, без повреждения пограничной мембраны, отсутствие (или слабая выраженность) фиброза.
Слайд 19Морфология. Хронический активный гепатит ХАГ
Диффузные гистологические изменения:
Ступенчатые (реже мостовидные и
мультилобулярные) некрозы, преимущественно лобулярные, а также портальные и перипортальные лимфоидно-клеточные
инфильтраты, пограничная пластинка не нарушена, фиброз различной степени
Слайд 20Морфологические изменения при вирусном гепатите В
Слайд 21Морфологические изменения при вирусном гепатите С
Слайд 22Патогенез хронического гепатита
Вирусы и др. факторы
Наследственность
Несовершенный
иммунный ответ:
Дефицит Т хелперов,
Снижение
п/в антител
Разрушение
Инфицированного
Гепатоцита Т-кл. и АТ
Клинические
Проявления
гепатита
Персистирование
вируса
Деструкция и
некроз печени
Образование
Аутоантител
к гепатоцитам
Некроз эпителия
Желчных ходов
Воспалительная
Инфильтрация
и фиброз порт.
полей
Слайд 23Патогенез гепатитов.
Вирусная персистенция
Существует в двух фазах:
А. Вирусная репликация –
воспроизведение вирусной ДНК (РНК), сопровождающееся цитолизом гепатоцитов, клинической активностью, маркерами
активности (см далее)
Б. Вирусная интеграция – встраивание ДНК (РНК) вируса в геном гепатоцита, нет признаков цитолиза, клинической активности, отсутствие маркеров активности в крови
Слайд 24
Клиника гепатитов.
Основные синдромы
Неспецифические: астеновегетативный, болевой, диспепсический, мезенхимально-воспалительный; геморрагический
(редко при тяжелом течении)
Специфические: холестатический, цитолитический, синдром недостаточности гепатоцитов
(при тяжелом течении)
Слайд 25Клиника гепатитов.
Основные специфические синдромы
Холестатический (внутрипеченочный холестаз): желтуха, кожный зуд,
повышение содержания прямого билирубина, щелочной фосфатазы ЩФ, γ-глютамилтранспептидазы γ- ГТП
Цитолитический:
снижение массы тела, повышение трансаминаз –аланинаминотрасферазы АЛТ (более чем в 2 раза), и аспартатаминотрансферазы
Слайд 26Диагностика хронического гепатита. Вирусные гепатиты
В процессе диагностики и дифференцировки вирусных
гепатитов выделяют 3 этапа:
I. Выявление патологии печени - по синдромам
и дополнительным методам;
II. Лабораторное подтверждение инфицированности пациента конкретным типом вируса гепатита – исследование на маркеры вирусных гепатитов;
III. Оценка активности патологического процесса, обусловленного выявленным возбудителем вирусного гепатита.
Слайд 27Диагностика гепатитов. I этап.
Анализ жалоб, анамнеза, основных клинических синдромов,
биохимическое
исследование крови (белок, билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ и др.)
УЗИ, сканирование
печени,
для диф. диагностики – ФГДС, КТ печени, лапароскопия (по показаниям биопсия)
Слайд 28Методы диагностики ХГ. Обследование больного
Слайд 29Дополнительные методы диагностики.
Лапароскопия с биопсией
Слайд 30Дополнительные методы исследования. Сканирование
Слайд 31Диагностика гепатитов. II этап.
Маркеры вирусных гепатитов.
специфические для каждого вируса антигены
или антитела, определяемые в крови (гепатоцитах) методом ИФА
фрагменты ДНК/РНК вирусов,
выявляемые у больного (методом ПЦР) в крови и др. биологических средах, гепатоцитах
Слайд 32Маркеры вирусных гепатитов на примере гепатита В.
HBsAg (ИФА);
anti-HBcor IgG,
Ig M (ИФА), anti-HBs IgG, Ig M
HBeAg в крови
(ИФА).
HBcAg – определяется только в гепатоцитах
anti-HBe IgG, Ig M (ИФА).
DNA, DNA-p HBV
Показателями активности гепатита (вирусной репликации) являются наличие в крови в большом титре Ig M (параллельно с IgG), HBeAg, DNA, DNA-p
Слайд 33Хронический гепатит В. Клинические особенности
Наличие эпидемиологического анамнеза
Часто протекает малосимптомно,у большинства
больных- безжелтушные формы
Диагностика в основном лабораторная
Гистологически часто ступенчатые некрозы в
перипортальных зонах, внутридольковая и портальная лимфоцитарная инфильтрация
Частый исход в макронодулярный цирроз печени
Слайд 34Хронический гепатит С. Клинические особенности
Частая заболеваемость в группах риска (наркоманы,
гомосексуалисты и т.д.)
Основной клинический синдром- астеновегетативный
У 40-50% больных внепеченочные проявления
(артралгии, миалгии, аутоиммунный тиреоидит и др.)
Длительные периоды клинико-лабораторных ремиссий
Частый исход в микронодуллярный цирроз печени
Слайд 35Хронический гепатит D. Клинические особенности
РНК-вирус, «неполноценный». Возможность формирования гепатита только
при ко-или суперинфекции HBV (вирусом гепатита В)
Более яркие клинические проявления.
Частая гепатомегалия, ранняя спленомегалия
Быстропрогрессирующее течение с формированием цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы
Слайд 36АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ (ХАГ)
Особенности клиники, диагностики
Отсутствие вирусной этиологии заболевания
Преимущественно
аутоиммунный механизм патогенеза – формирование аутоантител к гепатоцитам
Частая распространенность среди
женщин молодого возраста,
Наличие внепеченочных системных проявлений: полисерозиты, тиреоидит, аутоиммунная гемолитическая анемия, гломерулонефрит, синдром Рейно, миозиты;
Непрерывно-прогрессирующее течение
Слайд 37АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ ХАГ
Особенности лабораторной диагностики
маркеры – выраженная гипергаммаглобулинемия, гиперпротеинемия
(90-100 г/л), высокая трансаминаземия (>10 раз)
иммунологические показатели – гладкомышечные
(SMA) и антиядерные (ANA) антитела при I типе заболевания; печеночно-почечные микросомальные антитела (LKM) при II типе ХАГ;
антитела к растворимому печеночному антигену (SLA) и печеночно-панкреатические антитела (LP) при III типе
Слайд 38Лекарственные гепатиты
Не имеют специфической клинической картины
Диагноз выставляется при наличии длительного
(реже кратковременного) употребления гепатотоксичных препаратов в анамнезе
после
исключения вирусных и аутоиммунных механизмов, других заболеваний печени
Назначение любых лекарственных препаратов на длительный срок требует контроля б/х крови – АЛТ, АСТ
Слайд 39Дифференциальная диагностика хронического гепатита
Хронические гепатиты дифференцируются между собой по указанным
выше признакам
С первичным билиарным циррозом печени (по гистологической картине, маркерам,
антимитохондриальным АТ и др.)
С болезнью Уилсона-Коновалова (по уровню церулоплазина в крови и кольцу Кайзера-Фляйшера на роговице)
С алкогольным поражением печени (жировой гепатоз)
С гепатоцеллюлярной карциномой (определение α-фетопротеина)
Слайд 40
Лечение вирусных гепатитов. Хронический гепатит В
при выявлении специфических маркеров
репликации вируса - антигенов и/или фрагментов ДНК
Ламивудин (зеффикс) - 100
мг 1 раз в день в течение 12 мес. (монотерапия).
-Интерферон (реаферон, интрон А, роферон А, веллферон и др.)
- по 5-6 млн. МЕ в/м 3 раза в неделю в течение 6 мес.
или по 10 млн. МЕ 3 раза в неделю в течение 3 мес. (при наличии противопоказаний к ламивудину)
Слайд 41Стартовая терапия: -Интерферон (реаферон, интрон А, роферон А, веллферон и
др.) по 3 млн. МЕ в/м 3 раза в неделю
в -3 мес. При положительном эффекте -в той же или более высокой дозе до 12 мес. При отсутствии эффекта –отмена препарата
-Интерферон в той же дозе и рибаверин 1000-1200 мг/сут. в течение 6 мес.
Индукционная (высокодозная) терапия: -Интерферон (или аналоги) по 6 млн. МЕ ежедневно в течение 2 нед., затем по 6 млн. МЕ 3 раза в неделю до 3 мес. с последующим введением по 3 млн. МЕ 3 раза в неделю до 12 мес.
Пегилированные пролонгированные интерфероны (пегасис)
Хронический гепатит С. Лечение
Слайд 43Хронический гепатит D. Лечение
(при одновременном наличии в крови HBsAg HBV
и РНК HDV)
-Интерферон (реаферон, интрон А, роферон А, веллферон и
др.) - по 5-6 млн. МЕ 3 раза в неделю, при отсутствии эффекта доза увеличивается до 10 млн. МЕ 3 раза в неделю (до 12 мес.).
Слайд 44Результаты специфической противовирусной терапии в РБ
ПЭГ интерфероны и современные нуклеозиды
(Энтекавир и Телбивудин)
эффективно и быстро подавляют репликацию HBV в течение
48 недель лечения (67% и 90% эффективности при НВЕпозитивном и НВЕнегативном хроническом вирусном гепатите В соответственно) и с более чем 70% эффективностью формирования биохимической ремиссии при той и другой форме хронического вирусного гепатита В.
Показатель доли лиц с хроническим вирусным гепатитом С в 2010 году достигнувших излечения при противовирусной терапии , составил 88%.
Планируется потратить на приобретение пегинтерферонов и других противовирусных препаратов 30 068 500,00 рублей
В настоящее время данная программа завершена
Слайд 45Тройная схема терапии HCV
включает в себя Рибавирин, Интерферон пролонгированного действия
и Оцепревир/Телапревир. Боцепревир – это противовирусный препарат нового поколения, который
ингибирует протеазы ( CYP3A4 / 5) вирусной клетки, таким образом, препятствует размножению вируса гепатита С в гепатоцитах.
Длительность курса зависит от активности, распространенности процесса и наличия осложнений и в среднем составляет 6-18 месяцев.
применяется в комбинации с Интерфероном для лечения хронического гепатита С, который вызванный первым генотипом вируса, у лиц старше 18 лет без декомпенсации функций печени.
Слайд 46Аутоиммунный гепатит. Лечение
Преднизолон - 30 мг/сут в течение месяца, далее
суточную дозу еженедельно уменьшают на 5 мг до поддерживающей (10-15
мг/сут), принимаемой несколько лет.
Азатиоприн – с начальной дозы 50 мг/сут, до поддерживающей 25 мг на несколько лет.
Слайд 47Лечение хронических гепатитов. Базисная терапия
введение растворов глюкозы, реамбирина и др.
парентерально с метаболической и дезинтоксикационной целью,
гепатопротекторы –эссенциале, карсил, легалон,
гептрал, гепамерц, фосфоглиф и др. для повышения резистентности гепатоцитов
лактулоза, ферментные препараты, эубиотики и др. для лечения кишечного дисбиоза
препараты урсодезоксихолевой кислоты – урсофальк 50 мг/сут для устранения холестаза
Слайд 48Лечение холестаза: препараты урсодезоксихолевой кислоты
Слайд 49Лечение гепатитов. Гепатопротекторы: эссенциальные фосфолипиды, незаменимые аминокислоты и др.
Слайд 50Профилактика гепатита В
Вакцинопрофилактика
В соответствии с федеральным законом с 2002 г.
вакцинация должна осуществляться в первые 12 час. жизни,
введена иммунизация
детей в возрасте 13 лет.
иммунизация по эпидемическим показаниям медработников
Слайд 51Хронические гепатиты. Прогноз
Зависит от вида гепатита, стадии, активности процесса, гистологических
признаков
1. стойкая клиническая ремиссия –отсутствие симптомов, нормализация лабораторных показателей в
течение 1,5- 2-х лет
2. Переход в цирроз печени в 30—50% случаев
3. Возможно развитие гепатоцеллюлярной карциномы
